medicamento Aromasin (Exermestano)

Justiça determina fornecimento do medicamento Aromasin (Exermestano) a paciente com câncer de mama

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Justiça determina fornecimento do medicamento Aromasin (Exermestano) a paciente com câncer de mama. Uma mulher de 56 anos, diagnosticada com câncer de mama, foi submetida a diversos tratamentos. Mesmo assim, a neoplasia maligna avançou, fazendo com que os médicos estimassem uma sobrevida máxima de dez anos.

Em busca de um medicamento mais eficaz, capaz de prolongar o tempo de vida da mulher, o médico da paciente receitou, em caráter de urgência, o medicamento Aromasin (Exermestano), que bloqueia a produção de estrogênio, hormônio que tem influência no surgimento de muitos tumores mamários.

A paciente, que está em dia com seu plano de saúde, logo procurou a operadora em busca do remédio. Mas foi surpreendida com a negativa de custeio, sob a alegação de exclusão contratual do tratamento.

Negativa do medicamento Aromasin (Exermestano) é completamente abusiva. Entenda os motivos!

A justificativa de exclusão contratual pode ser considerada abusiva por diversas razões. Conheça algumas delas:

1) A paciente já se tratava do câncer e foi, inclusive, submetida a sessões de quimioterapia pagas pela operadora. Mostra-se completamente contraditória a conduta da operadora em negar agora a cobertura do medicamento Aromasin, que é de fundamental importância para a continuidade do tratamento da paciente.

2) O câncer de mama é doença de cobertura contratual obrigatória pela Lei dos Planos de Saúde, uma vez que faz parte da Classificação Internacional de Doenças.

3) O medicamento é antineoplásico e de uso oral, cuja cobertura é obrigatória, conforme disposto no artigo 12, inc. II, alínea “g”, da Lei 9656/98, que rege os planos de saúde.

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência
dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1⁠º do art. 1⁠º desta
Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo,
respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas
no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as
seguintes exigências mínimas:

(…)
g) cobertura para tratamentos antineoplásicos
ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos
radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na
qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja
relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito
de internação hospitalar; ”

4) O Aromasin possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Ou seja, não se trata de uma droga experimental, mas sim de fármaco devidamente avaliado e autorizado pela agência reguladora que possui competência para avaliar a efetividade e segurança de medicamentos em território nacional.

5) A operadora também não poderia tentar se esquivar alegando que o Aromasin é off-label, ou seja, prescrito para doenças diferentes da que acomete a paciente. A bula do remédio o indica exatamente para câncer de mama pós-menopausa, sendo o caso da mulher de 56 anos.

6) O fato de o Aromasin não constar ainda no Rol da ANS não é um impeditivo, uma vez que a listagem é meramente exemplificativa, conforme entendimento solidificado pelas alterações legislativas promovidas pela Lei 14.454/22 na Lei dos Planos de Saúde. O fato de um remédio não constar no Rol da ANS não constitui, por si só, fato que autoriza a negativa do medicamento pela operadora.

7) Por fim, é preciso lembrar que o médico é quem decide o melhor tratamento para os pacientes. Conforme disposto na Súmula 102, do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Saiba o que fazer para contestar a operadora e obter o Aromasin

Diante da negativa do plano de saúde em fornecer o Aromasin, procure ajuda jurídica. Leve ao seu advogado especializado na área de saúde todos os seus documentos pessoais, laudos médicos e a recusa da operadora, seja ela por e-mail ou mensagem de celular. Com isso em mãos, o profissional poderá dar entrada em um pedido de liminar, conseguindo em poucos dias o remédio que precisa.

Justiça determina que plano de saúde custeie o medicamento Aromasin (Exermestano) a paciente com câncer de mama

A paciente com câncer de mama, ciente de seus direitos e sem condições de arcar com os custos do medicamento, procurou ajuda jurídica. Seus advogados entraram com um pedido de liminar, analisada em poucos dias. A ação foi processada e julgada pela 4⁠ª Vara Cível de São Paulo, cujo juízo inicialmente determinou que a operadora fornecesse imediatamente o Aromasin. A liminar foi posteriormente confirmada em sentença, que julgou procedente a demanda proposta pela paciente.

Se você precisar de Aromasin ou de qualquer outro fármaco para preservar sua vida, não hesite em procurar a Justiça, caso o plano de saúde se recuse a fornecê-lo. Sua vida é o bem mais precioso, cuide dele!

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plano de saúde; divórcio; ex-cônjuge; dependente; direito à saúde; carência; portabilidade; STJ; advogado especialista.

Ex-cônjuge pode permanecer como dependente no plano de saúde?

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UOL | Mariana Kotscho | 29/12/2022 | Estela Tolezani

 

Ex-cônjuge pode permanecer como dependente no plano de saúde?

A advogada Estela Tolezani explica quais as regras implicadas no plano de saúde

Divórcio nunca é um momento fácil. São tantas as questões que precisam ser resolvidas que algumas delas passam despercebidas, como o plano de saúde do ex-casal. O titular não é obrigado a manter o ex-cônjuge entre os dependentes, mas, conforme a advogada Estela Tolezani, especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, a permanência, ou não, no convênio médico pode depender do acordo firmado entre as partes.

O acordo pode ser firmado de forma consensual ou litigiosa. No primeiro caso, o plano de saúde pode ser discutido e as atribuições de cada um ficam definidas. Se não houver um acordo, as duas partes ficam a cargo do juiz determinar a situação do plano de saúde.

Estela Tolezani

Advogada Estela Tolezani, especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados

Em uma decisão da Primeira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a ex-esposa teve o direito de ser reintegrada ao plano de saúde do ex-marido, um servidor público que possuía um convênio cuja gestão era feita pela Secretaria de Administração do Estado da Bahia. Na decisão, o entendimento é de não haver “nenhuma ilegalidade no acordo de divórcio que estabelece a manutenção de ex-cônjuge no plano de saúde do outro, tendo em vista o caráter alimentar dessa prestação”.

Tolezani explica que tanto em acordos consensuais ou litigiosos, a operadora do plano de saúde não pode cancelar o contrato do dependente, ainda que o titular do convênio altere o estado civil.

A única forma da operadora interromper o contrato do dependente é se não houver uma determinação expressa do juiz ou se o plano de saúde não estiver estipulado nos termos do acordo firmado entre as partes.

Em casos como esses, lembra Tolezani:

O ex-cônjuge que for buscar um plano de saúde novo precisa estar atento aos períodos de carência e às regras para realizar a portabilidade.

 

Arimidex (anastrozol)

Idosa consegue na Justiça que plano de saúde forneça medicamento Arimidex (Anastrozol)

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Idosa consegue na Justiça que plano de saúde forneça medicamento Arimidex (Anastrozol). Uma idosa de 77 anos foi diagnosticada, em 2020, com adenocarcinoma do tipo mamário e, para combater a doença, foi submetida a uma cirurgia, seguida de quimioterapia e radioterapia. Infelizmente, surgiu também um tumor na vulva da paciente. Por se tratar de um caso com forte expressão de receptores hormonais, o médico prescreveu hormonioterapia de longo prazo. O medicamento recomendado foi o Arimidex (Anastrozol), que deve ser tomado, uma vez ao dia, por dez anos.

Assim que foi informada de que um remédio poderia não só combater seu tumor, mas também melhorar sua qualidade de vida, a idosa resolveu buscar seus direitos. Como ela tem plano de saúde, recorreu à operadora para que ela custeasse o Arimidex.

A paciente, no entanto, foi surpreendida pela negativa do plano de saúde em fornecer a hormonioterapia. A operadora alegou que o Arimidex era um medicamento off-label, ou seja, com indicação na bula para uma diferente daquela que acomete a idosa. E, além disso, argumentou que o remédio não faz parte do Rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).

ENTENDA POR QUE A NEGATIVA É ABUSIVA

A negativa do plano é abusiva por diversos fatores. Veja quais são:

— Em primeiro lugar, a bula do Arimidex é clara: o remédio é indicado para tratamento de câncer de mama, doença que primeiro acometeu a paciente, e traz, segundo o fabricante, “benefícios para tumores com receptor hormonal positivo”, como no que acometeu a vulva da idosa. Ou seja, ele é perfeitamente adequado para a idosa e não se trata de um tratamento off-label.

— Em segundo lugar, a alegação de que um medicamento não faz parte do Rol da ANS não exime as operadoras de fornecê-lo. Já está mais do que esclarecido que a lista é exemplificativa e não taxativa. A Lei 14.454, aprovada em setembro de 2022, botou a pá de cal na discussão, ao determinar que remédios que estão fora da lista de agência reguladora devem, sim, ser fornecidos, desde que tenham eficácia comprovada, baseada em evidências científicas, ou sejam recomendados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde, ou por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

Como o Arimidex tem eficácia comprovada e registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), não há motivo para qualquer tipo de questionamento. Ele cumpre todos os requisitos necessários para ser fornecido a despeito de não fazer parte do Rol da ANS.

— Como se não bastasse, a Lei 9.656/98, que rege os planos de saúde, determina expressamente que todas as doenças previstas na Classificação da Organização Mundial de Saúde, como o câncer que acomete a idosa, devem ser cobertas. O artigo 10 não deixa dúvidas sobre a obrigatoriedade:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde,
com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar,
compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente
no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva,
ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das
doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da
Organização Mundial de Saúde (…)”.

— Cabe ainda ressaltar que a operadora não pode nunca determinar qual o tratamento mais adequado para um paciente acometido por câncer. A decisão é sempre do médico, como diz a Súmula 95 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

“Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

— Por fim, é imprescindível lembrar que o contrato com a operadora é também regido pelo Código de Defesa do Consumidor. A recusa de cobertura do tratamento viola a boa-fé contratual, pois a expectativa de uma pessoa, ao adquirir um plano de saúde, é ter acesso a hospitais e tratamentos quando precisar. Se a operadora se recusa a fornecer um remédio, não honra os compromissos acordados.

O QUE FAZER PARA CONSEGUIR O MEDICAMENTO ARIMIDEX (ANASTROZOL)

Se todas as tentativas junto ao plano de saúde forem infrutíferas, não perca mais tempo. Procure ajuda jurídica. Leve ao advogado especializado em saúde de sua escolha todos os seus documentos pessoais, os exames médicos e o nome do remédio prescrito, junto de uma justificativa do profissional de saúde sobre a necessidade de utilizá-lo.

Com estes documentos em mãos, o advogado vai poder orientá-lo e ingressar com um pedido de liminar para que o Arimidex seja fornecido. Normalmente, o pedido é analisado em poucos dias, garantindo o acesso imediato ao remédio.

JUSTIÇA DETERMINA CUSTEIO DO MEDICAMENTO ARIMIDEX (ANASTROZOL)

Este caminho foi o escolhido pela idosa de 77 anos. Os advogados entraram com um pedido de liminar, concedido pela juíza Lúcia Caninéo Campanhã, da 6.ª Vara Cível de São Paulo. A magistrada determinou que o Arimidex fosse imediatamente fornecido à paciente.

Se o seu caso for semelhante, não pense duas vezes. Procure ajuda jurídica imediatamente. A Justiça pode ser o caminho mais rápido e eficaz para que sua saúde seja restabelecida.

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planos individuais; descredenciamento; reajuste de planos; mudança de rede credenciada

Em meio a mudanças profundas na saúde suplementar, consumidores perdem direitos

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Brasil de Fato | Thalista Pires | 01/01/2023 | Emerson Nepomuceno

 

Usuários de planos individuais sofrem com mudanças bruscas; a disputa não é apenas regulatória, mas de modelo de saúde

Cris Braga é paciente oncológica. Depois de diversas cirurgias e tratamentos ao longo de mais de uma década, ela precisa passar por avaliações periódicas de saúde por conta do risco de recidivas. Em setembro, com pedidos médicos para diversos exames em mãos, a radialista ligou para o laboratório usual e recebeu a informação de que seu plano de saúde havia descredenciado aquele serviço. Assustada, ligou para o hospital em que faz seu tratamento em busca de orientação. Para sua surpresa, descobriu que o serviço de diagnósticos do estabelecimento também havia sido descredenciado de seu plano.

Ela conta que não recebeu nenhum aviso do plano de que a rede credenciada mudaria. “Eu havia ido ao médico dias antes e fui atendida normalmente”, afirma. Com uma série de pro

Emerson Nepomuceno – Vilhena Silva Advogados

cedimentos invasivos realizados ao longo dos anos, ela precisa de atendimento especializado para conseguir fazer os exames. “Não é qualquer laboratório que consegue realizar os procedimentos. Tenho os braços esvaziados e isso dificulta muito o exame. Por isso, sempre faço nos mesmos lugares”, explica.

A mudança na rede de cobertura é prevista em lei. O plano tem a prerrogativa de trocar seus fornecedores, mas há regras para que isso aconteça. Como explica Emerson Nepomuceno, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, a empresa deve avisar o cliente com 30 dias de antecedência. Além disso, não é permitido o simples descredenciamento da rede. É preciso que haja uma substituição. “Se essas condições não forem respeitadas, a mudança não pode acontecer”, explica.

Além da questão legal, a mudança na rede credenciada traz uma consequência mais nefasta para quem está em tratamento. “Esse tipo de quebra é algo terrível para o usuário, até pelo impacto ao longo da sua trajetória de cuidado. A questão da assistência, da quebra do vínculo com o profissional de confiança, tudo impacta o direito à saúde. No campo da saúde suplementar, até pela desregulamentação, há menos proteções”, afirma Matheus Falcão, analista do Programa de Saúde do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec).

 

Casos se avolumam

Situações como esta vêm se tornando públicas com frequência. Em dezembro de 2021, por exemplo, a operadora Amil surpreendeu os consumidores que tinham plano individual com a venda de toda a carteira de clientes dos estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Paraná deste tipo para a empresa APS (Assistência Personalizada à Saúde), pertencente ao mesmo grupo econômico. Cerca de 340 mil planos foram atingidos. A APS tinha, antes da transferência, apenas 11 mil clientes.

A mudança não foi uma simples troca de CNPJ. Os clientes passaram, imediatamente, a relatar mudanças importantes na rede credenciada, com diminuição nas coberturas. As reclamações se avolumaram. O Idec foi uma das entidades que oficiou a ANS sobre os problemas. A pressão da sociedade deu resultado e, em abril de 2022, a ANS interveio na negociação e suspendeu o negócio “em razão da ausência de informações à reguladora sobre a suposta aquisição do controle societário da APS”.

“Era papel da Agência analisar o pedido para além dos aspectos formais e burocráticos e interpretar os sinais do mercado que, neste caso, eram preocupantes desde o início e foram denunciados pelo Idec mais de uma vez, desde 2021. Situações como essa não podem voltar a acontecer”, afirmou à época Ana Carolina Navarrete, advogada e coordenadora do programa de Saúde do Idec.

A empresária Alana Buaride passou por um problema semelhante ao de Cris Braga. Também cliente de um plano familiar da SulAmérica, recebeu em 16 de setembro um e-mail da empresa informando de que a partir do dia 19 – apenas três dias depois – teria acesso só a um laboratório para a realização de exames. Ela passou por tratamento de câncer na tireoide e faz acompanhamento há mais de sete anos. “Por conta das diferenças entre os laboratórios, preciso fazer exames sempre no mesmo laboratório”, diz.

 

Dificuldades para planos individuais

Todos os casos mencionados têm em comum o fato de envolverem planos individuais. Eles exemplificam uma questão que vem sendo apontada por especialistas como um problema. As grandes empresas do setor, cada vez mais concentrado nas mãos de poucos empresários, buscam livrar-se de planos de saúde individuais ou familiares.

Isso acontece porque esse tipo de contrato é fortemente regulado pela ANS. Os reajustes, por exemplo, são calculados pela agência, e não pelo mercado. Em oposição, os planos coletivos ou empresariais podem ser reajustados livremente, dentro do entendimento de que há margem para negociação entre os contratantes e as operadoras.

Em 2022, por exemplo, a ANS permitiu um aumento de 15,5% para os planos individuais, que representam 16% dos contratos no país. Já os reajustes de planos coletivos são mais difíceis de medir, justamente por falta da regulação. De acordo com a ANS, os planos empresariais com até 29 participantes tiveram, em 2022, um reajuste médio de 8,7%. Há registro de operadoras, no entanto, que chegaram a aumentar as mensalidades em mais de 100%.

Matheus Falcão, do Idec, afirma que há, de fato, um movimento das operadoras para dar preferência aos planos coletivos. “Existe uma tendência do mercado de sempre buscar as soluções que são desreguladas, ou seja, tentar ofertar para o consumidor aquele tipo de plano de saúde que tem menos proteção por parte do Estado”, explica. “Há essa tendência até de se criar pessoas jurídicas quase artificiais, pequenos CNPJs, por exemplo MEIs, para que se contrate um plano só nesse esquema de plano empresarial.”

Falcão explica que o consumidor desse plano pode sofrer reajustes muito elevados. “Alguns reajustes que chegam à casa dos dois dígitos e existe pouquíssima transparência no setor”, diz “O setor apresenta resultados econômicos muito bons, inclusive é um dos poucos que se mostrou lucrativo na pandemia.” Por isso, o Idec defende a regulamentação dos reajustes também para os planos coletivos.

 

Grandes conglomerados

Alana Buaride, que pretende entrar com um processo contra a sua operadora de saúde, diz enxergar esse tipo de mudança como uma tendência nos planos de saúde: restringir ao máximo o acesso a serviços que não façam parte do mesmo conglomerado econômico.

Essa é uma realidade do setor de saúde suplementar. Com cada vez menos concorrência, os consumidores acabam ficando sem opções. A própria SulAmérica está envolvida em uma gigantesca aquisição: a Rede D’Or conseguiu, no dia 12 de dezembro, o sinal verde do Conselho Administrativo de Defesa Econômica (Cade), para a compra da SulAmérica. A Rede D’Or já era dona de 29,8% das ações da SulAmérica. O restante das ações foi arrematado por R$ 6,1 bilhões. O negócio havia sido fechado em junho.

Em entrevista ao site Outra Saúde, o sanitarista José Sestelo, autor do livro Planos de Saúde e Dominância Financeira, afirmou que esse tipo de aquisição é inédito no Brasil. “Vale registrar o ineditismo de ver uma seguradora tradicional, empresa do setor financeiro com atuação forte em seguro-saúde, passar a ser controlada por um grupo do setor de serviços na saúde. Os novos controladores revelam que o seu interesse pela compra está baseado na complementaridade de atuação dos dois grupos.”, afirma.

“Penso que pode ser também uma evidência do espalhamento do modus operandi da financeirização nas estratégias corporativas de empresas, cujo objetivo social declarado não se encaixa formalmente no setor financeiro, mas que, na prática, são geridos como se fossem empresas financeiras. É um binômio hospital/seguradora que vai ocupar um lugar de destaque em nosso sistema de saúde, especialmente no controle de leitos hospitalares”, diz Sestelo.

 

Modelo de cuidado e regulação

Essa tendência no setor da saúde impõe um desafio regulatório importante no país. Em uma área altamente oligopolizada, a concorrência diminui e há pouco que os consumidores possam fazer. “Isso tudo aponta para um quadro muito relevante de que é necessária uma mudança na regulação e no aprimoramento dos mecanismos de fiscalização. Quem é responsável por isso é sobretudo a Agência Nacional de Saúde Suplementar, mas particularmente a diretoria colegiada da ANS, que é a instância política máxima dessa agência, que toma ou não essas decisões de regulamentar e proteger mais ou menos quem consome plano de saúde”, explica Matheus Falcão.

O Idec, como entidade que representa os direitos dos consumidores, vem construindo sugestões que possam contrabalancear o apetite das empresas pela maximização de seus lucros. “As nossas propostas começam na regulação dos reajustes dos planos coletivos. Hoje as operadoras de planos de saúde têm muita liberdade para definir e estabelecer reajustes muito elevados”, diz o advogado.

Mas esse é apenas o começo. Para ele, é preciso realizar uma discussão bastante aprofundada da relação entre público e privado, ou seja, do fluxo financeiro entre o estado e o setor de saúde suplementar. “É um setor que se beneficia muito da existência do Sistema Único de Saúde, também tem incentivos financeiros e até por isso deveria ter também uma responsabilidade socioeconômica muito maior com a sociedade. Isso passa não simplesmente com um compromisso das empresas, mas sobretudo por uma regulação maior por parte da ANS”, defende Falcão.

 

Outro lado

Procurada para se manifestar sobre as mudanças na cobertura dos planos de Cris Braga e Alana Buaride e sobre tendência de direcionar clientes para os planos coletivos, a SulAmérica se limitou a responder que “houve ajustes na rede referenciada laboratorial apenas” e que todas as alterações seguiram as normas da ANS.

 

Leia a nota na íntegra:

– A SulAmérica não realizou o descredenciamento de laboratórios de sua rede. O que houve recentemente foram alguns ajustes na rede de atendimento laboratorial (exames de análises clínicas e imagem) na cidade de São Paulo, unicamente para alguns planos Exato e individuais.

– A realização de exames em regime hospitalar, durante internação e atendimento em pronto-socorro, não sofreu nenhum ajuste.

– No caso das beneficiárias mencionadas, houve ajustes na rede referenciada laboratorial apenas. Os ajustes foram comunicados com antecedência, e informados onde poderiam realizar os seus exames laboratoriais dentro de qualificados prestadores da sua rede credenciada, em diversos endereços em SP.

– A SulAmérica segue todas as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e tem atuado fortemente para que seus prestadores orientem adequadamente os(as) beneficiários(as), para que nenhum(a) deixe de ser atendido(a).

– Os canais de atendimento ao consumidor estão à postos para atender qualquer dúvida de nossos(as) beneficiários(as) pelo aplicativo, site, whatsapp ou telefone.

Edição: Glauco Faria