Folha de S.Paulo | Daniele Madureira | SÃO PAULO
O mieloma múltiplo é uma doença rara, que afeta as células da medula óssea responsáveis pela produção de anticorpos. Conforme a Agência Internacional para Pesquisa em Câncer da Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2020 mais de 117 mil óbitos foram causados pela doença. No Brasil, segundo dados apresentados pelo Painel Oncologia Brasil, entre 2013 e 2019, foram diagnosticados cerca de 2.600 casos de mieloma múltiplo.
Por seu caráter grave, sendo uma doença incurável, o mieloma múltiplo exige tratamentos adequados e rápidos. Um dos medicamentos mais modernos é o Tecvayli (teclistamabe), que foi aprovado pela Anvisa em março de 2023. O fármaco é indicado para adultos com mieloma múltiplo recidivado ou refratário e que já tenham feito pelo menos três terapias anteriores. De acordo com dados da Anvisa, 63% dos pacientes que receberam o medicamento apresentaram evolução positiva.
Os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento com o Tecvayli?
Sim, é dever das operadoras de saúde fornecer o Tecvayli, caso ele tenha sido prescrito por um médico. Entenda os motivos:
Como já foi aprovado pela Anvisa, o Tecvayli passou a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde, como previsto pela Lei dos Planos de Saúde (Lei 9656/98).
O mesmo dispositivo estabelece ainda a obrigatoriedade do custeio do tratamento das doenças incluídas na Classificação Internacional de Doenças (CID), como o câncer.
O que posso fazer se a operadora negar a cobertura do Tecvayli?
É comum que os planos de saúde utilizem o fato de um medicamento não constar no Rol de Procedimentos da ANS para negar seu custeio. Porém, além de equivocada, essa é uma iniciativa abusiva.
O Rol de Procedimentos da ANS é apenas exemplificativo, e não pode ser usado para limitar as opções de tratamento. Caso a terapia não conste no Rol, como o uso do Tecvayli para o mieloma múltiplo, você pode conseguir o fármaco prescrito.
O artigo 13 da Lei 14.454 de 2022 estabelece que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol, a cobertura deve ser autorizada, desde que haja comprovação da eficácia, com base em evidências científicas, e que tenha recomendação de um órgão de saúde internacional, também aprovado por instituição nacional. Como o Tecvayli já tem até registro na Anvisa, não há motivo para negar o custeio.
Justiça pode ser o melhor caminho para obter o Tecvayli
Caso o plano de saúde negue o fornecimento do medicamento, não desanime. Procurar a Justiça é uma das alternativas mais eficazes para obter tratamentos médicos recusados pelas operadoras de saúde.
A Justiça brasileira, em várias instâncias, vem garantindo o direito do paciente em obter o tratamento requisitado. Diversos dispositivos, decisões, súmulas e afins dão o respaldo necessário, formando sólidos argumentos para o custeio obrigatório de medicamentos. Veja:
– O Tribunal de Justiça de São Paulo, a partir das súmulas 95 e 102, determinou que, com a devida indicação médica, é abusiva a conduta da operadora em negar o custeio do tratamento, sob o argumento de não constar no Rol de Procedimentos da ANS.
– Em instâncias superiores, o Recurso Especial n°668.216 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) avaliou que os planos de saúde não podem impedir os pacientes de receberem os mais modernos e eficientes tratamentos disponíveis e clinicamente comprovados.
– O Código do Consumidor, no artigo 51, destaca que as fornecedoras de serviços não devem colocar o consumidor em desvantagem exageradas e nem estabelecer obrigações incompatíveis com a boa-fé. Quando uma pessoa contrata um plano, tem a expectativa que receberá o melhor tratamento disponível, caso precise.
– O acesso à saúde é um direito estabelecido pela Constituição Federal.
[Leia também: Medicamento off label]
O que é preciso para buscar o custeio do Tecvayli na Justiça?
Procure um advogado especialista na área de saúde para auxiliá-lo. Apresente boletos que comprovem o pagamento das mensalidades à operadora, laudos, exames e prescrições passados pelos médicos ao longo das consultas, além de relatórios assinados pela equipe médica alertando para a necessidade do Tecvayli.
Um profissional capacitado poderá ingressar com uma ação contra o plano, solicitando ao juízo uma liminar que, caso concedida, poderá em poucas horas obrigar a operadora a disponibilizar o fármaco.
Esse instrumento jurídico é muito valioso! A gravidade do mieloma múltiplo não permite perda de tempo, e uma liminar pode garantir o acesso ao medicamento de forma ágil, impedindo que o paciente fique sem o tratamento prescrito.
Você tem direito à sua saúde e à sua dignidade! Não deixe seu tratamento ser interrompido ou negado por falsas justificativas da operadora!
Infomoney | Gilmara Santos
UOL | Wanderley Preite Sobrinho | 06/09/2023 | Rafael Robba
As reclamações de consumidores contra as operadoras de planos de saúde no Brasil atingiram o seu maior patamar desde que a ANS (Agência Nacional de Saúde) criou o IGR (Índice Geral de Reclamação), em 2018. Chama a atenção a quantidade de queixas contra a Unimed: oito delas aparecem entre as 20 operadoras com mais reclamações.
O que explica o número de reclamações contra a Unimed
A Unimed não é uma só. É um conjunto de cooperativas que atende ao todo 19 milhões de clientes pelo Brasil. São separadas administrativamente, mas se comunicam entre si pela Unimed do Brasil, a representante institucional de todas elas.
“São diversas empresas independentes umas das outras, sem vínculo societário, nem filiais. O que existe é um acordo comercial para que todas usem a mesma logomarca.”
Rodrigo Araújo, advogado especialista em direito médico
O ranking de reclamação da ANS tem 85 operadoras de grande porte; quase metade (42) são de Unimeds. Duas estão no top 10, sendo a Unimed Rio a primeira colocada. A posição no ranking depende do IGR, um indicador que mede a satisfação do usuário levando em conta a quantidade de reclamações contra a empresa e o número de clientes de cada plano.
Os 20 grandes planos de saúde com mais reclamações na ANS
*Índice Geral de Reclamação – Quanto maior o IGR, maior é a insatisfação do usuário Fonte: ANS (Agência Nacional de Saúde)
Apesar de 8 Unimeds aparecerem no top 20 de operadoras com mais reclamações, o índice de queixas das outras Unimeds é baixo. Por isso, a taxa média de reclamações das 42 Unimeds do ranking ficou em 39,2 entre janeiro e julho, enquanto a média das outras operadoras —sem as Unimeds— ficou em 57,7.
Unimed tem muitos clientes. Somadas, suas 340 cooperativas se espalham por 84% do território nacional, abarcando 19 milhões de um total de 50,7 milhões de pessoas com plano médico no Brasil. A maior delas é a Unimed Nacional, em sexto lugar, com 2 milhões de segurados. A líder geral é a Hapvida, com 4,2 milhões de clientes.
Rafael Robba (Vilhena Silva Advogados), especialista em Direito à Saúde
“Como são muitos clientes, há naturalmente mais reclamação. Não dá para dizer que a Unimed é pior do que as outras”, opina a professora de medicina e pesquisadora Ligia Bahia, da UFRJ (Universidade Federal do Rio de Janeiro).
Nossa média de reclamação é baixa quando se leva em conta que a Unimed tem 19 milhões de beneficiários e está presente em nove em cada dez municípios.
Glauco Samuel Chagas, superintendente executivo da Unimed do Brasil
O executivo cita outro índice da ANS, o IDSS (Desempenho da Saúde Suplementar), de 2022. Das 60 operadoras que obtiveram nota máxima, 53 são Unimeds.
Falta de transparência aumenta reclamações, dizem advogados. Embora sejam diversas Unimeds com suas próprias redes credenciadas, “a Unimed se coloca como uma grande empresa que vai garantir cobertura a todos”, diz Rafael Robba (Vilhena Silva Advogados), especialista em direito médico. O também advogado Araújo concorda.
“O corretor vende um plano de saúde dizendo que a Unimed tem a maior cobertura do Brasil. Aí o cliente, que raramente lê contrato, olha o mesmo padrão nos sites das Unimeds, a mesma logomarca, com a mesma fonte e cores, e acredita ter cobertura em todo o Brasil, mas não é bem assim.”
Rodrigo Araújo, advogado
Cobertura nem sempre é a mesma, e segurado pode ter dificuldade quando vai para outra cidade. O segurado que mora no interior e contrata a Unimed com cobertura nacional, por exemplo, costuma comprar o melhor produto no seu município, com boa cobertura na região. O problema é quando ele precisa de assistência longe de casa.
“Quando esse paciente chega a São Paulo, descobre que a cobertura na Unimed local é básica”, diz Araújo. “Nunca vi no interior de SP um plano de cobertura nacional que dê direito, na capital, a ir ao Albert Einstein, Oswaldo Cruz, Sírio-Libanês e Samaritano. Tive cliente do interior que foi mandado para o Itaim Paulista”, completa o advogado, citando o bairro do extremo leste da cidade.
O superintendente da Unimed afirma que serviços de emergência e urgência são garantidos a todos no país inteiro. Ele diz que a rede credenciada “está na carteirinha do usuário”, mas admite que “a comunicação dessa informação não é tão eficiente quando há um intermediário”, afirma Chagas, a respeito da corretagem.
Nem toda Unimed é igual. Os especialistas afirmam que a Unimed é muito bem vista no interior. “As pessoas normalmente gostam. Os hospitais próprios são os melhores nessas cidades”, declara Araújo. Já nas grandes capitais “é o contrário”. Cidades como São Paulo e Rio são destinos do chamado “turismo médico”. “Quando tudo dá errado, as pessoas vão para as metrópoles, mas lá se decepcionam com a diferença de cobertura e abrem reclamação”, afirma.
Más decisões de algumas afetam a imagem de todas. Ligia Bahia lembra que as Unimeds de Curitiba, Rio Grande do Sul e Campinas são bem avaliadas, mas lembra que, “por má gestão”, a Unimed Paulistana quebrou em 2016 mesmo com 744 mil segurados. Hoje, a Unimed-Rio lidera o ranking de operadoras com mais reclamação.
Um dos principais problemas da Unimed-Rio foi assumir os cerca de 160 mil segurados (pessoa física) da Golden Cross em 2013. “A Golden tinha cobertura nacional, e a da Unimed-Rio se concentra principalmente na capital”, diz Araújo. O superintendente Chagas afirma que, na época, a ANS “considerou que a Unimed-Rio tinha condições financeiras e assistenciais para atender a carteira”.
Procurada, a ANS afirmou que autorizou a transferência da carteira da Golden Cross para Unimed-Rio depois de verificar “as condições da operadora suportar a operação” e “não constatar nada que impedisse o negócio”.
Ainda assim, diz que seguiu monitorando o negócio e, ao notar “desvios” na solidez financeira e qualidade do serviço, instaurou “regimes especiais de direção fiscal e técnica”. Agora, a cooperativa precisa apresentar “um Plano de Saneamento com ações, medidas e metas de recuperação”.
Robba lembra que cada cooperativa tem sua própria realidade financeira. “Uma vai bem, outra vai mal. Isso torna a Unimed um caso bem peculiar”, comenta.
Denúncias recentes afetam a imagem da Unimed. Robba cita a Unimed Nacional, que neste ano piorou ao cancelar diversos contratos unilateralmente, afetando especialmente pacientes com autismo, como mostrou o UOL.
As Unimeds respondem por 186 das 231 denúncias de cancelamento unilateral de planos recebidas neste ano pela deputada Andréa Werner (PSB), presidente da Comissão de Defesa dos Direitos da Pessoa com Deficiência, da Alesp (Assembleia Legislativa de São Paulo).
Reclamações contra planos de saúde batem recorde
As reclamações contra planos de saúde como um todo quase quadruplicou no Brasil desde que a ANS criou o IGR, em 2018. Esse número era de 15,5 em 2018, atingiu 37 em 2022 e 44,8 nos quatro primeiros meses de 2023. Em julho, atingiu a média anual de 57,6.
O que dizem as Unimeds?
O UOL procurou por telefone e e-mail as oito operadoras citadas no ranking; as Unimeds Rio, Teresina, Recife, Vitória e Grande Florianópolis responderam.
A Unimed Teresina atribui o aumento das reclamações à pandemia e às atualizações periódicas no rol de procedimentos médicos que a ANS obriga as operadoras a bancar. “A determinação do fim dos limites das terapias aumentou muito a demanda”, declara a operadora, que lamenta a “carência de terapeutas ocupacionais no mercado local”, aumentando a “judicialização”. Para “reverter” a situação, a cooperativa reestruturou sua área de relacionamento, com um projeto, o THEAcolher, que “deverá atender clientes que necessitam de cuidados diferenciados”.
A Unimed Vitória “informa que cumpre rigorosamente as normas da ANS”, tem “compromisso de garantir saúde e bem-estar a todos” e está trabalhando “para melhorar a qualidade e a eficiência em todas as etapas de atendimento”.
A Unimed Grande Florianópolis diz que “as operadoras necessitam adequar-se num curto intervalo de tempo para atender a todas as determinações da ANS” após a pandemia. “Seguiremos ampliando parcerias para fortalecer a nossa rede e suprir os atendimentos, bem como continuar com investimentos no fator humano, estrutura e tecnologia”, afirma, em nota.
Líder do ranking, a Unimed-Rio afirma em nota que “todas as manifestações dos clientes são analisadas e tratadas, como parte do compromisso permanente com a melhoria dos serviços prestados”.
A Unimed Recife declara que as reivindicações de clientes “estão sendo tratadas pelos setores responsáveis” e que seu compromisso é “oferecer atendimento de excelência aos seus beneficiários”.
Seus direitos Read more »
Valor Econômico | Por Beth Koike e Mônica Scaramuzzo — De São Paulo Read more »
InfoMoney | Gilmara Santos | 01/09/2023 | Rafael Robba
Resultado equivale a 1,3% da receita total acumulada no período, que foi de quase R$ 154 bilhões
Os planos de saúde registraram lucro líquido de R$ 2 bilhões nos seis primeiros meses deste ano, segundo dados divulgados nesta sexta-feira (1º) pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
De acordo com a agência, o resultado equivale a aproximadamente 1,3% da receita total acumulada no período, que foi de quase R$ 154 bilhões. Para cada R$ 100 de receita no 1º semestre de 2023, o setor auferiu cerca de R$ 1,3 de lucro.
O levantamento mostra ainda que o resultado líquido do primeiro semestre foi positivo para todos os segmentos:
- as administradoras de benefícios registraram lucro de R$ 260,6 milhões;
- as operadoras odontológicas tiveram lucro de R$ 327,4 milhões;
- e as médico-hospitalares, com R$ 1,46 bilhões.
As operadoras médico-hospitalares (principal segmento do setor) fecharam o semestre com resultado operacional negativo de R$ 4,3 bilhões, dinâmica que já tinha sido observada no ano passado.
Esse prejuízo operacional foi compensado pelo resultado financeiro recorde de R$ 5,9 bilhões advindo principalmente da remuneração das suas aplicações financeiras, que acumularam ao final do período quase R$ 105,7 bilhões.
Sinistralidade
Advogado Rafael Robba, sócio do Vilhena Silva Advogados.
A sinistralidade é a relação entre as receitas das operadoras e os desembolsos com as despesas assistenciais. Níveis elevados do indicador afetam todo o setor.
No primeiro semestre, a sinistralidade fechou em 87,9% (cerca de 0,9% p.p. abaixo da apurada no mesmo período do ano anterior). De acordo com a ANS, o resultado foi fortemente impulsionado por algumas das maiores operadoras do país e ilustra que praticamente 88% das receitas advindas das mensalidades são “consumidas” com as despesas assistenciais.
“Estamos vendo que a rentabilidade das operadoras está vindo, de maneira geral, do rendimento das operações financeiras. Essa situação não é desejável, afinal, a operação de plano deve ser sustentável por si só. Então as operadoras precisam rever sua gestão e analisar onde podem melhorar. É muito importante ter um estudo de atuária mais prospectivo, com análise de cenários e dos impactos possíveis”, analisa Jorge Aquino, diretor de Normas e Habilitação das Operadoras.
Importante destacar que a sinistralidade observada no primeiro semestre dos anos de 2018 e 2019 eram de aproximadamente 84%. Os altos patamares de sinistralidade pós-Covid (desde 2021) podem ser explicados mais em razão da lenta recomposição das receitas dos planos – principalmente das grandes operadoras – do que pela variação das despesas assistenciais em função da utilização dos serviços de saúde.
Reajustes
Em relação aos reajustes dos planos, a ANS acentua que as mensalidades médias (ajustadas pela inflação do período) aumentaram mais do que as despesas assistenciais por beneficiário (também ajustadas pela inflação).
Em junho, a ANS autorizou um reajuste máximo de 9,63% nos planos de saúde individuais e familiares. A medida impactou quase 8 milhões de beneficiários com contratos firmados a partir de janeiro de 1999 (ou adaptados à Lei n.º 9.656/98).
Pesquisa divulgada recentemente pelo Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor) mostrou que, nos últimos cinco anos, os reajustes dos planos de saúde coletivos chegaram a ser quase duas vezes maiores que os dos individuais.
Enquanto a variação do preço médio de mensalidades de planos de saúde individuais, contratados em 2017 para a faixa etária de 39 a 44 anos, passou de R$ 522,55 para R$ 707,59 em 2022, os coletivos empresariais contratados para grupos com até 29 pessoas (micro e pequenas empresas) saíram de R$ 539,83 para R$ 984,44.
“Observamos o cenário atual das operadoras de planos de saúde de forma preocupante. As práticas abusivas de reajustes, que frequentemente superam os 30%, tornaram-se uma afronta ao bolso dos consumidores. O alto lucro também se deve às dificuldades que as operadoras impõem ao pleno acesso a tratamentos dos consumidores e às recusas injustificadas de reembolso”, afirma o advogado Rafael Robba, sócio do Vilhena Silva Advogados.
O advogado acrescenta que nos últimos meses, os beneficiários de planos têm travado uma disputa com as operadoras para conseguirem a cobertura de tratamentos médicos essenciais. “Ao travar o acesso, os custos diminuem, evidenciando uma clara priorização dos interesses financeiros”, finaliza.
Estadão | 01/09/2023 Read more »
Apólice | 31/08/2023 | Sara Oliveira
A portabilidade do plano de saúde é especialmente importante para as pessoas ligadas a empresas, já que isso garante a continuidade do tratamento médico.
Nos últimos tempos, as empresas que oferecem planos de saúde estão fazendo várias mudanças nos serviços que oferecem. Essas mudanças têm como objetivo reduzir os custos, como a escolha de hospitais específicos para atendimento, a troca de hospitais ou até a exclusão de alguns.
Essas mudanças têm afetado a qualidade dos serviços para as pessoas que têm esses planos. Muitos estão perdendo acesso aos hospitais onde estavam acostumados a serem tratados, o que tem causado problemas para quem precisa de tratamento médico.
Sara Oliveira, especialista em Direito à saúde e sócia do escritório Vilhena Silva Advogados
Como resultado, muitos reclamaram na justiça e na agência reguladora de planos de saúde, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Em resposta, em 14/08/2023, a entidade decidiu que, nos casos em que um hospital é excluído do plano ou é trocado por outro, as pessoas têm o direito de mudar para outro plano sem esperar o tempo mínimo normalmente exigido.
Mas afinal, o que é essa “portabilidade de carências”? Portabilidade de carências é quando alguém com um plano de saúde pode mudar para outro plano similar sem ter que esperar novamente pelos períodos de carência ou restrições temporárias de cobertura (CPT) para as mesmas coisas que já eram cobertas pelo plano anterior.
Isso significa que a portabilidade de carências é uma solução para quem não está satisfeito com as mudanças feitas nos hospitais disponíveis pelo plano atual. Através dessa possibilidade, as pessoas podem procurar outros planos que atendam às suas necessidades, sem precisar passar por novos períodos de espera.
Para exercer esse direito, a ANS estabelece algumas condições, conforme a Resolução Normativa 438/2018:
- O plano atual deve ter sido contratado após 1º de janeiro de 1999 ou estar em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde, Lei n.º 9.656/98;
- O contrato do plano de saúde deve estar ativo;
- A pessoa deve estar em dia com os pagamentos mensais;
- O novo plano deve ter um preço similar ao plano atual. A ANS oferece um guia em seu site para comparar os planos de acordo com o valor mensal;
A pessoa deve ter cumprido um tempo mínimo no plano atual antes de mudar. Na primeira mudança, são necessários 2 anos de permanência no plano original ou 3 anos se a restrição temporária de cobertura (CPT) tiver sido cumprida. Na segunda mudança, o período mínimo é de 1 ano ou 2 anos se o novo plano incluir coberturas que não estavam no plano anterior.
Essa portabilidade pode ser usada a qualquer momento, desde que o período mínimo de permanência seja respeitado. No entanto, nos casos em que um hospital é excluído ou trocado, a exigência de tempo mínimo é dispensada, conforme decisão recente da ANS, que se torna válida 180 dias após ser anunciada oficialmente.
Se o novo plano tiver coberturas que o antigo não tinha, a pessoa precisará esperar um tempo específico para essas novas coberturas: 300 dias para partos e 180 dias para outras coberturas, como internações, exames e consultas.
Outro ponto importante é que a ANS não se envolve diretamente na contratação dos planos de saúde, ela apenas define as regras. Portanto, para fazer a portabilidade, é necessário entrar em contato com a nova operadora e seguir as instruções, levando os documentos necessários.
Além disso, é bom saber que a portabilidade não é algo exclusivo para quem tem planos individuais ou familiares. Isso significa que pessoas com planos coletivos também têm o direito de fazer a portabilidade. E há uma vantagem: no caso de planos coletivos empresariais, não é necessário que os preços dos planos sejam compatíveis.
Embora pessoas com planos coletivos empresariais tenham o direito de fazer a portabilidade desde 2018, com base na Resolução Normativa 438, antes disso esse direito era restrito a pessoas com planos individuais ou familiares. Isso não fazia sentido, já que a maioria das pessoas tinha planos coletivos por adesão e empresariais, que representam mais de 80% do total. A resolução corrigiu essa disparidade.
Outra coisa importante é que você não está limitado ao mesmo tipo de plano. Isso significa que, se você tem um plano individual, pode mudar para um coletivo e vice-versa. Mas é necessário atender certos critérios.
Se você quer mudar para um plano coletivo por adesão, precisa ter algum tipo de vínculo com a entidade que oferece o plano de saúde (como associações profissionais, por exemplo).
A mesma regra vale para planos coletivos empresariais. Ou seja, você só pode mudar para um plano empresarial se tiver uma relação de trabalho com a empresa que oferece o plano, como empregado, estatutário ou se for dono de uma empresa individual.
Outra coisa importante a saber é que a portabilidade não é impedida se o novo plano for recém-criado. A ANS não tem regras contrárias a isso.
Além disso, algumas das regras mencionadas podem não se aplicar em casos de cancelamento de planos de saúde, como quando o plano coletivo é cancelado pela operadora ou pela empresa que oferece o plano, ou em casos de falecimento do titular do plano, desligamento por demissão, aposentadoria ou outras situações similares.
Nesses casos, as pessoas têm direito à portabilidade, e não é necessário ter um vínculo ativo, nem cumprir o período mínimo de permanência. Porém, as carências do novo plano serão aplicadas, levando em consideração o tempo que você passou no plano anterior, desde que não tenham se passado mais de 300 dias desde o cancelamento. Se você estiver cumprindo a restrição temporária de cobertura (CPT), só precisará cumprir o tempo que falta. Também não é necessário ter adquirido o plano antes da Lei n.º 9.656/98.
Com tudo isso esclarecido, fica evidente que a portabilidade é uma ferramenta para as pessoas mudarem de operadora de planos de saúde sem perder o direito às carências que já cumpriram. Isso é especialmente importante para as pessoas ligadas a empresas, já que isso garante a continuidade do tratamento médico ou simplesmente acesso à assistência médica.
Seus direitos!
