Plano de saúde Sulamérica cancela contrato de idosos

Plano de saúde: operadora cancela contrato coletivo e deixa idosos sem opções similares

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O Estado de S.Paulo  |  25/08/2023

 

Seguradora alega que carteira tinha poucos participantes e alta sinistralidade; decisão está prevista em lei, mas pode ser questionada

Depois de mais de 20 anos como beneficiários de um plano de saúde da operadora Sulamérica, 53 profissionais vinculados à Associação Brasileira de Engenheiros Sanitaristas (Abes) foram surpreendidos no final do mês de julho com o recebimento de um aviso informando a rescisão do contrato pela operadora de saúde. A maioria dos profissionais tem mais de 60 anos e mantinha o plano coletivo por adesão desde antes dos anos 2000. A rescisão unilateral os deixou praticamente sem opções, já que a Sulamérica não comercializa planos individuais para absorvê-los e a Abes ainda não conseguiu migrar a carteira de clientes para outra operadora.

Na justificativa para a rescisão, a Sulamérica informou à empresa administradora do plano que a apólice tinha alta sinistralidade e poucos participantes, o que prejudicava o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. A manutenção do seguro somente seria possível diante de um reajuste de 81% no valor da mensalidade, algo considerado insustentável pela Abes.

O mercado de saúde suplementar oferece aos consumidores três tipos de produtos:

  • Planos individuais ou familiares, contratados por pessoas físicas e seu núcleo familiar
  • Planos coletivos por adesão, que são contratos feitos por pessoas jurídicas, conselhos, sindicatos e associações profissionais sem intervenção de um empregador
  • Planos coletivos empresariais, normalmente feito por empresas que fornecem o benefício aos seus funcionários

No caso dos planos individuais, os reajustes anuais são definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a rescisão unilateral do contrato só é possível por inadimplência recorrente ou fraude, mediante aviso prévio de 60 dias. O mesmo não acontece com os planos coletivos por adesão e empresariais – nesses casos, o reajuste anual é negociado entre a operadora e o contratante e ambos podem encerrar o vínculo de forma unilateral, também cumprindo um aviso prévio de 60 dias.

E é nessa permissão da rescisão unilateral que está o problema. A aposentada Valéria* (nome preservado a pedido da entrevistada), de 73 anos, por exemplo, é uma das associadas da Abes que vai perder o acesso ao plano de saúde no mês que vem. Idosa, Valéria tem artrose nos joelhos e há anos faz acompanhamento ortopédico, fisioterapia, aplicação de injeções, entre outras coisas, como forma de tratamento. Cinco dias antes de ser informada da rescisão do contrato pela Sulamérica, Valéria teve uma consulta com o ortopedista, que avisou que ela precisará ser submetida a uma cirurgia no joelho.

“E agora, como fica a minha situação? Estou no meio de um tratamento médico e preciso ‘voar’ para tentar fazer a minha cirurgia dentro do prazo de encerramento do plano. Mesmo que eu consiga operar um joelho nesse período, como fica o restante do meu tratamento? Eu não posso simplesmente ficar sem opção”, argumenta a engenheira.

Valéria contou que é associada do plano da Sulamérica há mais de 20 anos e sempre pagou em dia a mensalidade, que hoje está em torno de R$ 2.200. Ao saber da rescisão do contrato, ligou para a própria Sulamérica, para a administradora do plano de saúde e também para a Abes em busca de alternativas, mas não conseguiu resolver o problema. “A Sulamérica disse que não comercializa planos individuais, a administradora do plano informou que, no momento, não está comercializando mais nenhum produto e a Abes não me retornou com nenhuma outra opção”, disse.

Diante da falta de alternativas e da preocupação em perder a assistência médica, Valéria decidiu fazer orçamentos por conta própria na tentativa de conseguir a portabilidade para outra operadora de saúde. “Praticamente não existem mais opções de planos de saúde individuais para pessoas idosas. Os orçamentos que fiz para manter um plano de saúde num padrão similar ao que eu tenho hoje giram em torno de R$ 8 mil a R$ 13 mil, o que é inviável”, afirmou a aposentada, que procurou ajuda de um escritório especializado em direitos à saúde para saber como proceder e não ficar sem convênio médico.

O engenheiro aposentado Raul Rothschild, de 72 anos, também estava vinculado ao plano da Sulamérica por meio da Abes e recebeu com surpresa e preocupação o anúncio do encerramento do contrato. Apesar de não estar em tratamento médico atualmente, Rothschild conta que fazia consultas e exames regularmente usando a rede credenciada da operadora.

Por enquanto, ele também aguarda um posicionamento da Abes a respeito dos próximos passos. Embora tenha feito algumas consultas, não acertou a migração para nenhuma outra operadora. “A resposta da corretora de seguros foi que os planos de saúde individuais não existem mais. Tenho como opção somente a Prevent Sênior, que oferece hospitais e médicos da própria rede. Me senti enganado e desprotegido. Evidentemente jamais soube que o contrato poderia ser cancelado unilateralmente”, diz o engenheiro, que pretende continuar no mesmo plano, por isso avalia a possibilidade de uma ação judicial. “Foi uma espécie de investimento que fiz para a velhice que se aproxima”, disse.

Rescisão unilateral é permitida

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), nos planos coletivos há duas situações que podem levar ao cancelamento: a exclusão pontual de um beneficiário ou a rescisão do contrato entre as pessoas jurídicas (a empresa contratante e a operadora) a pedido de uma ou outra parte, após o prazo de vigência do contrato, devendo ser precedida de uma notificação prévia – exatamente como aconteceu entre Sulamérica e Abes.

Em nota, a ANS informou que esse cancelamento unilateral é lícito e que, até a rescisão, o beneficiário tem direito a todos os procedimentos contratados, não podendo ter nenhum atendimento negado. Os procedimentos autorizados na vigência do contrato deverão ser cobertos pela operadora, uma vez que foram solicitados quando o vínculo entre o consumidor e o plano ainda estava ativo.

Um paciente que está em tratamento oncológico, por exemplo, terá garantido os procedimentos e/ou cirurgias autorizados durante a vigência do plano, mesmo que a realização ultrapasse o período do fim do contrato. Mas, segundo a ANS, não há obrigatoriedade de garantir a assistência durante o tratamento inteiro. O que a legislação garante é a portabilidade desse beneficiário para outra operadora de saúde sem a necessidade do cumprimento de novas carências.

Apesar de regular, quebra de contrato pode ser questionada

Segundo Marcos Patullo, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados (SP), apesar de a rescisão unilateral do contrato entre a Sulamérica e a Abes ser possível do ponto de vista estritamente legal, ela pode ser questionada, especialmente nos casos de pessoas que estão com tratamento em curso, como acontece com Valéria. “Já existe um entendimento do STJ de que as operadoras têm de garantir todo o tratamento de pessoas que estão nessa situação”, afirmou o advogado. Desde 2008, o escritório já defendeu ao menos 128 ações do tipo.

Patullo diz ainda que, diante da escassez de oferta de planos individuais, muitas pessoas acabam abrindo pequenas empresas para contratar planos de saúde para o núcleo familiar – o que acaba provocando uma distorção do mercado e deixando os usuários ainda mais desprotegidos, já que os reajustes ocorrem sem a interferência da agência reguladora e a rescisão unilateral pode ser feita sem nenhuma sanção.

Marcos Patullo, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados (SP),

Marcos Patullo, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados (SP),

“São planos que chamamos de ‘falsos coletivos’ porque englobam poucas vidas e geralmente são restritos a uma única família. A realidade regulatória desses planos coletivos é muito mais favorável para a operadora de saúde, que cancela os contratos diante do seu interesse comercial. O judiciário tem enfrentado muitas ações referentes a cancelamentos de contratos desse tipo”, afirmou Patullo.

O que a Abes e a Sulamérica dizem

Em nota, a Abes informou que o plano encerrado era muito antigo, por isso tinha muitos clientes idosos – eram 53 associados na carteira, de diferentes profissões. Informou ainda que “sempre defendeu os associados nas questões dos reajustes anuais, nas várias tentativas de oxigenar a carteira e para trazer mais pessoas para minimizar os aumentos. A SulAmérica foi contra e, com isto, não conseguimos melhorar a carteira, o que culminou com o cancelamento unilateral.” A Abes disse também que está trabalhando junto à administradora do contrato para auxiliar os associados a migrarem para planos de saúde equivalentes.

Também em nota, a Sulamérica informou que a negociação do reajuste referente ao contrato do plano de saúde da Abes ocorreu em julho de 2023, resultando na não renovação. “Devido à sinistralidade dos últimos 12 meses ter atingido 109%, o índice de reajuste ficou em 81,58%. Para critério de comparação, a média percentual da sinistralidade deve ficar entre 70% e 75%”, disse na nota.

A operadora acrescentou, ainda, que ofereceu o aviso prévio de quase três meses sem a aplicação do reajuste, já que a carta de cancelamento foi enviada em 5 de julho e o encerramento dos serviços ocorrerá no dia 1 de outubro. A nota diz ainda que, como alternativa, a SulAmérica orientou a portabilidade por meio de uma administradora de benefícios ou a contratação de planos individuais ofertados no mercado.

 

Planos de saúde rompem contratos de idosos sem justificativa

Planos rompem contratos de idosos sem justificativa: saiba como agir nesses casos

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Seus Direitos | Tatiana Kota | 17/08/2023

O rompimento unilateral, sem qualquer motivo plausível, surpreende uma mulher de 73 anos.

Agosto de 2023 – Todo mundo teme que a saúde se deteriore com o passar do tempo e, no caso de idosos, esse receio é ainda maior. Por isso, muitos tentam manter a todo custo o plano de saúde, fazendo sacrifícios para arcar com as mensalidades. Imaginam que, quando precisarem, vão ter garantidos o atendimento médico e hospitalar, além dos tratamentos que, porventura, sejam necessários.

Mas nem sempre é isso que acontece. Muitas operadoras estão simplesmente expulsando os idosos de suas carteiras, rompendo contratos de forma injustificada e de forma abusiva. A prática é particularmente cruel, pois os idosos, que foram muitas vezes clientes por décadas, têm dificuldades para se associarem a novos convênios. Dependendo da idade, não são sequer aceitos.

O rompimento unilateral, sem qualquer motivo plausível, surpreendeu uma mulher de 73 anos. Associada a uma entidade de classe há mais de duas décadas, através da qual mantinha um plano de saúde coletivo por adesão, ela recebeu um comunicado da operadora, informando o cancelamento do contrato. Além dela, outras pessoas ligadas ao plano de saúde firmado entre o convênio e a entidade de classe também foram informadas que teriam o contrato cancelado em 60 dias. A operadora alegou apenas o aumento da sinistralidade para justificar o encerramento.

Entenda por que a conduta é abusiva

A idosa, que já vinha fazendo um tratamento ortopédico, recebeu a notícia do cancelamento do plano poucos dias após saber que precisaria operar os joelhos. Ela tentou migrar para outra operadora e carregar as carências cumpridas no plano do qual estava sendo desligada, mas encontrou dificuldades.

Em muitos casos, as operadoras impõem barreiras que deixam os idosos desamparados e vulneráveis. As dificuldades mais comuns são exclusão de cobertura para determinadas doenças preexistentes ou altos valores de mensalidade. No caso da idosa, eles ultrapassavam os R$ 12 mil.

Tatiana Kota. Advogada especialista em Direito à Saúde

Advogada Tatiana Kota, especialista em direito à saúde do escritório do Vilhena Silva Advogados

 

A advogada Tatiana Kota, especialista em direito à saúde do escritório do Vilhena Silva Advogados, lembra que a portabilidade de carências é um direito de qualquer consumidor que preencha os requisitos, independente da idade ou doença preexistente. Ela lembra ainda que idosos que enfrentam situações semelhantes possuem direitos e têm amparo jurídico caso identifiquem irregularidades no cancelamento do plano de saúde.

Em casos abusivos como o da idosa, o Judiciário já possui entendimento favorável ao consumidor, segundo a advogada.

– Não se pode admitir que idosos, que muitas vezes enfrentam condições de saúde crônicas, sejam submetidos a esse tipo de desamparo. Eles têm o acesso garantido a tratamentos essenciais, sem colocá-los em uma posição vulnerável durante um momento tão delicado de suas vidas.

 

Casal de idosos consegue ser readmitido no plano. Entenda como.

Se você está passando por uma situação parecida, procure ajuda jurídica. Foi o que fez outro idoso, morador de São Paulo, ao descobrir que seu plano de saúde tinha rescindido o contrato de assistência médica, de forma unilateral e sem qualquer justificativa, após 26 anos!

O contrato por adesão que ele firmara quase três décadas antes abarcava duas vidas e estava em dia. A expulsão do idoso e de sua dependente se tornou ainda mais grave, já que ele fora diagnosticado com doença cardiovascular e ela enfrentava um câncer, já tendo sido submetida a uma quimioterapia para tratar de um sarcoma na perna e a uma amputação na altura da coxa.

Sem poder interromper o tratamento, o casal acionou a Justiça. O idoso conseguiu uma liminar determinando o restabelecimento do plano tanto para ele, titular, quanto para a sua dependente. Agora, eles poderão seguir o tratamento, que jamais poderia ter sido negado e interrompido.

Caso também precise da ajuda de um advogado especialista em saúde, reúna seus documentos pessoais, os boletos de pagamento ao plano, toda documentação requerida quando o contrato foi assinado e ainda os exames e terapias que foram prescritos caso você esteja sob tratamento médico. Com esses documentos, ele poderá ingressar com uma ação e com um pedido de liminar, analisado em poucos dias. Cuide sempre da sua saúde e dê um basta no desrespeito aos idosos!

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Cliente pode trocar plano de saúde se hospital for excluído, decide ANS

Clientes de planos de saúde poderão trocar de operadora, quando há retirada de algum hospital ou serviço de urgência e emergência da rede.

Cliente pode trocar plano de saúde se hospital for excluído, decide ANS

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Folha de S.Paulo  | Clayton Castelani | 14/08/2023

 

Mudança de operadora não precisará respeitar permanência mínima de até três anos

Clientes de planos de saúde poderão trocar de operadora antes do prazo de permanência mínima quando insatisfeitos com a retirada de algum hospital ou do serviço de urgência e emergência do prestador hospitalar da rede. A decisão foi tomada nesta segunda-feira (14) pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Atualmente, o cliente só pode trocar o serviço de uma empresa por outra após cumprir prazos mínimos que variam conforme a situação. Na primeira portabilidade, por exemplo, a permanência é de dois anos, mas pode chegar a três anos se o beneficiário tiver cumprido carência de dois anos para cobertura de doença ou lesão preexistente.

Se já tiver feito alguma portabilidade antes, o prazo de permanência mínimo exigido cai para um ano, mas pode subir para dois anos caso o plano atual tenha coberturas não previstas no anterior.

Com a mudança para os casos de exclusão de serviço hospitalar, nenhum desses prazos será exigido. Mas o cliente ainda estará obrigado a cumprir no novo plano as carências de cobertura que ele possuía no anterior.

O novo plano escolhido pelo beneficiário não precisará estar na mesma faixa de preço do atual, como ocorre nos outros casos de portabilidade de carências.

A agência reguladora do serviço também decidiu que, ao retirar um hospital da rede, a operadora deve avisar seus clientes individualmente. A comunicação precisa ocorrer com 30 dias de antecedência em relação ao término da prestação de serviço.

As novas regras entrarão em vigor 180 dias após sua publicação no Diário Oficial da União. Na ANS, a expectativa é de que a publicação ocorra ainda nesta semana.

REDUÇÃO DE REDE DEPENDERÁ DE INTERNAÇÕES NA REGIÃO

A redução da rede hospitalar também terá nova regra. Caso a unidade a ser excluída seja responsável por até 80% das internações em sua região de atendimento, a operadora não poderá retirar o hospital da rede. Em vez disso, deverá substituí-lo por um novo.

Na regra que ainda está em vigor, o hospital pode ser excluído, sem substituição, caso não registre internações de beneficiários do plano no período de 12 meses.

A substituição do hospital deverá observar os serviços hospitalares e atendimentos de urgência e emergência utilizados nos últimos 12 meses. O novo estabelecimento deverá oferecer os mesmos atendimentos do prestador substituto.

A norma mantém a obrigatoriedade do hospital substituto estar localizado no mesmo município do excluído, exceto quando não houver prestador disponível. Neste caso, poderá ser indicado hospital em outro município próximo.

Para as alterações de rede do plano ocorridas no município de residência do beneficiário, a operadora será obrigada a fazer comunicação individualizada sobre as eventuais mudanças.

Procurada pela Folha, a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), representante de grupos de operadoras de planos de saúde do país, disse que avaliará a medida após a publicação da norma.

Gal Costa teve plano de saúde cancelado

Gal Costa teve plano de saúde cancelado: saiba em quais situações isso pode acontecer

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Infomoney | Gilmara Santos | 31/07/2023 | Rafael Robba

 

Casos de fraude e inadimplência podem levar ao cancelamento do serviço

Ícone da música popular brasileira, a cantora Gal Costa (1945-2022) teve seu nome envolvido em uma série de escândalos e denúncias desde a sua morte, em novembro do ano passado. A mais recente polêmica diz respeito ao plano de saúde da cantora, que teria sido cancelado em agosto de 2021. O motivo? Falta de pagamento das mensalidades.

No caso da cantora, a empresa GMC Produções Artísticas, sociedade firmada entre a artista e a sua viúva, Wilma Petrillo, que administrava a carreira de Gal, teria deixado de pagar as mensalidades de janeiro a março de 2021, acumulando uma dívida de cerca de R$ 33,2 mil com a Bradesco Seguros, conforme informou reportagem da “Folha de S.Paulo”.

Procurada, a Bradesco Saúde informou, por meio da sua assessoria de imprensa, “que não fornece qualquer modalidade de dados sobre clientes que componham ou não a sua base atual”. O InfoMoney também não conseguiu contato com a viúva da artista, Wilma Petrillo, até esta publicação.

A cantora morreu aos 77 anos em decorrência de um infarto agudo no miocárdio.

Segundo o advogado Thiago Bernardo da Silva, sócio do escritório GFB Advogados, o artigo 13 da Lei 9.656/98 estabelece duas hipóteses de cancelamento do plano de saúde:

  • fraude cometida pelo beneficiário;
  • inadimplemento da mensalidade por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato.

“No caso de inadimplemento, esse artigo determina que o plano de saúde deverá notificar o consumidor para pagamento dos valores em aberto até o 50º dia da inadimplência. A súmula 28 da ANS [Agência Nacional de Saúde Suplementar] estabelece os requisitos que deverão constar da notificação do consumidor”, explica Bernardo da Silva.

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Depois de cancelado, comenta o advogado, a reativação do serviço não é obrigatória e pode ser feita pelo próprio plano de saúde. Caso isso não aconteça, o consumidor deverá contratar um novo plano.

Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados, explica que contratos de planos coletivos empresariais ou por adesão possuem cláusulas que permitem às operadoras cancelarem o plano de saúde de forma unilateral e imotivada. “No entanto, o Judiciário já tem entendido que essa conduta é abusiva”, diz.

Para evitar o cancelamento do plano de saúde, é crucial manter as mensalidades em dia, fornecer informações precisas e respeitar os termos e condições do contrato.

“Caso o cancelamento seja considerado injusto, o consumidor pode buscar orientação junto aos órgãos de defesa do consumidor ou agências reguladoras de planos de saúde, e, se necessário, consultar um advogado especializado para entender melhor suas opções e buscar soluções adequadas”, aconselha Robba.

exclusão do dependente do plano de saúde

Recebeu uma notificação de perda de vínculo de dependência do plano de saúde? Saiba o que fazer.

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Uma família foi surpreendida com uma notificação enviada pela operadora informando que o filho dependente não era mais elegível para permanecer no plano de saúde do titular.

O motivo da exclusão apresentado pela operadora foi que a idade limite para permanecer na condição de beneficiário dependente havia sido ultrapassada.

O comunicado era claro: o dependente seria excluído em um prazo de 90 dias, a contar do recebimento da notificação. Somente o envio de comprovação de dependência econômica do titular, nos termos previstos na Receita Federal, poderiam alterar essa exclusão.

Ainda no comunicado, a operadora citou o art.8º da RN n.º 438/18 que menciona sobre o direito à portabilidade de planos, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência, desde que solicitado em até 60 dias da ciência da exclusão.

Justiça já determinou a manutenção dos dependentes no plano de saúde em situação similar.
Ao analisar um caso similar, o Juiz da 10ª Vara Cível Do foro Regional de Santo Amaro de São Paulo determinou a manutenção do beneficiário nas mesmas condições contratuais do titular.

O magistrado destacou que, quando a operadora decidiu manter o filho vinculado ao plano, foi criada uma expectativa de direito que os dependentes com mais de 25 anos jamais seriam excluídos e de que a cláusula atinente à idade limite não seria aplicada.
Salientou, ainda, que durante todo o período a operadora seguiu prestando o serviço e emitindo a cobrança da respectiva mensalidade.

Se você recebeu uma notificação sobre a exclusão do dependente, saiba que você pode questionar seus direitos judicialmente. Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde e esclareça todas as suas dúvidas. Tenha em mente que você pode buscar seus direitos e garantir a manutenção do plano de saúde do dependente.

 

Leia aqui a decisão comentada: Justiça concede liminar impedindo a exclusão do dependente no plano de saúde

Cancelamentos unilaterais de planos de saúde

Planos de saúde x usuários: a judicialização avança

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Outras Palavras | Gabriel Brito e Gabriela Leite | 14/07/2023 | Rafael Robba

 

Reportagem do Estado de S. Paulo confirma o avanço da judicialização da relação entre clientes de seguros de saúde e seguradoras.

A matéria informa que, após queda durante a pandemia, os processos movidos por usuários voltaram a aumentar. Foram cerca de 88 mil no ano passado e 25 mil somente nos primeiros três meses de 2023. Como veiculado na imprensa recentemente, há uma onda de cancelamentos unilaterais de planos de usuários que fazem tratamentos caros, como autistas e pacientes oncológicos. As empresas do ramo alegam que combatem fraudes no uso indevido da assistência privada, mas como já mostrou Outra Saúde, há um movimento deliberado de cortar despesas, em especial após a estagnação verificada no setor a partir do ano passado.

A rescisão imotivada de contratos de planos de saúde

Rafael Robba – advogado

“Nesse primeiro semestre, houve um aumento acentuado na procura pelo nosso escritório, com muitos casos relacionados a negativas de cobertura, sendo o principal motivo, mesmo depois da lei que obriga planos a cobrirem tratamentos fora do rol. As operadoras continuam se baseando unicamente no rol da ANS, e ela não tem tomado medidas contra isso. Não vemos nenhum tipo de fiscalização e punição nesses casos”, contou Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde, ao jornal paulista. O advogado ainda faz menção a outro motivo de cisma entre planos e usuários, que em setembro do ano passado protagonizaram um forte embate no Congresso nacional, quando foi aprovado o rol exemplificativo, isto é, que dá direito aos usuários acessarem tratamentos cuja eficácia ainda não está comprovada cientificamente.

Pisos de saúde e educação: a disputa pelo orçamento 2024 já começou

O novo arcabouço fiscal, substituto do fracassado teto de gastos imposto pelo governo Temer, começa a mostrar suas complexas imbricações. A partir da mudança das previsões de arrecadação para este ano, com possibilidades de aumentos reais, o Tesouro começa a se preocupar com o possível aumento dos orçamentos de saúde e educação acima da ajustada banda de 0,6% a 2,5% sobre os eventuais ganhos contábeis do governo federal. Assim, como mostra matéria da Folha, a Fazenda estuda apresentar PEC para acomodar as obrigatórias vinculações orçamentárias destinadas à saúde e educação a este possível crescimento de arrecadação. Com a previsão de aumento de despesas discricionárias das novas previsões, o cenário parece cada vez mais limitado para uma maior atuação do Estado no aumento de orçamentos de pastas sociais.

Piso da enfermagem: segue a batalha no setor privado

Já garantido para as trabalhadoras do SUS, o Piso Nacional da Enfermagem segue causando discórdias no setor privado. O Supremo Tribunal Federal publicou decisão no dia 12 que abre o piso para negociações entre trabalhadores com CLT e hospitais privados. Caso não se chegue a termo em 60 dias, fica válido o piso estabelecido. As entidades patronais reclamam que não há disposição dos sindicatos de trabalhadores para negociar. Pudera, só há possibilidade de perdas nos termos estabelecidos.

O piso estabelece valores de 4.750 para enfermeiras e 70% e 50% deste valor, respectivamente, para técnicos e auxiliares de enfermagem. Valores ainda modestos para uma vida material minimamente digna, sem contar os efeitos distributivos que a valorização salarial de milhões de trabalhadores da base da pirâmide social provoca. Vale lembrar que o Dieese calcula o salário mínimo real, isto é, aquele que daria conta das necessidades essenciais frente ao custo de vida, em R$ 6.652.

Sistema de informação de hospitais universitários será utilizado em todo o SUS

O ministério da Saúde e o ministério da Educação firmaram um acordo de cooperação para a transformação digital do SUS em todo o país. O objetivo é proporcionar acesso aos dados do Aplicativo de Gestão para Hospitais Universitários (AGHU) desenvolvido pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh) a hospitais e postos de saúde estaduais e municipais. O AGHU é um sistema testado e utilizado há dez anos por cerca de 50 mil profissionais de saúde, que abrange 41 hospitais universitários da Ebserh e beneficia aproximadamente 25 milhões de pacientes. A parceria busca reduzir desigualdades e garantir acesso à informação aos usuários do SUS, além de integrar o sistema de saúde e melhorar a eficiência no atendimento aos pacientes.

O aplicativo permite a gestão de internações, distribuição de medicamentos, cirurgias e exames laboratoriais. Segundo um estudo coordenado por Ilara Hämmerli, pesquisadora titular da Fiocruz, o AGHU tem a qualidade no nível de hospitais de excelência, com a enorme vantagem de ser de código aberto – ou seja, outros hospitais podem reproduzir o software e adaptá-lo a suas necessidades, desde que mantenham a lógica do conhecimento livre.

 

Ser excluído do plano de saúde é uma situação constante para pessoas com deficiência

Expulsão com estratégia

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Estadão | Luiz Alexandre Souza Ventura | 09/5/2023 | Rafael Robba

 

Neste 87º episódio da coluna Vencer Limites na Rádio Eldorado (FM 107,3 SP), a exclusão de pessoas com deficiência dos planos de saúde.

Ser excluído do plano de saúde é uma situação constante para pessoas com deficiência, doenças raras, graves e crônicas. Essa realidade parece tão absurda e desumana, mas se repete todo ano na época dos reajustes. A saúde da pessoa com deficiência é um produto que fica cada vez mais caro.

 

Embora sejam estarrecedoras as denúncias enviadas na semana passada à deputada estadual Andréa Werner (PSB-SP), por gente no meio de tratamento que foi chutada para fora do convênio particular, essas reclamações não são novidade.

Há muitas ações na Justiça de pessoas com deficiência que precisam da cobertura das operadoras. A advogada Diana Serpe, especialista em direitos da população com deficiência, tem mais dez em andamento.

E, conforme ela explica, as operadoras usam uma estratégia. Primeiro o plano é cancelado e, quando a Justiça decide que isso é ilegal, o contrato continua, mas na hora do reajuste, o preço se torna inviável.

“Enquanto a pessoa necessita do atendimento e está em tratamento, o plano não pode ser cancelado, mesmo que essa rescisão esteja prevista no contrato. Algumas ações que nós ganhamos e os planos foram obrigados a manter o conveniado, o reajuste da mensalidade ultrapassou 100%. Tenho um caso de 150%. Então, tivemos que ajuizar outra ação para derrubar esse aumento e manter o índice autorizado”, descreve Diana Serpe.

Outro advogado, Rafael Robba, especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados, também tem clientes com deficiência que tiveram planos com mais de 80% de reajuste. A mensalidade do plano de um menino autista de 8 anos pulou de R$ 370 para R$ 680.

Um levantamento do Credit Suisse, que usou dados divulgados pelas empresas, mostra que os índices para convênios corporativos devem subir entre 17% e 25% neste ano.

O advogado comenta que Bradesco Saúde aplicou 23,8%, SulAmérica avançou 24,8%, Allizan subiu 42%, Hapvida elevou em 19,9% e NotreDame chegou a 21,9%.

“Duas fragilidades que existem nos contratos coletivos e que permitem que a operadora, de forma abusiva, selecione o risco que ela quer assumir. O reajuste por sinistralidade permite que a operadora de plano de saúde repasse todos os custos para um determinado contrato. Isso, muitas vezes, representa uma proibição para que o consumidor continue no plano de saúde, pois os reajustes vão se tornando inviáveis, quase uma barreira para a permanência do consumidor no plano de saúde. Esses casos de aplicação de índices elevados se tornam ainda mais evidentes em contratos com beneficiários passando por tratamento médico, por exemplo, pois são pessoas que precisam utilizar o plano de saúde com mais frequência”, esclarece o Rafael Robba.

“Outro caso é a rescisão imotivada. Como a legislação não proíbe, a maioria das operadoras coloca em contrato a permissão de cancelá-lo, de forma imotivada, apenas avisando a empresa contratante com 60 dias de antecedência. Esse cancelamento é feito, normalmente, em contratos que possuem beneficiários em tratamento. Na verdade, se diz ‘imotivado’, mas sabemos que o real motivo é que aquele contrato exige maior gasto da operadora e, por isso, ele é encerrado”, diz Robba.

“São práticas que desvirtuam a própria natureza do contrato, uma vez que ele tem a finalidade de proteger a pessoa do risco de adoecer, mas quando ela efetivamente necessita dessa proteção, ela fica desamparada por causa da ausência de legislação. Os consumidores são colocados em extrema fragilidade e desvantagem. Normalmente, essa conduta só é combatida por meio de uma ação judicial, já que a justiça, atenta a esse tipo de prática, proíbe essas condutas das operadoras”, ressalta o especialista em direito à saúde.

 

Planos respondem – A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa 13 grupos de operadoras, enviou nota ao blog Vencer Limites para esclarecer que o reajuste “é um mecanismo legítimo e indispensável para recompor a variação de custos e garantir a continuidade dos serviços”.

E, na mesma nota, a FenaSaúde destaca que “Percentuais fora da curva são exceções e não regra, visto que cada reajuste reflete realidades específicas das respectivas carteiras. Segundo o último Painel de Reajuste de Planos Coletivos, divulgado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em maio de 2022, os planos coletivos tiveram reajuste médio entre 9 e 10% no último ano, dando prosseguimento à trajetória de queda registrada desde o início da série histórica, em 2017”.

Para 2023, diz a FenaSaúde, “se espera uma média de reajuste dos planos coletivos mais alta, em linha com o próprio crescimento das despesas de planos de saúde e dos custos do setor, refletido no cenário econômico-financeiro da Saúde Suplementar, que vem registrando prejuízos operacionais históricos nos últimos 7 trimestres. Só em 2022, a operação médico-hospitalar acumulou um prejuízo de R$ 11,5 bilhões. Nesse cenário, sem os reajustes adequados, a operação dos planos de saúde corre sério risco de se inviabilizar, como é o caso de 263 operadoras que fecharam o ano de 2022 com despesas operacionais acima da receita”.

A Federação explica ainda que “entre os fatores que influenciam o reajuste estão o crescimento da frequência de uso dos planos de saúde; o fim da limitação de consultas e sessões de terapias ambulatoriais com fonoaudiólogos, psicólogos, entre outros; a inflação dos custos da saúde; a obrigatoriedade de oferta de tratamentos cada vez mais caros, com doses, em alguns casos, a cifras milionárias e com critérios frágeis de incorporação ao rol da ANS; a ocorrência de fraudes; e a judicialização”.

E que as operadoras “buscam adotar medidas diversas para manter o equilíbrio dos contratos e, consequentemente, o controle dos reajustes e a manutenção do serviço, como ações de gestão, controle de custos, combate a fraudes, abusos e desperdícios, estímulo ao uso consciente dos planos e defesa da incorporação adequada de novas tecnologias. O aumento da oferta de planos com cobertura regional e coparticipação também são estratégias buscadas pelas operadoras para modular os preços e garantir a continuidade do acesso aos planos. Quando estes recursos não são suficientes, os beneficiários têm, ainda, o direito à portabilidade com aproveitamento de carências”.

ANS mostra as regras – A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também enviou nota ao blog Vencer Limites para esclarecer que “regula tanto os planos privados de saúde individuais/familiares quanto os coletivos (empresariais e por adesão). Contudo, as regras de definição e aplicação de reajuste para cada tipo de plano são específicas para cada tipo de contratação”.

A agência comenta que “nos planos individuais ou familiares, o percentual máximo de reajuste que pode ser aplicado pelas operadoras é definido anualmente pela ANS. Assim, a ANS anunciou em 26/05/2022 o limite máximo de 15,5% para reajuste neste tipo de plano regulamentado, ou seja, naqueles contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98. Esse percentual é o teto válido para o período entre maio de 2022 e abril de 2023. O percentual máximo que será válido para o período de maio de 2023 a abril de 2024 será divulgado tão logo seja cumprido o rito de cálculo do índice, aprovação pela diretoria colegiada da ANS e envio para o Ministério da Fazenda”.

Histórico do índice de reajuste máximo autorizado pela ANS para os planos individuais e familiares.

  • maio/2022 a abril/2023, 15,50%
  • maio/2021 a abril/2022, 8,19%
  • maio/2020 a abril/2021, 8,14%
  • maio/2019 a abril/2020, 7,35%
  • maio/2018 a abril/2019, 10,00%
  • maio/2017 a abril/2018, 13,55%
  • maio/2016 a abril/2017, 13,57%
  • maio/2015 a abril/2016, 13,55%
  • maio/2014 a abril/2015, 9,65%
  • maio/2013 a abril/2014, 9,04%
  • maio/2012 a abril/2013, 7,93%
  • maio/2011 a abril/2012, 7,69%
  • maio/2010 a abril/2011, 6,72%
  • maio/2009 a abril/2010, 6,76%
  • maio/2008 a abril/2009, 5,48%
  • maio/2007 a abril/2008, 5,76%
  • maio/2006 a abril/2007, 8,89%
  • maio/2005 a abril/2006, 11,69%
  • maio/2004 a abril/2005, 11,75%
  • maio/2003 a abril/2004, 9,27%
  • maio/2002 a abril/2003, 7,69%
  • maio/2001 a abril/2002, 8,71%
  • maio/2000 a abril/2001, 5,42%

Fonte: gov.br/ans.

A ANS também explicou as normas para os planos coletivos. “Com 30 beneficiários ou mais possuem reajuste definido em contrato e estabelecido a partir da relação comercial entre a empresa contratante e a operadora, em que há espaço para negociação entre as partes. Nesses casos, é fundamental a participação do contratante na negociação do percentual. É importante destacar, então, que a definição do percentual é feita para cada contrato e o cálculo do percentual considera fatores como a utilização do plano e o tamanho da carteira. Sendo assim, é possível que contratos com o mesmo número de usuários tenham percentuais diferentes, de acordo com a situação de cada um.

Para os contratos de planos coletivos com até 29 beneficiários, a ANS estabelece uma regra específica de agrupamento de contratos (pool de risco). Dessa forma, todos os contratos coletivos com até 29 vidas de uma mesma operadora devem receber o mesmo percentual de reajuste anual. O objetivo é diluir o risco desses contratos, oferecendo maior equilíbrio no cálculo do reajuste.

Além disso, as operadoras devem seguir regras determinadas pela ANS para aplicação dos reajustes coletivos, tais como:

– Obrigatoriedade de comunicação do índice aplicado e de informações no boleto de pagamento e fatura;

– Periodicidade do reajuste e impossibilidade de discriminação de preços e reajustes entre beneficiários de um mesmo contrato e produto;

– Obrigatoriedade de disponibilização à pessoa jurídica contratante da memória de cálculo do reajuste e metodologia utilizada com o mínimo de 30 dias de antecedência da data prevista para a aplicação do reajuste.

E, após a efetiva aplicação do reajuste em contrato coletivo, os consumidores podem solicitar formalmente à administradora de benefícios ou à operadora a memória de cálculo e a metodologia utilizada, que têm prazo máximo de 10 dias para o fornecimento.

Diante desse cenário, esclarecemos que não há apenas um percentual de reajuste para os planos coletivos de uma operadora. Os contratos com até 29 beneficiários possuem um único reajuste, mas os contratos com 30 beneficiários ou mais são tratados de forma específica e possuem percentuais diferentes.

Para melhor compreender a realidade dos contratos coletivos, sugere-se a consulta ao Painel de Reajustes de Planos Coletivos. Os dados de reajustes praticados estão disponíveis no período de janeiro de 2017 a abril de 2022”, completa a ANS.

Rescisão unilateral plano de saúde

O plano de saúde decidiu encerrar o contrato? Conheça os seus direitos

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Veja Saúde | Tatiana Kota | 29/09/2022

Muitos consumidores ficam perdidos diante dessa situação. Nossa colunista esclarece o que está previsto na lei.
Clientes de planos de saúde coletivos por adesão, vinculados a uma cooperativa de abrangência nacional, têm se surpreendido com a rescisão unilateral do convênio médico.

A notificação, via correio eletrônico, foi enviada por uma administradora de benefícios e orientava o usuário a entrar em contato com a empresa, pois os serviços estariam garantidos apenas até determinada data.

Alguns dos consumidores que estão enfrentando esse problema são, infelizmente, os mesmos que, em 2016, passaram pela mesma incerteza com outra cooperativa do mesmo grupo econômico, mas por motivo de falência do plano de saúde.

O cerne da questão é que a expulsão não possui fundamento plausível, levantando questionamentos sobre a validade do cancelamento dos convênios médicos.

 

O que diz a lei

Contratos de assistência médica na modalidade coletivo por adesão, que possuem vínculo com a associação de caráter profissional, classista, setorial ou empresarial, permitem a rescisão unilateral.

Já o produto da modalidade individual/familiar só pode ser cancelado no caso de fraude ou falta de pagamento por mais de 60 dias, desde que haja notificação prévia da operadora.

Na prática, muitos consumidores ficam desamparados após o cancelamento unilateral, uma vez que não conseguem aderir a um novo plano de assistência médica na mesma modalidade, ainda que disponível para comercialização.

Isso pode ocorrer por ausência de formação acadêmica ou de CNPJ, idade avançada ou até mesmo por conta de uma necessidade de internação hospitalar contínua.

Outra consequência da interrupção dos serviços é que as novas contratações exigem o cumprimento da Cobertura Parcial Temporária (CPT), ou seja, o plano restringe a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos das doenças ou lesões preexistentes por até 2 anos.

Para afastar a exigência desse período e CPT, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) permite exercer a portabilidade de carências em qualquer momento, exceto se o paciente estiver internado, sendo possível finalizar o pedido após receber alta do hospital.

Em razão dos reiterados obstáculos criados pelas operadoras, o artigo 14 da Lei 9.656/98 determinou que as empresas não podem impedir a migração dos consumidores devido à idade ou de alguma deficiência.

A Súmula Normativa n.º 27, da ANS, também proíbe qualquer prática de seleção de riscos pelas operadoras na contratação e exclusão de beneficiários de qualquer modalidade de plano de privado de assistência à saúde.

Em instâncias superiores os consumidores também encontram amparo. Uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu a tese de que a operadora deve assegurar a continuidade do serviço de assistência médica aos pacientes internados ou em tratamento, mesmo após a rescisão.

Para isso, o beneficiário precisa arcar integralmente com as mensalidades até a alta médica.

Isso é essencial para compreendermos as regras do setor de saúde suplementar, bem como o posicionamento do Poder Judiciário, que só reforçam que a seleção de riscos é prática vedada.

Assim, as últimas movimentações do mercado deflagram o panorama de incerteza para os consumidores, principalmente os idosos e os que possuem alguma doença grave.

Para esclarecer qualquer dúvida, não deixe de consultar um advogado da sua confiança.