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Após análise do caso, o Juiz deferiu a tutela de urgência para que o convênio providencie, imediatamente, as guias e autorizações necessárias para custear o medicamento Cabometyx (Cabozantinibe). Entenda o caso.
Um idoso, com 72 anos, foi surpreendido com o grave diagnóstico de carcinoma de rim com metástase nos pulmões. Desde a descoberta do câncer agressivo, o paciente iniciou um tratamento severo para combater o avanço da enfermidade, que causou até uma hepatotoxicidade seríssima.
No entanto, os tratamentos anteriores não foram capazes de conter a progressão da doença e a médica identificou linfonodos e o aumento de nódulos no rim esquerdo, motivo pelo qual prescreveu a droga Cabometyx (Cabozantinibe).
Prontamente, o beneficiário acionou seu plano de saúde para continuidade da sua terapêutica, no entanto, foi surpreendido com a recusa de cobertura pela *ausência de previsão no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Não restou outra alternativa ao paciente, já fragilizado com a doença e sem condições de suportar com o alto custo do fármaco, senão ingressar com uma Ação Judicial para garantir os seus direitos.
Após análise dos documentos que instruem a petição inicial, o Juiz da 2ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros da Comarca da Capital/São Paulo deferiu a tutela de urgência para que o convênio providencie, imediatamente, as guias e autorizações necessárias para custear o medicamento Cabometyx® (Cabozantinibe), tantas vezes quantas sejam indicadas por seus médicos, sob pena de multa diária de R$ 500,00.
Salientou que, conforme art. 12, I, letra “c”, da lei 9.656/98, com a redação dada pela lei 12.880/13, os planos de saúde, quando oferecem cobertura ambulatorial, estão obrigados a fornecer medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar.
Em sua decisão, ressaltou a Súmula n.º 95 do TJ/SP: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.
Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323
*Atualização: Medicamento Cabometyx (Cabozantinibe) é incluído no Rol da ANS 2021
Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Cabometyx (Cabozantinibe) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.
Por conta da atualização recente do Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente.
Portadores de doenças graves têm direito a isenção do Imposto de Renda
Você sabia que alguns contribuintes podem desfrutar da isenção de impostos? É provável que muitos contribuintes desconheçam o direito à isenção do Imposto de Renda sobre os proventos de aposentadorias e pensões em razão de serem portadores de alguma doença grave.
Para ter direito à isenção, é necessário que o contribuinte possua dois requisitos indispensáveis, conforme disposto na lei 7.713/88:
1) ser portador de alguma das doenças graves previstas em lei (confira a lista abaixo);
2) os rendimentos do contribuinte devem ser oriundos de aposentadoria, pensão ou reforma.
Vale destacar que, rendimentos provenientes de vínculo empregatício ou de maneira autônoma, não serão isentados, ainda que o contribuinte seja portador de doença grave. Outro ponto em destaque é que na aposentadoria privada, também é possível requerer o benefício.
LISTA DAS DOENÇAS GRAVES QUE ISENTAM IMPOSTO DE RENDA:
- AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida)
- Alienação Mental
- Cardiopatia Grave
- Cegueira (visão monocular)
- Contaminação por Radiação
- Doença de Paget em estados avançados (Osteíte Deformante)
- Doença de Parkinson
- Esclerose Múltipla
- Espondiloartrose Anquilosante
- Fibrose Cística (Mucoviscidose)
- Hanseníase
- Nefropatia Grave
- Hepatopatia Grave
- Neoplasia Maligna
- Paralisia Irreversível e Incapacitante
- Tuberculose Ativa
COMO SOLICITAR A ISENÇÃO DO IMPOSTO DE RENDA EM CASO DE DOENÇAS GRAVES?
O primeiro passo, para que a isenção seja concedida, é conseguir um laudo pericial que comprove a doença. Nesse caso, é fundamental reunir toda a documentação médica, exames e laudos que relatam o histórico da doença.
O laudo pericial deve ser emitido por um médico oficial da União, dos Estados, do Distrito Federal ou dos Municípios. Dessa forma, mesmo que o tratamento seja realizado por meio de convênio médico particular ou pelo SUS, o contribuinte deverá recorrer a um perito do INSS ou do respectivo órgão pagador de seu benefício (por exemplo, SPPrev, Forças Armadas etc).
Com os documentos necessários e laudo pericial em mãos, o contribuinte deverá solicitar a isenção de IR perante o órgão que efetua o pagamento da sua aposentadoria, pensão ou reforma.
Outro ponto importante é que, o contribuinte tem o direito de requerer a restituição de valores pagos posteriores ao diagnóstico. Essa restituição, no entanto, é limitada, no máximo, aos últimos cinco anos.
SEU PEDIDO DE ISENÇÃO DO IMPOSTO DE RENDA POR DOENÇA GRAVE FOI NEGADO? NÃO DESISTA.
Certamente, os procedimentos do pedido de isenção do imposto de renda são burocráticos e trabalhosos. Além disso, podem surgir dificuldades no decorrer do processo, ou ainda, ter o pedido de isenção negado.
Porém, não desista de garantir o seu direito! Conte com o apoio de um profissional qualificado para realizar os procedimentos ou analisar se a negativa de isenção foi indevida. Saiba que é possível questionar seus direitos judicialmente.
Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186
Conhecida como ‘revisão da vida toda’, esse tipo de ação exige que o INSS inclua todas as contribuições feitas à Previdência no cálculo do benefício Read more »
Sebastião Pereira dos Santos Neto, da 2.ª Vara Cível de Belo Horizonte, dá liminar que obriga empresa a cobrir tratamento ocular de paciente com doença na retina Read more »
Uma família foi surpreendida com uma notificação enviada pela operadora informando que os filhos dependentes com mais de 25 anos seriam excluídos do plano de saúde do titular.
O motivo da exclusão apresentado pela operadora foi que a idade limite para permanecer na condição de beneficiário dependente havia sido ultrapassada.
O plano de saúde argumentou que o contrato familiar firmado em 1995 prevê que o dependente, ao completar 25 anos, deveria ser excluído automaticamente.
No entanto, os beneficiários já haviam ultrapassado o período para exclusão, inclusive a filha mais velha atingiu a idade limite há mais de 15 anos sem qualquer oposição da operadora.
Como se não bastasse a falta de clareza por parte da operadora, os familiares estavam preocupados com a condição de saúde dos beneficiários. Naquele momento, um dos dependentes estava sob um tratamento médico contínuo e, dificilmente, seria aceito em outro plano de saúde sem a incidência do prazo de carência.
Justiça determina a manutenção dos dependentes no plano de saúde
Ao analisar o caso, o Juiz da 10ª Vara Cível Do foro Regional de Santo Amaro de São Paulo, determinou a manutenção dos beneficiários nas mesmas condições contratuais do titular.
O magistrado destacou que, quando a operadora decidiu manter os filhos vinculados ao plano, foi criada uma expectativa de direito que os
Advogada Tatiana Harumi Kota, Vilhena Silva Advogados
dependentes com mais de 25 anos jamais seriam excluídos e de que a cláusula atinente à idade limite não seria aplicada.
Salientou, ainda, que durante o período de 15 anos a operadora seguiu prestando o serviço e emitindo a cobrança da respectiva mensalidade.
Se você recebeu uma notificação sobre a exclusão do dependente, saiba que você pode questionar seus direitos judicialmente. Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde e esclareça todas as suas dúvidas. Tenha em mente que você pode buscar
seus direitos e garantir a manutenção do plano de saúde do dependente.
Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323
A vulnerabilidade do consumidor idoso foi um dos pontos principais do debate sobre os limites para o reajuste por faixa etária de planos de saúde em contratos coletivos durante audiência pública no Superior Tribunal de Justiça (STJ), realizada nesta segunda-feira (dia 10). Read more »
Portadores do Espectro do Autismo têm direito ao tratamento custeado pelos planos de saúde
Dificuldades de interação ou comunicação social, comportamentos repetitivos e restritos e hipersensibilidade a estímulos sensoriais. Essas são as principais características de quem convive com o autismo, também conhecido como Transtorno do Espectro Autista (TEA). Cada indivíduo dentro do espectro apresenta um conjunto de sintomas com características e intensidades bem variadas. Dessa forma, tanto o diagnóstico, quanto o tratamento, devem ser personalizados conforme as particularidades de cada caso. Nesse sentido, o tratamento multidisciplinar realizado por profissionais especializados, é fundamental para o desenvolvimento e qualidade de vida do autista.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CUSTEADO PELO PLANO DE SAÚDE
Uma equipe multidisciplinar, formada por neuropediatras, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, pedagogos, psicólogos, dentre outros, acompanha o autista por um longo período. Profissionais de diversas especialidades atuando em conjunto para amenizar os sintomas, desenvolver a comunicação e comportamento do autista.
Sem dúvida, os pais querem oferecer um tratamento adequado para que o filho autista possa desenvolver suas habilidades sociais e cognitivas. Entretanto, quando recorrem ao plano de saúde em busca do tratamento integral, eles se deparam com inúmeros entraves. São problemas como, indisponibilidade de profissionais especializados, agendamento de terapias, limitação de sessões, negativas de reembolso, recusas de tratamentos e medicamentos.
No caso das negativas, o principal argumento usado pelas operadoras é de que o tratamento multidisciplinar NÃO está incluído no Rol da ANS. Porém, essa alegação não é suficiente, além de ser abusiva.
LEGISLAÇÃO ATUAL E O ENTENDIMENTO DO JUDICIÁRIO
Primeiramente, vamos entender o que a legislação atual garante aos portadores do espectro autista e qual o entendimento do Poder Judiciário diante dos abusos dos planos de saúde.
A Lei 9.656/98 determina a cobertura obrigatória para doenças listadas na CID-11, a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. Inclusive, a versão atualizada em 2018, inclui e une todos os diagnósticos do transtorno do espectro autista em um só código, o 6A02.
Em dezembro de 2012, a Lei 12.764 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, que prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.
Além disso, o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor considera abusiva a cláusula contratual que pretende limitar o tratamento prescrito pelo médico.
Nesse sentido, o TJSP já tem entendimento pacificado de que não prevalece a negativa com base na ausência no Rol da ANS. Conforme as Súmulas 96 e 102: Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.” Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Desse modo, o Poder Judiciário tem se posicionado a favor dos autistas que buscam a justiça, determinando a cobertura integral do tratamento pelo plano de saúde.
TERAPIA ABA TEM COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO DE SAÚDE
A terapia ABA é uma técnica muito utilizada e de eficiência comprovada para o tratamento do autismo. O método ABA propõe uma intervenção personalizada, com o intuito de desenvolver habilidades essenciais para que o autista possa progredir e conquistar uma melhor qualidade de vida. Diante dos resultados positivos obtidos pela terapia ABA, cada vez mais médicos indicam o método intensivo, que pode chegar a 40 horas semanais de estímulos e aprendizagem.
Do mesmo modo que o tratamento multidisciplinar, a terapia ABA também tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Porém, o plano de saúde usa o mesmo argumento para negar a terapia ABA: não consta no Rol da ANS. Por outro lado, o Poder Judiciário tem se posicionado a favor dos portadores do transtorno do espectro autista.
Importante mencionar, ainda, que a escolha do tratamento mais adequado para o autista cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Sendo assim, o convênio não pode interferir no tratamento do autismo, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.
PLANO DE SAÚDE NÃO PODE LIMITAR SESSÕES DE TERAPIA PARA AUTISTAS
Atualmente, o Rol de Procedimentos da ANS garante uma quantidade obrigatória de sessões de terapia para autistas. Por exemplo, fonoaudiólogo são 96 sessões por ano, psicólogo e terapeuta ocupacional são 40 sessões, entre outros.
Por mais que exista uma cláusula no contrato do plano de saúde que limita o número de sessões de terapia por ano, essa cláusula é considerada abusiva. Se o convênio limita o atendimento, descumpre o objeto do contrato, a qual é a saúde do segurado.
Quem determina a quantidade e tipo de sessões com cada profissional é o médico, não o plano de saúde. Nesse sentido, os Tribunais têm se mostrado sensíveis e favoráveis aos autistas, assegurando os tratamentos indicados pelo médico sem limitações.
DIREITO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO DO AUTISMO
Frequentemente, os pais encontram dificuldades para oferecer uma terapêutica adequada para o autista, por motivo de indisponibilidade de profissionais especializados dentro da rede credenciada. Para dar continuidade no tratamento do autismo, os pais acabam buscando profissionais qualificados fora da rede credenciada e arcam com as despesas do próprio bolso. Porém, quando solicitam o reembolso pelo plano de saúde, eles são surpreendidos com uma negativa.
No entanto, caso a operadora não disponibilize, em sua rede credenciada, profissionais capacitados para atender adequadamente o paciente, deve arcar com os custos de profissionais particulares, conforme determina a Resolução Normativa 259 da ANS.
INDEPENDÊNCIA E DIREITO AO TRATAMENTO DO AUTISMO
Ainda que não haja cura para o autismo, os tratamentos podem promover uma melhor qualidade de vida, desenvolvimento social, e principalmente, independência para que o autista consiga realizar suas atividades diárias. Este último, com certeza, é o maior desejo dos pais: garantir o máximo de autonomia possível, superando todos os obstáculos do autismo.
FAÇA VALER OS DIREITOS DOS PORTADORES DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. Diante de qualquer negativa ou limitação indevida por parte do plano de saúde, não fique de braços cruzados. Reúna toda documentação que comprove a recusa, a prescrição do médico, laudos e exames e converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde. Lute pelo direito de oferecer o tratamento mais adequado para o seu filho.
