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Direito ao medicamento Xofigo (cloreto de rádio 223) pelo plano de saúde

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Direito ao medicamento Xofigo (cloreto de rádio 223) pelo plano de saúde. O Xofigo (cloreto de rádio-223) é um medicamento indicado para pacientes diagnosticados com câncer de próstata que enfrentam também metástase óssea. O isótopo de rádio-223, presente no fármaco, imita o cálcio e atua seletivamente nos ossos atingidos, atacando as células tumorais existentes. O remédio é intravenoso e deve ser aplicado por profissionais de saúde. Cada etapa do tratamento dura quatro semanas.

O médico receitou o Xofigo. Como proceder? 

Tratamentos de câncer devem ser iniciados de forma rápida, sem interrupções. Caso o seu médico tenha prescrito o Xofigo, que é um medicamento de alto custo, com cada ampola chegando a custar R$ 25 mil, não é preciso se assustar. O plano de saúde é obrigado a fornecer o fármaco.

Para que o custeio seja realizado, basta entrar em contato com a operadora e apresentar a indicação do profissional de saúde, que irá relatar os resultados dos exames e comprovar a necessidade do medicamento.

O plano de saúde pode negar a cobertura?

Ainda que as operadoras tenham o dever de bancar e fornecer os tratamentos prescritos pelos médicos para combater as doenças, muitos planos de saúde se recusam a custeá-los, ainda mais quando se trata de remédios de valor elevado.

Na tentativa de tentarem se livrar de sua obrigação, é comum que as operadoras argumentem que o remédio não faz parte do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Contudo, a lista é meramente exemplificativa e elenca apenas alguns procedimentos comuns, de cobertura obrigatória. O fato de um remédio não estar no documento não isenta a operadora de sua obrigação de fornecê-lo. Fique atento. Caso haja indicação médica para o uso do fármaco, o plano não pode negar a cobertura.

Vale lembrar ainda que o rol da ANS não costuma acompanhar a evolução da ciência com agilidade, especialmente para casos de doenças graves, como câncer. Muitas vezes, ele fica desatualizado e não inclui as novas indicações de tratamento disponíveis para determinadas doenças.

Conheça algumas leis que protegem o consumidor e sua saúde:

    1. A Lei 9.656/98, que trata dos planos de saúde, determina que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS) devem ter cobertura obrigatória, caso do câncer de próstata e da metástase óssea. Portanto, não há justificativa para negar o custeio do medicamento.
    2. A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, aprovada pelo Órgão Especial, e determina: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
    3. Considerando as particularidades de cada paciente e de cada doença, compete ao médico destacar qual o melhor tratamento para combater cada caso. Dessa maneira, não cabe ao plano de saúde negar um medicamento ou intervir no tratamento receitado, de acordo com sua conveniência.
    4. O Direito do Consumidor também protege o cliente, que contrata e paga pelo plano de saúde a fim de ser assistido e ter amplo e garantido acesso aos serviços médicos-hospitalares quando houver necessidade.
    5. Quando a operadora nega o que é um direito do consumidor, estabelecido em contrato, tem uma conduta abusiva.
    6. Saiba que o Xofigo tem registro na Anvisa desde 2015. Portanto, não se trata de um remédio experimental.
    7. E, sobretudo, a Constituição Federal estabelece, no artigo 196º, que a saúde é um direito de todos.

 O que fazer caso haja a negativa do plano de saúde?

O paciente pode procurar um advogado especializado em saúde para tentar obter seus direitos na justiça. No primeiro contato, é importante levar documentos pessoais, laudos, pagamentos dos últimos três meses, exames médicos e outros. Quanto mais robusta for a documentação comprovando a necessidade do medicamento e a obrigatoriedade do plano de saúde em prestar o serviço contratado, melhor.

Com isso, o advogado terá em mãos um material extenso e pode entrar com uma ação na Justiça cobrando da operadora o custeio do medicamento. Uma decisão liminar, de caráter urgente, poderá ser concedida pelo juízo, avaliando que a demora no atendimento coloca em risco a saúde do paciente. Normalmente, a liminar é analisada em menos de 72 horas, fazendo com que, caso ela seja favorável, o tratamento do paciente possa seguir de forma rápida. Por isso, não brinque com sua saúde. Precisando, procure ajuda especializada!

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Direito ao medicamento Tecentriq (Atezolizumabe) pelo plano de saúde

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Direito ao medicamento Tecentriq (Atezolizumabe) pelo plano de saúde: Registrado pela Anvisa em 2017, o medicamento Tecentriq (Atezolizumabe) foi prescrito para um paciente diagnosticado com câncer maligno do tecido conjuntivo e de outros tecidos moles nos glúteos.

Após ser operado de forma urgente para o ressecamento do tumor, ele solicitou o fornecimento do Tecentriq (Atezolizumabe) ao plano de saúde, que negou o pedido, alegando que o fármaco não constava no Rol de Procedimentos da ANS.

Por que o plano de saúde deve custear a terapia com Tecentriq?

Ainda que seja comum, essa prática da operadora em negar a cobertura com base no Rol de Procedimentos da ANS é abusiva, como explica a advogada Layla Daher, do Vilhena Silva Advogados.

Advogada Layla Daher - Vilhena Silva Advogados.

Advogada Layla Daher

“A conduta da operadora é abusiva uma vez que se trata de uma doença oncológica. Sob hipótese alguma o plano de saúde pode negar a cobertura para o tratamento, que possui expressa indicação médica, de uma doença prevista na OMS. Além disso, a Lei de Planos de Saúde determina que são de cobertura mínima medicações figuradas como antineoplásicos”, afirma Layla.

As operadoras costumam rejeitar a cobertura afirmando que o Rol é taxativo, porém ele é apenas exemplificativo. Isso significa que medicamentos que não estão na lista devem ser, sim, custeados, desde que tenham registro na Anvisa e tenham sido prescritos por um médico.

Lei 14.454/22

Além disso, a Lei 14.454/22, que alterou a Lei dos planos de saúde, garante ao paciente a cobertura da terapêutica, ainda que não prevista no rol da ANS, bastando que haja eficácia comprovada do tratamento, amparada em evidências científicas ou que tenha sido aprovado por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.

Portanto, cabe à equipe médica competente a escolha do melhor tratamento possível, conforme os mais amplos e modernos estudos, e não ao plano de saúde, que tem o dever de zelar pela saúde do paciente.

E, como em qualquer relação consumerista, os planos de saúde têm o dever de cumprir com os acordos assinados. Eles não podem oferecer cobertura para determinada doença, mas posteriormente se recusar a cobrir o tratamento para sua cura.

Além disso, os contratos de saúde pressupõem que o cliente vá receber, quando preciso e devidamente indicado, a terapia necessária para curar sua doença. A operadora, portanto, deve disponibilizar todo o tratamento que garanta a saúde e o bem-estar de seu cliente.

Várias leis e decisões da Justiça protegem o paciente. Conheça algumas:
  • A Lei 9.656/98 estabeleceu que todas as doenças incluídas na classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS) devem ser cobertas, como o câncer.
  • O Superior Tribunal de Justiça (STJ), no Recurso Especial n.º 668.216, entendeu que os planos de saúde não podem impedir que os pacientes recebam os mais modernos tratamentos.
  • Em acórdão publicado em 2016, o ministro João Otávio Noronha, do STJ, destacou que o fato de um medicamento não constar no Rol de Procedimentos não significa que sua prestação não possa ser exigida pelo segurado.
  • O Código de Defesa do Consumidor, no artigo 51, expressa que há desequilíbrio contratual quando existe uma desvantagem exagerada ao consumidor. E mais: estabelece que essa prática é uma atitude incompatível com a boa-fé.

Como obter o Tecentriq, mesmo com a negativa da operadora?

Diante das dificuldades impostas pela negativa do plano de saúde, o paciente não pode desistir do tratamento. Uma das maneiras de obter o Tecentriq é procurando a Justiça.

Para isso, procure, em primeiro lugar, um advogado especializado em saúde, que poderá orientá-lo. No primeiro contato, leve os boletos de pagamento dos últimos meses do plano, comprovando que não há carências e que o contrato está ativo.

Documentos, laudos e exames prescritos pelo médico especialista ao longo do tratamento também são imprescindíveis, já que irão evidenciar a necessidade e a urgência do medicamento.

O paciente com câncer no tecido conjuntivo procurou ajuda jurídica e seus advogados entraram com uma ação com um pedido de liminar. Esse instrumento é analisado em poucos dias, acelerando a obtenção do tratamento.

Na liminar, o juiz Guilherme Dezem, da 44ª Vara Cível da Capital, determinou que o plano fornecesse o Tecentriq. Na decisão, ele recordou que o Tribunal de Justiça de São Paulo já estabeleceu, nas súmulas 95 e 102, que é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de não estar previsto no Rol de Procedimentos da ANS, quando há indicação médica.

Fique atento aos seus direitos. Não aceite a recusa do plano de saúde, ainda mais quando baseada em argumentos equivocados e frágeis.

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medicamento Ibrance (Palbociclibe)

Ibrance (Palbociclibe): Paciente obtém liminar para fornecimento do medicamento

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Ao analisar o caso, o Juiz deferiu a tutela de urgência, diante do evidente perigo da demora, para fornecimento do medicamento Ibrance (Palbociclibe). Entenda o caso.

Após uma longa luta contra o câncer de mama metastático, a paciente com 53 anos de idade travou outra batalha contra o seu plano de saúde, que ignorou sua obrigação de zelar pela vida.

Desde a descoberta da doença, a beneficiaria iniciou intensos ciclos de quimioterapia para combater o avanço da enfermidade, que resultou em lesões nos dois seios e envolvimento ósseo secundário, além de desencadear uma grave depressão.

Apesar da severa terapêutica, os tratamentos anteriores não foram capazes de conter a progressão dos tumores e a médica oncologista prescreveu a droga oral Ibrance (Palbociclibe).

Imediatamente, a beneficiária acionou seu convênio médico para continuidade da sua terapia e garantia da sua integridade física, todavia, foi surpreendida com a recusa sob alegação de ausência de cobertura contratual, conforme DUT 64 terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer.

As negociações administrativas perduraram por meses, mas a insistência da segurada não foi suficiente para alcançar uma solução pacifica. Sem condições de suportar com o alto custo do fármaco Ibrance (Palbociclibe), não restou outra alternativa à paciente, já fragilizada com a moléstia, senão ingressar com uma Ação Judicial para garantir os seus direitos.

Em sua defesa, a paciente ressaltou que a própria bula menciona que o fármaco é indicado para o tratamento do câncer de mama avançado ou metastático, que é exatamente o seu diagnóstico.

Sua primeira vitória foi alcançada com uma decisão favorável do Juiz da 5ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital/São Paulo, que deferiu a tutela de urgência, diante do evidente perigo da demora, para fornecimento do medicamento Ibrance (Palbociclibe) nos termos do pedido médico.

Com efeito, a operadora de assistência médica, que garante a efetiva prestação de saúde no seu contrato, deve cumprir o seu dever de cobertura dos tratamentos que alcancem a cura da enfermidade que acomete a beneficiária, incluindo o antineoplásico domiciliar e oral.

Importante ressaltar que a questão já se encontra pacificada no Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo, consoante Súmula n.º 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.

*Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323

Atualização: Medicamento Ibrance (palbociclibe) foi incluído no Rol da ANS 2021

Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Ibrance (Palbociclibe) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.

Negativa de Tratamento Off Label. Por conta da atualização recente do Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente.

 

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medicamento Lonsurf

Direito ao medicamento Lonsurf (Trifluridina + Cloridrato de Tipiracila) para câncer de cólon

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Direito ao medicamento Lonsurf (Trifluridina + Cloridrato de Tipiracila) para câncer de cólon: Uma mulher de 52 anos foi diagnosticada com adenocarcinoma de sigmoide, um tipo de câncer que afeta o cólon e evoluiu para metástase de fígado. Para tentar conter o avanço da doença, a paciente foi submetida a uma cirurgia para ressecção do tumor e a sessões de quimioterapia.

O tratamento não impediu que o câncer continuasse progredindo e atingisse os linfonodos da paciente. A médica que a assiste recomendou, então, o uso do medicamento Lonsurf com urgência. A falta do remédio poderia, segundo a profissional de saúde, levar a mulher a óbito.

Diante do grande risco, a paciente acionou seu plano de saúde para que o tratamento fosse integralmente custeado. Mas foi surpreendida com a negativa da operadora, que alegou que o Lonsurf não fazia parte do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Saiba por que a negativa é abusiva

1. O rol da ANS não tem caráter taxativo, é apenas exemplificativo. O fato de um medicamento ou tratamento não constar na lista não desobriga as operadoras de fornecê-los, ou custeá-los.

2. Além disso, o medicamento Lonsurf é aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) desde 2020. Trata-se, portanto, de um remédio reconhecido, não de uma droga desconhecida.

Podemos destacar ainda que o contrato entre a paciente e o plano de saúde segue o previsto na Lei 9.656/98, que determina a obrigatoriedade de cobertura de todas as doenças previstas na Classificação da Organização Mundial de Saúde (CID10), como o câncer que acometeu a segurada:

Artigo 10: É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (…).

3. Não cabe, em hipótese alguma, ao plano de saúde, determinar qual medicamento deve ser, ou não, prescrito a um segurado. A recomendação do médico que prescreveu o Lonsurf é a única que deve ser levada em consideração. A seguradora não pode se intrometer no tratamento. A súmula 102 do E.TJ/SP é clara:

Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

Fica claro, portanto, o dever das operadoras de fornecer medicamentos para o tratamento do câncer, como o Lonsurf. Por isso, a paciente acionou a Justiça em busca dos seus direitos. A advogada Renata Vilhena Silva ingressou imediatamente com um pedido de liminar para o fornecimento do remédio.

Justiça confirma Direito ao medicamento Lonsurf

O juiz Carlos Eduardo Prataviera, da 5ª Vara Cível de São Paulo não titubeou em determinar que a seguradora fornecesse de forma imediata o medicamento para a paciente. Por isso, é importante que, em caso de abuso de operadoras de saúde, você também busque os seus direitos. Eles podem garantir sua vida.

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