Descredenciamento: substituição de prestadores de serviços de planos de saúde
Conforme a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos de saúde podem substituir hospitais, médicos ou outros prestadores de serviços, mas existem regras para isso:
Descredenciamento de Hospitais
A ANS esclarece que hospitais podem ser substituídos por equivalentes, desde que haja uma comunicação prévia ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência. A comunicação não precisa ser individualizada, mas a operadora deve garantir que todos os beneficiários sejam informados.
Além disso, a exclusão de prestadores hospitalares com redução da rede requer autorização prévia da ANS. Os atendimentos, nesse caso, serão realizados por outros prestadores já credenciados.
Descredenciamento de consultórios, clínicas e laboratórios
Para prestadores não hospitalares, como consultórios, clínicas e laboratórios, o descredenciamento só pode ocorrer com a substituição por um equivalente. Não é necessário autorização da ANS, mas os beneficiários devem ser informados através do site da operadora e da Central de Atendimento, com 30 dias de antecedência. A informação deve estar disponível por 180 dias.
Internações durante o descredenciamento
Pacientes já internados não serão transferidos devido ao descredenciamento. A Lei de Planos de Saúde assegura que a internação deve ser mantida até a alta médica, e a operadora deve arcar com os custos. Essa proteção também se aplica a tratamentos de doenças crônicas ou câncer.
Penalidades para descumprimento
Planos de saúde que descumprirem essas regras podem ser multados. As penalidades começam em R$ 30 mil para prestadores não hospitalares e R$ 50 mil para hospitais.
Como registrar reclamações
Se houver problemas com o descredenciamento, os beneficiários devem primeiro entrar em contato com o Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC) da operadora e anotar o número de protocolo. Se não houver retorno em cinco dias, pode-se registrar uma reclamação na ANS ou em entidades de proteção ao consumidor, como Procons e Idec.
Canais de atendimento da ANS
Disque ANS: 0800 701 9656 (Atendimento de segunda a sexta, das 8h às 20h, exceto feriados)
Fale Conosco: Formulário eletrônico disponível no site da ANS
Atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105
Atendimento presencial: Núcleos da ANS nas cinco regiões do país (agendamento online disponível)
Outras opções de reclamação
Consumidor.gov.br: Plataforma para solução de conflitos entre consumidores e empresas
Entenda as novas regras da ANS para o descredenciamento de hospitais e saiba quais são os direitos garantidos ao beneficiário.
Muitos beneficiários de planos de saúde têm enfrentado uma situação frustrante: ao buscar atendimento em uma emergência da rede credenciada — seja em razão de um acidente, seja por um mal-estar repentino — descobrem que o hospital foi descredenciado sem aviso prévio.
A dificuldade também aparece no agendamento de cirurgias eletivas: pacientes são informados de que o hospital não aceita mais internações pelo plano com o qual contrataram o serviço.
Esse cenário se tornou mais comum porque diversas operadoras têm descredenciado unidades hospitalares ou até redes inteiras, muitas vezes para reduzir custos ou redimensionar suas operações. No entanto, a rede credenciada é um dos principais critérios avaliados pelo consumidor na hora de contratar um plano de saúde, seja pela proximidade, pela reputação do hospital ou pela qualidade do corpo clínico.
Resolução Normativa 585/2023: mais transparência e proteção aos beneficiários
A RN 585/2023, em vigor desde 31 de dezembro de 2023, trouxe importantes garantias, como regras mais claras sobre portabilidade, comunicação individualizada e substituição de hospitais descredenciados.
Especialistas explicam que, antes da norma, o beneficiário que se sentisse prejudicado pelo descredenciamento muitas vezes precisava recorrer ao Judiciário para resolver a situação. Com as novas regras, o usuário tem alternativas administrativas mais ágeis e previsíveis.
Portabilidade de carências — o que muda com a RN 585/2023
Se o beneficiário ficar insatisfeito com a exclusão de um hospital ou serviço de urgência e emergência no município onde reside ou contratou o plano, poderá realizar a portabilidade de carências sem ter de cumprir o prazo mínimo de permanência — que antes variava de 1 a 3 anos.
Além disso, não será necessário cumprir novas carências no plano de destino, e o usuário poderá escolher qualquer operadora. Antes, era obrigado a optar por um plano na mesma faixa de preço.
Comunicados individualizados ao beneficiário
Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados
A partir da nova norma, não será mais permitido que o usuário descubra o descredenciamento somente no momento do atendimento. As operadoras agora têm a obrigação de comunicar individualmente a exclusão ou substituição de hospitais e serviços de urgência e emergência.
Essa comunicação deve ocorrer com 30 dias de antecedência, por meio de e-mail, telefonema ou carta. Nos planos coletivos, a comunicação pode ser feita pela pessoa jurídica contratante, desde que haja comprovação de ciência individualizada de cada beneficiário titular.
Substituição de hospitais descredenciados
Quando o hospital excluído for responsável por até 80% das internações da região, a operadora não poderá simplesmente retirá-lo da rede. Será necessário substituí-lo por outro equivalente ou de qualificação superior.
O hospital substituto deve estar localizado no mesmo município. Se não houver alternativa, pode ser indicada unidade em cidade próxima.
Também não será permitida a exclusão parcial de serviços hospitalares se o hospital fizer parte do grupo que concentra até 80% das internações do plano.
Em caso de descredenciamento, fique atento aos seus direitos
Caso o hospital de preferência seja descredenciado, verifique se a operadora respeitou as regras da RN 585/2023. Em situações de dúvida ou dificuldade, é sempre recomendável buscar orientação jurídica especializada em Direito à Saúde para compreender quais medidas podem ser adotadas.
Descredenciamento de hospitais pelo plano de saúde: direitos do consumidor e regras da ANS
A Lei 9.656/98 permite o descredenciamento de um prestador se houver a substituição do hospital por outro equivalente. E desde que haja comunicação aos consumidores e Agência Nacional de Saúde Suplementar, com 30 (trinta) dias de antecedência. Além disso, se a operadora realizar a substituição durante o período de internação do consumidor, ela garante a continuidade do tratamento até a alta hospitalar.
Entretanto, para apuração de equivalência dos prestadores em descredenciamento, a substituição só poderá ser efetivada, de fato, após a observância dos seguintes critérios:
Mesmo tipo de estabelecimento, conforme registro do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES;
Mesmos serviços especializados, conforme registro do prestador no CNES;
Localização no mesmo município:
Em caso de indisponibilidade ou então inexistência de prestador no mesmo município, poderá ser indicado prestador em município limítrofe a este;
Em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador nos municípios limítrofes, poderá, então, ser indicado prestador na Região de Saúde à qual faz parte o município.
COBERTURA EM CASO DE DESCREDENCIAMENTO
Os planos de saúde costumam negar cobertura a tratamentos que não estão disponíveis em sua rede credenciada. Ainda que exista a cobertura contratual para a doença que demanda esses tratamentos.
No entanto, essa atitude é contrária ao Código de Defesa do Consumidor. Além disso, impede que o contrato firmado entre as partes atinja sua finalidade. Ou seja, a de garantir uma adequada prestação de serviço de saúde ao consumidor.
Então, se o contrato prevê determinada enfermidade, o plano de saúde deve, primordialmente, fornecer ao seu beneficiário todo o tratamento médico que lhe foi indicado. Além disso, deve arcar com as respectivas despesas fora de sua rede ou reembolsar o paciente. Mas somente caso não possua, em sua rede credenciada, recursos ou técnicas que proporcionem ao paciente o adequado tratamento. Isso deve ser feito mesmo que o paciente/beneficiário se trate fora da área de abrangência contratual.
Este importante entendimento já se consolidou nos tribunais. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que o paciente não pode deixar de receber o tratamento com a técnica mais moderna. Especialmente no momento em que a doença, coberta contratualmente, acomete o conveniado.
Desse modo, qualquer descumprimento dos requisitos exigidos na Lei, o consumidor deve, sem dúvida, comunicar a Agência Nacional de Saúde Suplementar. Entretanto, caso não obtenha êxito na esfera administrativa, a Justiça resguardará seus direitos.
Mudanças na rede credenciada: Recentes diretrizes atendem lacuna antiga do setor, que permitia esvaziar a rede assistencial sem punição ou compensações.
Já estão valendo as novas regras no setor de saúde privada para estabelecer critérios objetivos para alterações na rede credenciada, principalmente no que diz respeito à troca de hospitais e à redução da lista de profissionais e serviços disponíveis.
A nova regulamentação surgiu no meio de denúncias de corte de atendimentos em hospitais de grande porte, inclusive oncológico, sem a devida substituição, deixando os pacientes à deriva, sem nenhum comunicado prévio.
É evidente que o aumento de reclamações contra planos de saúde, principalmente em relação ao descredenciamento descontrolado da rede assistencial, contribuiu com uma resposta mais assertiva da ANS.
Ouvidoria apura aumento
De fato, a Ouvidoria da agência reguladora apurou que houve um aumento significativo nas demandas sobre “rede credenciada/referenciada”, sobretudo dificuldades de agendamento, além do descredenciamento de rede e prestadores.
Nota-se que, após fusão da Sul América Saúde com a Rede D´Or, a mídia noticiou um crescimento de denúncias neste sentido contra a operadora de plano de saúde, principalmente o esvaziamento dos prestadores de planos antigos, na modalidade individual.
É importante ressaltar que a análise da rede hospitalar é um fator crucial para a escolha do convênio médico, de modo que a Legislação somente permite que a operadora substitua determinado hospital se for por outro prestador equivalente e mediante comunicação prévia de 30 dias.
Garantia de manutenção da internação de beneficiário
Entretanto, se o beneficiário estiver internado, o estabelecimento deverá garantir a manutenção da internação, e a operadora arcará com as despesas até a alta médica.
O art. 17 da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, atesta que a inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado implica compromisso com os consumidores durante a vigência da avença.
Da mesma forma, a Resolução confirmou que é responsabilidade da operadora garantir a assistência oferecida nos produtos e atender aos beneficiários nos prazos definidos pela ANS, respeitando o que foi contratado.
O que acontece em casos de redução da rede credenciada?
Advogada Tatiana Kota do Vilhena Silva Advogados
Além disso, nos casos de redimensionamentos de rede por redução, ou seja, quando o hospital é retirado da lista de referenciados, ou quando há substituições e exclusões de serviços de urgência e emergência ocorridos no município da residência, o beneficiário deve ser comunicado da alteração de forma efetiva e individualizada, com recursos como mensagem de texto, e-mail, aplicativos de mensagem e ligação telefônica gravada, sempre com confirmação de que o interlocutor recebeu a mensagem.
A ciência do beneficiário só será considerada válida no caso de SMS ou aplicativo de dispositivos móveis se o destinatário responder à notificação confirmando o seu recebimento ou se recursos tecnológicos conseguirem comprovar a ciência do destinatário.
A ANS estabelece que a operadora só poderá substituir um prestador por outro que já faz parte da rede credenciada se ele comprovar que consegue aumentar a sua capacidade de atendimento.
Isso pode ser feito por meio da ampliação dos seus serviços/leitos ou da sua instalação física, nos últimos 90 dias, correspondente aos serviços que estão sendo excluídos.
Contudo, observam-se descumprimentos dessas diretrizes, ao redimensionarem a rede hospitalar por redução, o que só é permitido com expressa autorização da Agência.
Mudanças na rede credenciada: Flexibilização das regras de portabilidade de carências
Outro aspecto importante dessa nova Resolução é a flexibilização das regras de portabilidade de carências no caso de descredenciamento de entidades hospitalares, seja por redimensionamento por redução ou por substituição, bem como no caso de retirada do serviço de urgência e emergência do prestador hospitalar.
O usuário terá um prazo de 180 dias para solicitar a portabilidade de carências para outro produto disponibilizado no mercado, independentemente do tempo de permanência e faixa de preço.
No que se refere ao conceito de “equivalência”, que sempre gerou interpretações subjetivas, a ANS implementou critérios levando em consideração a estrutura, a utilização dos serviços em categorias baseadas nos dados do Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar (TISS) e a localização do novo prestador.
Além disso, agora são considerados critérios de qualidade, e a substituição só pode ocorrer por um prestador do mesmo município ou, na ausência, em cidade próxima, com um atributo de qualificação do mesmo nível ou superior, com uma hierarquia que inclui acreditação segundo critérios estabelecidos pelo Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar (Qualiss), outras certificações reconhecidas pela International Society for Quality in Health Care (ISQua) ou garantias de segurança do paciente.
Diante desse contexto, podemos dizer que a Resolução busca solucionar uma lacuna antiga do setor, que permitia esvaziar a rede referenciada sem punição para os planos de saúde. Com a nova regulamentação, cabe à ANS fiscalizar se as novas diretrizes serão respeitadas para que não fiquem apenas no papel. A conferir.
A nova norma diz que prestadores hospitalares podem ser alterados pelas operadoras, mas é preciso que elas comuniquem ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência.
Também determina que a comunicação seja feita de forma individualizada, por email, por mensagem de texto ou de aplicativos, por ligação telefônica gravada ou por carta, e que haja confirmação de recebimento.
No mês passado, com a nova norma já em vigor, a ANS recebeu 219 queixas sobre descredenciamento —contra 302 em janeiro de 2024.
Escritórios de advocacia de São Paulo também relatam aumento de procura de clientes interessados em ingressar com ações judiciais contra seus planos devido a descredenciamento da rede de hospitais.
No site Reclame Aqui, há mais de 200 reclamações ativas por descredenciamento de serviços desde o início do ano. Uma usuária de Brasília (DF) queixava-se que tem um parto agendado e autorizado para esta terça (18) e foi informada nesta segunda (17), pela maternidade, que o seu plano da Blue Saúde havia sido descredenciado.
Um outro beneficiário, de Olinda (PE), reclamou que o plano havia descredenciado, sem aviso prévio, o único hospital que atende urgência e emergência, e o filho de 2 anos ficou sem atendimento. Queixas semelhantes foram feitas por usuários de Recife (PE), Salvador (BA), Manaus (AM), Osasco (SP) e São Bernardo do Campo (SP).
Em uma resposta padrão, a ouvidoria da Blue Saúde informou que foram realizados “ajustes visando alinhar os serviços às exigências técnicas e operacionais, garantindo maior qualidade e segurança no atendimento aos nossos beneficiários.” Diz também que cumpriu as regras das ANS. Procurada pela Folha, a empresa não retornou o contato até o fechamento deste texto.
Entre as reclamações, estão as de beneficiários da Amil que possuem planos individuais e se dizem surpreendidos com o descredenciamento do hospital AC Camargo Cancer Center, de São Paulo, referência em tratamento oncológico.
É o caso do síndico profissional Renato Daniel Tichauer, 63. Ele conta que foi alertado sobre o descredenciamento no dia 27 de dezembro pelo AC Camargo. “Não recebi aviso nenhum da Amil. Foi o AC que avisou que o meu plano seria descredenciado e que eu não poderia mais fazer mais tratamento lá.”
Tichauer tinha uma cirurgia agendada para o dia 14 de janeiro para tratar um câncer de pele —que acabou antecipada para o dia 2. O descredenciamento ocorreria a partir de 5 de fevereiro. Além do tumor, ele tem leucemia e é acompanhado pelo AC Camargo há quatro anos.
O síndico ingressou com uma ação judicial contra a Amil e, em 24 horas, o juiz concedeu uma liminar garantindo seu direito de permanecer sendo acompanhando no hospital.
Mas, segundo Tichauer, a operadora está descumprindo a decisão judicial, o que o obriga a pagar por procedimentos no hospital. “Já paguei consulta, troca de curativos.” Nesta semana, ele diz que ingressará com nova ação para tentar fazer valer o direito ao atendimento integral no hospital que sempre teve.
A Folha conversou com outros três usuários de planos individuais da Amil, que se queixaram do descredenciamento do AC Camargo, da falta de aviso prévio e de opções de substituição que, na opinião deles, não são compatíveis ao tratamento que recebem no hospital.
Um deles, que não quis se identificar, diz que tem plano da Amil há mais de 20 anos e que está se sentindo discriminado pela exclusão do AC Camargo, já que ela não afeta planos empresariais.
Para a advogada Renata Vilhena, do escritório Vilhena Silva Advogados, as operadoras estão adotando uma estratégia de reduzir a oferta de serviços
Advogada Renata Vilhena, sócia-fundadora do escritório Vilhena Silva Advogados.
para os beneficiários de planos individuais.
“Esses beneficiários têm mais segurança em relação aos reajustes [porque são regulados pela ANS], mas estão sendo expulsos pelo descredenciamento de serviços importantes”, afirma.
Ela lembra que uma resolução da ANS de 2011 assegura que o beneficiário não pode sofrer prejuízo no atendimento ou interrupção de tratamentos, especialmente em casos de alta complexidade, como o oncológico.
Em nota, o AC Camargo Cancer Center informa que recebeu a comunicação da Amil sobre o descredenciamento dos seus planos individuais de nível 50 a 700.
“Desde 5 de fevereiro de 2025, os beneficiários desses planos não podem mais utilizar os serviços da instituição. Os atendimentos a pacientes dos planos de nível superior a 800 permanecem inalterados.”
Segundo o hospital, novos procedimentos, como cirurgias, quimioterapias e consultas ambulatoriais, agendados para datas posteriores a 5 de fevereiro de 2025, mesmo que autorizados anteriormente, foram cancelados pela Amil. O hospital não informou quantos pacientes foram afetados pela medida.
Também em nota, a Amil esclareceu que “as movimentações na rede credenciada são inerentes à dinâmica da operação de planos de saúde, seguindo rigorosamente as normas da ANS no que se refere à comunicação, à garantia de cobertura, aos prazos de atendimento, à distribuição geográfica e ao padrão de qualidade.
Nesses casos, diz a Amil, estão assegurados aos beneficiários alternativas de cobertura no mesmo nível e com o mesmo padrão. A empresa não informou o número de usuários afetados.
Segundo a operadora, as informações sobre o descredenciamento do hospital AC Camargo estão disponíveis no site da Amil desde novembro de 2024 e cumprem as normas de informação ao beneficiário, vigentes à época, portanto, anteriores à nova resolução da ANS, válida a partir de 31 de dezembro de 2024.
“A operadora dedicou atenção especial aos beneficiários em tratamento de quimioterapia neste momento da mudança de rede. Buscando o menor impacto possível, a Amil comunicou a mudança individualmente para quase a totalidade dos beneficiários que estavam realizando esse tipo de terapia no AC Camargo.”
Segundo a empresa, para todos eles, “foram apresentadas opções extremamente qualificadas, com destaque para o Hospital Paulistano, referência em tratamento oncológico em São Paulo”.
De acordo com o produto contratado, informa a Amil, os beneficiários também têm como alternativas os hospitais Santa Paula, Alvorada, Nove de Julho, Samaritano Higienópolis e Leforte, entre outros.
Em relação ao caso de Renato Tichauer, a Amil diz que comunicou ao AC Camargo, ainda em janeiro de 2025, que o mesmo estava com cobertura ativa para a continuidade do tratamento na unidade devido ao cumprimento de uma decisão judicial.
“Entretanto, neste caso excepcional, como o processo de liberação de procedimento não segue o protocolo padrão de autorização via sistema, foi preciso alinhar um novo fluxo junto ao hospital. Esse processo já está regularizado e os gastos incorridos com consulta e curativos são de responsabilidade da operadora e, portanto, serão reembolsados ao beneficiário.”
Em nota, a ANS informa que a operadora que fizer um descredenciamento em desacordo com a legislação da saúde suplementar pode ser multada em valores a partir de R$ 30 mil, no caso de rede não hospitalar, e a partir de R$ 50 mil, em se tratando de rede hospitalar.
Unimed Ferj fecha acordo com ANS para reequilibrar contas. O que muda para o usuário? Dívida da operadora com hospitais do Rio passa de R$ 2 bilhões e alerta para mais descredenciamentos além da Rede D’Or. Empresa diz desconhecer valores
Imersa numa nova crise, com mais de R$ 2 bilhões em dívidas com hospitais e clínicas, a Unimed Ferj ficará livre de sanções por pelo menos um ano e dois meses para reequilibrar as contas. O prazo foi estipulado em acordo firmado em dezembro entre a operadora e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como adiantou Luciana Casemiro no blog da colunista Miriam Leitão.
Durante o período, a agência reguladora vai flexibilizar regras para que a Unimed Ferj tente regularizar sua contabilidade e quitar dívidas. Segundo a Associação de Hospitais do Estado do Rio (Aherj), são R$ 1,6 milhão do passivo herdado da Unimed-Rio, e mais de R$ 400 milhões de faturas mensais para estabelecimentos de saúde sem pagamento desde a migração da carteira.
No documento, a ANS exige que a Ferj apresente a “completa regularização da contabilidade” até 31 de março de 2026, “em especial à baixa de adiantamentos de prestadores e fornecedores”. O descumprimento dos termos pode resultar em multa de R$ 1 milhão, estabelece o documento.
Não vai poder dever mais do que receber
— É uma flexibilização para que a empresa tente sanear suas dívidas. Não vai poder dever mais do que receber — observa Vera Monteiro, professora da FGV Direito SP.
A agência justifica no acordo que as garantias de equilíbrio econômico-financeiro “são cruciais para as operadoras”, por razões como a qualidade dos serviços, a sustentabilidade e a manutenção da confiança dos usuários.
O acordo com a ANS também determina que, em caso de descredenciamento de prestadores, a operadora terá o prazo de 30 dias para contratar uma nova opção compatível. Pelas regras gerais, as operadoras precisam substituir o prestador descredenciado ou demonstrar à agência que não há impacto no atendimento até a data final de atendimento do prestador.
Especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, o advogado Rafael Robba destaca ainda que outra flexibilização incluída no acordo é a que isenta
à Ferj da suspensão da venda de planos. A medida é tomada pela ANS quando o Índice Geral de Reclamações (IGR) fica muito alto e é identificado risco assistencial aos usuários.
Com o acordo, a agência se compromete a não aplicar a sanção até março do ano que vem. Apesar disso, o termo também determina como uma das obrigações da Ferj que o índice seja mantido compatível com a média geral apresentada pelas demais operadoras. Hoje, o IGR da empresa é de 448,7, o décimo maior do país.
Vai exigir fiscalização rigorosa da ANS
— O termo cria algumas obrigações para a Unimed e, por outro lado, flexibiliza regras, mas vai exigir uma fiscalização muito rigorosa da ANS. A questão é se a Unimed vai conseguir garantir o atendimento aos usuários — diz Robba.
Vera, da FGV, vê uma “sinalização positiva” no acordo. Ela analisa que, se for cumprido, o termo tende a gerar benefícios para os beneficiários. Para isso, porém, cabe a ANS fiscalizar a operadora “de maneira detalhada, e tomar medidas mais drásticas caso as exigências não forem cumpridas”.
— Se não fosse essa medida, seria a liquidação da operação, o que geraria transtornos ainda mais complicados que uma tentativa de equalização. Se a operadora descontinuar o atendimento, é um impacto de quase 600 mil vidas no sistema público de saúde do Rio — observa.
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Saiba o que a lei diz sobre o plano de saúde suspenso ou cancelado, e como reclamar
Será que um plano de saúde pode acabar do nada? Pensar nessa possibilidade parece um pesadelo para quem paga por este serviço. Afinal, essa é uma despesa que pode ser muito elevada, ainda mais quando há pessoas com mais idade e com graves ou recorrentes problemas de saúde. Por esse motivo, um dos receios do consumidor é descobrir que teve o plano de saúde suspenso ou teve seu plano de saúde cancelado. Ou, ainda, que o hospital ou médico no qual estava se tratando foi descredenciado do plano.
Mas, afinal, quais são os direitos dos consumidores se o plano de saúde for suspenso, se houver cancelamento unilateral ou ainda se houver descredenciamento de hospital, ou médicos?
Caio Henrique Fernandes – advogado especialista em direito à saúde.
Para tirar estas dúvidas, consultamos a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelos planos de saúde no Brasil. Ouvimos, ainda, os seguintes especialistas: Marina Paullelli, advogada do programa de Saúde do Instituto Nacional de Defesa do Consumidor (Idec); Caio Henrique Fernandes, sócio do escritório especializado em Direito à Saúde; Vilhena Silva Advogados e Tatiana Luz, sócia de contencioso do NHM Advogados. Confira as respostas a seguir:
1. Pode haver cancelamento unilateral do plano de saúde?
Se o plano de saúde suspenso sem notificação prévia ao consumidor é ilegal e abusivo. Mesmo que haja atraso no pagamento das mensalidades, as operadoras devem notificar o consumidor antes de suspender o benefício, esclarecem os entrevistados.
Pela Lei 9.656/98, um plano de saúde só pode ser suspenso ou cancelado de forma unilateral se houver fraude ou inadimplência por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato.
Porém, nesse caso, o consumidor deve ser comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência (ou seja, até 50 dias sem haver o pagamento).
Além disso, a lei estabelece que essa notificação ao consumidor deve ser:
Formal: realizada em documento próprio, destinado somente a esse fim; Clara: a notificação deve informar o consumidor sobre quais os meses que ele deixou de pagar, o tempo que ele está inadimplente e, ainda, o risco de o plano ser cancelado; Tempestiva: ou seja, feita até o quinquagésimo dia de inadimplência. Na prática, isso dá ao consumidor um prazo de 10 dias para pagar o que deve antes de ter seu plano cancelado.
A esse respeito, aliás, a Súmula 94 do Tribunal de Justiça de São Paulo diz o seguinte: “A falta de pagamento da mensalidade não opera, por si, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora.”
Ou seja, sem notificação, não pode haver rescisão unilateral.
2. O que acontece com o internado no caso de cancelamento do plano?
Não pode haver suspensão ou cancelamento unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular.
3. O plano de saúde pode descredenciar hospitais, médicos ou outros prestadores de serviços?
Sim, pode haver substituição, informa a ANS, mas há regras para isso:
Descredenciamento de hospitais
A ANS esclarece que os prestadores hospitalares podem, sim, ser substituídos por outro equivalente. Mas, para isso, é preciso haver comunicação prévia ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência. Essa comunicação não precisa ser individualizada (carta, e-mail), mas a operadora deve garantir que o beneficiário fique ciente da informação.
A lei também permite a exclusão de prestadores hospitalares com redução da rede. Nesse caso, os atendimentos serão realizados por prestadores que já fazem parte da rede, porém, a ANS precisa autorizar previamente esse tipo de exclusão.
Descredenciamento de consultórios, clínicas, laboratórios
Os prestadores não hospitalares (consultórios, clínicas, laboratórios) só podem ser descredenciados se houver substituição do serviço por outro equivalente. Não há necessidade de autorização, nem de comunicação à ANS, mas a operadora deve comunicar aos beneficiários através do seu site e da Central de Atendimento, com 30 dias de antecedência, e manter a informação disponível para consulta, por 180 dias.
4. E se o paciente estiver internado?
De acordo com Marina Paullelli, do Idec, o consumidor não deverá sair do hospital em que estiver internado, caso a alteração da rede ocorra enquanto estiver em tratamento hospitalar.
“A própria Lei de Planos de Saúde assegura que a internação deve ser mantida até a alta. Nesse caso, a operadora tem que pagar e manter a internação pelo prazo indicado pelo médico”, diz.
Caio Fernandes, do Vilhena Silva Advogados, lembra que o Judiciário também tem entendido que essa proibição também se estende aos casos de tratamentos de doenças crônicas ou câncer.
5. O que acontece com o plano de saúde que descumprir a regra?
Nesse caso, a operadora corre o risco de pagar multas, informa a ANS. Os valores são a partir de R$ 30 mil, no caso de rede não hospitalar, e a partir de R$ 50 mil, em se tratando de rede hospitalar.
6. Onde reclamar?
O primeiro passo para fazer uma reclamação do plano de saúde é entrar em contato direto com a própria empresa do plano, por meio do SAC. Ao fazer a reclamação é muito importante anotar o número de protocolo de atendimento.
Se dentro de cinco dias não houver retorno desta reclamação, faça uma reclamação na ANS, e assim por diante e demais entidades de proteção ao consumidor.
A advogada Tatiana Luz aconselha os consumidores a registrarem reclamação na ANS para que a agência tome ciência do que está acontecendo possa também tomar as medidas necessárias. “Também é um direito do consumidor procurar os Procons, Idec, registrar reclamação no Ministério Público. Por fim, se nada resolver, também é possível entrar com uma ação na Justiça”.
ANS
A ANS orienta os usuários que procurem inicialmente a operadora para que ela resolva o problema e, caso não tenha a questão resolvida, registre reclamação por meio de um dos seus canais de atendimento:
Disque ANS (0800 701 9656): atendimento telefônico gratuito, de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais;
Central de atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105; e
Núcleos da ANS existentes nas cinco regiões do país. Confira aqui as unidades com atendimento presencial e faça o agendamento online.
Consumidor.gov
O Consumidor.gov.br é um serviço público que permite a interlocução direta entre consumidores e empresas para solução de conflitos de consumo pela internet. O consumidor registra sua reclamação, a empresa trata e responde, a Senacon e os Procons monitoram, e por fim, o consumidor avalia o atendimento da empresa. Para se cadastrar e fazer a reclamação, é preciso ter uma conta gov.br nível prata ou ouro.
A Rede D’Or foi a mais afetada pelos descredenciamentos, mas Hapvida e Kora também estão na lista das impactadas
A Unimed Nacional (CNU) anunciou durante o feriado de Carnaval o cancelamento do credenciamento parcial ou total (para planos individuais, PME e de afinidade) de 37 hospitais localizados nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro, Bahia, Maranhão e no Distrito Federal. Os serviços serão encerrados em 4 de março.
A Rede D’Or (RDOR3) foi a mais afetada pelos descredenciamentos, com 12 hospitais programados para serem completamente descredenciados (10 deles no estado de São Paulo) e um previsto para ter os serviços de emergência interrompidos. A Dasa (DASA3) vem em seguida (4 hospitais parcialmente descredenciados), seguida pela Amil (1 hospital descredenciado; 1 parcialmente descredenciado), Hapvida (HAPV3; 1 hospital descredenciado), Grupo Santa (1 hospital parcialmente descredenciado), Prevent Senior (1 hospital parcialmente descredenciado) e Kora (KRSA3; 1 hospital parcialmente descredenciado).
O BTG Pactual mapeou 1.384 leitos nas 12 instalações da Rede D’Or que serão completamente descredenciadas pela Unimed (aproximadamente 12% da capacidade total da companhia). Ao assumir que 80% desses leitos estejam operacionais e que a Unimed Nacional represente cerca de 10-15% do faturamento nessas unidades, o banco projeta que o impacto da interrupção abrupta dos serviços poderia atingir cerca de 111-165 leitos operacionais da companhia (1-2% dos leitos operacionais).
Como referência, o BTG estima que a Rede D’or adicionará 370 leitos operacionais em 2024, então o impacto dos descredenciamentos poderia ser quase metade da nossa estimativa. Em escala nacional, todos os planos de saúde da CNU deveriam representar menos de 10% da receita líquida da companhia no negócio hospitalar.
Por outro lado, analistas do BTG pontuam que os impactos negativos podem não ser tão diretos a longo prazo, já que os descredenciamentos provavelmente desencadearão uma onda de churn (cancelamento) no portfólio da Unimed Nacional. “Por sua vez, operadoras de planos de saúde como SulAmérica, Bradesco e Amil devem absorver parte dessa demanda”, diz o banco. “Lembramos que a Amil passou por uma série de descredenciamentos com a Rede D’Or alguns anos atrás. Após o término de contratos-chave entre as empresas, a Rede D’Or mostrou resiliência impressionante, mantendo seu momento de resultados e crescimento orgânico, enquanto a Amil sofreu grandes efeitos colaterais (perdendo mais de 800 mil beneficiários no período).”,
De acordo com cálculos do Itaú BBA, no qual o banco multiplicou o número de leitos de cada hospital descredenciado pela participação de mercado da Unimed Nacional, o impacto potencial nos leitos operacionais é menos significativo do que o anúncio em 2023, quando resultou no fechamento de cerca de 300 leitos operacionais da Rede D’or.
Adicionalmente, o BBA destaca que, segundo o site da Unimed Nacional, o descredenciamento é apenas parcial para alguns planos de saúde oferecidos pela Unimed Nacional, e a maioria dos planos corporativos ainda encaminhará pacientes para a Rede D’Or, pelo menos por enquanto.
O BBA aponta que os descredenciamentos anunciados podem ser vistos como uma continuação de um movimento iniciado pela Unimed Nacional (e outras Unimeds locais) que, embora possa exercer pouca pressão sobre a expansão da capacidade operacional de leitos da empresa, parece ser menos relevante por si só. Analistas comentam que os investidores devem continuar a acompanhar de perto quaisquer outras alterações de outros pagadores importantes ao longo dos próximos meses (especialmente considerando que a maioria das operadoras de planos de saúde continua a enfrentar pressão financeira).
O BTG Pactual ressaltou manter suas preferências no setor de saúde, destacando Hapvida, Rede D’Or e Oncoclínicas (ONCO₃). “Um crescimento da operação mais eficaz de leitos hospitalares foi uma das principais razões pelas quais alguns investidores (incluindo nós) estavam gradualmente se tornando mais otimistas na tese de investimento da Rede D’Or. No entanto, esse fluxo de notícias claramente adiciona incerteza à trajetória de crescimento da companhia no segmento hospitalar este ano. Ainda assim, permanecemos construtivos com os melhores fundamentos no setor de saúde privada”, aponta o banco.
Um morador de São Paulo, diagnosticado com câncer de próstata com metástase, teve o tratamento de radioterapia interrompido após o plano de saúde descredenciar a unidade onde ele era atendido.
Ele foi surpreendido pela notícia, pois não recebeu, como deveria, notificação prévia e indicação sobre outros locais que poderiam atendê-lo. O paciente precisou recorrer à Justiça para receber, na clínica onde já havia iniciado o seu tratamento, as três doses que faltavam para completar o ciclo de radioterapia.
Esse caso ilustra as dificuldades que muitos pacientes enfrentam quando a operadora descredencia hospitais, clínicas e unidades de atendimento, especialmente quando a decisão é tomada no meio de um tratamento imprescindível para curar uma doença.
Sérgio Meredyk Filho Vilhena Silva Advogados
O advogado Sérgio Meredyk, do escritório Vilhena Silva Advogados, ressalta que a Lei 9.656, sobre planos de saúde, estabelece deveres das operadoras de saúde em relação aos consumidores. Quando elas descredenciam clínicas ou hospitais, por exemplo, são obrigadas a oferecer substitutos com as mesmas características e condições.
Especialista em Direito à Saúde, ele respondeu algumas perguntas que usuários costumam fazer sobre descredenciamento. Tire suas dúvidas:
Quais os direitos do paciente quando a clínica ou hospital onde ele se trata e faz exames é descredenciada?
Como estabelece o artigo 17 da Lei 9.656, o plano de saúde pode realizar alterações na rede credenciada, desde que informe ao beneficiário com 30 dias de antecedência a substituição de hospitais e clínicas por outros de qualidade equivalente.
O mero descredenciamento é ilícito, a empresa não pode apenas excluir e manter a rede antiga. Quando esse direito é violado, o beneficiário deve buscar informações na operadora sobre o ocorrido e, caso não satisfeito, buscar a Agência Nacional de Saúde (ANS). Lá, deve fazer uma reclamação com Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Caso, mesmo assim, não seja resolvida a questão, é preciso buscar o Judiciário.
E se o paciente não for comunicado, o que acontece? A operadora é punida?
A punição da operadora ocorrerá caso a ANS tome ciência do ato e o considere ilícito. Por isso, é importante ter a reclamação mediante NIP, que foi criada para intermediar conflitos entre as operadoras e os beneficiários.
Quando uma unidade é desligada no meio de um atendimento, quais os deveres da operadora? O paciente pode exigir continuar se tratando no local?
O parágrafo 2º do artigo 17 da Lei 9.656/98 trata dessa questão. Não pode ocorrer o descredenciamento. Nesse caso, o estabelecimento tem o dever de manter o atendimento e a operadora precisa arcar com os custos.
Há muitos casos em que pacientes se deslocam com muita dificuldade. Um paciente que faz diálise, por exemplo, numa clínica próxima de casa, que é descredenciada, e só encontra outras opções em locais muito longe, fica desprotegido? O que diz a lei?
A lei autoriza a substituição por uma rede de igual categoria e equivalência mediante comunicação prévia de 30 dias ao beneficiário. Caso a nova rede não atinja esses critérios, o beneficiário, como no caso narrado acima, terá de buscar a reintegração do antigo prestador ou pelas vias administrativas, ou pela via judicial.
O que acontece nos casos em que hospitais e clínicas que foram descredenciados são os únicos a oferecer o tratamento necessário ao paciente? A operadora tem que custear mesmo assim?
Sim, mas a operadora fará isso apenas em caso de determinação da ANS ou por força de decisão judicial.
É possível continuar fazendo o tratamento no local e pedir reembolso? Em quais casos?
Sim, mas sem uma determinação específica, como acima mencionado, esse reembolso certamente será parcial e nos limites do contrato.
A operadora pode reduzir o número de unidades sem substituí-las?
Sim, mas apenas em casos específicos. Como determinado no parágrafo 4º do artigo 17, o redimensionamento de rede pode ocorrer desde que a ANS autorize este ato previamente, mediante justificativa e garantia de qualidade e padrões de cobertura, sem ônus ao consumidor.
É raro, mas pode ocorrer em casos de operadoras que perdem mercado e estão mantendo uma rede maior e mais custosa do que a realmente necessária para todos os beneficiários.
Quais os abusos mais comuns nessa área?
O maior abuso é a arbitrariedade e a ausência de informação prévia ao beneficiário, bem como a não substituição por outros prestadores. Isso visa unicamente ao barateamento dos custos ou ajustes comerciais com agentes específicos do mercado.
O que ocorre é que o custo inicial do plano é calculado com uma rede específica e os reajustes periódicos visam a manter esse custeio, mas a exclusão não apresenta uma redução destes custos aos consumidores, que mesmo com menor quantidade de prestadores, continuarão a pagar mensalidades de altos valores e com altos reajustes periódicos.
Como a Justiça pode garantir os direitos do paciente?
O Judiciário busca a manutenção da lei e impede as abusividades nestes casos pontuais. Todavia, as decisões possuem efeito apenas entre as partes do processo, sem efeito para toda a gama de consumidores lesados. Ou a ANS intervém e determina a readequação do ato ou cada beneficiário lesado terá de buscar o seu direito de forma individualizada.
à Ferj da suspensão da venda de planos. A medida é tomada pela ANS quando o Índice Geral de Reclamações (IGR) fica muito alto e é identificado risco assistencial aos usuários.
