Arquivo de Descredenciamento de médicos

Posted janeiro 24th, 2025 by priscila_picholari & filed under Descredenciamento.

Descredenciamento de hospitais pelos planos de saúde: conheça os direitos dos beneficiários. Muitos beneficiários de planos de saúde têm passado por uma situação incômoda: na hora em que procuram uma emergência hospitalar da rede credenciada, seja devido a um acidente, seja por um mal-estar repentino, descobrem que não têm mais direito de utilizá-la.

As dificuldades também acontecem ao se tentar marcar uma cirurgia eletiva: os pacientes são informados que o hospital não aceita mais internações pelo plano de saúde com o quais eles firmaram contrato.

Isso ocorre porque grande parte dos planos de saúde têm descredenciado unidades ou até mesmo rede de hospitais para redimensionar a operação ou simplesmente reduzir custos.

Consumidor escolhe o plano de saúde pela rede credenciada

As operadoras esquecem, no entanto, que, na hora de firmar um contrato, os usuários costumam analisar justamente a rede credenciada. A escolha do plano que tem melhores hospitais, por critérios que podem ir desde a proximidade de casa até a qualificação do corpo médico, ou histórico de bom atendimento.

Os recentes e inúmeros descredenciamentos geraram insatisfação de muitos beneficiários e, diante do aumento de queixas, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) se viu obrigada a intervir. Recentemente, ela implementou novas regras.

Resolução Normativa 585/2023

A Resolução Normativa 585/2023, que entrou em vigor no fim do ano passado, em 31 de dezembro, trouxe uma série de garantias para os beneficiários dos planos de saúde, assegurando mais transparência e segurança.

Entre as principais mudanças estão a ampliação das regras da portabilidade, a obrigação da comunicação individualizada sobre a saída de unidades da rede e a necessidade de substituir um hospital descredenciado por um equivalente ou com qualificação mais alta.

“Os planos começaram a fazer há alguns anos esses descredenciamentos de hospitais nos planos individuais, mas depois passaram a realizar cortes em toda a rede, independentemente da categoria de plano dos beneficiários. Se uma pessoa ficasse insatisfeita com a exclusão de uma unidade, restava ao beneficiário recorrer ao Poder Judiciário para solucionar o problema. Com a nova regra, o usuário poderá mudar de plano e ter portabilidade de carências sem precisar cumprir prazos mínimos de permanência no plano anterior.”, diz Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados.

A advogada explicou quais são as novas regras e que vantagens elas trazem para os beneficiários. Confira:

Portabilidade de carências – Descredenciamento de hospitais pelos planos

Se o beneficiário ficar insatisfeito com a exclusão de um hospital ou do serviço de urgência e emergência de uma unidade da rede de seu plano de saúde, seja ela no município em que ele reside ou onde foi contratado o plano, poderá fazer a portabilidade de carência sem precisar cumprir o prazo de um a três anos de permanência no plano anterior, como acontece normalmente.

Isso significa que ele não precisará cumprir novas carências no plano de destino. Ele também poderá escolher qualquer operadora para a troca. Antes da resolução, ele era obrigado a optar por um plano na mesma faixa de preço do plano de origem.

Comunicados individualizados – Descredenciamento de hospitais pelos planos

Não será mais permitido que o beneficiário só descubra que o hospital foi descredenciado na hora de procurar a unidade. As operadoras agora são obrigadas a comunicar individualmente exclusões ou substituições de hospitais e serviços de urgência e emergência da rede credenciada no município de residência do beneficiário.

A informação deve ser individualizada, ou seja, não pode constar no site do hospital ou operadora. A retirada precisa ser comunicada por e-mail, telefonema ou carta 30 dias antes do término da prestação de serviço.

Nos casos de contratos coletivos, a comunicação poderá ser realizada por meio da pessoa jurídica contratante. Isso, desde que a operadora comprove a ciência individualizada de cada beneficiário titular do plano ou de seu responsável legal, quando necessário.

Substituições – Descredenciamento de hospitais pelos planos

Se o hospital excluído for responsável por até 80% das internações em sua região de atendimento no último ano, a operadora não poderá simplesmente retirar a unidade da rede. Ela terá que encontrar um hospital equivalente para substituí-lo.

O hospital substituto precisa estar no mesmo município do excluído. Se não houver, pode haver troca para uma cidade próxima.

Se o hospital a ser retirado pertencer ao grupo de hospitais que concentram até 80% das internações do plano, por exemplo, não será permitida a exclusão parcial de serviços hospitalares.

Caso o hospital de sua preferência seja descredenciado, fique atento às novas regras e faça valer os seus direitos. Se precisar, procure auxílio de um advogado especializado em Direito à Saúde!

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Posted janeiro 15th, 2025 by Iara & filed under Cancelamento do plano de saúde, Descredenciamento, Na mídia.

O Globo | Por Letícia Lopes — Rio de Janeiro

Unimed Ferj fecha acordo com ANS para reequilibrar contas. O que muda para o usuário?
Dívida da operadora com hospitais do Rio passa de R$ 2 bilhões e alerta para mais descredenciamentos além da Rede D’Or. Empresa diz desconhecer valores

Imersa numa nova crise, com mais de R$ 2 bilhões em dívidas com hospitais e clínicas, a Unimed Ferj ficará livre de sanções por pelo menos um ano e dois meses para reequilibrar as contas. O prazo foi estipulado em acordo firmado em dezembro entre a operadora e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como adiantou Luciana Casemiro no blog da colunista Miriam Leitão.

Durante o período, a agência reguladora vai flexibilizar regras para que a Unimed Ferj tente regularizar sua contabilidade e quitar dívidas. Segundo a Associação de Hospitais do Estado do Rio (Aherj), são R$ 1,6 milhão do passivo herdado da Unimed-Rio, e mais de R$ 400 milhões de faturas mensais para estabelecimentos de saúde sem pagamento desde a migração da carteira.

No documento, a ANS exige que a Ferj apresente a “completa regularização da contabilidade” até 31 de março de 2026, “em especial à baixa de adiantamentos de prestadores e fornecedores”. O descumprimento dos termos pode resultar em multa de R$ 1 milhão, estabelece o documento.

Não vai poder dever mais do que receber

— É uma flexibilização para que a empresa tente sanear suas dívidas. Não vai poder dever mais do que receber — observa Vera Monteiro, professora da FGV Direito SP.

A agência justifica no acordo que as garantias de equilíbrio econômico-financeiro “são cruciais para as operadoras”, por razões como a qualidade dos serviços, a sustentabilidade e a manutenção da confiança dos usuários.

Risco de descredenciamento

Por conta das dívidas, clínicas e hospitais do Rio preveem a possibilidade de descredenciamento caso a operadora não se comprometa a quitar as cobranças. A Rede D’Or já anunciou que deixará de atender clientes da Unimed Ferj a partir de 18 fevereiro. O plano de saúde afirma desconhecer os valores.

O acordo com a ANS também determina que, em caso de descredenciamento de prestadores, a operadora terá o prazo de 30 dias para contratar uma nova opção compatível. Pelas regras gerais, as operadoras precisam substituir o prestador descredenciado ou demonstrar à agência que não há impacto no atendimento até a data final de atendimento do prestador.

Especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, o advogado Rafael Robba destaca ainda que outra flexibilização incluída no acordo é a que isenta

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

à Ferj da suspensão da venda de planos. A medida é tomada pela ANS quando o Índice Geral de Reclamações (IGR) fica muito alto e é identificado risco assistencial aos usuários.

Com o acordo, a agência se compromete a não aplicar a sanção até março do ano que vem. Apesar disso, o termo também determina como uma das obrigações da Ferj que o índice seja mantido compatível com a média geral apresentada pelas demais operadoras. Hoje, o IGR da empresa é de 448,7, o décimo maior do país.

Vai exigir fiscalização rigorosa da ANS

— O termo cria algumas obrigações para a Unimed e, por outro lado, flexibiliza regras, mas vai exigir uma fiscalização muito rigorosa da ANS. A questão é se a Unimed vai conseguir garantir o atendimento aos usuários — diz Robba.

Vera, da FGV, vê uma “sinalização positiva” no acordo. Ela analisa que, se for cumprido, o termo tende a gerar benefícios para os beneficiários. Para isso, porém, cabe a ANS fiscalizar a operadora “de maneira detalhada, e tomar medidas mais drásticas caso as exigências não forem cumpridas”.

— Se não fosse essa medida, seria a liquidação da operação, o que geraria transtornos ainda mais complicados que uma tentativa de equalização. Se a operadora descontinuar o atendimento, é um impacto de quase 600 mil vidas no sistema público de saúde do Rio — observa.

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Posted janeiro 15th, 2025 by Iara & filed under Notícias, Problemas Contratuais.

Descredenciamento: Substituição de Prestadores de Serviços de Planos de Saúde

Conforme a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos de saúde podem substituir hospitais, médicos ou outros prestadores de serviços, mas existem regras para isso:

Descredenciamento de Hospitais

A ANS esclarece que hospitais podem ser substituídos por equivalentes, desde que haja uma comunicação prévia ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência. A comunicação não precisa ser individualizada, mas a operadora deve garantir que todos os beneficiários sejam informados.

Além disso, a exclusão de prestadores hospitalares com redução da rede requer autorização prévia da ANS. Os atendimentos, nesse caso, serão realizados por outros prestadores já credenciados.

Descredenciamento de Consultórios, Clínicas e Laboratórios

Para prestadores não hospitalares, como consultórios, clínicas e laboratórios, o descredenciamento só pode ocorrer com a substituição por um equivalente. Não é necessário autorização da ANS, mas os beneficiários devem ser informados através do site da operadora e da Central de Atendimento, com 30 dias de antecedência. A informação deve estar disponível por 180 dias.

Internações Durante o Descredenciamento

Pacientes já internados não serão transferidos devido ao descredenciamento. A Lei de Planos de Saúde assegura que a internação deve ser mantida até a alta médica, e a operadora deve arcar com os custos. Essa proteção também se aplica a tratamentos de doenças crônicas ou câncer.

Penalidades para Descumprimento

Planos de saúde que descumprirem essas regras podem ser multados. As penalidades começam em R$ 30 mil para prestadores não hospitalares e R$ 50 mil para hospitais.

Como Registrar Reclamações

Se houver problemas com o descredenciamento, os beneficiários devem primeiro entrar em contato com o Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC) da operadora e anotar o número de protocolo. Se não houver retorno em cinco dias, pode-se registrar uma reclamação na ANS ou em entidades de proteção ao consumidor, como Procons e Idec.

Canais de Atendimento da ANS

Disque ANS: 0800 701 9656 (Atendimento de segunda a sexta, das 8h às 20h, exceto feriados)
Fale Conosco: Formulário eletrônico disponível no site da ANS
Atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105
Atendimento presencial: Núcleos da ANS nas cinco regiões do país (agendamento online disponível)

Outras Opções de Reclamação

Consumidor.gov.br: Plataforma para solução de conflitos entre consumidores e empresas
Procon: Procure o Procon de seu estado ou cidade
Idec: Acesse www.idec.org.br para mais informações
Justiça: Caso necessário, busque orientação de um advogado e entre com uma ação judicial

Esteja sempre informado sobre seus direitos e, se necessário, utilize os canais disponíveis para garantir a melhor experiência com seu plano de saúde.

Posted janeiro 2nd, 2025 by Iara & filed under Na mídia, Portabilidade.

Estadão Por Layla Shasta | Usuário poderá trocar de operadora

Saiba o que a lei diz sobre o plano de saúde suspenso ou cancelado, e como reclamar

Será que um plano de saúde pode acabar do nada? Pensar nessa possibilidade parece um pesadelo para quem paga por este serviço. Afinal, essa é uma despesa que pode ser muito elevada, ainda mais quando há pessoas com mais idade e com graves ou recorrentes problemas de saúde. Por esse motivo, um dos receios do consumidor é descobrir que teve o plano de saúde suspenso ou teve seu plano de saúde cancelado. Ou, ainda, que o hospital ou médico no qual estava se tratando foi descredenciado do plano.

Mas, afinal, quais são os direitos dos consumidores se o plano de saúde for suspenso, se houver cancelamento unilateral ou ainda se houver descredenciamento de hospital, ou médicos?

Caio Henrique Fernandes – advogado especialista em direito à saúde.

Para tirar estas dúvidas, consultamos a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelos planos de saúde no Brasil. Ouvimos, ainda, os seguintes especialistas: Marina Paullelli, advogada do programa de Saúde do Instituto Nacional de Defesa do Consumidor (Idec); Caio Henrique Fernandes, sócio do escritório especializado em Direito à Saúde; Vilhena Silva Advogados e Tatiana Luz, sócia de contencioso do NHM Advogados. Confira as respostas a seguir:

1. Pode haver cancelamento unilateral do plano de saúde?

Se o plano de saúde suspenso sem notificação prévia ao consumidor é ilegal e abusivo. Mesmo que haja atraso no pagamento das mensalidades, as operadoras devem notificar o consumidor antes de suspender o benefício, esclarecem os entrevistados.

Pela Lei 9.656/98, um plano de saúde só pode ser suspenso ou cancelado de forma unilateral se houver fraude ou inadimplência por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato.

Porém, nesse caso, o consumidor deve ser comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência (ou seja, até 50 dias sem haver o pagamento).

Além disso, a lei estabelece que essa notificação ao consumidor deve ser:

Formal: realizada em documento próprio, destinado somente a esse fim;
Clara: a notificação deve informar o consumidor sobre quais os meses que ele deixou de pagar, o tempo que ele está inadimplente e, ainda, o risco de o plano ser cancelado;
Tempestiva: ou seja, feita até o quinquagésimo dia de inadimplência. Na prática, isso dá ao consumidor um prazo de 10 dias para pagar o que deve antes de ter seu plano cancelado.
A esse respeito, aliás, a Súmula 94 do Tribunal de Justiça de São Paulo diz o seguinte: “A falta de pagamento da mensalidade não opera, por si, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora.”

Ou seja, sem notificação, não pode haver rescisão unilateral.

2. O que acontece com o internado no caso de cancelamento do plano?

Não pode haver suspensão ou cancelamento unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular.

3. O plano de saúde pode descredenciar hospitais, médicos ou outros prestadores de serviços?

Sim, pode haver substituição, informa a ANS, mas há regras para isso:

Descredenciamento de hospitais

A ANS esclarece que os prestadores hospitalares podem, sim, ser substituídos por outro equivalente. Mas, para isso, é preciso haver comunicação prévia ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência. Essa comunicação não precisa ser individualizada (carta, e-mail), mas a operadora deve garantir que o beneficiário fique ciente da informação.

A lei também permite a exclusão de prestadores hospitalares com redução da rede. Nesse caso, os atendimentos serão realizados por prestadores que já fazem parte da rede, porém, a ANS precisa autorizar previamente esse tipo de exclusão.

Descredenciamento de consultórios, clínicas, laboratórios

Os prestadores não hospitalares (consultórios, clínicas, laboratórios) só podem ser descredenciados se houver substituição do serviço por outro equivalente. Não há necessidade de autorização, nem de comunicação à ANS, mas a operadora deve comunicar aos beneficiários através do seu site e da Central de Atendimento, com 30 dias de antecedência, e manter a informação disponível para consulta, por 180 dias.

4. E se o paciente estiver internado?

De acordo com Marina Paullelli, do Idec, o consumidor não deverá sair do hospital em que estiver internado, caso a alteração da rede ocorra enquanto estiver em tratamento hospitalar.

“A própria Lei de Planos de Saúde assegura que a internação deve ser mantida até a alta. Nesse caso, a operadora tem que pagar e manter a internação pelo prazo indicado pelo médico”, diz.

Caio Fernandes, do Vilhena Silva Advogados, lembra que o Judiciário também tem entendido que essa proibição também se estende aos casos de tratamentos de doenças crônicas ou câncer.

5. O que acontece com o plano de saúde que descumprir a regra?

Nesse caso, a operadora corre o risco de pagar multas, informa a ANS. Os valores são a partir de R$ 30 mil, no caso de rede não hospitalar, e a partir de R$ 50 mil, em se tratando de rede hospitalar.

6. Onde reclamar?

O primeiro passo para fazer uma reclamação do plano de saúde é entrar em contato direto com a própria empresa do plano, por meio do SAC. Ao fazer a reclamação é muito importante anotar o número de protocolo de atendimento.

Se dentro de cinco dias não houver retorno desta reclamação, faça uma reclamação na ANS, e assim por diante e demais entidades de proteção ao consumidor.

A advogada Tatiana Luz aconselha os consumidores a registrarem reclamação na ANS para que a agência tome ciência do que está acontecendo possa também tomar as medidas necessárias. “Também é um direito do consumidor procurar os Procons, Idec, registrar reclamação no Ministério Público. Por fim, se nada resolver, também é possível entrar com uma ação na Justiça”.

ANS

A ANS orienta os usuários que procurem inicialmente a operadora para que ela resolva o problema e, caso não tenha a questão resolvida, registre reclamação por meio de um dos seus canais de atendimento:

Disque ANS (0800 701 9656): atendimento telefônico gratuito, de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais;
Formulário eletrônico Fale Conosco na Central de Atendimento ao Consumidor;
Central de atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105; e
Núcleos da ANS existentes nas cinco regiões do país. Confira aqui as unidades com atendimento presencial e faça o agendamento online.

Consumidor.gov

O Consumidor.gov.br é um serviço público que permite a interlocução direta entre consumidores e empresas para solução de conflitos de consumo pela internet. O consumidor registra sua reclamação, a empresa trata e responde, a Senacon e os Procons monitoram, e por fim, o consumidor avalia o atendimento da empresa. Para se cadastrar e fazer a reclamação, é preciso ter uma conta gov.br nível prata ou ouro.

Procon

Procure o Procon de seu estado ou cidade.

Idec

Para entrar em contato com o Idec, acesse: www.idec.org.br

Justiça

Caso nenhum dos canais acima resolva o problema com o plano de saúde, o último caminho, então, será procurar um advogado e entrar na Justiça.

Que saber mais sobre plano de saúde cancelado?
>> Planos de saúde: ações contra cancelamento unilateral saltam em escritório
>> Cancelamento unilateral do contrato empresarial pela operadora

Posted fevereiro 16th, 2024 by vilhena_silva & filed under Notícias.

Infomoney | 16.02.24 | Felipe Moreira

A Rede D’Or foi a mais afetada pelos descredenciamentos, mas Hapvida e Kora também estão na lista das impactadas

A Unimed Nacional (CNU) anunciou durante o feriado de Carnaval o cancelamento do credenciamento parcial ou total (para planos individuais, PME e de afinidade) de 37 hospitais localizados nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro, Bahia, Maranhão e no Distrito Federal. Os serviços serão encerrados em 4 de março.

A Rede D’Or (RDOR3) foi a mais afetada pelos descredenciamentos, com 12 hospitais programados para serem completamente descredenciados (10 deles no estado de São Paulo) e um previsto para ter os serviços de emergência interrompidos. A Dasa (DASA3) vem em seguida (4 hospitais parcialmente descredenciados), seguida pela Amil (1 hospital descredenciado; 1 parcialmente descredenciado), Hapvida (HAPV3; 1 hospital descredenciado), Grupo Santa (1 hospital parcialmente descredenciado), Prevent Senior (1 hospital parcialmente descredenciado) e Kora (KRSA3; 1 hospital parcialmente descredenciado).

O BTG Pactual mapeou 1.384 leitos nas 12 instalações da Rede D’Or que serão completamente descredenciadas pela Unimed (aproximadamente 12% da capacidade total da companhia). Ao assumir que 80% desses leitos estejam operacionais e que a Unimed Nacional represente cerca de 10-15% do faturamento nessas unidades, o banco projeta que o impacto da interrupção abrupta dos serviços poderia atingir cerca de 111-165 leitos operacionais da companhia (1-2% dos leitos operacionais).

Como referência, o BTG estima que a Rede D’or adicionará 370 leitos operacionais em 2024, então o impacto dos descredenciamentos poderia ser quase metade da nossa estimativa. Em escala nacional, todos os planos de saúde da CNU deveriam representar menos de 10% da receita líquida da companhia no negócio hospitalar.

Por outro lado, analistas do BTG pontuam que os impactos negativos podem não ser tão diretos a longo prazo, já que os descredenciamentos provavelmente desencadearão uma onda de churn (cancelamento) no portfólio da Unimed Nacional. “Por sua vez, operadoras de planos de saúde como SulAmérica, Bradesco e Amil devem absorver parte dessa demanda”, diz o banco. “Lembramos que a Amil passou por uma série de descredenciamentos com a Rede D’Or alguns anos atrás. Após o término de contratos-chave entre as empresas, a Rede D’Or mostrou resiliência impressionante, mantendo seu momento de resultados e crescimento orgânico, enquanto a Amil sofreu grandes efeitos colaterais (perdendo mais de 800 mil beneficiários no período).”,

De acordo com cálculos do Itaú BBA, no qual o banco multiplicou o número de leitos de cada hospital descredenciado pela participação de mercado da Unimed Nacional, o impacto potencial nos leitos operacionais é menos significativo do que o anúncio em 2023, quando resultou no fechamento de cerca de 300 leitos operacionais da Rede D’or.

Adicionalmente, o BBA destaca que, segundo o site da Unimed Nacional, o descredenciamento é apenas parcial para alguns planos de saúde oferecidos pela Unimed Nacional, e a maioria dos planos corporativos ainda encaminhará pacientes para a Rede D’Or, pelo menos por enquanto.

O BBA aponta que os descredenciamentos anunciados podem ser vistos como uma continuação de um movimento iniciado pela Unimed Nacional (e outras Unimeds locais) que, embora possa exercer pouca pressão sobre a expansão da capacidade operacional de leitos da empresa, parece ser menos relevante por si só. Analistas comentam que os investidores devem continuar a acompanhar de perto quaisquer outras alterações de outros pagadores importantes ao longo dos próximos meses (especialmente considerando que a maioria das operadoras de planos de saúde continua a enfrentar pressão financeira).

O BTG Pactual ressaltou manter suas preferências no setor de saúde, destacando Hapvida, Rede D’Or e Oncoclínicas (ONCO₃). “Um crescimento da operação mais eficaz de leitos hospitalares foi uma das principais razões pelas quais alguns investidores (incluindo nós) estavam gradualmente se tornando mais otimistas na tese de investimento da Rede D’Or. No entanto, esse fluxo de notícias claramente adiciona incerteza à trajetória de crescimento da companhia no segmento hospitalar este ano. Ainda assim, permanecemos construtivos com os melhores fundamentos no setor de saúde privada”, aponta o banco.

Posted fevereiro 7th, 2024 by vilhena_silva & filed under Descredenciamento.

Um morador de São Paulo, diagnosticado com câncer de próstata com metástase, teve o tratamento de radioterapia interrompido após o plano de saúde descredenciar a unidade onde ele era atendido.

Ele foi surpreendido pela notícia, pois não recebeu, como deveria, notificação prévia e indicação sobre outros locais que poderiam atendê-lo. O paciente precisou recorrer à Justiça para receber, na clínica onde já havia iniciado o seu tratamento, as três doses que faltavam para completar o ciclo de radioterapia.

Esse caso ilustra as dificuldades que muitos pacientes enfrentam quando a operadora descredencia hospitais, clínicas e unidades de atendimento, especialmente quando a decisão é tomada no meio de um tratamento imprescindível para curar uma doença.

Sérgio Meredyk Filho
Vilhena Silva Advogados

O advogado Sérgio Meredyk, do escritório Vilhena Silva Advogados, ressalta que a Lei 9.656, sobre planos de saúde, estabelece deveres das operadoras de saúde em relação aos consumidores. Quando elas descredenciam clínicas ou hospitais, por exemplo, são obrigadas a oferecer substitutos com as mesmas características e condições.

Especialista em Direito à Saúde, ele respondeu algumas perguntas que usuários costumam fazer sobre descredenciamento. Tire suas dúvidas:

Quais os direitos do paciente quando a clínica ou hospital onde ele se trata e faz exames é descredenciada?

Como estabelece o artigo 17 da Lei 9.656, o plano de saúde pode realizar alterações na rede credenciada, desde que informe ao beneficiário com 30 dias de antecedência a substituição de hospitais e clínicas por outros de qualidade equivalente.

O mero descredenciamento é ilícito, a empresa não pode apenas excluir e manter a rede antiga. Quando esse direito é violado, o beneficiário deve buscar informações na operadora sobre o ocorrido e, caso não satisfeito, buscar a Agência Nacional de Saúde (ANS). Lá, deve fazer uma reclamação com Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Caso, mesmo assim, não seja resolvida a questão, é preciso buscar o Judiciário.

E se o paciente não for comunicado, o que acontece? A operadora é punida?

A punição da operadora ocorrerá caso a ANS tome ciência do ato e o considere ilícito. Por isso, é importante ter a reclamação mediante NIP, que foi criada para intermediar conflitos entre as operadoras e os beneficiários.

Quando uma unidade é desligada no meio de um atendimento, quais os deveres da operadora? O paciente pode exigir continuar se tratando no local?

O parágrafo 2º do artigo 17 da Lei 9.656/98 trata dessa questão. Não pode ocorrer o descredenciamento. Nesse caso, o estabelecimento tem o dever de manter o atendimento e a operadora precisa arcar com os custos.

Há muitos casos em que pacientes se deslocam com muita dificuldade. Um paciente que faz diálise, por exemplo, numa clínica próxima de casa, que é descredenciada, e só encontra outras opções em locais muito longe, fica desprotegido? O que diz a lei?

A lei autoriza a substituição por uma rede de igual categoria e equivalência mediante comunicação prévia de 30 dias ao beneficiário. Caso a nova rede não atinja esses critérios, o beneficiário, como no caso narrado acima, terá de buscar a reintegração do antigo prestador ou pelas vias administrativas, ou pela via judicial.

O que acontece nos casos em que hospitais e clínicas que foram descredenciados são os únicos a oferecer o tratamento necessário ao paciente? A operadora tem que custear mesmo assim?

Sim, mas a operadora fará isso apenas em caso de determinação da ANS ou por força de decisão judicial.

É possível continuar fazendo o tratamento no local e pedir reembolso? Em quais casos?

Sim, mas sem uma determinação específica, como acima mencionado, esse reembolso certamente será parcial e nos limites do contrato.

A operadora pode reduzir o número de unidades sem substituí-las?

Sim, mas apenas em casos específicos. Como determinado no parágrafo 4º do artigo 17, o redimensionamento de rede pode ocorrer desde que a ANS autorize este ato previamente, mediante justificativa e garantia de qualidade e padrões de cobertura, sem ônus ao consumidor.

É raro, mas pode ocorrer em casos de operadoras que perdem mercado e estão mantendo uma rede maior e mais custosa do que a realmente necessária para todos os beneficiários.

Quais os abusos mais comuns nessa área?

O maior abuso é a arbitrariedade e a ausência de informação prévia ao beneficiário, bem como a não substituição por outros prestadores. Isso visa unicamente ao barateamento dos custos ou ajustes comerciais com agentes específicos do mercado.

O que ocorre é que o custo inicial do plano é calculado com uma rede específica e os reajustes periódicos visam a manter esse custeio, mas a exclusão não apresenta uma redução destes custos aos consumidores, que mesmo com menor quantidade de prestadores, continuarão a pagar mensalidades de altos valores e com altos reajustes periódicos.

Como a Justiça pode garantir os direitos do paciente?

O Judiciário busca a manutenção da lei e impede as abusividades nestes casos pontuais. Todavia, as decisões possuem efeito apenas entre as partes do processo, sem efeito para toda a gama de consumidores lesados. Ou a ANS intervém e determina a readequação do ato ou cada beneficiário lesado terá de buscar o seu direito de forma individualizada.

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Posted julho 20th, 2023 by vilhena_silva & filed under Descredenciamento, Tratamento Médico.

O plano de saúde descredenciou o prestador?

Um morador de São Paulo, após ser diagnosticado com câncer de próstata com metástase, iniciou o tratamento prescrito por seu médico em um hospital da capital. Para sua surpresa, no entanto, as sessões foram suspensas quando faltavam três doses para completar o ciclo, pois a unidade onde o tratamento estava sendo realizado foi descredenciada pela operadora.
O plano de saúde não notificou o paciente previamente, tampouco recebeu a indicação de prestadores de serviços que pudessem atendê-lo e, dessa forma, dar continuidade ao tratamento, como determina a lei.

Quais os direitos do paciente em casos de descredenciamento?

Isabela Pereira – Vilhena Silva Advogados

O paciente não pode, obviamente, ser penalizado pelo descredenciamento e precisa ser informado previamente de eventuais mudanças.

“A legislação garante que o paciente oncológico tem o direito de receber o tratamento integral prescrito pelo médico que o acompanha no mesmo hospital ou laboratório em que realiza o tratamento. A conduta da operadora em descredenciar prestadores de serviço não foi acompanhada de comunicação prévia individualizada ao beneficiário e substituição por outra instituição equivalente”, explica a advogada Isabela Pereira, do escritório Vilhena Silva Advogados.

Várias leis protegem o direito do paciente. Conheça algumas delas:

Decisões do STJ determinam que alterações no conteúdo vigente durante a contratação do plano de saúde devem ser obrigatoriamente comunicadas aos consumidores de maneira individualizada. O descredenciamento do local não pode surpreender o paciente.
O artigo 421 do Código Civil trata da função social dos contratos de prestação de serviço, o que faz com o que o plano de saúde tenha um conjunto de responsabilidades, entre elas disponibilizar o tratamento médico prescrito.
O artigo 17 da Lei 9656/98 determina que os usuários de planos de saúde devem ser comunicados com antecedência sobre o descredenciamento de prestadores de serviço, como hospitais e clínicas. Além disso, as operadoras são obrigadas a oferecer outra opção equivalente para manutenção do tratamento. Orientação nesse sentido também é prevista na resolução Normativa n.º 567.
O descredenciamento do hospital, sem a devida substituição por prestador equivalente, viola vários artigos do Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, publicado em 2019, avalia que o descredenciamento sem a devida comunicação ao contratante do plano configura danos morais. O grau de lesividade da conduta é levado em conta, quando existe aplicação de multa.

Paciente entra na Justiça para continuar tratamento em local descredenciado

Com seus direitos desrespeitados, o paciente entrou na Justiça para ter direito a restabelecer o tratamento no local onde ele era realizado.

Se você estiver sendo prejudicado pelo descredenciamento de um hospital ou clínica sem aviso prévio e individualizado, pode fazer o mesmo.

Procure um advogado especializado em direito à saúde, munido de documentos pessoais e um laudo completo do médico. Ele irá analisar o caso e propor uma ação, com pedido de liminar, para que a operadora mantenha o tratamento do paciente no mesmo local.

A paciente concluiu a terapia no hospital onde havia começado o tratamento.

Fique atento aos seus direitos na hora de cuidar da sua saúde!

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Posted junho 20th, 2023 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico, Saiu na Mídia, Notícias, Problemas Contratuais, Entrevistas em Vídeo.

Jornal Nacional | 19/06/2023 | Renata Vilhena Silva

Em 2023, aumentaram as queixas de clientes de plano de saúde por causa do descredenciamento de médicos, laboratórios e hospitais.

A dona de casa Laís Mattos pede ajuda divina toda vez que liga para o plano de saúde. Depois de pagar mensalidade durante 24 anos, tentou marcar uma cirurgia de catarata. Só então descobriu que a clínica onde sempre fez as consultas tinha sido descredenciada. O plano indicou um hospital que fica em outra cidade.

“Infelizmente não conheço. Pode ser um excelente hospital; não estou, de maneira alguma, desmerecendo. Mas são lugares que a gente não tem histórico”, afirma.

Reclamações como a de Laís vêm crescendo no Brasil. Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que fiscaliza os planos, mostram que foram mais de 12 mil reclamações em 2020, quase 16 mil em 2021, e mais de 25 mil em 2022. Em 2023, até maio, já foram mais de 13 mil.

Em São Paulo, só este ano, o Ministério Público já abriu sete procedimentos para apurar os descredenciamentos. A advogada especializada em direito à saúde Renata Vilhena Silva diz que muitas operadoras, não mantém a qualidade dos planos que vendem.

“As operadoras estão comprando os hospitais e tentando restringir os consumidores para utilização da rede própria, para contenção de custos, e isso está diminuindo muito a rede credenciada e o direito dos clientes”, destaca.

O presidente da Abrange, que representa os principais planos de saúde do país, diz que o crescimento das reclamações reflete o aumento do número de segurados e o de procedimentos, que tinham caído durante a pandemia, e que as substituições são feitas por serviços equivalentes, como determina a lei.

“A percepção individual pode mudar. Mas não é eventualmente por causa da marca de um hospital A ou B que é melhor ou pior. O que eu tenho que avaliar é quais são os indicadores de qualidade, qual que é o índice de reinternação, qual é o desfecho clínico daquele hospital. Agora, o que é mais importante, e a gente sempre registra, é que as coberturas não se alteram”, defende Renato Casarotti.

Pela lei, os planos de saúde podem descredenciar laboratórios e profissionais, mas precisam substituir por outros equivalentes e têm que avisar os clientes com 30 dias de antecedência. Também podem trocar os hospitais da rede conveniada, com substituição por outros que prestem o serviço com a mesma qualidade. Nesse caso, além de comunicar os beneficiários, também é preciso avisar a ANS. E, se o for reduzir a rede conveniada, precisa pedir autorização para a agência reguladora.

Segundo a ANS, cabe às operadoras colocar no site da internet todas as informações sobre substituição de prestadores de serviço não hospitalares. O mesmo vale para o descredenciamento da rede hospitalar. Quem não fizer isso leva advertência e multa de R$ 25 mil. Caso a operadora não cumpra as regras de equivalência e não informe a substituição da entidade hospitalar, a multa é de R$ 30 mil.

Posted março 15th, 2023 by vilhena_silva & filed under Descredenciamento, Tratamento Médico, VSA Explica.

Você já teve problemas com descredenciamento de hospitais no seu plano de saúde?

A Lei 9.656/98 permite o descredenciamento de um prestador se houver a substituição do hospital por outro equivalente. E desde que haja comunicação aos consumidores e Agência Nacional de Saúde Suplementar, com 30 (trinta) dias de antecedência. Além disso, se a operadora realizar a substituição durante o período de internação do consumidor, ela garante a continuidade do tratamento até a alta hospitalar.

Entretanto, para apuração de equivalência dos prestadores em descredenciamento, a substituição só poderá ser efetivada, de fato, após a observância dos seguintes critérios:

Mesmo tipo de estabelecimento, conforme registro do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES;
Mesmos serviços especializados, conforme registro do prestador no CNES;
Localização no mesmo município:
- Em caso de indisponibilidade ou então inexistência de prestador no mesmo município, poderá ser indicado prestador em município limítrofe a este;
- Em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador nos municípios limítrofes, poderá, então, ser indicado prestador na Região de Saúde à qual faz parte o município.

COBERTURA EM CASO DE DESCREDENCIAMENTO

Os planos de saúde costumam negar cobertura a tratamentos que não estão disponíveis em sua rede credenciada. Ainda que exista a cobertura contratual para a doença que demanda esses tratamentos.

No entanto, essa atitude é contrária ao Código de Defesa do Consumidor. Além disso, impede que o contrato firmado entre as partes atinja sua finalidade. Ou seja, a de garantir uma adequada prestação de serviço de saúde ao consumidor.

Marcos Patullo, advogado especialista em direito à saúde e sócio do Vilhena Silva Advogados.

Então, se o contrato prevê determinada enfermidade, o plano de saúde deve, primordialmente, fornecer ao seu beneficiário todo o tratamento médico que lhe foi indicado. Além disso, deve arcar com as respectivas despesas fora de sua rede ou reembolsar o paciente. Mas somente caso não possua, em sua rede credenciada, recursos ou técnicas que proporcionem ao paciente o adequado tratamento. Isso deve ser feito mesmo que o paciente/beneficiário se trate fora da área de abrangência contratual.

Este importante entendimento já se consolidou nos tribunais. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que o paciente não pode deixar de receber o tratamento com a técnica mais moderna. Especialmente no momento em que a doença, coberta contratualmente, acomete o conveniado.

Desse modo, qualquer descumprimento dos requisitos exigidos na Lei, o consumidor deve, sem dúvida, comunicar a Agência Nacional de Saúde Suplementar. Entretanto, caso não obtenha êxito na esfera administrativa, a Justiça resguardará seus direitos.