Cancelamentos unilaterais de planos de saúde

Planos de saúde x usuários: a judicialização avança

Posted by & filed under Notícias, Reajustes Abusivos, Tratamento Médico, Saiu na Mídia.

Outras Palavras | Gabriel Brito e Gabriela Leite | 14/07/2023 | Rafael Robba

 

Reportagem do Estado de S. Paulo confirma o avanço da judicialização da relação entre clientes de seguros de saúde e seguradoras.

A matéria informa que, após queda durante a pandemia, os processos movidos por usuários voltaram a aumentar. Foram cerca de 88 mil no ano passado e 25 mil somente nos primeiros três meses de 2023. Como veiculado na imprensa recentemente, há uma onda de cancelamentos unilaterais de planos de usuários que fazem tratamentos caros, como autistas e pacientes oncológicos. As empresas do ramo alegam que combatem fraudes no uso indevido da assistência privada, mas como já mostrou Outra Saúde, há um movimento deliberado de cortar despesas, em especial após a estagnação verificada no setor a partir do ano passado.

A rescisão imotivada de contratos de planos de saúde

Rafael Robba – advogado

“Nesse primeiro semestre, houve um aumento acentuado na procura pelo nosso escritório, com muitos casos relacionados a negativas de cobertura, sendo o principal motivo, mesmo depois da lei que obriga planos a cobrirem tratamentos fora do rol. As operadoras continuam se baseando unicamente no rol da ANS, e ela não tem tomado medidas contra isso. Não vemos nenhum tipo de fiscalização e punição nesses casos”, contou Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde, ao jornal paulista. O advogado ainda faz menção a outro motivo de cisma entre planos e usuários, que em setembro do ano passado protagonizaram um forte embate no Congresso nacional, quando foi aprovado o rol exemplificativo, isto é, que dá direito aos usuários acessarem tratamentos cuja eficácia ainda não está comprovada cientificamente.

Pisos de saúde e educação: a disputa pelo orçamento 2024 já começou

O novo arcabouço fiscal, substituto do fracassado teto de gastos imposto pelo governo Temer, começa a mostrar suas complexas imbricações. A partir da mudança das previsões de arrecadação para este ano, com possibilidades de aumentos reais, o Tesouro começa a se preocupar com o possível aumento dos orçamentos de saúde e educação acima da ajustada banda de 0,6% a 2,5% sobre os eventuais ganhos contábeis do governo federal. Assim, como mostra matéria da Folha, a Fazenda estuda apresentar PEC para acomodar as obrigatórias vinculações orçamentárias destinadas à saúde e educação a este possível crescimento de arrecadação. Com a previsão de aumento de despesas discricionárias das novas previsões, o cenário parece cada vez mais limitado para uma maior atuação do Estado no aumento de orçamentos de pastas sociais.

Piso da enfermagem: segue a batalha no setor privado

Já garantido para as trabalhadoras do SUS, o Piso Nacional da Enfermagem segue causando discórdias no setor privado. O Supremo Tribunal Federal publicou decisão no dia 12 que abre o piso para negociações entre trabalhadores com CLT e hospitais privados. Caso não se chegue a termo em 60 dias, fica válido o piso estabelecido. As entidades patronais reclamam que não há disposição dos sindicatos de trabalhadores para negociar. Pudera, só há possibilidade de perdas nos termos estabelecidos.

O piso estabelece valores de 4.750 para enfermeiras e 70% e 50% deste valor, respectivamente, para técnicos e auxiliares de enfermagem. Valores ainda modestos para uma vida material minimamente digna, sem contar os efeitos distributivos que a valorização salarial de milhões de trabalhadores da base da pirâmide social provoca. Vale lembrar que o Dieese calcula o salário mínimo real, isto é, aquele que daria conta das necessidades essenciais frente ao custo de vida, em R$ 6.652.

Sistema de informação de hospitais universitários será utilizado em todo o SUS

O ministério da Saúde e o ministério da Educação firmaram um acordo de cooperação para a transformação digital do SUS em todo o país. O objetivo é proporcionar acesso aos dados do Aplicativo de Gestão para Hospitais Universitários (AGHU) desenvolvido pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh) a hospitais e postos de saúde estaduais e municipais. O AGHU é um sistema testado e utilizado há dez anos por cerca de 50 mil profissionais de saúde, que abrange 41 hospitais universitários da Ebserh e beneficia aproximadamente 25 milhões de pacientes. A parceria busca reduzir desigualdades e garantir acesso à informação aos usuários do SUS, além de integrar o sistema de saúde e melhorar a eficiência no atendimento aos pacientes.

O aplicativo permite a gestão de internações, distribuição de medicamentos, cirurgias e exames laboratoriais. Segundo um estudo coordenado por Ilara Hämmerli, pesquisadora titular da Fiocruz, o AGHU tem a qualidade no nível de hospitais de excelência, com a enorme vantagem de ser de código aberto – ou seja, outros hospitais podem reproduzir o software e adaptá-lo a suas necessidades, desde que mantenham a lógica do conhecimento livre.

 

Ser excluído do plano de saúde é uma situação constante para pessoas com deficiência

Expulsão com estratégia

Posted by & filed under Saiu na Mídia, Notícias.

Estadão | Luiz Alexandre Souza Ventura | 09/5/2023 | Rafael Robba

 

Neste 87º episódio da coluna Vencer Limites na Rádio Eldorado (FM 107,3 SP), a exclusão de pessoas com deficiência dos planos de saúde.

Ser excluído do plano de saúde é uma situação constante para pessoas com deficiência, doenças raras, graves e crônicas. Essa realidade parece tão absurda e desumana, mas se repete todo ano na época dos reajustes. A saúde da pessoa com deficiência é um produto que fica cada vez mais caro.

 

Embora sejam estarrecedoras as denúncias enviadas na semana passada à deputada estadual Andréa Werner (PSB-SP), por gente no meio de tratamento que foi chutada para fora do convênio particular, essas reclamações não são novidade.

Há muitas ações na Justiça de pessoas com deficiência que precisam da cobertura das operadoras. A advogada Diana Serpe, especialista em direitos da população com deficiência, tem mais dez em andamento.

E, conforme ela explica, as operadoras usam uma estratégia. Primeiro o plano é cancelado e, quando a Justiça decide que isso é ilegal, o contrato continua, mas na hora do reajuste, o preço se torna inviável.

“Enquanto a pessoa necessita do atendimento e está em tratamento, o plano não pode ser cancelado, mesmo que essa rescisão esteja prevista no contrato. Algumas ações que nós ganhamos e os planos foram obrigados a manter o conveniado, o reajuste da mensalidade ultrapassou 100%. Tenho um caso de 150%. Então, tivemos que ajuizar outra ação para derrubar esse aumento e manter o índice autorizado”, descreve Diana Serpe.

Outro advogado, Rafael Robba, especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados, também tem clientes com deficiência que tiveram planos com mais de 80% de reajuste. A mensalidade do plano de um menino autista de 8 anos pulou de R$ 370 para R$ 680.

Um levantamento do Credit Suisse, que usou dados divulgados pelas empresas, mostra que os índices para convênios corporativos devem subir entre 17% e 25% neste ano.

O advogado comenta que Bradesco Saúde aplicou 23,8%, SulAmérica avançou 24,8%, Allizan subiu 42%, Hapvida elevou em 19,9% e NotreDame chegou a 21,9%.

“Duas fragilidades que existem nos contratos coletivos e que permitem que a operadora, de forma abusiva, selecione o risco que ela quer assumir. O reajuste por sinistralidade permite que a operadora de plano de saúde repasse todos os custos para um determinado contrato. Isso, muitas vezes, representa uma proibição para que o consumidor continue no plano de saúde, pois os reajustes vão se tornando inviáveis, quase uma barreira para a permanência do consumidor no plano de saúde. Esses casos de aplicação de índices elevados se tornam ainda mais evidentes em contratos com beneficiários passando por tratamento médico, por exemplo, pois são pessoas que precisam utilizar o plano de saúde com mais frequência”, esclarece o Rafael Robba.

“Outro caso é a rescisão imotivada. Como a legislação não proíbe, a maioria das operadoras coloca em contrato a permissão de cancelá-lo, de forma imotivada, apenas avisando a empresa contratante com 60 dias de antecedência. Esse cancelamento é feito, normalmente, em contratos que possuem beneficiários em tratamento. Na verdade, se diz ‘imotivado’, mas sabemos que o real motivo é que aquele contrato exige maior gasto da operadora e, por isso, ele é encerrado”, diz Robba.

“São práticas que desvirtuam a própria natureza do contrato, uma vez que ele tem a finalidade de proteger a pessoa do risco de adoecer, mas quando ela efetivamente necessita dessa proteção, ela fica desamparada por causa da ausência de legislação. Os consumidores são colocados em extrema fragilidade e desvantagem. Normalmente, essa conduta só é combatida por meio de uma ação judicial, já que a justiça, atenta a esse tipo de prática, proíbe essas condutas das operadoras”, ressalta o especialista em direito à saúde.

 

Planos respondem – A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa 13 grupos de operadoras, enviou nota ao blog Vencer Limites para esclarecer que o reajuste “é um mecanismo legítimo e indispensável para recompor a variação de custos e garantir a continuidade dos serviços”.

E, na mesma nota, a FenaSaúde destaca que “Percentuais fora da curva são exceções e não regra, visto que cada reajuste reflete realidades específicas das respectivas carteiras. Segundo o último Painel de Reajuste de Planos Coletivos, divulgado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em maio de 2022, os planos coletivos tiveram reajuste médio entre 9 e 10% no último ano, dando prosseguimento à trajetória de queda registrada desde o início da série histórica, em 2017”.

Para 2023, diz a FenaSaúde, “se espera uma média de reajuste dos planos coletivos mais alta, em linha com o próprio crescimento das despesas de planos de saúde e dos custos do setor, refletido no cenário econômico-financeiro da Saúde Suplementar, que vem registrando prejuízos operacionais históricos nos últimos 7 trimestres. Só em 2022, a operação médico-hospitalar acumulou um prejuízo de R$ 11,5 bilhões. Nesse cenário, sem os reajustes adequados, a operação dos planos de saúde corre sério risco de se inviabilizar, como é o caso de 263 operadoras que fecharam o ano de 2022 com despesas operacionais acima da receita”.

A Federação explica ainda que “entre os fatores que influenciam o reajuste estão o crescimento da frequência de uso dos planos de saúde; o fim da limitação de consultas e sessões de terapias ambulatoriais com fonoaudiólogos, psicólogos, entre outros; a inflação dos custos da saúde; a obrigatoriedade de oferta de tratamentos cada vez mais caros, com doses, em alguns casos, a cifras milionárias e com critérios frágeis de incorporação ao rol da ANS; a ocorrência de fraudes; e a judicialização”.

E que as operadoras “buscam adotar medidas diversas para manter o equilíbrio dos contratos e, consequentemente, o controle dos reajustes e a manutenção do serviço, como ações de gestão, controle de custos, combate a fraudes, abusos e desperdícios, estímulo ao uso consciente dos planos e defesa da incorporação adequada de novas tecnologias. O aumento da oferta de planos com cobertura regional e coparticipação também são estratégias buscadas pelas operadoras para modular os preços e garantir a continuidade do acesso aos planos. Quando estes recursos não são suficientes, os beneficiários têm, ainda, o direito à portabilidade com aproveitamento de carências”.

ANS mostra as regras – A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também enviou nota ao blog Vencer Limites para esclarecer que “regula tanto os planos privados de saúde individuais/familiares quanto os coletivos (empresariais e por adesão). Contudo, as regras de definição e aplicação de reajuste para cada tipo de plano são específicas para cada tipo de contratação”.

A agência comenta que “nos planos individuais ou familiares, o percentual máximo de reajuste que pode ser aplicado pelas operadoras é definido anualmente pela ANS. Assim, a ANS anunciou em 26/05/2022 o limite máximo de 15,5% para reajuste neste tipo de plano regulamentado, ou seja, naqueles contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98. Esse percentual é o teto válido para o período entre maio de 2022 e abril de 2023. O percentual máximo que será válido para o período de maio de 2023 a abril de 2024 será divulgado tão logo seja cumprido o rito de cálculo do índice, aprovação pela diretoria colegiada da ANS e envio para o Ministério da Fazenda”.

Histórico do índice de reajuste máximo autorizado pela ANS para os planos individuais e familiares.

  • maio/2022 a abril/2023, 15,50%
  • maio/2021 a abril/2022, 8,19%
  • maio/2020 a abril/2021, 8,14%
  • maio/2019 a abril/2020, 7,35%
  • maio/2018 a abril/2019, 10,00%
  • maio/2017 a abril/2018, 13,55%
  • maio/2016 a abril/2017, 13,57%
  • maio/2015 a abril/2016, 13,55%
  • maio/2014 a abril/2015, 9,65%
  • maio/2013 a abril/2014, 9,04%
  • maio/2012 a abril/2013, 7,93%
  • maio/2011 a abril/2012, 7,69%
  • maio/2010 a abril/2011, 6,72%
  • maio/2009 a abril/2010, 6,76%
  • maio/2008 a abril/2009, 5,48%
  • maio/2007 a abril/2008, 5,76%
  • maio/2006 a abril/2007, 8,89%
  • maio/2005 a abril/2006, 11,69%
  • maio/2004 a abril/2005, 11,75%
  • maio/2003 a abril/2004, 9,27%
  • maio/2002 a abril/2003, 7,69%
  • maio/2001 a abril/2002, 8,71%
  • maio/2000 a abril/2001, 5,42%

Fonte: gov.br/ans.

A ANS também explicou as normas para os planos coletivos. “Com 30 beneficiários ou mais possuem reajuste definido em contrato e estabelecido a partir da relação comercial entre a empresa contratante e a operadora, em que há espaço para negociação entre as partes. Nesses casos, é fundamental a participação do contratante na negociação do percentual. É importante destacar, então, que a definição do percentual é feita para cada contrato e o cálculo do percentual considera fatores como a utilização do plano e o tamanho da carteira. Sendo assim, é possível que contratos com o mesmo número de usuários tenham percentuais diferentes, de acordo com a situação de cada um.

Para os contratos de planos coletivos com até 29 beneficiários, a ANS estabelece uma regra específica de agrupamento de contratos (pool de risco). Dessa forma, todos os contratos coletivos com até 29 vidas de uma mesma operadora devem receber o mesmo percentual de reajuste anual. O objetivo é diluir o risco desses contratos, oferecendo maior equilíbrio no cálculo do reajuste.

Além disso, as operadoras devem seguir regras determinadas pela ANS para aplicação dos reajustes coletivos, tais como:

– Obrigatoriedade de comunicação do índice aplicado e de informações no boleto de pagamento e fatura;

– Periodicidade do reajuste e impossibilidade de discriminação de preços e reajustes entre beneficiários de um mesmo contrato e produto;

– Obrigatoriedade de disponibilização à pessoa jurídica contratante da memória de cálculo do reajuste e metodologia utilizada com o mínimo de 30 dias de antecedência da data prevista para a aplicação do reajuste.

E, após a efetiva aplicação do reajuste em contrato coletivo, os consumidores podem solicitar formalmente à administradora de benefícios ou à operadora a memória de cálculo e a metodologia utilizada, que têm prazo máximo de 10 dias para o fornecimento.

Diante desse cenário, esclarecemos que não há apenas um percentual de reajuste para os planos coletivos de uma operadora. Os contratos com até 29 beneficiários possuem um único reajuste, mas os contratos com 30 beneficiários ou mais são tratados de forma específica e possuem percentuais diferentes.

Para melhor compreender a realidade dos contratos coletivos, sugere-se a consulta ao Painel de Reajustes de Planos Coletivos. Os dados de reajustes praticados estão disponíveis no período de janeiro de 2017 a abril de 2022”, completa a ANS.

Rescisão unilateral plano de saúde

O plano de saúde decidiu encerrar o contrato? Conheça os seus direitos

Posted by & filed under Tratamento Médico, Saiu na Mídia, Notícias, Problemas Contratuais.

Veja Saúde | Tatiana Kota | 29/09/2022

Muitos consumidores ficam perdidos diante dessa situação. Nossa colunista esclarece o que está previsto na lei.
Clientes de planos de saúde coletivos por adesão, vinculados a uma cooperativa de abrangência nacional, têm se surpreendido com a rescisão unilateral do convênio médico.

A notificação, via correio eletrônico, foi enviada por uma administradora de benefícios e orientava o usuário a entrar em contato com a empresa, pois os serviços estariam garantidos apenas até determinada data.

Alguns dos consumidores que estão enfrentando esse problema são, infelizmente, os mesmos que, em 2016, passaram pela mesma incerteza com outra cooperativa do mesmo grupo econômico, mas por motivo de falência do plano de saúde.

O cerne da questão é que a expulsão não possui fundamento plausível, levantando questionamentos sobre a validade do cancelamento dos convênios médicos.

 

O que diz a lei

Contratos de assistência médica na modalidade coletivo por adesão, que possuem vínculo com a associação de caráter profissional, classista, setorial ou empresarial, permitem a rescisão unilateral.

Já o produto da modalidade individual/familiar só pode ser cancelado no caso de fraude ou falta de pagamento por mais de 60 dias, desde que haja notificação prévia da operadora.

Na prática, muitos consumidores ficam desamparados após o cancelamento unilateral, uma vez que não conseguem aderir a um novo plano de assistência médica na mesma modalidade, ainda que disponível para comercialização.

Isso pode ocorrer por ausência de formação acadêmica ou de CNPJ, idade avançada ou até mesmo por conta de uma necessidade de internação hospitalar contínua.

Outra consequência da interrupção dos serviços é que as novas contratações exigem o cumprimento da Cobertura Parcial Temporária (CPT), ou seja, o plano restringe a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos das doenças ou lesões preexistentes por até 2 anos.

Para afastar a exigência desse período e CPT, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) permite exercer a portabilidade de carências em qualquer momento, exceto se o paciente estiver internado, sendo possível finalizar o pedido após receber alta do hospital.

Em razão dos reiterados obstáculos criados pelas operadoras, o artigo 14 da Lei 9.656/98 determinou que as empresas não podem impedir a migração dos consumidores devido à idade ou de alguma deficiência.

A Súmula Normativa n.º 27, da ANS, também proíbe qualquer prática de seleção de riscos pelas operadoras na contratação e exclusão de beneficiários de qualquer modalidade de plano de privado de assistência à saúde.

Em instâncias superiores os consumidores também encontram amparo. Uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu a tese de que a operadora deve assegurar a continuidade do serviço de assistência médica aos pacientes internados ou em tratamento, mesmo após a rescisão.

Para isso, o beneficiário precisa arcar integralmente com as mensalidades até a alta médica.

Isso é essencial para compreendermos as regras do setor de saúde suplementar, bem como o posicionamento do Poder Judiciário, que só reforçam que a seleção de riscos é prática vedada.

Assim, as últimas movimentações do mercado deflagram o panorama de incerteza para os consumidores, principalmente os idosos e os que possuem alguma doença grave.

Para esclarecer qualquer dúvida, não deixe de consultar um advogado da sua confiança.

Cancelamento do plano de saúde empresarial

Justiça impede cancelamento do plano de saúde empresarial com paciente em tratamento médico

Posted by & filed under Decisão Favorável, Problemas Contratuais.

Muitos consumidores não sabem disso, mas os contratos de planos de saúde empresariais podem ser cancelados pelas operadoras, sem qualquer motivo, mediante uma simples notificação com 60 dias de antecedência.

Ocorre que, dificilmente, o consumidor é informado, no momento da contratação de um plano de saúde empresarial, acerca da possibilidade desse plano ser cancelado de forma unilateral pela operadora.

Geralmente, o cancelamento do plano de saúde empresarial acontece quando beneficiários de um determinado contrato deixam de ser interessantes para a operadora, ou por estarem em tratamento médico de custo elevado, ou quando o grupo é predominantemente de pessoas idosas.

Em ambos os casos, os beneficiários são surpreendidos com o cancelamento de seus contratos e podem ficar sem proteção de uma hora para outra. Trata-se de uma conduta perversa das operadoras, que coloca beneficiários em situação de extrema vulnerabilidade.

PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL CANCELA CONTRATO COM BENEFICIÁRIOS EM TRATAMENTO MÉDICO

Uma Empresa foi surpreendida com notificação informando que o contrato do plano de saúde coletivo empresarial seria rescindido no prazo de 90 dias. A informação gerou extrema angústia para a Empresa e à família que fazia parte da carteira de beneficiários. Isto porque, dois beneficiários eram portadores de doenças graves e estavam em meio a tratamento médico.

A Empresa tentou negociar a manutenção da apólice, entretanto o plano de saúde se negou a renovar o contrato, mesmo tendo conhecimento de que dois beneficiários se encontravam em tratamento médico contínuo.

A conduta abusiva do plano de saúde, além de desrespeitosa, deixando os beneficiários totalmente desamparados, viola o Código de Defesa do Consumidor, a Lei 9656/98 e recentes decisões do Superior Tribunal de Justiça.

EMPRESA BUSCA AMPARO DO PODER JUDICIÁRIO PARA IMPEDIR CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL

Diante da situação, não restou alternativa a Empresa, senão buscar a proteção do Poder Judiciário para impedir o cancelamento do plano de saúde empresarial.

Assim, por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, a Empresa pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.  

Ao analisar o caso, o desembargador do Tribunal de Justiça de São Paulo acolheu o recurso, impedindo a rescisão do contrato, garantindo, assim, a continuidade do vínculo entre as partes. Além disso, declarou a nulidade da cláusula contratual que permitia a rescisão unilateral imotivada.

Na sentença, o desembargador destacou que a jurisprudência vem se mostrando majoritária no entendimento de que não cumpre com a função social do contrato o encerramento da relação na ausência de qualquer justificativa concreta e idônea.

DECISÕES DO STJ IMPEDEM RESCISÃO DE CONTRATO DURANTE TRATAMENTO MÉDICO

Recentes decisões julgadas pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) têm demonstrado acolhimento aos beneficiários de planos de saúde, que estão em tratamento médico e são surpreendidos com o cancelamento da apólice. Veja abaixo dois casos julgados recentemente:

Ao negar provimento recurso de uma operadora, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ressaltou ser inadmissível a rescisão unilateral imotivada que coloca em situação de desvantagem exagerada o beneficiário do plano de saúde em meio a tratamento médico.

“Não se pode admitir que a rescisão do contrato de saúde — cujo objeto, frise-se, não é mera mercadoria, mas bem fundamental associado à dignidade da pessoa humana — por postura exclusiva da operadora interrompa tratamento de doenças e ceifar o pleno restabelecimento da saúde do beneficiário enfermo”, comentou a ministra Nancy Andrighi.

Além disso, a operadora que decidir rescindir o contrato unilateralmente deve apresentar motivação concreta, para que o consumidor vulnerável possa ser efetivamente informado e, eventualmente, possa buscar socorro judicial em situações de ilegalidade.

Sob o mesmo ponto de vista, outro caso julgado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu que as operadoras de plano de saúde coletivo não podem romper o contrato de prestação dos serviços durante o tratamento médico. Pela decisão, a cobertura deve valer enquanto os beneficiários estiverem internados ou em tratamento e só pode terminar após a alta médica.

Durante o julgamento, prevaleceu o voto do relator, ministro Marco Aurélio Bellizze. Para o ministro, embora a Lei 9.656/98 proíba a suspensão ou rescisão somente de planos individuais, o direito à saúde do beneficiário se sobrepõe às cláusulas contratuais também nos contratos coletivos.

“Entretanto, seja possível a resilição unilateral e imotivada do contrato de plano de saúde coletivo, deve ser resguardado o direito daqueles beneficiários que estejam internados ou em pleno tratamento médico, observando-se, assim, os princípios da boa-fé, da segurança jurídica e da dignidade da pessoa humana”, definiu o acórdão.

De fato, as decisões têm grande relevância para o consumidor e devem se refletir nos tribunais estaduais, abrindo precedentes para outros casos. Além disso, é possível observar que o Poder Judiciário reprova o comportamento das operadoras e reconhece a ilegalidade do cancelamento. Sendo assim, a operadora pode rescindir um contrato APENAS quando houver justo motivo, como inadimplência ou fraude cometida pelo consumidor.

 

plano de saúde; cancelamento indevido; dependente; remissão; Justiça; ANS; direitos do consumidor; ação judicial;

Operadora cancela plano de saúde após morte do titular

Posted by & filed under Problemas Contratuais, Decisão Favorável.

Após dois meses do falecimento do titular, o dependente, que era beneficiário de um Plano Individual Antigo, foi surpreendido com o cancelamento de seu plano de saúde. A operadora simplesmente cancelou o plano de saúde sem nenhuma justificativa ou notificação prévia.

Inconformado, o dependente entrou em contato com a operadora em busca de esclarecimentos. Inclusive, enviou uma carta escrita de próprio punho solicitando a manutenção do plano nas mesmas condições contratuais. Sem respostas aos questionamentos, o beneficiário realizou uma reclamação junto à ANS, requerendo a transferência de titularidade.

 

APÓS CANCELAMENTO, OPERADORA OFERECE NOVO PLANO DE SAÚDE PELO DOBRO DO VALOR

Em resposta às solicitações, mais uma vez, a operadora colocou o dependente em extrema desvantagem. Primeiro, a operadora negou o benefício da remissão, previsto em contrato, que dispensava o dependente dos pagamentos das mensalidades por 5 anos. Posteriormente, a operadora ofereceu a possibilidade de contratação de um novo seguro individual, na mesma segmentação do seguro anterior, porém por um valor muito superior ao atual.

Trata-se de algumas manobras das operadoras para expulsar beneficiários de Planos Individuais Antigos para Planos Novos com mensalidades de valor superior. Além disso, a operadora ignora o benefício da cláusula de remissão, que garante o direito de permanência do dependente no plano de saúde.

Diante de inúmeros prejuízos, o dependente decidiu acionar o Poder Judiciário para questionar a transferência de titularidade, nas mesmas condições de preço e cobertura do titular falecido.

 

JUSTIÇA DETERMINA PERMANÊNCIA DO DEPENDENTE NO PLANO DE SAÚDE

Ao analisar o caso, o juiz da 6ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo determinou o cumprimento do benefício da remissão assistencial e, por conseguinte, a permanência do dependente no atual plano que já o atendia.

Portanto, se houver um cancelamento indevido ou uma oferta duvidosa por parte do plano de saúde, o consumidor pode questionar seus direitos judicialmente. Fica evidente que o Poder Judiciário tem demonstrado acolhimento ao consumidor em questões que envolvem o direito à saúde.

 

MEU PLANO DE SAÚDE FOI CANCELADO INDEVIDAMENTE. COMO QUESTIONAR MEUS DIREITOS JUDICIALMENTE?

Caso o beneficiário receba uma notificação de cancelamento do plano de saúde, e mesmo após tentativas de negociação sem sucesso junto a operadora, ainda é possível buscar amparo no Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante a Justiça:

  • Documentos que comprovam o cancelamento do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
  • Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

 

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados. Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde e esclareça suas dúvidas.

rescisão automática de contrato do plano de saúde

Plano de saúde: STJ nega rescisão automática de contrato por inadimplência e determina pagamento de parcelas atrasadas

Posted by & filed under Saiu na Mídia.

O Globo | Pollyanna Brêtas

Não basta deixar de pagar, o consumidor precisa requisitar à operadora o cancelamento do contrato.

RIO – O Superior Tribunal de Justiça (STJ) rejeitou a possibilidade de rescisão automática de contrato do plano de saúde em virtude de inadimplência do consumidor por mais de 60 dias. A Terceira Turma da corte analisou uma ação em que um consumidor que não desejava mais a continuidade do contrato suspendeu o pagamento da mensalidade.

Para os ministros, o usuário que não deseja mais a manutenção do serviço deve notificar a operadora e não pode esperar que a interrupção do pagamento gere o cancelamento automático. Ainda segundo a decisão, também não haverá possibilidade de desonerar o pagamento das parcelas que venceram após este prazo.

Com esse entendimento, o STJ negou, por unanimidade, o recurso de um consumidor que contestava a cobrança das parcelas vencidas após 60 dias da interrupção dos pagamentos.

O ministro Villas Bôas Cueva, relator do recurso, entendeu ser indispensável a comunicação à operadora do plano de saúde de que não há mais interesse na prestação do serviço, pois a mera vontade de rescindir o contrato não pode ser presumida. Ele lembrou que a possibilidade de rescisão automática já foi defendida pelas operadoras em outras oportunidades e rejeitada pelo STJ.

Cueva ponderou na decisão que, da mesma forma como é exigida da operadora a notificação prévia do usuário inadimplente, também deve ser exigido do usuário que manifeste a sua vontade de cancelar o serviço:

“A rescisão contratual não pode ser presumida, e a exigência de que a manifestação da vontade seja expressa é uma decorrência direta dos princípios da boa-fé, da equidade e do equilíbrio da relação contratual, sobretudo no contrato de plano de saúde”, destacou.

— O contrato do consumidor que está inadimplente a mais de 60 dias pode ser cancelado e as mensalidades precisam ser quitadas, desde que a operadora não tenha suspendido o atendimento durante o período de inadimplência. Há casos em que as operadoras interrompem o atendimento por causa do atraso no pagamento — explica.

 

Entenda o caso

O consumidor contratou o plano em maio de 2009, no entanto, dois meses depois, mudou-se para outra cidade. Ele notificou à operadora a sua mudança e simplesmente deixou de pagar os boletos encaminhados para o novo endereço ao argumento de que o plano não tinha cobertura naquele local.

Em outubro, a operadora notificou o consumidor a respeito das parcelas em atraso relativas aos meses de julho a outubro de 2009. Apenas nesse momento, o consumidor enviou correspondência manifestando a intenção de rescindir o contrato. No mês seguinte, a operadora mandou um boleto cobrando todas as mensalidades vencidas.

Na ação declaratória de inexistência de débitos, o consumidor sustentou que o contrato deveria ter sido rescindido automaticamente após 60 dias sem pagamento, e por isso as mensalidades posteriores não seriam devidas.

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) considerou válida a cobrança das mensalidades até a manifestação formal do consumidor quanto à sua intenção de rescindir o contrato. Para o TJSP, a comunicação de mudança de endereço não equivale a um pedido de cancelamento.

 

Rescisão não pode ser presumida

Villas Bôas Cueva ressaltou, ainda, que tanto a comunicação de mudança de endereço como a notícia da contratação de um novo plano por parte do consumidor – como ocorreu no caso em julgamento – não são motivos suficientes para a rescisão contratual.

“O direito de rescindir o contrato cabe às duas partes, mas deve ser exercido observando-se os limites legais e, sobretudo, o de

ver de informação”, concluiu.

Regras para cancelamento

Cancelamento a pedido do consumidor

O consumidor de contrato individual poderá fazer o pedido de cancelamento para a operadora do plano de saúde pessoalmente, por telefone ou por internet, devendo a operadora fornecer o comprovante do cancelamento por escrito em até 10 dias úteis. O pedido de cancelamento dos contratos individuais ou familiares não exime o beneficiário do pagamento de multa rescisória, quando prevista em contrato, se a solicitação ocorrer antes da vigência mínima de 12 meses, a partir da data de assinatura da proposta de adesão.

No caso de plano empresarial, o beneficiário deverá requerer o cancelamento do seu plano de saúde para o setor de Recursos Humanos de sua empregadora e esta tem o prazo de até 30 dias para requerer a exclusão do beneficiário à operadora de saúde.

Depois deste prazo, o beneficiário poderá contatar diretamente a operadora de saúde, que deverá efetuar a exclusão imediatamente.

Nos planos coletivo por adesão, o titular poderá solicitar a sua exclusão ou de beneficiário dependente de contrato coletivo por adesão à pessoa jurídica contratante do plano privado de assistência à saúde.

 

Cancelamento pela operadora de saúde

Em relação ao cancelamento por falta de pagamento, a operadora aplica as regras previstas no contrato que, em boa parte dos casos, prevê a h

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

ipótese de cancelamento por inadimplemento após 30 dias consecutivos de atraso.

— Há casos em que as operadoras interrompem o atendimento por causa do atraso no pagamento. Em casos como esse, inclusive com decisões judiciais com o mesmo entendimento, o consumidor não deve ser cobrado, pois a operadora não se expôs ao risco. Essa conduta pode até mesmo ser interpretada como enriquecimento ilícito, já que cobrou por um serviço que não foi colocado à disposição do consumidor — avalia o advogado Rafael Robba.

A operadora de saúde também poderá cancelar o plano de saúde se o consumidor perder a elegibilidade/admissibilidade.

Ou seja, se o consumidor contratou um plano coletivo por adesão do sindicato de uma determinada categoria, o requisito elegibilidade é que ele pertença a essa categoria profissional e, em muitos casos, seja associado ao sindicato. Se o consumidor perder essa condição de elegibilidade, ele pode ser excluído do contrato.

A operadora também poderá cancelar o plano de saúde do consumidor se comprovar fraude por parte do usuário ou da empresa que contratou o plano coletivo.

Cancelamento de plano de saúde por inadimplência: o que diz a lei e como o consumidor pode se proteger

Posted by & filed under Problemas Contratuais.

Frequentemente, os planos de saúde, ante a inadimplência do segurado, simplesmente cancelam o contrato, sem avisar o consumidor. Certamente, o segurado somente toma ciência de que não está mais protegido pelo seguro no momento em que necessita utilizar o plano e é surpreendido com a seguinte informação: “o seu plano está cancelado.”

 

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), em seu artigo 13, veda, expressamente, a rescisão unilateral do contrato de prestação de serviços de assistência médica pela operadora de saúde. Prevê, no entanto, uma importante exceção: o contrato poderá ser cancelado se o segurado deixar de pagar o prêmio por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência.

Advogado Marcos Patullo, sócio do Vilhena Silva Advogados

Ocorre que, na prática, esse dispositivo legal não é cumprido pelas operadoras de saúde. Observa-se, frequentemente, que os planos de saúde, ante a verificação da inadimplência do segurado superior a sessenta dias, simplesmente cancelam o contrato, sem dar ciência desse fato ao consumidor. Certamente, o segurado somente toma ciência de que não está mais protegido pelo seguro no momento em que, efetivamente, necessita utilizar o plano e é surpreendido com a seguinte informação: “o seu plano está cancelado.”

Pela simples leitura do dispositivo legal que foi inicialmente mencionado, verifica-se que o cancelamento do plano, sem a notificação prévia do consumidor, é ilegal e abusiva. 

Embora as seguradoras aleguem que, quando o consumidor deixa de pagar uma mensalidade do plano, os demais boletos de cobrança contêm um “aviso” de que “existe(m) parcela(s) em atraso”, esse simples alerta não supre a exigência legal de que, ante de proceder o cancelamento do plano, o consumidor deverá ser notificado.

De fato, interpretando-se o artigo 13, da Lei n.º 9.656/98 em consonância com os princípios informativos do Código de Defesa do Consumidor, em especial à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da transparência, tem-se que a prévia notificação do consumidor tem que ser:

1) FORMAL: realizada em documento próprio, destinado somente a esse fim;

2) CLARA E INEQUÍVOCA: informando o consumidor os meses que ele deixou de pagar, o tempo que ele está inadimplente e, ainda, o risco de o plano ser cancelado;  

3) TEMPESTIVA: feita até o quinquagésimo dia de inadimplência.

Dessa forma, se a notificação enviada ao consumidor não cumprir, minimamente, esses três requisitos, não poderá o plano ser cancelado, mesmo se a inadimplência do segurado for superior a sessenta dias. 

Acerca do tema, uma interessante questão pode ser levantada: se o consumidor, por equívoco, deixar de pagar apenas uma mensalidade do plano, mas adimplir as subsequentes, poderá o plano ser cancelado unilateralmente?  

A princípio, entende-se que o cancelamento unilateral do plano, nessas circunstâncias, também é abusivo. Sem embargo, tendo em vista a essencialidade do serviço prestado pelas seguradoras, a extinção do contrato, pelo mero inadimplemento, é desproporcional e acarreta onerosidade excessiva para o consumidor. 

O cancelamento do contrato, nesse diapasão, deve ser tido como última ratio, ou seja, como o último recurso da seguradora. Há, nessa hipótese, o que a doutrina denomina de “direito à manutenção do contrato”, segundo o qual o fornecedor de serviços, ante o inadimplemento do consumidor de uma pequena parcela do valor devido, poderá valer-se das penalidades contratuais de natureza indenizatória e pecuniária, sendo-lhe vedado, no entanto, rescindir o contrato, tendo em vista a essencialidade do serviço prestado. 

Dessa forma, se o consumidor, de boa-fé, deixa de pagar apenas uma mensalidade do plano, mesmo que por período superior a sessenta dias, tem ele o direito à manutenção da avença, posto que houve o adimplemento substancial da obrigação. 

O tema é de extrema importância, uma vez que, partindo-se do entendimento de que o consumidor tem o direito de manutenção do contrato nessa hipótese, disto decorre que eventual negativa de atendimento, em virtude do cancelamento abusivo do plano, é também abusiva e, assim, gera dano moral indenizável.