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A Defensoria Pública de São Paulo ajuizou ação civil pública contra operadoras de planos de saúde. O objetivo é obrigar as empresas a prestar atendimento de internação em casos de urgência aos beneficiários que ainda não tenham cumprido o período de carência de 180 dias. Read more »
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O principal objetivo do downgrade é reduzir o valor das mensalidades e adequar os custos ao novo orçamento do beneficiário. Por consequência, com a redução da categoria, o consumidor deixará de ter acesso a alguns hospitais de alto custo, clínicas e laboratórios. Certamente, é o que se encaixa melhor às necessidades do beneficiário em um determinado momento de sua vida. Ao invés de cancelar, muitos beneficiários optam por fazer o downgrade do plano de saúde, que é a migração para uma categoria abaixo da sua atual.
Recusa de downgrade pelo plano de saúde é indevida
Muitos beneficiários tentam resolver a questão de forma administrativa, porém são impedidos pelas operadoras de migrar para uma categoria inferior. Em geral, os planos de saúde dificultam o processo de downgrade, alegando que no contrato está previsto apenas a mudança para categoria superior.
A recusa ao downgrade por parte das operadoras é considerada uma conduta abusiva e representa uma desvantagem excessiva para o consumidor. Aliás, o beneficiário não é obrigado a manter um contrato oneroso que prejudica suas finanças pessoais.
Com a recusa da operadora em mãos e um pagamento a ser feito fora de sua possibilidade financeira, não resta outra alternativa ao consumidor, senão ingressar com uma ação judicial.
CONSUMIDOR TEM DIREITO DE MIGRAR PARA UMA CATEGORIA INFERIOR DE PLANO DE SAÚDE
Felizmente, muitos tribunais já têm entendimento favorável ao consumidor, isso porque o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor diz ser nula a cláusula contratual abusiva, que coloque o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.
Além disso, o impedimento ao beneficiário de ter acesso aos demais planos disponibilizados pela operadora, contraria o artigo 422 do Código Civil, por ser uma conduta contrária ao princípio da boa-fé.
Ademais, a operadora deve também obedecer às regras da ANS, que dispõe da Resolução Normativa 186: “Nessa troca, o beneficiário pode escolher um plano equivalente ao plano original ou optar por uma categoria inferior (em termos de preço e cobertura).”
Resumindo, o plano de saúde não pode impedir o consumidor de migrar para uma categoria inferior, e caso o beneficiário receba uma recusa, ele pode questionar seus direitos judicialmente. Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde e esclareça suas dúvidas.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
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Em caso de urgência e emergência o plano de saúde não pode negar a cobertura
É importante esclarecer que a internação, realizada em caráter de urgência ou emergência, ainda que dentro do período de carência, deve obedecer ao prazo de carência de 24 horas. Porém, muitos pacientes se deparam com a negativa dos planos de saúde para a cobertura de alguns atendimentos.
O Poder Judiciário, entretanto, tem considerado abusiva as condutas das operadoras ao negarem cobertura às internações de urgência e emergência após cumprido o prazo de carência de 24 horas.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, inclusive, editou a Súmula 103: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na lei 9.656/98”.
Portanto, 24 horas após a contratação do plano de saúde, o beneficiário deve ter cobertura para internação de urgência ou emergência, inclusive em relação à doença preexistente.
PERÍODO DE CARÊNCIA DOS PLANOS DE SAÚDE
É um período predeterminado, durante o qual o consumidor não pode usar integralmente os serviços oferecidos pelo plano de saúde. Para ter direito a utilizar determinadas coberturas, o consumidor paga as mensalidades, mas precisa esperar o prazo de carência vencer. Os prazos de carência podem variar em cada operadora, porém não podem ser maiores que os limites estabelecidos em lei.
24 HORAS para casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis);
300 DIAS para partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional;
180 DIAS para os demais casos como, por exemplo, exames ou internações de alta complexidade.
O QUE É COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT)?
Quando o consumidor declara uma doença preexistente no momento da contratação, a operadora pode exigir o cumprimento da CPT. A Cobertura Parcial Temporária (CPT) é o período de 24 meses em que fica suspensa a cobertura de determinados procedimentos relacionados a doença declarada pelo consumidor.
Nesse caso, o beneficiário deve aguardar 24 meses, contados a partir da data da contratação, para ter direito a procedimentos e cirurgias de alta complexidade e leitos de alta tecnologia. Por exemplo, um paciente com problemas cardíacos poderá consultar um cardiologista do convênio, mas não poderá fazer uma cirurgia do coração ou ficar em uma UTI por motivo do problema cardíaco.
Por fim, leia sempre o contrato e tire todas as suas dúvidas antes de assinar. Caso receba alguma negativa de atendimento ou internação no período de carência, converse com advogados especialistas na área de direito à saúde e faça valer seus direitos.
