UOL | Marina Rossi | 18/08/2023
Direito ao Gencitabina (Gemzar). A cada ano, são diagnosticados no Brasil cerca de 11.100 novos casos de tumores cerebrais, conforme o Instituto Nacional de Câncer. (Inca). A maioria acomete pacientes acima de 60 anos, que, na tentativa de cura, podem ser submetidos à quimioterapia, radioterapia e à terapia-alvo.
Em muitas situações, os médicos têm também prescrito o uso do medicamento Gencitabina (Gemzar), que vem se mostrando muito eficaz para o câncer de encéfalo, como também é conhecida a doença quando atinge o cérebro. O fármaco bloqueia o crescimento das células do tumor, impedindo que ele cresça ou até mesmo fazendo com que ele diminua.
Como quase todos os remédios oncológicos de última geração, a Gencitabina tem um alto custo. Cada caixa do medicamento pode custar quase R$ 7 mil — e os pacientes costumam necessitar de várias unidades. Por isso, muitos doentes pedem o custeio ao plano de saúde, que é obrigado a fornecer o fármaco, já que ele faz parte do tratamento do câncer cerebral, que tem cobertura contratual.
Entenda por que o plano de saúde é obrigado a custear a Gencitabina
O caminho até chegar a Gencitabina, no entanto, não costuma ser fácil. As operadoras com frequência negam o tratamento, alegando que o medicamento é experimental.
Trata-se, no entanto, de uma mentira. Medicamentos experimentais são aqueles que não possuem ainda registro e estão na fase de testes. O caso da Gencitabina é completamente diferente.
O fármaco já foi aprovado para uso e tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) desde 2011 para o tratamento de vários tipos de câncer, como tumores de bexiga, de mama e localizados no pâncreas.
Na bula, no entanto, não há indicação da Gencitabina para câncer no cérebro. A eficácia do medicamento nos tumores encefálicos foi descoberta com o uso, por meio de evidências científicas. Por causa disso, ele é chamado de remédio off-label, ou seja, com utilização não prevista na bula.
O fato de um medicamento ser off-label não retira a obrigatoriedade dos planos de saúde de fornecê-lo. As operadoras só estão isentas no caso de fármacos experimentais, o que não é o caso da Gencitabina. Portanto, o remédio deve ser, sem dúvida alguma, custeado a pacientes com câncer de cérebro.
A Gencitabina não faz parte do Rol da ANS. E agora?
Para negar o direito dos pacientes, as operadoras também costumam argumentar que a Gencitabina está fora do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estipula quais tratamentos devem ser cobertos pelos planos de saúde.
É verdade que a Gencitabina não está no Rol da ANS para tratamento de câncer no cérebro, apenas para tumores localizados em outros órgãos. Mas o próprio Superior Tribunal de Justiça prevê exceções.
Os ministros decidiram que é possível buscar fármacos fora do rol, quando não houver uma opção eficaz na listagem. E é nesta brecha que a Gencitabina se enquadra, pois a ciência ainda não descobriu outro fármaco que tenha a mesma ação que a Gencitabina na redução de tumores no cérebro.
E se o plano continuar se recusando a fornecer a Gencitabina?
Nesses casos, é inútil ficar insistindo junto à operadora, perdendo um tempo de tratamento precioso, que pode fazer diferença na sobrevida do paciente. A melhor alternativa é procurar ajuda jurídica e ingressar na Justiça, que pode garantir em pouco tempo o fornecimento do medicamento.
Normalmente, um pedido de liminar, sendo o instrumento pelo qual o advogado vai pedir o remédio, é apreciado em 72 horas. Ou seja, em apenas três dias, o paciente poderá ter acesso ao medicamento que irá garantir sua saúde. Por isso, não pense duas vezes. Se o plano não fornecer a Gencitabina, procure um advogado, levando seus documentos pessoais e a recusa por escrito da operadora. Cuide sempre de você e exija seus direitos!
Migalhas | Gabriela Fontoura Vasconcelos | 09/08/2023
Advogada Gabriela Fontoura Vasconcelos – Vilhena Silva Advogados
O consumidor é obrigado a buscar a efetivação dos seus direitos por meio do Poder Judiciário, que tem o condão de coibir condutas abusivas das operadoras de planos de saúde, determinando o imediato custeio do tratamento recomendado ao paciente pela equipe médica.
Pacientes ainda têm enfrentado restrição quanto a terapias no tratamento de um tipo de câncer diferente do especificado na bula e no rol da ANS.
As operadoras de planos de saúde sustentam a negativa sob o argumento de que algumas medicações ainda não foram incorporadas no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), apesar do registro na Anvisa e aprovação de órgãos internacionais.
Contudo, entraves burocráticos no processo de liberação não podem se tornar impedimento para que os beneficiários tenham acesso a fármacos imprescindíveis e comprovadamente eficazes que podem, até mesmo, obstar a progressão da moléstia, alcançar a cura e salvaguardar vidas.
Na tentativa de tentarem se livrar de sua obrigação, é comum que as operadoras argumentem que o remédio não faz parte do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como no caso em comento.
Contudo, a lista é meramente exemplificativa e elenca apenas alguns procedimentos comuns, de cobertura obrigatória. O fato de um remédio não estar no documento não isenta a operadora de sua obrigação de fornecê-lo.
Vale lembrar ainda que o rol da ANS não costuma acompanhar a evolução da ciência com agilidade, especialmente para casos de doenças graves, como câncer. Muitas vezes, ele fica desatualizado e não inclui as novas indicações de tratamento disponíveis para determinadas doenças.
Ainda nesse sentido, importante destacar as Súmulas 95, 96 e 102, editadas pelo Tribunal Paulista, as quais pacificam o entendimento de que havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura de tratamento sob o fundamento de não previsão pelo Rol da ANS.
O rol de procedimentos da ANS lista mais de 3 mil eventos em saúde, incluindo consultas, exames, terapias e cirurgias, além de medicamentos e órteses/próteses vinculados a esses procedimentos. Esses serviços médicos devem ser obrigatoriamente ofertados de acordo com o plano de saúde.
Destaca-se que o Senado Federal aprovou o PL 2.033/22 que acaba com o caráter taxativo do rol de procedimentos da ANS e amplia a cobertura dos planos de saúde sobre exames, medicamentos, tratamentos e hospitais.
Entre os pontos da regulamentação, a proposta determina que a lista de procedimentos e eventos cobertos por planos de saúde será atualizada pela ANS a cada incorporação. O rol servirá de referência para os planos de saúde contratados desde 1º de janeiro de 1999.
Com a promulgação da lei 14.454 houve determinação expressa da obrigatoriedade dos planos de saúde cobrir tratamentos que não estão no rol da ANS, desde que haja prescrição por médico habilitado, comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências ou que exista recomendação de pelo menos um órgão de tecnologia em saúde de renome internacional.
Ocorre que não é o que acontece na prática, como no caso que tramita na Justiça do Estado de São Paulo, onde a paciente procurou o escritório após uma negativa abusiva da sua operadora de saúde, buscando amparo nos braços do Judiciário para obter tutela jurisdicional que obrigue a operadora de saúde a garantir integralmente o seu tratamento oncológico.
A paciente foi diagnosticada com câncer de Mama, com metástases no cérebro, pulmão e fígado.
De acordo com seu médico oncologista a paciente foi politratada com protocolos de tratamento contendo algumas medicações quimioterápicas o que proporcionou resposta por algum tempo, todavia, em 11/07/2023 a sua doença evoluiu com nova progressão da doença no fígado.
Diante do quadro de saúde apresentado e dos tratamentos já realizados, seu médico assistente prescreveu um novo tratamento quimioterápico com os medicamentos Tucatinib, Capecitabina e Trastuzumabe, baseado em estudos internacionais com comprovação de eficácia em evidências e recomendação da Conitec para a combinação dos fármacos.
Ao solicitar a autorização ao plano de saúde, obteve negativa sob argumento de ausência de cobertura legal e contratual, informando que a terapia em questão não estava prevista no rol de procedimentos e eventos obrigatórios da ANS.
Diante negativa, a família ingressou com uma ação judicial contra o plano de saúde com pedido liminar.
Ao analisar o caso, o juiz da 34ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo, determinou o fornecimento da medicação no prazo de 48 (quarenta e oito horas) a favor da paciente, sob o entendimento de que o convênio não deve interferir no direcionamento terapêutico da paciente e de que a prescrição médica para tratamento da moléstia da autora foi em razão de, mesmo após tratamentos anteriores com medicamentos diversos dos indicados, ter ocorrido evolução da doença.
O Juiz de Direito Dr. Rogério Márcio Teixeira ao deferir a liminar, relembra que a negativa de cobertura pela operadora de saúde, em razão de invocação de não previsão de tais medicamentos no rol da ANS, contraria o artigo 10, § 13, da Lei 14.454/22 e as Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo
Em recentes discussões, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem firmado entendimento de que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura”.
Assim, se a patologia está coberta, no caso, o câncer de mama, inviável impedir o tratamento inerente a doença, indicada pelo médico que acompanha a paciente.
Ademais, destaca-se que o Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência pacífica no sentido de que as operadoras de planos de saúde possuem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, ainda que de uso off label ou sem previsão no Rol da ANS, conforme se observa nos recentes julgados abaixo colacionados:
“A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa” (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023).
“Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco offlabel, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário” (AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023)
Salienta-se que a Agência Nacional de Saúde Suplementar e a Lei 9.656/98 ampliaram a obrigatoriedade de cobertura dos medicamentos, mesmo fora do ambiente hospitalar, incluindo a quimioterapia oncológica ambulatorial, antineoplásicos orais, bem como os medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento de combate contra o câncer.
Ademais, importante ressaltar que a lei 9.656/98 prevê expressamente a obrigatoriedade de cobertura de todas as doenças previstas na Classificação da Organização Mundial de Saúde (CID 10), logo, vedar o procedimento capaz de combater a enfermidade mostra-se abusiva, além de impossibilitar que o contrato atinja sua finalidade.
Portanto, é nítido, que a conduta da operadora se mostra totalmente abusiva, pois não cabe a ela estabelecer qual tratamento deve ser ministrado ao paciente, afinal, a referida terapêutica fora prescrita por médico devidamente capacitado, com conhecimento específico na área e que está a par do melhor tratamento indicado ao estado de saúde de sua paciente.
Como se não bastassem, diversos são os estudos que atestam a eficácia com a combinação prescrita para o tratamento da doença que acomete a paciente.
Sendo assim, não há qualquer fundamento legal que impeça que operadora de saúde forneça os medicamentos que a beneficiária tanto necessita para o controle da doença que lhe acomete de forma tão severa, que somente após uma ação judicial visando à obrigatoriedade do custeio do tratamento pelo plano teve o devido tratamento autorizado mediante uma decisão liminar.
Relembra-se que a prestação de serviço de saúde é um dever do Estado, garantido em nossa Constituição Federal, que foi também assumida por empresas privadas, atraídas pela alta lucratividade que essa atividade oferece.
Não podemos permitir que, embora exercida por empresas privadas, se percam os valores consagrados pela nossa ordem constitucional, quais sejam, a cidadania, a dignidade humana e a valorização da vida.
Diante deste cenário, o consumidor é obrigado a buscar a efetivação dos seus direitos por meio do Poder Judiciário, que tem o condão de coibir condutas abusivas das operadoras de planos de saúde, determinando o imediato custeio do tratamento recomendado ao paciente pela equipe médica.
Quando um remédio é descoberto e passa a ser usado, não é incomum que ele se revele benéfico para doenças que não constam na bula. Quando isso acontece, o medicamento é chamado de off label, e os planos de saúde têm a obrigação de fornecê-lo.
Mas, na prática, não é isso o que costuma acontecer. As operadoras tentam negar o custeio, alegando que o medicamento é experimental e que, portanto, elas não precisam disponibilizá-lo. Esse argumento, no entanto, é infundado.
Se o medicamento tem registro na Anvisa, como a grande maioria dos fármacos off label, ele não é experimental! E pode, inclusive, já ter indicação na bula em outro país!
É o caso do Abraxane (paclitaxel), por exemplo. Ele foi aprovado no Brasil para tumores no pâncreas, mas, nos Estados Unidos, sua bula já tem indicação para casos de câncer de mama e de pulmão, já que o Abraxane (paclitaxel) demonstrou excelentes resultados no combate a essas doenças.
Por conta disso, o médico de uma moradora de São Paulo, diagnosticada com carcinoma de mama triplo negativo, receitou Abraxane à paciente. Ela já havia se tratado com outro remédio à base de paclitaxel, mas ele era diluído em óleo de castor e acabou provocando uma reação anafilática que colocou a vida da paciente em risco e impediu a continuidade da terapia.
Como o Abraxane tem o mesmo princípio ativo, mas é diluído em albumina, ele tem muito menos chances de desencadear reações alérgicas. Esse foi o motivo que levou o médico a prescrevê-lo.
A paciente, ciente de seus direitos, procurou o seu plano de saúde, mas foi surpreendida com a negativa de custeio.
Por que o plano de saúde deve custear a terapia?
Isabela Benini – Vilhena Silva Advogados.
O plano alegou que, como se tratava de um medicamento experimental, ele não era obrigado a custeá-lo. Mas o Abraxane não é experimental! Ele tem registro na Anvisa desde 2017.
Para fugir de suas obrigações, a operadora chegou ao cúmulo de indicar quais medicamentos seriam indicados para a paciente. Ora, não cabe ao plano de saúde definir quais tratamentos devem ser ministrados. Esse papel é exclusivo do médico que diagnosticou e acompanhou o paciente durante as consultas.
“A abusividade está na negativa de cobertura pela suposta ausência de previsão de utilização em bula. Uma vez que o médico prescreveu o medicamento, o plano deve respeitar sua autonomia e acatar o pedido. Não cabe ao plano indicar o medicamento que melhor lhe convém por questões financeiras”, afirmou a advogada Isabela Benini, do Vilhena Silva Advogados.
Além disso, como se trata de câncer, a cobertura do tratamento é obrigatória, conforme a Lei 9.656/98, que estabelece que todas as doenças previstas na classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS) sejam cobertas.
Em várias instâncias, a Justiça garante o direito à saúde:
- O Tribunal de Justiça de São Paulo, na súmula 95, avaliou que, com a devida indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos para quimioterapia.
- A súmula 102 avalia como abusiva a negativa de cobertura do custeio de tratamento sob o argumento de ser experimental ou por não constar no Rol de Procedimentos da ANS.
- O entendimento do STJ é de que o plano de saúde não pode impedir o paciente de receber os mais modernos e eficazes para um tratamento, de acordo com o Recurso Especial n.º668.216.
- A Constituição Federal estabelece que a saúde é um direito fundamental.
A operadora negou, e agora?
Leve a um advogado os boletos que confirmam o pagamento das mensalidades à operadora, o contrato firmado entre as partes, os exames e as prescrições elaboradas pelo médico especialista. Com esses documentos, um profissional com especialidade em direito à saúde pode pedir uma liminar, a qual costuma ser analisada em poucos dias e, sendo concedida, pode evitar a interrupção dos cuidados médicos, assegurando que sua saúde não seja prejudicada.
Não permita que falsos argumentos te impeçam de conseguir o remédio indicado para sua terapia. Busque seus direitos, faça cumprir o contrato assinado com a operadora e garanta a sua dignidade e bem-estar.
A paciente com câncer de mama procurou a Justiça e rapidamente conseguiu acesso ao Abraxane. A juíza Jessica Marcelino, da 4 ª Vara Cível de São Paulo, foi clara na sua decisão: “Sabe-se que quando um medicamento é aprovado para uma determinada indicação, isso não implica que esta seja a única possível, e que o medicamento só possa ser usado para ela. Outras indicações podem estar sendo, ou ser estudadas, as quais, submetidas à Anvisa quando terminados os estudos, poderão vir ser aprovadas e passar a constar da bula (…) muitas vezes, o que se considera off label hoje, no Brasil, pode já ter uso aprovado em outro país”.
Se você precisa de Abraxane para um câncer que não seja o de pâncreas, ou se necessita de qualquer medicamento off label, procure um advogado especializado em saúde.
Tratamento Read more »
O mieloma múltiplo é um câncer das células da medula óssea chamadas plasmócitos, responsáveis pela produção de anticorpos que atacam vírus e bactérias. Ele corresponde a 1% de todos os cânceres e, segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), é esperado que o Brasil tenha cerca de 9 mil casos em 2040, a maioria entre pessoas com 70 anos ou mais.
Dor nos ossos, fraqueza e cansaço excessivos são alguns dos sintomas do mieloma múltiplo, assim como anemia e aumento dos níveis de cálcio no sangue. O tratamento da doença avançou muito com a terapia Car-T-Cells, que faz com que as próprias células do organismo combatam os tumores. Um dos medicamentos dessa linha é o Carvykti (ciltacabtagene autoleucel), destinado a pessoas com mieloma múltiplo que voltaram a desenvolver o mieloma múltiplo após terem sido submetidas a outros três tratamentos anteriores.
Entenda por que o plano de saúde precisa custear o Carvytki (ciltacabtageno autoleucel)
Todo remédio aprovado pela Anvisa, como no caso do Carvytki (ciltacabtageno autoleucel), deve ser custeado pelo plano de saúde quando sua indicação for para os casos previstos em bula. Portanto, se o médico prescrever Carvytki (ciltacabtageno autoleucel) para os casos de mieloma múltiplo que voltaram a surgir após três tipos de tratamento, a operadora é obrigada, sim, a fornecer a terapia.
O plano de saúde negou a cobertura. Entenda por que é abusivo
Para tentarem se isentar da sua obrigação, já que o Carvytki (ciltacabtageno autoleucel) é um remédio de alto custo, com uma dose chegando a R$ 2 milhões, as operadoras costumam alegar que o medicamento não faz parte do Rol da ANS e que, por isso, elas não precisam custeá-lo.
Atenção, isso não é verdade! Medicamentos oncológicos que precisam ser aplicados em unidades de saúde especializadas, como é o caso do Carvytki (ciltacabtageno autoleucel), têm cobertura obrigatória pelos planos de saúde, desde que a prescrição esteja de acordo com a bula.
A ANS só incorpora em sua listagem remédios oncológicos de uso domiciliar. O argumento de que o Carvytki (ciltacabtageno autoleucel) precisa estar na listagem não se sustenta e é fantasioso. As operadoras que negam o custeio estão cometendo uma prática abusiva!
A jurisprudência brasileira assegura os direitos do consumidor em casos dessa natureza:
– A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, determina a obrigatoriedade de cobertura de todas as doenças previstas na classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS). O mieloma múltiplo é uma delas.
– O artigo 12 deste dispositivo afirma que os planos devem cobrir os medicamentos e os exames necessários para o controle da doença, de acordo com prescrição médica.
– A cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral também está prevista no artigo 12.
– Como não há exclusão contratual para cobertura de tratamentos oncológicos, a operadora tem uma conduta abusiva ao distorcer o contrato e negar o atendimento solicitado e necessário.
– O Superior de Justiça (STJ), a partir do Recurso Especial n.º668.216, destacou que um paciente não pode ser impedido de receber os tratamentos disponíveis no momento em que é diagnosticada a doença coberta pelo plano.
Como buscar ajuda jurídica?
Caso você precise obter o Carvytki (ciltacabtageno autoleucel) para o tratamento do mieloma múltiplo e o plano se recusar a custeá-lo, você pode buscar o auxílio de um advogado especializado em saúde.
Apresente a ele documentos pessoais, boletos de pagamento ao plano de saúde e, principalmente, laudos e exames, além da prescrição do Carvytki (ciltacabtageno autoleucel), provando a necessidade e a urgência do tratamento com o fármaco.
Com tudo em mãos, o advogado poderá ingressar com uma ação contra o plano de saúde e, dada a urgência do caso, entrar com um pedido de liminar, instrumento jurídico que costuma ser analisado em até 72 horas, garantindo, assim, acesso mais rápido ao medicamento ou tratamento necessários.
Nunca deixe sua saúde de lado. Procure a Justiça sempre que necessário.
Você sabe o que é o medicamento off label?
O medicamento off label é aquele inicialmente registrado na Anvisa para determinada doença, mas passa a ser utilizado para outras enfermidades não constantes na bula do próprio medicamento.
Dessa forma, os médicos passam a prescrever determinados medicamentos para doenças que não constam na bula e o consumidor ao solicitar o fornecimento do fármaco para a operadora se depara com a negativa de cobertura.
A operadora justifica essa negativa sob o argumento de que o medicamento não é destinado para a doença que o consumidor está acometido e, por isso, não tem obrigação de fornecê-lo.
Contudo, o Poder Judiciário, em muitos casos, tem entendido que os planos de saúde devem colocar à disposição de seus beneficiários todas as técnicas disponíveis, inclusive o uso dos medicamentos prescritos pelo médico.
Importa destacar que é completamente incoerente a operadora fornecer a cobertura para determinada doença, mas impedir que o beneficiário tenha acesso ao tratamento prescrito, que irá resguardar a saúde desse enfermo, afrontando o código de defesa do consumidor e lei dos planos de saúde.
Além disso, ainda que a doença não esteja expressamente na bula, a prescrição médica deve prevalecer diante da burocracia de aprovação dos medicamentos pelos órgãos competentes.
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Direito ao tratamento com Danyelza (Naxitamab): Uma menina de apenas 7 anos foi diagnosticada com neuroblastoma, um câncer que, embora raro, é o terceiro mais comum na infância. Ele afeta as glândulas acima dos rins, conhecidas como adrenais. Para tentar reverter o quadro, a médica prescreveu um tratamento com medicamentos importados, que não têm inscrição na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), mas que são os mais indicados para tentar salvar a vida da criança. Read more »
De acordo com o Ministério da Saúde, a estimativa é que ocorram 704 mil novos casos de câncer no Brasil por ano, no triênio 2023-2025. Alguns tumores têm grande incidência, mas alguns são considerados raros, como os que atingem o mesotélio, tecido que reveste o peritônio.
Uma moradora de São Caetano, em São Paulo, foi uma das pessoas diagnosticadas com a doença. Com fortes dores abdominais, ela realizou uma série de exames, que indicaram uma extensa carcinomatose peritoneal. Enquanto iniciava o tratamento quimioterápico prescrito por seu médico, ela foi submetida a uma biópsia, que confirmou o câncer do mesotélio. O médico receitou, então, Yervoy (ipilimubabe) para o tratamento da paciente.
O plano de saúde é obrigado a custear o Yervoy?
Sim, a operadora é obrigada a custear o tratamento oncológico. Por isso, a paciente acionou o plano de saúde empresarial ao qual tinha direito exigindo o fornecimento do Yervoy. O pedido estava amparado por várias leis que protegem a saúde do consumidor. Conheça algumas delas:
– A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, prevê a obrigatoriedade de cobertura de todas as doenças previstas na classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS). O câncer de mesotélio está nesta listagem.
– O artigo 12 desta mesma lei determina que os planos forneçam os medicamentos e a cobertura de exames no controle da evolução de doenças, de acordo com a prescrição médica. Ou seja, se o médico receitou Yervoy, ele precisa ser custeado.
– O mesmo artigo prevê a cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral e procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer.
O plano negou a cobertura do Yervoy. Saiba por que a conduta é abusiva
Devido ao alto custo do remédio (uma ampola pode custar quase R$ 30 mil), os planos de saúde tentam se isentar da obrigação de fornecê-lo. Foi o que aconteceu com a paciente. A operadora se negou a custear o Yervoy, alegando que se trata de um medicamento off-label, ou seja, com prescrição diferente da que consta na bula do fármaco. Essa conduta é completamente abusiva. Entenda os motivos:
– A conduta da operadora gera danos ao consumidor, pois não há exclusão contratual para cobertura de tratamentos oncológicos, e distorce o contrato ao negar o tratamento prescrito pelo médico.
– O Recurso Especial n.º 668. 216 do Superior Tribunal de Justiça avaliou que um paciente não pode ser impedido de receber um tratamento com o método mais moderno possível no momento em que é diagnosticada a doença coberta pelo plano.
– A Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo esclarece que, havendo indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob argumentos de que consiste num medicamento experimental ou não consta no rol de procedimentos da ANS.
Cabe lembrar ainda que a bula do fármaco Yervoy (ipilimumabe) tem, sim, a indicação para pacientes com mesotelioma maligno, em combinação com o nivolumabe, que também foi prescrito pelo médico da paciente. Além disso, o Yervoy é um remédio registrado pela ANVISA. E, ainda que conste na bula que uma medicação é destinada a determinada doença, outras podem se beneficiar dela também.
Justiça é um caminho para obter o Yervoy
Após a recusa da operadora, a paciente entrou na Justiça para garantir seu direito à saúde e cobrar o atendimento obrigatório previsto no contrato.
Os documentos anexados à petição inicial deixaram claro a urgência do atendimento. O médico ressaltou o risco de rápida deterioração da saúde da paciente, devido ao comportamento agressivo dessa doença rara. De acordo com o INCA, mais de 80% dos óbitos ocorrem nos primeiros 12 meses.
Para não ser penalizado pela má-fé do plano, o paciente deve buscar o auxílio de advogados especialistas em direito à saúde. Justificativas como a desse caso são absurdas, e o paciente tem o direito de receber o tratamento, sobretudo pela garantia constitucional do direito à vida, como expresso no artigo 5º da Constituição Federal.
Se esse for também o seu caso, busque ajuda jurídica. No primeiro contato com a equipe que vai cuidar da sua ação contra a operadora, apresente, além de documentos pessoais, como identidade e CPF, comprovantes de pagamento do plano de saúde dos últimos três meses, os laudos e exames realizados durante o período de consultas, a prescrição médica, a bula do remédio, entre outros. Mensagens e e-mails que exibam a recusa da operadora também devem ser anexados.
Com o auxílio adequado, uma liminar pode ser deferida, obrigando o plano a fornecer de forma imediata e urgente o tratamento necessário. Cuide sempre da sua saúde!
Medicamento Trodelvy (Sacituzumab-govitecan) pelo plano de saúde: conheça seus direitos. Após ser submetida a diversos tratamentos sem sucesso, uma idosa, com câncer de mama metastático, recebeu indicação médica para o uso de Trodelvy (Sacituzumab-govitecan). O remédio é comprovadamente capaz de controlar a doença, oferecendo melhor qualidade de vida.
Imediatamente, a idosa recorreu ao seu plano de saúde em busca do Trodelvy, mas a operadora negou o custeio, alegando que o fármaco era off-label, ou seja, que não tinha indicação na bula para a doença da paciente.
Saiba por que a negativa do medicamento Trodelvy (Sacituzumab-govitecan) foi abusiva
O medicamento Trodelvy (Sacituzumab-govitecan), no entanto, não é off-label, tendo indicação justamente para a doença que acomete a paciente. Além disso, o remédio tem registro na Anvisa e foi prescrito por um médico, fato relevante, uma vez que não é a operadora que decide qual o melhor tratamento para os pacientes. Como se não bastasse, uma série de leis protegem o consumidor. Veja algumas delas:
– O artigo 196 da Constituição Federal determina que a prestação de serviço de saúde é, em princípio, um dever do Estado. E, mesmo exercida por empresas privadas, essa função não perde a natureza pública, tendo como base a cidadania, a dignidade humana e a valorização da vida.
– O artigo 421 do Código Civil trata da função social dos contratos de prestação de serviço, o que faz com o que o plano de saúde tenha um conjunto de responsabilidades, entre elas disponibilizar o tratamento médico prescrito.
– A Classificação da Organização Mundial de Saúde (CID11) prevê a doença da segurada como uma das de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
– O Artigo 10 da Lei n.º 9.656 (Lei dos Planos de Saúde) instituí o plano-referência de assistência à saúde com atendimento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (OMS).
– Já o Artigo 12 da Lei n.º 9.656 garante a obrigação de cobertura do tratamento clínico, com o custeio de todos os procedimentos a ele inerente.
– Além disso, o Código de Defesa do Consumidor também protege o usuário, já que há uma relação de consumo nos contratos de plano de saúde, conforme entendimento da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
– Não bastasse todas as leis vigentes, o contrato firmado entre a idosa e o plano de saúde não prevê nenhum tipo de exclusão para tratamentos oncológicos.
Idosa entra na Justiça em busca do Trodelvy
Depois de tentar negociar com a operadora sem sucesso, a idosa optou por entrar na Justiça em busca de seus direitos.
O advogado do caso, da equipe do Vilhena Silva Advogados, explica que os planos de saúde costumam negar o custeio de tratamentos se aproveitando da falta de informação e desconhecimento de direitos dos usuários.
“É possível reverter a negativa de fornecimento de medicamentos na Justiça em um curto espaço de tempo por meio de liminares”, alerta.
Justiça determina custeio do medicamento
A equipe jurídica que auxilia a idosa entrou com um pedido de liminar, concedida pela 5ª Vara Cível do Tribunal de Justiça de São Paulo. Em sua decisão, a juíza Fernanda Pereira de Almeida Martins determinou que o plano fornecesse o medicamento no prazo de 48 horas, com base na súmula n.º 95 do TJ/SP:
” Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
A decisão judicial em favor da paciente também levou em conta valores consagrados pela Constituição Federal como cidadania, dignidade humana e valorização da vida, que devem ser aplicados e respeitados mesmo em casos de atendimentos privados.
Saiba como também procurar seus direitos na Justiça
Qualquer usuário de plano de saúde pode acionar a Justiça para dar prosseguimento ao tratamento, após uma negativa da operadora. O primeiro passo é procurar ajuda jurídica de profissionais especializados na área. Além de documentos pessoais, o segurado que se sente prejudicado deve fornecer ao advogado todos os documentos relativos ao caso, como laudos médicos apontando a necessidade do tratamento e até as trocas de mensagens com a empresa. Outra dica é reunir comprovantes dos três últimos comprovantes de pagamento do plano de saúde.
Com essas informações, o advogado poderá preparar um pedido de liminar, já que a saúde do paciente está em risco. Normalmente, a liminar é analisada em até 72 horas. Se o juiz aceitar os argumentos do advogado, estabelecerá um prazo para que o plano de saúde forneça o remédio em poucos dias.
Com saúde não se brinca. Por tanto, fique sempre atento e lute pelos seus direitos.
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