Estadão | Thaís Manarini | 01/07/2023 | Rafael Robba

Queixas incluem negativas de cobertura de tratamentos, problemas para obter reembolsos e reajustes altos; entenda o que configura prática abusiva

Cerca de 50 milhões de brasileiros possuem planos de saúde – estima-se que, desse total de beneficiários, apenas 15% sejam idosos. Por outro lado, estudos indicam que esse grupo representa quase 30% da população que procura a Justiça contra as operadoras de saúde. Os números dão pistas, portanto, de que algumas práticas dessas empresas afetam especialmente os indivíduos mais velhos.

Para a advogada e cientista social Ana Carolina Navarrete, coordenadora do programa de Saúde do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), o cenário atual é diferente do que se via no passado. “Ocorria uma série de práticas abusivas, como permitir reajustes depois dos 70 anos”, exemplifica.

Após a publicação da Lei dos Planos de Saúde, em 1998, e do Estatuto do Idoso, em 2003, muitas dessas condutas foram revistas, favorecendo o consumidor. Porém, a advogada alerta que, hoje, há um tensionamento capaz de levar a retrocessos. Um dos principais problemas apontados nessa relação é a dificuldade enfrentada por quem tem mais de 60 anos em contratar os serviços da saúde suplementar.

O caminho até o contrato

“Não é um caminho fácil para o idoso ter um plano de saúde”, concorda Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados, em São Paulo. O primeiro motivo para isso é a escassez de oferta de planos individuais/familiares – que é baseado em um contrato direto entre o beneficiário (pessoa física) e a operadora. Ele pode incluir só o indivíduo ou também seus dependentes.

Essas modalidades são mais reguladas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que determina um teto de reajuste todos os anos, além de proibir o cancelamento do contrato sem que exista um motivo justo, como fraude ou inadimplência. No entendimento dos especialistas, essa maior proteção faz com que não haja muito interesse das operadoras em comercializar essa modalidade de plano – que seria justamente a ideal para quem tem mais de 60 anos.

Dessa maneira, às vezes o que sobra para a pessoa mais velha é o plano coletivo, que depende de um intermediário. Isto é: a contratação se dá entre a operadora de saúde e uma empresa, associação ou sindicato. “A questão é que, ao falarmos de um indivíduo idoso, ele não está necessariamente trabalhando ou tem um vínculo empregatício”, comenta Navarrete.

Diante desse cenário, o idoso acaba se filiando a alguma associação ou abre uma pequena empresa para, assim, ter acesso ao plano, no qual consegue incluir poucas pessoas. “A gente chama esse contrato de falso coletivo, porque, na verdade, quem contrata é a pessoa física mesmo”, comenta a advogada do Idec.

O problema é que essa modalidade não oferece tanta proteção ao consumidor. Ao contrário do que ocorre com os planos individuais/familiares, o valor do reajuste não é regulamentado pela ANS – e eles costumam ser mais elevados. Além disso, o contrato pode ser rescindido pela operadora sem motivo, basta que ela avise com 60 dias de antecedência. Na prática, as mesmas regras estipuladas para grandes corporações valem para os indivíduos que entram em um falso coletivo. “Os idosos ficam mais vulneráveis”, observa Robba.

Porém, os advogados comentam que, mesmo que o idoso decida optar por um plano coletivo, não é raro ele encarar obstáculos. “Podem receber informações rasas e objetivas das operadoras, como citar que não há interesse comercial no contrato”, diz Robba. “Elas não especificam que é por causa da idade, porque a conduta discriminatória seria clara. Mas, no caso a caso, a gente percebe que o fator decisivo foi a idade”, acrescenta o advogado, lembrando que essa conduta é mais frequente a partir dos 65 anos.

Para Robba, o ideal é registrar toda a comunicação com a operadora, desde o momento das negociações. “Se o consumidor perceber respostas muito evasivas, é possível buscar a Justiça para que a empresa aceite a contratação. Se o plano está à venda, e o idoso consegue pagar, não pode ser impedido”, afirma. A recusa é considerada ato discriminatório. O advogado aponta que, com a Lei dos Planos de Saúde, o Estatuto do Idoso e a própria Constituição Federal, o indivíduo mais velho está bem protegido nesse sentido. “E ele precisa saber disso”.

Os desafios para quem já tem plano

Para os idosos que pagam um plano de saúde, os advogados contam que um motivo recorrente de reclamações diz respeito à negativa de cobertura de determinados tratamentos – na verdade, essa é uma questão que respinga em todas as faixas etárias. “É um dos temas mais judicializados”, comenta Navarrete, destacando que essas recusas costumam ser indevidas e sem justificativa plausível.

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

“As recusas acontecem sobretudo quando falamos de tratamentos mais caros. Só que a tendência é precisarmos de mais tecnologia no início e no fim da vida. São públicos que costumam demandar atendimentos complexos”, esclarece a advogada. Acontece que a operadora só pode negar a cobertura do tratamento se ele for considerado experimental ou ainda não tiver registro na Anvisa. “Fora isso, se o médico prescrever, a empresa precisa cobrir”, afirma Robba. “A recusa pode ser entendida como discriminação contra o idoso”, completa.

Na percepção da advogada do Idec, as operadoras precisam ter em mente que a mensalidade dos idosos já é mais elevada, porque há o entendimento de que eles podem vir a demandar mais do serviço mesmo. “Eles não pagam o mesmo que o jovem de 20 anos”, reforça. Portanto, não deveriam encontrar tanta burocracia ao precisar de algum tratamento específico.

O advogado aponta ainda que muitos idosos acabam utilizando o plano por meio de reembolso, mas recentemente eles têm encarado barreiras para usufruir do serviço. Para não ser surpreendido, Robba recomenda que, no momento da contratação, haja atenção especial nesse ponto – é importante entender, por exemplo, o limite de reembolso previsto no plano e como utilizá-lo. “Tem operadora exigindo uma série de documentos desnecessários, como extrato bancário para comprovar que o dinheiro saiu da conta do beneficiário. Isso é abuso”, afirma.

Mais um tópico sensível nessa relação diz respeito aos reajustes. Cabe lembrar que, no caso dos planos coletivos, os índices não são regulamentados pela ANS – então são superiores àqueles estipulados para os planos individuais/familiares. Fora isso, há readequação de valor por faixa etária, um cálculo que mudou ao longo dos anos.

Se o contrato for de antes de 1998, quando ficou estabelecida a Lei dos Planos de Saúde, vale o que está no documento. Caso o acordo tenha sido firmado entre 1998 e 2003, aí o aumento deve respeitar uma divisão por sete faixas etárias, sendo o último acréscimo permitido aos 70 anos – mas esse valor não podia ser seis vezes superior ao que se cobra da primeira faixa, entre 0 a 18 anos.

Com a publicação do Estatuto do Idoso, houve um avanço: depois de 2004, ficou estabelecido que os reajustes devem se basear em 10 faixas etárias, sendo que a dos 59 anos é a última suscetível ao aumento. Determinou-se ainda que a variação de preço acumulada nas três últimas faixas etárias não pode ser superior aos reajustes acumulados entre a primeira e a sétima faixas.

“Isso evita que as empresas abusem dos reajustes pouco antes de o indivíduo atingir a faixa dos 59 anos. É que muitas operadoras estavam fazendo justamente isso e, chegando na última faixa, não subiam tanto o valor para não ficar tão óbvio que era devido à idade”, conta Navarrete.

De qualquer maneira, somando os reajustes por idade, mais as adequações anuais de preço, não é incomum que o indivíduo mais velho se veja diante de uma mensalidade alta. “Mas a legislação entende que, se o valor for excessivo, e representar uma barreira para a pessoa permanecer no plano, isso pode ser questionado judicialmente”, informa Robba. Caso o consumidor se sinta lesado por alguma prática, pode procurar, antes, a ANS, o Procon ou o Idec.

Mudança na pirâmide etária exige transformações

Com o crescimento da população idosa, os especialistas entendem que é urgente levantar o debate sobre como atender melhor esses indivíduos – e não como excluí-los. “Muitas vezes, o tom da conversa das operadoras é no sentido de achar maneiras de aumentar a mensalidade do idoso, com base no argumento de que ele custa caro. Ignora-se o fato de que essa pessoa já paga a mais pelo plano”, critica Navarrete. “Não dá para desenhar o mercado para atender só jovens e saudáveis”.

Para ela, é fundamental ainda pensar em estratégias de prevenção, para dar apoio à população que está envelhecendo – e em ritmo acelerado. “O foco da saúde suplementar, hoje, é no atendimento depois que a pessoa adoeceu, não é antes. O mercado faz assistência, e não prevenção. Depois, as operadoras reclamam do alto custo. Mas o sistema é todo pensado para fornecer o mais caro”, diz.

A visão das operadoras

Procurada pelo Estadão, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), representante de 13 grupos de operadoras de planos de saúde, informa que suas associadas seguem estritamente as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no que diz respeito à oferta de planos de saúde para todas as faixas etárias, sem qualquer restrição ao ingresso de beneficiários por conta de idade.

A nota diz que, além disso, cumprem rigorosamente as regras sobre reajuste de mensalidades e reembolso, estando sujeitas à fiscalização da agência e passíveis de punição em caso de descumprimento.

“Vale ressaltar que, segundo levantamento realizado pela ANS e divulgado com exclusividade pelo próprio Estadão, a faixa de beneficiários que mais cresce nos planos de saúde é justamente a dos idosos – como resultado esperado do processo de envelhecimento populacional por que passa o Brasil. Entre 2013 e 2023, o total de pessoas com mais de 60 anos nos planos de saúde aumentou 32,6%, enquanto a alta no total de beneficiários foi de apenas 5,3%. Entre os idosos de 70 a 74 anos o avanço foi ainda mais contundente, de 41,9%”.