O plano de saúde descredenciou o prestador?

O plano de saúde descredenciou o prestador? Saiba como continuar o tratamento

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O plano de saúde descredenciou o prestador?

Um morador de São Paulo, após ser diagnosticado com câncer de próstata com metástase, iniciou o tratamento prescrito por seu médico em um hospital da capital. Para sua surpresa, no entanto, as sessões foram suspensas quando faltavam três doses para completar o ciclo, pois a unidade onde o tratamento estava sendo realizado foi descredenciada pela operadora.
O plano de saúde não notificou o paciente previamente, tampouco recebeu a indicação de prestadores de serviços que pudessem atendê-lo e, dessa forma, dar continuidade ao tratamento, como determina a lei.

 

Quais os direitos do paciente em casos de descredenciamento?

Isabela Pereira - Vilhena Silva Advogados

Isabela Pereira – Vilhena Silva Advogados

O paciente não pode, obviamente, ser penalizado pelo descredenciamento e precisa ser informado previamente de eventuais mudanças.

“A legislação garante que o paciente oncológico tem o direito de receber o tratamento integral prescrito pelo médico que o acompanha no mesmo hospital ou laboratório em que realiza o tratamento. A conduta da operadora em descredenciar prestadores de serviço não foi acompanhada de comunicação prévia individualizada ao beneficiário e substituição por outra instituição equivalente”, explica a advogada Isabela Pereira, do escritório Vilhena Silva Advogados.

Várias leis protegem o direito do paciente. Conheça algumas delas:

  • Decisões do STJ determinam que alterações no conteúdo vigente durante a contratação do plano de saúde devem ser obrigatoriamente comunicadas aos consumidores de maneira individualizada. O descredenciamento do local não pode surpreender o paciente.
  • O artigo 421 do Código Civil trata da função social dos contratos de prestação de serviço, o que faz com o que o plano de saúde tenha um conjunto de responsabilidades, entre elas disponibilizar o tratamento médico prescrito.
  • O artigo 17 da Lei 9656/98 determina que os usuários de planos de saúde devem ser comunicados com antecedência sobre o descredenciamento de prestadores de serviço, como hospitais e clínicas. Além disso, as operadoras são obrigadas a oferecer outra opção equivalente para manutenção do tratamento. Orientação nesse sentido também é prevista na resolução Normativa n.º 567.
  • O descredenciamento do hospital, sem a devida substituição por prestador equivalente, viola vários artigos do Código de Defesa do Consumidor (CDC).
  • Acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, publicado em 2019, avalia que o descredenciamento sem a devida comunicação ao contratante do plano configura danos morais. O grau de lesividade da conduta é levado em conta, quando existe aplicação de multa.

Paciente entra na Justiça para continuar tratamento em local descredenciado

Com seus direitos desrespeitados, o paciente entrou na Justiça para ter direito a restabelecer o tratamento no local onde ele era realizado.

Se você estiver sendo prejudicado pelo descredenciamento de um hospital ou clínica sem aviso prévio e individualizado, pode fazer o mesmo.

Procure um advogado especializado em direito à saúde, munido de documentos pessoais e um laudo completo do médico. Ele irá analisar o caso e propor uma ação, com pedido de liminar, para que a operadora mantenha o tratamento do paciente no mesmo local.

A paciente concluiu a terapia no hospital onde havia começado o tratamento.

Fique atento aos seus direitos na hora de cuidar da sua saúde!

 

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Cancelamentos unilaterais de planos de saúde

Planos de saúde x usuários: a judicialização avança

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Outras Palavras | Gabriel Brito e Gabriela Leite | 14/07/2023 | Rafael Robba

 

Reportagem do Estado de S. Paulo confirma o avanço da judicialização da relação entre clientes de seguros de saúde e seguradoras.

A matéria informa que, após queda durante a pandemia, os processos movidos por usuários voltaram a aumentar. Foram cerca de 88 mil no ano passado e 25 mil somente nos primeiros três meses de 2023. Como veiculado na imprensa recentemente, há uma onda de cancelamentos unilaterais de planos de usuários que fazem tratamentos caros, como autistas e pacientes oncológicos. As empresas do ramo alegam que combatem fraudes no uso indevido da assistência privada, mas como já mostrou Outra Saúde, há um movimento deliberado de cortar despesas, em especial após a estagnação verificada no setor a partir do ano passado.

A rescisão imotivada de contratos de planos de saúde

Rafael Robba – advogado

“Nesse primeiro semestre, houve um aumento acentuado na procura pelo nosso escritório, com muitos casos relacionados a negativas de cobertura, sendo o principal motivo, mesmo depois da lei que obriga planos a cobrirem tratamentos fora do rol. As operadoras continuam se baseando unicamente no rol da ANS, e ela não tem tomado medidas contra isso. Não vemos nenhum tipo de fiscalização e punição nesses casos”, contou Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde, ao jornal paulista. O advogado ainda faz menção a outro motivo de cisma entre planos e usuários, que em setembro do ano passado protagonizaram um forte embate no Congresso nacional, quando foi aprovado o rol exemplificativo, isto é, que dá direito aos usuários acessarem tratamentos cuja eficácia ainda não está comprovada cientificamente.

Pisos de saúde e educação: a disputa pelo orçamento 2024 já começou

O novo arcabouço fiscal, substituto do fracassado teto de gastos imposto pelo governo Temer, começa a mostrar suas complexas imbricações. A partir da mudança das previsões de arrecadação para este ano, com possibilidades de aumentos reais, o Tesouro começa a se preocupar com o possível aumento dos orçamentos de saúde e educação acima da ajustada banda de 0,6% a 2,5% sobre os eventuais ganhos contábeis do governo federal. Assim, como mostra matéria da Folha, a Fazenda estuda apresentar PEC para acomodar as obrigatórias vinculações orçamentárias destinadas à saúde e educação a este possível crescimento de arrecadação. Com a previsão de aumento de despesas discricionárias das novas previsões, o cenário parece cada vez mais limitado para uma maior atuação do Estado no aumento de orçamentos de pastas sociais.

Piso da enfermagem: segue a batalha no setor privado

Já garantido para as trabalhadoras do SUS, o Piso Nacional da Enfermagem segue causando discórdias no setor privado. O Supremo Tribunal Federal publicou decisão no dia 12 que abre o piso para negociações entre trabalhadores com CLT e hospitais privados. Caso não se chegue a termo em 60 dias, fica válido o piso estabelecido. As entidades patronais reclamam que não há disposição dos sindicatos de trabalhadores para negociar. Pudera, só há possibilidade de perdas nos termos estabelecidos.

O piso estabelece valores de 4.750 para enfermeiras e 70% e 50% deste valor, respectivamente, para técnicos e auxiliares de enfermagem. Valores ainda modestos para uma vida material minimamente digna, sem contar os efeitos distributivos que a valorização salarial de milhões de trabalhadores da base da pirâmide social provoca. Vale lembrar que o Dieese calcula o salário mínimo real, isto é, aquele que daria conta das necessidades essenciais frente ao custo de vida, em R$ 6.652.

Sistema de informação de hospitais universitários será utilizado em todo o SUS

O ministério da Saúde e o ministério da Educação firmaram um acordo de cooperação para a transformação digital do SUS em todo o país. O objetivo é proporcionar acesso aos dados do Aplicativo de Gestão para Hospitais Universitários (AGHU) desenvolvido pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh) a hospitais e postos de saúde estaduais e municipais. O AGHU é um sistema testado e utilizado há dez anos por cerca de 50 mil profissionais de saúde, que abrange 41 hospitais universitários da Ebserh e beneficia aproximadamente 25 milhões de pacientes. A parceria busca reduzir desigualdades e garantir acesso à informação aos usuários do SUS, além de integrar o sistema de saúde e melhorar a eficiência no atendimento aos pacientes.

O aplicativo permite a gestão de internações, distribuição de medicamentos, cirurgias e exames laboratoriais. Segundo um estudo coordenado por Ilara Hämmerli, pesquisadora titular da Fiocruz, o AGHU tem a qualidade no nível de hospitais de excelência, com a enorme vantagem de ser de código aberto – ou seja, outros hospitais podem reproduzir o software e adaptá-lo a suas necessidades, desde que mantenham a lógica do conhecimento livre.

 

Medicamento Yervoy (ipilimubabe)

Saiba como obter Yervoy (ipilimubabe) pelo plano de saúde para tratamento de câncer peritoneal  

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De acordo com o Ministério da Saúde, a estimativa é que ocorram 704 mil novos casos de câncer no Brasil por ano, no triênio 2023-2025. Alguns tumores têm grande incidência, mas alguns são considerados raros, como os que atingem o mesotélio, tecido que reveste o peritônio.

Uma moradora de São Caetano, em São Paulo, foi uma das pessoas diagnosticadas com a doença. Com fortes dores abdominais, ela realizou uma série de exames, que indicaram uma extensa carcinomatose peritoneal. Enquanto iniciava o tratamento quimioterápico prescrito por seu médico, ela foi submetida a uma biópsia, que confirmou o câncer do mesotélio. O médico receitou, então, Yervoy (ipilimubabe) para o tratamento da paciente.

 

O plano de saúde é obrigado a custear o Yervoy? 

Sim, a operadora é obrigada a custear o tratamento oncológico. Por isso, a paciente acionou o plano de saúde empresarial ao qual tinha direito exigindo o fornecimento do Yervoy. O pedido estava amparado por várias leis que protegem a saúde do consumidor. Conheça algumas delas:

– A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, prevê a obrigatoriedade de cobertura de todas as doenças previstas na classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS). O câncer de mesotélio está nesta listagem.

– O artigo 12 desta mesma lei determina que os planos forneçam os medicamentos e a cobertura de exames no controle da evolução de doenças, de acordo com a prescrição médica. Ou seja, se o médico receitou Yervoy, ele precisa ser custeado.

 

– O mesmo artigo prevê a cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral e procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer.

 

O plano negou a cobertura do Yervoy. Saiba por que a conduta é abusiva

 

Devido ao alto custo do remédio (uma ampola pode custar quase R$ 30 mil), os planos de saúde tentam se isentar da obrigação de fornecê-lo. Foi o que aconteceu com a paciente. A operadora se negou a custear o Yervoy, alegando que se trata de um medicamento off-label, ou seja, com prescrição diferente da que consta na bula do fármaco. Essa conduta é completamente abusiva. Entenda os motivos:

 

– A conduta da operadora gera danos ao consumidor, pois não há exclusão contratual para cobertura de tratamentos oncológicos, e distorce o contrato ao negar o tratamento prescrito pelo médico.

 

– O Recurso Especial n.º 668. 216 do Superior Tribunal de Justiça avaliou que um paciente não pode ser impedido de receber um tratamento com o método mais moderno possível no momento em que é diagnosticada a doença coberta pelo plano.

 

– A Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo esclarece que, havendo indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob argumentos de que consiste num medicamento experimental ou não consta no rol de procedimentos da ANS.

 

Cabe lembrar ainda que a bula do fármaco Yervoy (ipilimumabe) tem, sim, a indicação para pacientes com mesotelioma maligno, em combinação com o nivolumabe, que também foi prescrito pelo médico da paciente. Além disso, o Yervoy é um remédio registrado pela ANVISA. E, ainda que conste na bula que uma medicação é destinada a determinada doença, outras podem se beneficiar dela também.

 

Justiça é um caminho para obter o Yervoy

Após a recusa da operadora, a paciente entrou na Justiça para garantir seu direito à saúde e cobrar o atendimento obrigatório previsto no contrato.

Os documentos anexados à petição inicial deixaram claro a urgência do atendimento. O médico ressaltou o risco de rápida deterioração da saúde da paciente, devido ao comportamento agressivo dessa doença rara. De acordo com o INCA, mais de 80% dos óbitos ocorrem nos primeiros 12 meses.

Para não ser penalizado pela má-fé do plano, o paciente deve buscar o auxílio de advogados especialistas em direito à saúde. Justificativas como a desse caso são absurdas, e o paciente tem o direito de receber o tratamento, sobretudo pela garantia constitucional do direito à vida, como expresso no artigo 5º da Constituição Federal.

Se esse for também o seu caso, busque ajuda jurídica. No primeiro contato com a equipe que vai cuidar da sua ação contra a operadora, apresente, além de documentos pessoais, como identidade e CPF, comprovantes de pagamento do plano de saúde dos últimos três meses, os laudos e exames realizados durante o período de consultas, a prescrição médica, a bula do remédio, entre outros. Mensagens e e-mails que exibam a recusa da operadora também devem ser anexados.

Com o auxílio adequado, uma liminar pode ser deferida, obrigando o plano a fornecer de forma imediata e urgente o tratamento necessário. Cuide sempre da sua saúde!

 

Negativa de tratamento

Planos de saúde: quais são os principais motivos de processos de usuários contra operadoras

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Estadão | Paula Ferreira | 13/07/2023 | Rafael Robba

 

Número de ações na Justiça disparou; segundo especialistas e representantes do setor, um dos motivos é a aprovação da lei que ampliou o rol de cobertura de tratamentos

Após uma baixa recorde no número de novos processos contra planos de saúde durante a pandemia, o judiciário tem visto a quantidade de ações contra as operadoras crescer novamente. Dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) obtidos pelo Estadão mostram que somente nos três primeiros meses deste ano, 25 700 novas ações foram abertas contra planos de saúde. Especialistas no tema e representantes de planos de saúde convergem em um ponto: o aumento do fluxo é puxado em grande medida por queixas relacionadas a negativas de cobertura, alavancadas pela lei que flexibilizou o rol de tratamentos previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Na última década, 2020 e 2021 foram os anos com menor demanda judicial contra planos de saúde, com 75 510 e 76 530 novos processos, respectivamente. A partir de 2022, os índices voltaram a subir: foram 88 110 ações judiciais movidas contra os planos.

De acordo com Richard Pae Kim, que coordena o Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde do CNJ (Fonajus), o fim da emergência em saúde pública pela Covid-19 também estimulou as pessoas a voltarem aos serviços de saúde; além disso, o desabastecimento de determinados grupos de medicamentos e a falta de especialistas em determinadas áreas da medicina, em vários municípios do país, e de alguns serviços de alta complexidade, impulsionam o cenário de ações pós-pandemia.

Para especialistas e fontes do setor de saúde suplementar, a lei aprovada no Congresso que flexibilizou o chamado “rol taxativo” da ANS é um dos pontos principais nessa equação. A medida fixou critérios para que as operadoras tenham de pagar por procedimentos que não estejam previstos pela agência. De olho nisso, a expectativa das operadoras de planos de saúde é que as demandas judiciais sigam em alta.

Com a decisão, os planos deverão custear tratamentos que tenham eficácia científica comprovada, que sejam recomendados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou por órgão de avaliação de tecnologia em saúde de renome internacional.

Dados

Judicialização é um dos grandes gargalos do setor de saúde suplementar

Casos novos e casos em tramitação.

 

Planos de saúde rescindem contratos e deixam crianças sem tratamento

Rafael Robba – Vilhena Silva Advogados

“Nesse primeiro semestre, houve um aumento acentuado na procura pelo nosso escritório, com muitos casos relacionados a negativas de cobertura, que é o principal motivo, mesmo depois da lei que obriga planos a cobrirem tratamentos fora do rol. As operadoras continuam se baseando unicamente no rol da ANS, e ela não tem tomado medidas contra isso. Não vemos nenhum tipo de fiscalização e punição nesses casos”, critica Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados, em São Paulo.

Em entrevista recente ao Estadão, o presidente da ANS, Paulo Rebello, afirmou que a agência está evoluindo “para tentar encontrar soluções que antecedem o processo judicial”. Segundo ele, há fiscalização proativa por parte da ANS, que inspeciona as operadoras e responde a denúncias feitas pelos clientes.

Marcos Novais, superintendente executivo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), enumera os fatores identificados pelo setor: “Havia 46,9 milhões de pessoas cobertas em 2019 e agora temos cerca de 50,6 milhões, é natural que o volume de demandas seja um pouco mais elevado”, observa.

“Fora isso, temos um panorama de fraudes muito maior e os fraudadores utilizam tanto da reclamação à ANS, para poder agilizar o pagamento, quanto de demandas judiciais. Tendo um volume maior de fraudes, por conta disso, as operadoras implementam mais instrumentos de controle, e até para quem está fazendo a utilização correta do plano de saúde acaba gerando algum tipo de desconforto, que pode gerar uma reclamação”, diz. “Outro ponto é a questão do rol de cobertura, que criou uma incerteza gigante sobre o que é coberto e o que não é”, acrescenta.

Em um comunicado publicado no início de junho, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) usou a judicialização como um dos argumentos para justificar reajuste de 9,63% nos planos individuais.

“A saúde suplementar vem sofrendo efeitos diretos do aumento da inflação na saúde e dos custos de tratamentos, medicamentos, procedimentos hospitalares e terapias. Já no âmbito regulatório, os últimos anos foram marcados por mudanças legislativas e regulatórias que impactaram diretamente na sustentabilidade do setor, como exemplo da Lei 14.454/2022, que modificou o caráter taxativo do rol, criando condicionantes frágeis e muito subjetivas para obrigar planos a cobrir itens fora da lista. Isso também está relacionado com outro fator bastante conhecido, a judicialização, que é prejudicial a todo o sistema de saúde”, disse a FenaSaúde.

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Em nota enviada à reportagem, a FenaSaúde afirmou que “o aumento da judicialização causa inequidade de acesso, compromete a previsibilidade das despesas assistenciais e exige uma maior alocação de recursos em provisões de longo prazo, incluindo custos com honorários advocatícios, perícias médicas e possíveis indenizações.”

 

Judicialização da saúde é um dos principais gargalos do setor

O passivo de ações que acumulam na Justiça faz com que nem mesmo as baixas recordes de novos processos ao longo da pandemia tenham conseguido reduzir o fluxo. Segundo os dados do CNJ, pelo menos desde 2020, quando o número total de processos em tramitação começou a ser contabilizado pelo conselho, a quantidade de ações aguardando resolução judicial aumentou quase 16%, passando de 106 510 ações naquele ano para 123 190 em 2023.

A psicóloga Priscila Antunes já entrou na justiça contra o plano de saúde pelo menos três vezes para garantir direitos aos pais idosos. Na ação mais recente, ela cobrou cobertura para fornecer tratamento para o pai em casa. Elzimar Antunes, de 77 anos, tem demência em nível avançado: não anda, quase não fala e se alimenta por sonda. O médico do idoso recomendou que ele recebesse assistência completa em domicílio, o que foi negado pelo plano de saúde.

“Conseguimos, via judicial, tudo aquilo que o médico dele achou pertinente”, relata Priscila, acrescentando que o pai paga o plano coletivo há quase 30 anos. “É um sentimento de impotência, de decepção por sermos tão antigos no plano, que é top internacional, e que pagamos com sacrifícios. Pagamos o plano para ter paz e acabamos tendo que nos desgastar para, no final, eles precisarem oferecer via justiça o que poderiam ter oferecido sem chegarmos a esse ponto.”

Após liminar obtida na justiça, o plano passou a providenciar home care com fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição, medicamentos, técnico de enfermagem 24 horas, visita mensal de médico, suporte de oxigênio, entre outros serviços. Antes disso, Priscila também já havia entrado na justiça para reverter reajustes abusivos do plano coletivo e reaver cobrança indevida, e foi vitoriosa em todas as situações.

 

Reajustes abusivos e rescisões de contrato

Os beneficiários também têm buscado a justiça para acionar as operadoras por reajustes abusivos e rescisões de contrato em planos coletivos.

“Essa prática acaba sendo muito mais comum em empresas de poucas vidas. Como é muito difícil contratar um plano individual e familiar às vezes a única opção que as famílias têm é contratar o plano por CNPJ. Apesar de serem planos empresariais, são aqueles que abarcam só três ou quatro vidas da mesma família. E é muito comum que a operadora acabe cancelando o plano daquela empresa. Esses casos acabam indo para justiça e, neste ano, tivemos aumento significativo de procura de clientes com esse tipo de demanda”, descreve Robba.

Com o acúmulo de processos, o judiciário tem buscado alternativas para facilitar a análise das ações pelos magistrados e agilizar decisões para que os pacientes não esperem por muito tempo. No fim do ano passado, o plenário do CNJ aprovou a regulamentação do Sistema Nacional de Pareceres e Notas Técnicas (e-Natjus), criado para qualificar as decisões judiciais no âmbito da saúde. O e-Natjus é uma plataforma que reúne pareceres da área baseados em evidências científicas. De acordo com Kim, conselheiro do CNJ, o Fonajus está focado em desenvolver uma política para que o judiciário atenda adequadamente demandas relacionadas à área.

“Com a plataforma digital, essas decisões poderão ser tomadas com base em informação técnica, ou seja, levando em conta as evidências científicas. De quebra, esse auxílio técnico permite conferir mais rapidez ao processo, que poderia, por exemplo, ficar parado por meses aguardando uma perícia”, explica Kim.

A FenaSaúde defende que é necessário adotar estratégias de mediação e canais de ouvidoria para “manutenção da sustentabilidade do sistema”, e elogiou iniciativas como o NAT-Jus.

Para Novais, representante da Abramge, um elemento que poderia contribuir para evitar que tantas demandas cheguem à justiça é a adoção de protocolos e diretrizes clínicas para nortear as indicações dos médicos. Segundo ele, muitas vezes os profissionais recomendam tratamentos e medicamentos específicos e mais custosos enquanto poderiam recomendar outros com a mesma eficácia.

contratação ou portabilidade do plano de saúde para idosos

Tem 60 anos ou mais? Veja seus direitos e opções de plano de saúde

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O Globo | Pollyanna Brêtas e Luciana Casemiro | 09/07/2023 | Rafael Robba

 

Tem 60 anos ou mais? Desde 2013, parcela dessa faixa etária cresceu 26,6% no setor. Custo é desafio para empresas e clientes

O crescimento da proporção de idosos na população — cujo impacto já é sentido nas contas da Previdência Social — também chegou aos planos de saúde. Segundo levantamento do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), entre dezembro de 2013 e dezembro de 2022, o total de beneficiários da saúde suplementar com 60 anos ou mais passou de 5,7 milhões para 7,2 milhões, alta de 26,6%. No mesmo período, o número total de usuários cresceu 1,9%.

Entre dezembro de 2013 e 2022, a participação dos idosos nos planos de saúde aumentou de 11,5% para 14,3%.

— O maior crescimento foi na faixa de 80 mais, 33,5%. O envelhecimento é uma coisa boa, mas é preciso se preparar para ele. Será preciso uma rediscussão, hoje sai caro para todo mundo, idoso e empresas. A solução não é simples — admite José Cechin, superintendente executivo do IESS.

De um lado, o aumento do número de idosos nas carteiras dos planos de saúde é um desafio adicional para a gestão das operadoras, devido ao natural aumento de uso de exames, consultas, terapias e internações acima dos 60 anos. Por outro, o cenário de aumento nos preços das mensalidades e a escassa oferta de planos individuais, torna missão quase impossível achar um plano de saúde que caiba no bolso.

Veja abaixo alternativas para quem tem mais de 60 anos:

O plano pode recusar a contratação por idoso?

A Agência Nacional de Saúde (ANS) diz que a lei de planos de saúde determina que não pode ser impedida a contratação de plano de saúde em razão de idade ou da pessoa ser portadora de patologia, ou deficiência. Isso pode resultar em multa à operadora.

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Rafael Robba, advogado especialista em direito à Saúde do escritório Vilhena e Silva

Apesar da legislação proteger os idosos, Rafael Robba, advogado especialista em direito à Saúde do escritório Vilhena e Silva, afirma que, na prática, é frequente a criação de entraves na contratação e na portabilidade, o que acaba em ações no judiciário:

— Há operadoras que nem emitem proposta para pessoas acima de 65 anos, nem têm tabela de preço para essa faixa. Quando o assunto é portabilidade, às vezes, sequer respondem ou fazem uma série de pedidos para dificultar. Quando é empresarial, a recusa vem com mensagem evasiva de que não há interesse comercial, mas é claro que é pela idade.

Tem 60 anos ou mais e saiu do emprego? E agora?

O idoso tem o direito de trocar de plano, com aproveitamento das carências já cumpridas, respeitando as seguintes regras de portabilidade:

  • O plano atual deve ter sido contratado após 1º de janeiro de 1999 ou ter sido adaptado à Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98);
  • O plano de destino deve ter faixa de preço compatível com o plano atual, isso deve ser consultado no guia disponível no site da ANS;
  • O contrato deve estar ativo, ou seja, o plano atual não pode estar cancelado;
  • O pagamento do plano de origem deve estar em dia;

É preciso cumprir o prazo mínimo de permanência. Para a primeira portabilidade são dois anos no plano de origem ou três anos se tiver cumprido cobertura parcial temporária para uma doença ou lesão preexistente. Para a segunda portabilidade, o prazo é de um ano ou dois anos caso tenha feito portabilidade para o plano atual com coberturas não previstas no anterior.

Em casos em que o usuário tem que mudar de plano por motivos alheios à sua vontade, como morte do titular, cancelamento do contrato ou falência da operadora, não é exigida compatibilidade de preço ou cumprimento do prazo de permanência.

Posso manter o plano da empresa após minha aposentadoria?

O aposentado que contribuía para o custeio do seu plano de saúde tem o direito de manter as condições de cobertura assistencial que possuía na vigência de seu contrato de trabalho, diz a ANS. Nesse caso, o aposentado passa a pagar integralmente o valor do benefício.

A agência explica que o aposentado que contribuiu para o plano de saúde por período inferior a dez anos poderá permanecer no plano por um ano para cada ano de contribuição. Em todos os casos a permanência está condicionada a empresa continuar a oferecer o benefício a empregados ativos e ao aposentado não ser admitido em novo emprego.

Apesar dessa possibilidade existir, atualmente raras são as empresas que preveem a contribuição de pagamento de parte da mensalidade por seus funcionários, justamente para não ter idosos vinculados a sua carteira de beneficiário, o que tem efeito sobre a sinistralidade e o custo geral do grupo. Vale destacar que pagamento de coparticipação, ou seja, de percentual do valor de procedimentos realizados, não conta para obtenção desse benefício.

Planos individuais

Apesar do preço inicial da mensalidade costumar ser mais alto nesse tipo de contrato, ele é o que oferece maior proteção ao consumidor. Isto porque, o reajuste anual é limitado pela ANS (este ano ficou em 9,27%) e não é possível a rescisão unilateral do contrato pela operadora, exceto por fraude ou inadimplência por mais de 60 dias em 12 meses. No entanto, a oferta de planos individuais é pequena.

Coletivos por adesão

São o tipo de contratação mais comum nessa faixa etária. Nesse contrato, a vinculação ao plano de saúde é feita por alguma entidade representativa profissional. O preço da mensalidade de entrada é usualmente mais baixo, no entanto, os reajustes são tradicionalmente maiores. Este ano, por exemplo, boa parte está na faixa entre 25% e 50%.

Coletivo empresarial

Para fazer esse tipo de contrato é preciso ter um CNPJ ativo. A maioria das empresas faz esse tipo de contratação a partir de dois beneficiários. Assim como o de adesão, a mensalidade inicial é mais baixa do que a de planos individuais. No entanto, não há limitação de reajuste, o que pode resultar em índices bastante elevados. Para os contratos de pequenas e médias empresas, têm ficado na faixa dos 25% este ano. A operadora pode rescindir unilateralmente o contrato.

Verticalizados, regionais e vinculados a hospital

Para oferecer planos mais adequados ao orçamento dos idosos, uma das estratégias do setor é a verticalização da cobertura, ou seja, ofertar contratos com rede de prestação de serviço própria, o que ajudaria na gestão da saúde e consequentemente na redução dos custos.

Além disso, cresce a oferta de planos de abrangência regional, o que pode se restringir até a um município, algumas vezes, não há sequer cobertura para emergência fora daquela área. Há casos ainda de planos vinculados a um hospital, onde se concentra a maior parte dos serviços prestados ao usuário.

— Trata-se de planos com foco em atenção primária e com menos ênfase em serviços que a faixa etária não demanda. Tira-se o foco da maternidade, das doenças raras que nascem junto com a pessoa. Esse grupo não demanda, por exemplo, uma UTI pediátrica, neonatal de ponta —explica Marcos Novais, superintendente executivo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge).

Gestão de saúde para quem tem 60 anos ou mais

Uma das estratégias do setor é investir na gestão da saúde. Focada no público de 49 anos ou mais, a MedSenior adotou como estratégia a prevenção de doenças e o investimento em inovação e a aproximação com centro de pesquisas.

— O trabalho nos garante sinistralidade (relação entre valor arrecadado com mensalidades e gasto com assistência à saúde) bem abaixo do mercado, na faixa de 55%. Em outras carteiras, esse índice chega a 90%, o que torna o plano sustentável — diz Maely Coelho, presidente da operadora.

Tratamento especializado

Esse tratamento especializado está agradando Sandra Barbosa Corrêa, que aos 62 anos, pela primeira vez tem um plano de saúde. O filho contratou para ela a assistência há apenas sete meses.

— Faço oficinas para memória, fisioterapia, e até exercícios para subir e descer de ônibus — conta Sandra.

Responsável por 46% de todos os beneficiários de planos de saúde individuais e familiares do país, com 4,1 milhões de pessoas nessa modalidade de contratos, o sistema Unimed viu o número de usuários idosos crescer 30% em dez anos. A rede oferece 411 programas de promoção da saúde e prevenção, e 97 iniciativas de atenção primária à saúde, diz Omar Abujamra Junior, presidente da Unimed do Brasil.

O Grupo Assim informou que a medicina preventiva é uma ferramenta fundamental “para otimizar os recursos”.

A Amil diz que vem investindo na retomada da venda de planos individuais e familiares, com atendimento integrado nos hospitais próprios e consultórios de múltiplas, com maior previsibilidade de custos. Já exite um modelo em São Paulo, e há possibilidade de avaliar para outros locais do país.

O que diz o IDEC

Para Marina Paulelli, do programa de Saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), gestão é o caminho do cuidado adequado:

— O mercado de serviços de saúde que tratar idosos como risco ou como expurgo está fadado ao fracasso. Entendemos que a postura deve ser de cuidar dessas pessoas com dignidade, investindo em prevenção, acompanhamento humanizado e gestão adequada.

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Mudança de categoria do plano de saúde

Lei dos planos de saúde: 11 questões que podem mudar, de reajustes a rescisões de contratos

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Estadão | Paula Ferreira | 05/07/2023

 

Propostas para modificação na legislação estão próximas de votação na Câmara dos Deputados. Entenda os principais pontos em discussão

Depois de 17 anos de tramitação, o Projeto de Lei (PL) 7419, que altera a legislação sobre planos de saúde, está finalmente próximo de ser analisado no plenário da Câmara dos Deputados. Ele será avaliado junto aos 270 PLs adicionados à primeira proposta desde 2006.

Um estudo feito pela Consultoria Legislativa da Câmara identificou pelo menos 11 temas que os projetos pretendem modificar na lei, entre eles estão regras para custear estadia de acompanhantes em hospitais, ampliação da cobertura feita pelos planos, reajuste de mensalidades, rescisão unilateral de contrato, entre outros. O estudo ressalta, no entanto, que algumas das modificações pretendidas já foram sanadas com alterações na regulação dos planos, como a aprovação de lei que ampliou o escopo de procedimentos cobertos pelos planos desde que atendam a critérios específicos. Entre os projetos apensados no texto principal, há propostas de 2003, anteriores ao próprio PL 7419.

A alteração da lei é vista como uma janela de oportunidades não só pelos usuários, mas também pelas operadoras dos planos de saúde. No caso dos beneficiários, entre os principais pontos em jogo estão a imposição de limites aos reajustes das mensalidades para planos coletivos e regras mais rígidas para rescisão unilateral de contrato. O pleito por limitar os reajustes de mensalidade feitos pelos planos cresceu em decorrência da crise econômica e dos altos índices de aumento registrados nos últimos anos.

Ex-presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e sócio da M3BS Advogados, Rogério Scarabel, destaca que é preciso fazer uma análise cuidadosa para que mudanças não causem desdobramentos negativos no setor. Ele cita, por exemplo, a necessidade de encontrar uma maneira para que a incorporação de novas terapias não gerem ônus para empresas e consumidores.

“(É preciso) entender o impacto das incorporações de tecnologia no financiamento e como isso pode ser melhor equacionado”, diz. “É complexo revisitar a lei atacando consequências sem entender os porquês daquela regulação. Quando fala dessa forma: vamos limitar reajuste e impedir rescisão, por exemplo, é preciso entender o contexto em que isso vai ser colocado”.

Caso o projeto de lei sofra alterações na Câmara, o que deve acontecer, voltará ao Senado para análise. Só depois de passar novamente pelo crivo dos senadores é que o PL irá para sanção presidencial.

Atualmente, os planos de saúde atendem cerca de 50,5 milhões de pessoas, a maior parte delas, 41,5 milhões usam convênios coletivos.

 

Consumidores x operadoras

Neste ano, o reajuste dos planos de saúde individuais foi de 9,63%. Essa modalidade tem os aumentos de mensalidade limitados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas ainda assim há críticas constantes sobre os valores. O principal problema, no entanto, é focado nos reajustes de planos coletivos, que não passam pelo crivo da agência. Segundo o painel de Reajustes de Planos Coletivos da ANS, no ano passado a taxa média de reajuste nessa modalidade foi de 11,64%. O valor é uma ponderação dos diversos reajustes aplicados pelas operadoras nesse formato. Olhando individualmente, no entanto, há contratos cujo aumento chegou a mais de 100%.

O relator do projeto de alteração da lei, deputado Duarte Júnior, quer limitar a concessão de reajuste nessa modalidade. Ele ainda estuda qual será o formato para limitar o aumento de preços, mas a medida não é vista com bons olhos pelas operadoras. Fontes do setor falam apenas em submeter os reajustes a critérios “transparentes”, mas não necessariamente limitá-los. As empresas argumentam que os custos da saúde não param de subir, sobretudo com incorporação de tecnologias e tratamentos mais caros. Esse é um dos pontos mais sensíveis para as operadoras.

A ANS incorporou no início do ano, por exemplo, o Zolgensma, conhecido como “remédio mais caro do mundo” e indicado para tratamento de Atrofia Muscular Espinhal, cujo preço chega a R$ 6,5 milhões no Brasil. A lei determina que quando uma terapia é incluída no Sistema Único de Saúde (SUS), deve ser coberta pelos planos. Além da inclusão de novas terapias, no ano passado, legislação aprovada no Congresso instituiu que os planos deverão pagar por procedimentos que não estejam no rol da ANS, caso eles atendam a alguns critérios de comprovação científica e recomendação médica.

As empresas argumentam que o financiamento de determinados medicamentos pode “quebrar” a maior parte delas e que, segundo a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), 62% das empresas do setor não faturam por mês o preço do medicamento. Entre os inúmeros projetos de lei que tramitam em conjunto com o PL 7419, há propostas que ampliam ainda mais o escopo de cobertura dos planos, o que é visto com preocupação pelas operadoras.

Outro ponto de embate entre os anseios de consumidores e empresas é a rescisão unilateral de contrato. É proibida a rescisão unilateral por parte da operadora com base na “seleção de riscos” do paciente, ou seja, exclusão de beneficiários por sua condição de saúde ou idade. Atualmente, para planos individuais, a quebra de contrato por parte da operadora é prevista em casos específicos que incluem fraude e inadimplência por período determinado.

Nos planos coletivos, além dessas previsões, outras cláusulas podem ser incluídas em contrato pelas duas partes. Há denúncias de empresas que têm utilizado a brecha de forma abusiva. No mês passado, o tema foi debatido durante audiência pública na Câmara dos Deputados devido a denúncias de cancelamentos unilaterais de contratos de pacientes autistas.

O setor de saúde suplementar também tem manifestado a intenção de ampliar as possibilidades de configurações de planos de saúde, que hoje são restritas. Uma das ideias seria a possibilidade de fornecer convênios que incluam apenas consultas e exames, deixando de fora a previsibilidade de tratamento. O modelo seria uma estratégia das operadoras para baratear custos e aumentar as receitas.

“A lei já tem mais de 20 anos e o mundo mudou muito nesse tempo. Na saúde as mudanças foram ainda mais intensas. Por isso, a lei precisa ser atualizada, rever dispositivos que engessam em demasia o setor, inibem inovações em termos de produtos e planos”, defende José Cechin, superintendente executivo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).

Em números gerais, o setor de planos registrou lucro líquido de R$ 968 milhões no primeiro trimestre do ano. A redução na margem para lucro é o que tem preocupado as empresas. No mesmo período, o setor teve um prejuízo operacional de R$1,7 bilhão, isso significa que apenas o dinheiro obtido pelo pagamento de mensalidades não foi suficiente para manter as contas equilibradas devido ao alto custo dos serviços prestados. Diante disso, as empresas mantiveram o lucro devido a recursos vindos de aplicações financeiras.

O Estadão procurou a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) e a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) para comentar sobre o tema, mas ambas afirmaram que vão aguardar a finalização do relatório relativo ao projeto de lei para se posicionar sobre o assunto.

 

Histórico

Desde que o primeiro projeto de lei foi protocolado no Senado, duas comissões especiais foram criadas no Congresso para acompanhar o tema. A primeira comissão foi instituída no final de 2016 na Câmara, mas foi concluída sem que o relatório do então deputado Rogério Marinho fosse votado. Na época, alterações previam, por exemplo, redução do valor de multas aplicadas às operadoras. Outra medida queria obrigar as operadoras a ofertarem planos individuais ou familiares a beneficiários de planos coletivos.

As mudanças propostas pelo deputado foram alvo de críticas tanto por parte dos órgãos de defesa do consumidor quanto pelas operadoras de planos de saúde, o que dificultou a tramitação do projeto. Em 2021, uma nova comissão foi instalada na Câmara para debater o tema, ficando também sem desfecho até o término da legislatura em 2022. Em maio deste ano, o deputado Duarte Júnior (PSB-MA) foi escolhido como relator do tema na Casa. O PL agora tramita em regime de urgência, ou seja, Duarte apresentará seu texto diretamente no plenário para apreciação dos deputados.

 

Relatório

Ex-presidente do Procon do Maranhão, o deputado Duarte Júnior tem afirmado publicamente que pretende construir um texto que favoreça o consumidor. Em entrevista ao Estadão, o parlamentar antecipou algumas medidas que quer incluir no texto, como a previsão de limitação para reajustes de planos coletivos. Atualmente, os aumentos de mensalidade nessa modalidade são feitos a critério dos planos.

Outro ponto antecipado pelo relator é a derrubada da cláusula que permite a rescisão unilateral de contrato por parte dos planos de saúde. Duarte Júnior também quer ampliar o escopo de profissionais de saúde que podem solicitar exames; ampliar a fiscalização de prestadores de serviço; e incluir punição para as operadoras que negarem exames sem embasamento legal.

“Hoje, é vantajoso para o plano de saúde negar o atendimento ao consumidor. E é caro para o consumidor buscar seus direitos. Vamos colocar na lei uma condenação com caráter punitivo, coercitivo e pedagógico para desestimular negativas ilegais. A gente tem de punir, seja com multa ou transformando em crime, porque não pode ficar como está”, afirmou Duarte Júnior ao Estadão. A seguir, acompanhe um raio-x dos projetos.

 

Acompanhantes

O PL 7.419 foi protocolado em 2006 no Senado com a intenção de alterar a lei 9.656, de 1998, e incluir a previsão de que os planos de saúde cobrissem as despesas de acompanhantes de menores de dezoito anos inclusive em caso de internação na UTI ou similar. Além desse projeto, há outros que tratam da regulação relacionada ao custeio das despesas de acompanhantes. Por ser a proposta mais antiga sobre planos de saúde vinda do Senado, o PL 7.419 é o principal e a ele, no decorrer do tempo, outras propostas foram sendo apensadas para que fossem analisadas conjuntamente por se tratar de tema semelhante.

 

Reajuste

No radar do relator Duarte Júnior, mudanças na regulamentação dos reajustes dos planos também foram propostas ao longo dos anos. A principal demanda está relacionada a um maior controle por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em relação aos planos coletivos. De acordo com o estudo da consultoria da Câmara, as propostas também sugerem regras para o reajuste anual e exigência de mais transparência para justificar os aumentos. Há projetos que propõem fixar um teto para os reajustes, outros que sugerem a necessidade de autorização da ANS para concessão do aumento.

Ao Estadão, o relator do PL confirmou querer estabelecer regra para limitar a concessão de reajuste em planos coletivos. O deputado ainda analisa qual a melhor forma para estabelecer a limitação, se os parâmetros já constarão na lei ou se serão delegados à ANS. Os reajustes exorbitantes dos planos coletivos estão entre as principais críticas feitas ao setor de saúde suplementar. Atualmente, a ANS regulamenta o reajuste apenas dos planos individuais.

 

Rescisão de contratos

Um dos pontos mais polêmicos em relação à regulamentação de planos de saúde diz respeito à possibilidade de as operadoras rescindirem contrato com os clientes. Atualmente, pode haver rescisão unilateral em caso de fraude comprovada; inadimplência por mais de 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência. Nesse caso, o consumidor deverá ser notificado até o 50º dia de atraso. No caso de planos coletivos, pode haver rescisão caso haja perda de vínculo com a empresa contratante do plano, ou caso haja previsão em contrato.

Entre os quase 300 projetos em análise, há proposta que impede a rescisão unilateral, por exemplo, por inadimplência caso o beneficiário comprove a manutenção de vínculo empregatício, mas não esteja recebendo remuneração integral por culpa da empresa.

O relator do projeto pretende tornar nula a cláusula que prevê a rescisão unilateral do plano. Duarte Júnior também quer aumentar os prazos para suspensão de serviço em caso de inadimplência. Hoje as empresas podem fazê-lo caso haja 60 dias de atraso, consecutivos ou não, no período de um ano. A proposta é alterar para 90 dias consecutivos.

 

Ressarcimento do SUS

Um tema abordado no conjunto de projetos diz respeito ao ressarcimento feito pelos planos ao Sistema Único de Saúde (SUS). Atualmente, já existe obrigatoriedade de reembolsar o poder público em caso de despesas de beneficiários de planos que tenham sido atendidos pelo SUS, mas parte das propostas quer definir regras sobre como isso deve ser feito. Uma das propostas, por exemplo, quer permitir que as dívidas das operadoras com o SUS possam ser convertidas total ou parcialmente em prestação de serviço de saúde por parte dos planos a usuários do SUS.

 

Ampliação da cobertura

Segundo a Consultoria da Câmara, um dos principais pontos verificados nos projetos sobre planos abordam a ampliação da cobertura oferecida, viabilizando, por exemplo, o acesso a serviços de fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, entre outros. Um dos projetos propõe, por exemplo, que os planos sejam obrigados a garantir fisioterapia a pacientes que estejam com covid-19 ou se recuperando da doença.

Outra proposta prevê que os planos tenham que garantir cobertura para internação domiciliar na modalidade home care caso haja indicação médica. O projeto justifica que há jurisprudência que “considera abusiva a cláusula dos contratos de plano de saúde que exclui ou limita o tratamento domiciliar (home care) quando há indicação médica”.

 

Inclusão de procedimentos

Em setembro de 2022, uma lei aprovada no Congresso derrubou o chamado “rol taxativo” dos planos de saúde e instituiu previsão para que tratamentos fora da lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) sejam pagos pelas operadoras desde que tenham eficácia comprovada cientificamente, e que tenham recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de órgão de avaliação de tecnologia em saúde de renome internacional.

Há PLs apensados ao projeto principal que tratam da inclusão de procedimentos como redução de estômago, cirurgias estéticas para reparação, reprodução assistida, e vacinas. No caso destas últimas, há propostas que tratam da inclusão generalizada de imunizantes, ou aqueles que abordam vacinas específicas como a imunização contra HPV ou contra covid-19. Algumas dessas propostas são posteriores à aprovação da lei que derruba o rol taxativo

 

Carência

O prazo para que os beneficiários possam começar a usar os serviços do plano após a contratação, chamado de período de carência, também é alvo dos parlamentares que propuseram mudanças na lei dos planos. Uma das propostas é a redução desse prazo no caso de pré-natal e gravidez de alto risco, ou para cobertura de doenças preexistentes. Também há proposta para limitar o prazo de carência por 90 dias e para descartá-la em caso de necessidade de atendimento de urgência ou emergência.

 

Atendimentos de urgência e emergência

As modificações relacionadas a esse tipo de atendimento, muitas vezes, estão relacionadas ao prazo de carência. Uma delas, por exemplo, estabelece que internações decorrentes de pandemias estejam classificadas como urgência para serem dispensadas da carência. Outra proposta quer fixar prazo de duas horas para que as operadoras autorizem exames solicitados como procedimentos de urgência e emergência.

 

Reembolso

Entre os projetos, há proposta para regular o reajuste de valores de reembolso de forma que os percentuais acompanhem os aumentos concedidos nas mensalidades dos planos. Outro projeto prevê direito a reembolso de despesas realizadas no exterior. A regra valeria se o serviço estiver previsto na cobertura mínima prevista pela ANS e para contratos que incluam pagamento de reembolso para prestadores de serviço que não sejam da rede própria, credenciada, contratada ou referenciada do plano.

 

Credenciamento e descredenciamento

Um dos focos das mudanças na lei dos planos deve ser os critérios para relação de prestadores de serviço com as operadoras. O relator pretende incluir previsão para que a ANS possa fiscalizar o serviço prestado por hospitais e clínicas. Os projetos de lei sob sua análise incluem ainda outros pontos. Um deles propõe, por exemplo, que os planos devem manter pelo menos três contratados, referenciados ou credenciados, por especialidade médica. Outro fala sobre a atualização em tempo real da rede de credenciados.

 

Manutenção de contrato

O levantamento da Consultoria da Câmara compilou ainda propostas que pretendem fazer modificações em relação a critérios para manutenção do plano no caso de titulares demitidos, aposentados ou mortos. Já há critérios para a manutenção do plano, no entanto, as propostas tentam aprofundar o detalhamento deles. Atualmente, a lei estabelece que caso haja rompimento do vínculo empregatício sem justa causa, o funcionário poderá manter o plano desde que assuma o pagamento integral.

No caso de morte, os dependentes também poderão manter o plano. Para aposentados, a lei determina que o plano poderá ser mantido caso tenha havido contribuição por no mínimo dez anos para o plano em questão. A cobertura deverá ser mantida como era durante o contrato de trabalho. No caso de planos coletivos, caso a contribuição seja menor que esse prazo, o aposentado poderá manter o plano pelo mesmo tempo que contribuiu desde que pague integralmente.

Uma das medidas, por exemplo, propõe que em caso de morte os dependentes possam manter o plano e a mensalidade possa ser reduzida proporcionalmente. Outro prevê um detalhamento no pagamento a ser feito pelo aposentado, incluindo que caso assuma o plano, o beneficiário terá de pagar o mesmo valor que era pago pela empresa. A medida proíbe que o aposentado seja incluído em uma carteira diferente, com valores distintos.

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