Senado aprova projeto que acaba com o rol taxativo da ANS

Senado aprova projeto que acaba com o rol taxativo da ANS; texto vai à sanção

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Valor Econômico | Renan Truffi e Vandson Lima | 29/08/2022 | Rafael Robba

 

De acordo com o texto aprovado, as empresas são obrigadas a custear qualquer tipo de tratamento fora da lista de procedimentos sugeridos pela ANS desde que exista comprovação da eficácia. O texto ainda poderá ser vetado pelo presidente Bolsonaro

O plenário do Senado aprovou hoje em votação simbólica o projeto que acaba com o chamado rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Apesar da pressão contrária dos planos de saúde, a matéria passou sem qualquer modificação e, por isso, será enviada diretamente à sanção presidencial. O texto ainda poderá ser vetado, no entanto, pelo presidente da República.

A proposta gera apreensão para as operadoras de saúde, que ameaçam repassar os custos para os clientes de maneira geral, mas é defendida por associações que representam pessoas com deficiência, autismo e doenças raras, entre outros pacientes de planos de saúde.

A matéria ganhou tração no Congresso Nacional como uma reação à decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Isso porque o tribunal decidiu, recentemente, que os planos de saúde não são obrigados a dar cobertura para tratamentos que não estejam na lista da agência reguladora, que conta com 3.368 itens.

Na prática, os ministros do STJ entenderam que a lista de procedimentos tem caráter taxativo, e não apenas exemplificativo — assim, as operadoras de saúde estariam desobrigadas de cobrir tratamentos não previstos na lista, salvo algumas situações excepcionais. Já o projeto aprovado no Parlamento vai na contramão desse entendimento.

De acordo com o texto aprovado, as empresas são obrigadas a custear qualquer tipo de tratamento fora da lista de procedimentos sugeridos pela ANS desde que exista comprovação da eficácia, baseada em evidências científicas, ou quando há recomendação por parte da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).

O governo, por sua vez, sugeria, como alternativa, que o projeto estabelecesse que ambas condições são necessárias e não apenas uma delas. Na prática, significaria trocar o “ou” pelo “e” no artigo em questão. Apesar disso, o relator do projeto, senador Romário (PL-RJ), rejeitou fazer qualquer modificação na matéria, para evitar que o texto tivesse que retornar à Câmara.

“Formamos a firme convicção de que é preciso dar resposta rápida às demandas das famílias que ficaram sem acesso a tratamentos de saúde após da decisão do STJ, razão pela qual defendemos a aprovação sem alterações de mérito do PL, propositura em estágio mais avançado de tramitação e que necessita apenas do aval deste Plenário para que siga à sanção presidencial”, escreveu ele no relatório.

Na semana passada, o ministro da Saúde, Marcelo Queiroga, e o diretor-presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Paulo Rebello, tentaram convencer os parlamentares, durante uma audiência pública, de que a proposta pode ser ruim para o setor privado.

Na avaliação de Rebello, por exemplo, o texto enfraquece o trabalho feito pela agência reguladora. Isso porque, de acordo com ele, apesar de hoje o rol ser taxativo, ele não é estagnado e a ANS vem incorporando novas tecnologias aos procedimentos médicos obrigatórios. Além disso, a agência acredita que 80% das operadoras de saúde Na avaliação de Rebello, por exemplo, o texto enfraquece o trabalho feito pela agência reguladora. Isso porque, de acordo com ele, apesar de hoje o rol ser taxativo, ele não é estagnado e a ANS vem incorporando novas tecnologias aos procedimentos médicos obrigatórios. Além disso, a agência acredita que 80% das operadoras de saúde não terão condições

Especialistas nessa área reconhecem que o “ideal” era que o rol da ANS fosse constantemente atualizado para que todos os procedimentos seguros fossem cobertos pelos planos de saúde, mas dizem que a proposta pode gerar insegurança jurídica por ser “vago”.

“Sabemos que a velocidade com que se aperfeiçoam as terapias e técnicas não permite a atualização do rol no tempo adequado e necessário. Em contrapartida, a eventual aprovação de um texto vago pode gerar insegurança para os contratados que, naturalmente, irão buscar um equilíbrio econômico-financeiro da relação contratual com possíveis aumentos de mensalidades, gerando um impacto não desejado para os consumidores”, afirma Thais Matallo, advogada e sócia de relações de consumo do Machado Meyer Advogados.

 

Para Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde, entretanto, o rol da ANS “sempre foi interpretado como um rol exemplificativo” até a decisão recente do STJ. “O Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, desde 2013, possui o seu entendimento sumulado, reconhecendo a abusividade das negativas de coberturas dos planos de saúde pelo simples fato de o tratamento não estar previsto no rol da ANS”, disse ele durante uma audiência pública no Senado.

“Esse também é o entendimento de outros 16 tribunais estaduais. E essa interpretação nunca foi exclusiva do Poder Judiciário. A própria ANS, desde a sua existência, sempre estabeleceu que o rol de procedimentos era uma referência básica para cobertura mínima obrigatória”, complementou Robba.

Entenda os principais pontos da proposta

 

O que diz o projeto?

O projeto estabelece hipóteses de cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos da ANS

 

Quais são essas hipóteses?

As empresas são obrigadas a custear qualquer tipo de tratamento fora da lista de procedimentos sugeridos pela ANS desde que:

  • Exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou;
  • Existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou;
  • Exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

 

Como isso vai acontecer na prática?

Entre os pontos da regulamentação previstos no PL está a determinação de que a lista de procedimentos e eventos cobertos por planos de saúde será atualizada pela ANS a cada incorporação. O rol servirá de referência para os planos de saúde contratados desde 1º de janeiro de 1999.

“Ao fixar em lei que o rol da ANS é meramente exemplificativo, o Congresso impedirá que as operadoras neguem o custeio de procedimentos e medicamentos comprovadamente eficazes a moléstias cobertas pelos planos não indicadas nos róis, o que já vem acontecendo desde a proclamação final do julgamento pelo STJ”, diz o advogado Tiago Moraes Gonçalves, sócio do escritório Ernesto Tzirulnik Advocacia.

 

Como funciona hoje?

 

A legislação de saúde suplementar prevê um processo administrativo para incorporação de novas tecnologias no rol de procedimentos.

 

O que acontece com a decisão do STJ, caso o projeto seja mesmo aprovado e sancionado?

 

Segundo a advogada Luciana Munhoz, especialista em bioética do escritório Maia e Munhoz Consultoria e Advocacia, a partir dessa inovação na lei, “a decisão do judiciário sobre a norma se torna nula, já que a lei foi modificada”.

“O Poder Legislativo faz valer aqui a voz da população que entende que o rol taxativo prejudica os beneficiários de plano de saúde e, sem dúvidas, traz maior pressão ao SUS, à quem competiria entregar o Direito à Saúde”, explica Luciana.

 

O que dizem os planos de saúde?

 

O projeto dará brecha para que os planos tenham que arcar com tratamento que não foram incorporados em nenhum país do mundo.

“A gente vai acabar cobrindo tratamentos que não foram incorporados em nenhum país do mundo. Deixe-me explicar: não é que não foi incorporado em vários países, não foi incorporado em nenhum país do mundo”, disse, recentemente, Renato Freire Casarotti, presidente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge).

 

Qual a posição do Ministério da Saúde do governo Jair Bolsonaro?

 

O ministro Marcelo Queiroga diz que a mudança vai obrigar as operadoras de saúde a repassarem os custos para os beneficiários e que estes, provavelmente, não terão como pagar, o que gerará uma sobrecarga do Sistema Único de Saúde.

“Na hora de se optar por ter mais procedimentos, mais medicamentos no rol, vêm seguramente atrelados custos que serão repassados para os beneficiários, e parte deles não terá condições de arcar com esses custos. Essa é a realidade”, argumenta o ministro.

 

O que diz o presidente da ANS?

 

O diretor-presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Paulo Rebello, é contra a aprovação do projeto e argumenta que o texto enfraquece o trabalho feito pela agência reguladora. Para ele, a mudança vai “desequilibrar” o setor de saúde suplementar. Segundo Rebello, 80% das operadoras de saúde não terão condições de arcar com os custos desses novos procedimentos.

Rebello também argumentou que, apesar de hoje o rol ser taxativo, ele não é estagnado, ou seja, a ANS vem incorporando novas tecnologias aos procedimentos médicos obrigatórios.

 

A aprovação do projeto deve acabar com a judicialização?

 

“Os requisitos são amplos e dão sempre margem aos planos questionarem na justiça”, comenta a advogada Luciana Munhoz. “O PL abre uma porta para o paciente ter acesso a procedimentos fora do rol, mas não é fácil esse acesso, tendo em vista que dependerá da interpretação dos magistrados. O caminho é desembocar no STJ e nova interpretação sobre a nova lei se consolidar”, complementa.

medicamento sem registro; plano de saúde; negativa de cobertura; doença rara; direito à saúde; decisão judicial

Plano de saúde é condenado a cobrir medicamento sem registro na Anvisa: IDHIFA (enasidenib)

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Migalhas | 15/06/2022 | Fábio Pereira dos Santos

Plano de saúde é condenado a cobrir medicamento IDHIFA (enasidenib) sem registro na Anvisa: Decisão é do Tribunal de Justiça de São Paulo que, aplicando a técnica do distinguishing, afastou a aplicabilidade da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 990.

Dentre os temas mais judicializados no âmbito dos contratos de plano de saúde, certamente estão as demandas dos consumidores pelo custeio de medicamentos prescritos para o combate de doenças graves.

Operadoras têm diversas justificativas

São diversas as justificativas das operadoras para negar o custeio de medicamentos prescritos aos consumidores, como “ausência de previsão do rol da ANS”, “uso off-label (fora da bula)” e “ausência de registro da ANVISA”.

E foi com base em entendimento majoritário da 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em 2018, que foi fixada a tese vinculante intitulada como “Tema 990”, oriunda do julgamento dos REsp 1712163/SP e REsp 1726563/SP sob o rito dos recursos repetitivos (art. 1.036 do CPC).

A tese firmada pelo STJ no Tema 990 determinou que “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA”, com lastro principalmente no risco sanitário de permitir a circulação de medicamentos cuja eficácia, segurança e qualidade não tenham sido atestadas pela agência reguladora.

Entretanto, em recente julgamento do recurso de apelação 1003967-58.2018.8.26.0114, a 8ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP), decidiu, à unanimidade, condenar a operadora de plano de saúde ao custeio de medicamento importado, sem registro na ANVISA, ao realizar distinção do caso concreto com a tese vinculante firmada no Tema 990/STJ.

O tribunal decidiu que a ratio decidendi existente no julgamento dos recursos repetitivos se diferenciava do caso da beneficiária paulista, já que a droga por ela necessitada possui ínfimas chances de ser submetida a registro perante a Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

DROGA FOI CRIADA PARA COMBATER DOENÇA RARA
Advogado Fábio Santos - VIlhena Silva Advogados

Advogado Fábio Santos

E isto porque, a droga necessitada pela consumidora foi criada especialmente para combater doença rara, isto é, que atinge pequena parcela da população, fato que demonstra pouco ou nenhum interesse comercial da indústria farmacêutica em pedir o seu registro no país.

Por outro lado, a droga em discussão já tinha, desde 2017, registro em renomado órgão dos Estados Unidos da América (FDA – Food and Drugs Administration), que atestou a eficácia do medicamento IDHIFA® (enasidenib) no combate à mutação patogênica “IDH2”.

A aplicação da técnica de distinguishing adotada pela corte paulista também se baseou em precedente do STJ no julgamento do REsp 1.885.384/RJ, de relatoria do ministro Paulo de Tarso Sanseverino, no qual foi reconhecida excepcional obrigação das operadoras de plano de saúde no custeio de medicamentos importados, desde que haja “eficácia e segurança comprovadas, mas ainda sem registro na ANVISA, nos casos de doenças raras e ultrarraras.”

Esta nova vertente jurisprudencial, ainda que tardia, espelha uma análise mais aprofundada pela corte de uniformização ao julgar casos tão delicados e que influenciam diretamente na proteção daquele que é um dos mais valiosos bens jurídicos tutelados, o direito à saúde.

Na verdade, a abertura de exceções para reconhecer o dever de custeio de medicamentos importados já existe no âmbito das demandas contra o SUS, porquanto o Supremo Tribunal Federal (STF), no julgamento do “Tema 500” (RE n.º 657718), já havia estabelecido que, estando presentes três requisitos, é possível a cobertura de medicamentos importados, são eles:

(i) a existência de pedido de registro do medicamento no Brasil (salvo no caso de medicamentos órfãos para doenças raras e ultrarraras);

(ii) a existência de registro do medicamento em renomadas agências de regulação no exterior;

(iii) a inexistência de substituto terapêutico com registro no Brasil.

A novidade é que a decisão proferida pelo TJ/SP reconhece a aplicabilidade dos 3 requisitos também às demandas em que o beneficiário postula a cobertura de seu tratamento contra a operadora de plano de saúde, e não apenas contra o Poder Público.

A bem da verdade, reconhecer a substancial diferença entre a tese adotada no julgamento do Tema 990/STJ e o caso da parte que pleiteava o fornecimento de seu medicamento, demonstra a coerência do TJSP no que concerne aos direitos fundamentais da ampla-defesa e do contraditório.

É certo que o sistema de precedente qualificados instituído pelo Novo Código de Processo Civil (NCPC) demonstra uma tentativa da Lei Adjetiva de otimizar a jurisprudência, buscado a uniformização do entendimento dos tribunais quando forem submetidas a julgamento questões repetitivas.

No entanto, a própria percepção de “recursos repetitivos” traz obrigatoriedade de se ter questões jurídicas idênticas, já que o entendimento vinculante é firmado com base em situação específica apresentada ao judiciário, não abarcando diferenciações substanciais que possam surgir nos litígios.

O Tema 990/STJ demonstra que não houve abrangência da situação jurídica da consumidora paulista em seu julgamento e este aspecto está presente na própria ausência de qualquer consideração feito pelo STJ sobre doenças raras e drogas órfãs ao definir a tese repetitiva.

Ademais, a decisão de cunho repetitivo, ao se replicar sem nenhuma distinção fática sobre outras demandas propostas no judiciário, acaba por causar injustiça ao jurisdicionado, pois como explica Marinoni1: “obviamente não se pode dizer amém a um procedimento que, embora dotado da elogiosa ambição de dar otimização à resolução das demandas, viola o direito fundamental de ser ouvido e de influenciar o juiz.”

É no exercício do contraditório e da ampla defesa que o jurisdicionado tem a oportunidade de influenciar a decisão judicial sobre sua pretensão, sendo vedado que se tolha essas garantias constitucionais em detrimento de uniformização de uma jurisprudência vinculante indistinta, como ocorreu no julgamento do Tema 990/STJ.

Foi com base nessas premissas que o TJSP, sensível aos argumentos da parte, que demonstraram a distinção de sua situação jurídica com aquela decidida no âmbito do Tema 990/STJ, reconheceu a excepcional obrigação da Operadora de plano de saúde a custear medicamento importado, cuja utilização não demonstra risco sanitário.

Portanto, ainda que haja a obrigação legal (art. 927, III do CPC) dos tribunais estaduais aplicarem as teses firmadas em sede de recursos repetitivos, não se pode perder de vista que a tutela jurisdicional, sobretudo, deve ser prestada em observância à correta aplicação das normas de direito às situações fáticas e jurídicas apresentadas, o que pode atrair, a exemplo do julgado do TJSP, mitigação da jurisprudência vinculante para evitar injustiças.

autismo; TEA; tratamento multidisciplinar; planos de saúde; terapia ABA; judicialização; direito à saúde; negativa de cobertura; Lei 12.764/12.

Redes pública e privada não podem negar tratamento multidisciplinar para autismo

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Jota | Estela Tolezani | 09/06/2022

Famílias encontram obstáculos na busca de profissionais preparados para lidar com o transtorno

 

O autismo ou Transtorno do Espectro Autista (TEA), como é tecnicamente chamado, é uma condição de saúde caracterizada por prejuízos na comunicação e nas interações sociais em diversos contextos. Recentes estudos têm demonstrado que os fatores genéticos são os mais importantes na determinação das causas e origens do TEA. O diagnóstico é baseado em exames genéticos e avaliação clínica. A dificuldade de um tratamento adequado, no entanto, virou um problema para as famílias e a demanda judicial pela cobertura de uma abordagem multidisciplinar cresce nos tribunais.

Um dos principais órgãos de referência no estudo específico do diagnóstico, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos, publicou que o TEA atinge cerca de uma a cada 54 crianças. Estima-se que o Brasil, com seus 200 milhões de habitantes, possua cerca de 2 milhões de autistas.

Algumas características das crianças autistas são: não manter contato visual; não atender quando chamado pelo nome; isolar-se ou não se interessar por outras crianças; alinhar objetos; ser muito preso a rotinas a ponto de entrar em crise; fazer movimentos repetitivos sem função aparente; não falar ou não fazer gestos para mostrar algo; repetir frases ou palavras em momentos inadequados, sem a devida função; não compartilhar seus interesses e atenção, apontando para algo ou não olhar quando apontamos algo; girar objetos sem uma função aparente; interesse restrito ou hiperfoco; não imitar; não brincar de faz de conta.

Em dezembro de 2012, alguns dos direitos dos autistas passaram a ser assegurados pela Lei 12.764, chamada de “Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista”. Em suma, a referida lei reconhece que os portadores de autismo têm os mesmos direitos que todos os outros pacientes com necessidades especiais no Brasil. Um desses direitos é frequentar escolas regulares, com acompanhamento individual, se necessário.

 

Com o diagnóstico confirmado, é comum os médicos prescreverem um tratamento multidisciplinar, que consiste em um acompanhamento com diversos profissionais: fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, entre outros. Mas é o tratamento psicológico, através de uma terapia de intervenção comportamental, que possui eficácia. A mais usada delas é a terapia de Análise Aplicada do Comportamento (ABA, sigla em inglês para Applied Behavior Analysis).

A ABA consiste no ensino intensivo das habilidades necessárias para que o indivíduo se torne independente. As intervenções são delimitadas de acordo com cada necessidade e consideram diversos princípios comportamentais.

As famílias esbarram na falta de profissionais preparados para lidar com o transtorno, principalmente na rede pública. Na saúde privada, os profissionais existem, mas o custo é muito elevado.

Diante da questão financeira, as famílias começaram a pedir o tratamento multidisciplinar para os convênios médicos. Receberam como respostas a negativa de cobertura, indisponibilidade de atendimento em local próximo à residência da criança, tempo da sessão menor do que o recomendado pelo médico, sessões coletivas (a recomendação é que seja individual) e limitação da quantidade de sessões.

Com isso, a judicialização da questão se tornou frequente para obter a cobertura integral e ininterrupta do tratamento. O posicionamento do Judiciário é favorável, sob justificativa na Lei 12.764/12, que em seu artigo 3º prevê o acesso a ações e serviços de saúde e o atendimento multiprofissional. Outros dispositivos legais também auxiliam na obtenção do tratamento, como a Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e o Código de Defesa do Consumidor.

Ora, considerando que a finalidade dos contratos de assistência médica consiste na garantia da efetiva prestação de saúde, significa dizer que o beneficiário cria a expectativa de que, quando precisar de assistência médico-hospitalar, as operadoras de saúde colocarão à disposição todo o aparato necessário para o seu tratamento. Portanto, não poderia ser diferente o entendimento favorável do Poder Judiciário.

O médico tem um papel fundamental nessas ações, pois ele é o responsável pela prescrição fundamentada do tratamento multidisciplinar. É de extrema importância um relatório bem elaborado.

Conclui-se, portanto, que diante do diagnóstico confirmado, não pode a saúde pública ou privada negar o atendimento adequado ao paciente, uma vez que é a única forma de preparar essa criança para conviver com o autismo na sociedade.