Cirurgia fetal deve ser coberta pelos planos de saúde

Cirurgia fetal e o dever de cobertura pelos planos de saúde

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A negativa de cobertura à cirurgia fetal é abusiva nos termos legislação brasileira, notadamente do Código de Defesa do Consumidor, posto que o plano de saúde não pode colocar em risco o próprio objeto do contrato que é justamente assegurar a preservação da vida e da saúde de seus beneficiários.

Por: Adriana Maia Marques

Atualmente, uma das questões mais controvertidas no direito à saúde é se o convênio médico tem o dever legal de cobrir a cirurgia fetal intrauterina. Nesse contexto, cumpre inicialmente esclarecer que na legislação brasileira, o feto, desde a concepção, é considerado um sujeito de direitos, tendo garantido, dentre outros, o direito à saúde.

No Brasil, a cirurgia fetal é uma realidade e muitos bebês já foram salvos graças a esta técnica. Com efeito, muitas doenças podem ser percebidas ainda no pré-natal, como exemplo, anencefalia, espinha bífida, hidrocefalia, problemas torácicos, tumores de pulmão, entre muitos outros casos. E, devido ao avanço da medicina, a terapêutica contra estas patologias pode iniciar ainda no útero, por meio de procedimento cirúrgico.

Não raras vezes, a cobertura da cirurgia uterina é negada pelo plano de saúde sob os seguintes motivos: falta de previsão no Rol de Procedimentos da ANS, exclusão contratual ou necessidade de cumprimento de carência. 

Contudo, caso a cirurgia seja considerada urgente e imprescindível para salvar problemas futuros relacionados a saúde do bebê, o convênio médico ou o seguro saúde deve garantir o custeio do procedimento, vez que faz parte do pré-natal cuja finalidade é a de proteger a integridade física e bem-estar do feto e da mãe.

Nesse sentir, a negativa de cobertura à cirurgia fetal é abusiva nos termos legislação brasileira, notadamente do Código de Defesa do Consumidor, posto que o plano de saúde não pode colocar em risco o próprio objeto do contrato, que é justamente assegurar a preservação da vida e da saúde de seus beneficiários a fim de preservar os princípios da dignidade da pessoa humana e a função social do contrato.

O Tribunal de Justiça de São Paulo, ao enfrentar o tema, tem entendido que, além de ser um dever contratual, a negativa de cobertura para cirurgia fetal configura restrição de direito fundamental inerente ao contrato firmado entre o consumidor e a empresa de saúde. Vale colacionar:

“Serviços médicos e hospitalares. Diagnóstico de má formação fetal. Prescrição médica positiva à intervenção cirúrgica (cirurgia intrauterina corretora de mielomeningocele – Síndrome de Arnold Chiari II). Negativa de cobertura. Abusividade manifesta. Irrelevância de o procedimento não constar no rol da ANS. Listagem que serve de mera orientação, sem nenhum conteúdo numerus clausus. Exclusão de cobertura que não convalesce, sob pena de implicar na concreta inutilidade do negócio protetivo. 

Necessidade de preservação da saúde da paciente e do nascituro. Evidenciado o desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito por força da desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. Menoscabo com o consumidor. Quebra do dever de lealdade.

Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Incidência dos arts. 4º, “caput”, 7º, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Cobertura devida.

Apelação digital n.º 1013762-48.2014.8.26.0011, 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, Des. Relator: Romulo Russo, DJ 08/11/2016”

Cabe ainda mencionar que a cirurgia dentro do útero pode evitar problemas futuros dos bebês e, por consequência, gerará menos gastos ao plano de saúde que não terá de arcar com o tratamento médico após o nascimento. E o melhor, a cirurgia fetal, quando indicada, possibilita a preservação da vida com saúde e dignidade da criança, um direito constitucional resguardado desde a concepção.

Portanto, se houver indicação médica que justifique a cirurgia fetal, a fim de evitar futuros prejuízos à saúde do feto, o custeio e cobertura deve ser garantido pelo plano de saúde.

cancelamento de plano de saúde; resolução 412 ANS; consumidor inadimplente plano; plano de saúde familiar; multa cancelamento plano; direitos do beneficiário

Regras da ANS para cancelar plano de saúde começam a valer; entenda

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G1 | Taís Laporta | 10.05.2017

Cancelamento será imediato, inclusive para devedores; consumidor deve fazer denúncia à ANS em caso de descumprimento da operadora, diz especialista.

As novas regras que regulamentam o cancelamento de planos de saúde começam a valer a partir desta quarta-feira (10). Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a resolução 412 se aplica apenas a planos contratados após 1º de janeiro de 1999 ou sob a lei 9.656/98.

Publicada em novembro do ano passado, a resolução cria regras específicas para quando o cliente deseja cancelar seu contrato com a operadora, seja ele individual, familiar ou coletivo (empresarial ou por adesão).

A norma pretende dar maior “clareza, segurança e previsibilidade” nos cancelamentos de planos de saúde por desejo do consumidor e extinguir “possíveis ruídos de comunicação” com as operadoras, esclareceu a ANS.

Veja como fica agora o cancelamento dos planos de saúde:

Cancelamento imediato do plano

Como era: anteriormente, os consumidores aguardavam um prazo de aviso prévio de cerca de 30 dias para poder deixar o plano de saúde, explica o especialista em direito da saúde do escritório Vilhena Silva, Rafael Robba.

Como fica: com a resolução, o pedido de cancelamento feito pelo beneficiário tem efeito imediato e ele já perde as obrigações com a operadora.

Exclusão do titular no plano familiar

Como era: geralmente, as operadoras estipulavam que se o titular de um plano familiar quisesse sair, todos os beneficiários perdiam o plano.

Como fica: segundo Robba, se o titular quiser deixar o plano familiar, os dependentes continuam com o direito de permanecer nessa apólice com as mesmas condições contratuais.

Cancelamento em caso de inadimplência

Como era: o beneficiário que deixou de pagar as prestações do plano muitas vezes ficava impedido pela operadora de fazer o cancelamento e procurar outro de valor mais baixo.

Como fica: o consumidor pode cancelar o plano e contratar outro mesmo inadimplente e pode negociar os valores em atraso posteriormente com a operadora, afirma Robba.

Comprovante de cancelamento

Como era: não existia a obrigação de fornecer um comprovante de cancelamento do contrato.

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Especialista em direito da saúde do escritório Vilhena Silva, Rafael Robba.

Como fica: a operadora será obrigada a fornecer um comprovante do pedido de cancelamento ou de exclusão do beneficiário em até 10 dias úteis. Este documento deve informar eventuais cobranças de serviços e dúvidas do cliente. “A partir desse momento, o plano de saúde estará cancelado para o titular e seus dependentes”, diz a ANS.

Multa de R$ 30 mil

Rafael Robba afirma que a resolução vem em linha com as regras já criadas em serviços de telecomunicações e bancários, uma vez que obriga as operadoras a criarem canais para facilitar o cancelamento presencialmente, por telefone ou pela internet.

No entanto, a norma vai exigir que a ANS fiscalize e acompanhe o cumprimento destas garantias pelas operadoras, destaca o especialista. As operadoras que deixarem de cumprir as normas determinadas na resolução estarão sujeitas a uma multa de R$ 30 mil.

“Caso o consumidor tenha problemas ao tentar cancelar seu plano, a recomendação é fazer a denúncia à ANS, para que o órgão fiscalize e aplique a punição prevista”, explica Robba.

A nova regra beneficia o consumidor em três pontos principais, destaca o advogado: o cancelamento imediato do plano; a exclusão do titular do plano familiar; e a possibilidade de cancelar o contrato mesmo em caso de inadimplência.

“A única questão que não mudou foi a da multa pelo cancelamento. Muitos contratos preveem esta cobrança para quem cancelar o contrato nos primeiros 12 meses do plano”, esclarece Robba. Prevalece, portanto, a multa por quebra contratual se ela estiver prevista no contrato.

No caso do plano individual ou familiar, o pedido poderá ser feito pessoalmente, por telefone ou pela internet. Para planos coletivos, o pedido será feito à empresa ou associação profissional. Na impossibilidade, pode-se acionar a operadora.

Fuga dos planos de saúde

Os planos de saúde perderam 1,4 milhão de beneficiários em 2016, no segundo ano seguido de retração no setor, conforme a ANS. Em 2 anos, 2,8 milhões de pessoas ficaram sem plano, passando de 50,4 milhões em dezembro de 2014 para 47,6 milhões em janeiro de 2017.

O movimento é reflexo da crise econômica, que levou o PIB a dois anos de retração. Muitas dos desempregados perderam o plano de saúde corporativo e entram na lista de pessoas que deixaram de ser beneficiárias de planos de saúde privados.

medicamento SPINRAZA; Amiotrofia Espinhal Progressiva; plano de saúde

A cobertura do tratamento da Amiotrofia Espinhal Progressiva pelos planos de saúde

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O advogado Marcos Paulo Falcone Patullo, do escritório Vilhena Silva Advogados, fala da obrigatoriedade de cobertura do medicamento SPINRAZA, para o tratamento da Amiotrofia Espinhal Progressiva, pelas operadoras de planos de saúde.

Por: Marcos Paulo Falcone Patullo

A Amiotrofia Espinhal Progressiva é uma rara e grave doença hereditária, que afeta o desenvolvimento neurológico de crianças a partir dos seis meses de vida e que, em seus estágios mais avançados, pode levar a comprometimento motor grave e até morte do paciente.

O tratamento da referida doença sofreu uma revolução em dezembro de 2016, uma vez que o FDA (Food and Drug Administration) aprovou a utilização do medicamento “SPINRAZA” para o tratamento da Amiotrofia Espinhal Progressiva nos Estados Unidos. Segundo consta em literatura médica especializada, o mencionado medicamento demonstrou comprovada eficácia contra a degeneração motora causada pela Amiotrofia Espinhal Progressiva e, atualmente, é considerado o único tratamento eficaz contra esta doença.

Em matéria publicada no site do próprio FDA no dia 23 de dezembro de 2016, o diretor da Divisão de Produtos de Neurologia do FDA Billy Dunn explica que “há muito tempo que se espera por um tratamento para a Amiotrofia Espinhal Progressiva, sendo a mais frequente causa de morte genética em crianças e uma doença que pode pessoas em qualquer estágio da vida. (…) O FDA é comprometido em auxiliar o desenvolvimento e aprovação medicamentos seguros e efetivos para doenças raras e nós trabalhamos duro para rapidamente analisar esse requerimento. Nós não poderíamos estar mais satisfeitos em ter aprovado o primeiro tratamento para essa doença debilitante.” (tradução livre, clique aqui, acesso em 23.2.17). O medicamento SPINRAZA vem justamente suprir esta lacuna no tratamento desta grave doença, e hoje constitui a única alternativa disponível no mercado.

O presente artigo pretende trazer reflexões sobre a obrigatoriedade de cobertura do medicamento SPINRAZA pelas operadoras de planos de saúde. Com efeito, as operadoras alegam que, por não ter sido aprovado pela ANVISA, nem incluído no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o tratamento com o referido medicamento seria considerado “experimental” e, assim, estaria excluído de cobertura contratual.

A aludida negativa, no entanto, é considerada abusiva pelo Poder Judiciário. Com efeito, o Rol da ANS deve ser interpretado de forma extensiva, de modo que o simples fato de um tratamento ou medicamento não constar nesse rol não pode justificar a negativa de cobertura.

Aliás, essa questão já foi amplamente debatida no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, o qual, inclusive, editou a súmula 102, com o seguinte teor: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS” (Súmula 102, TJ/SP).

Ademais, no caso do tratamento da Amiotrofia Espinhal Progressiva, faz-se necessário considerar que o medicamento SPINRAZA é o único tratamento disponível no mercado e, portanto, a esperança de cura para os pacientes portadores de AEP. O Superior Tribunal de Justiça, em decisão recente, fundamentou a obrigatoriedade da cobertura de medicamento importado, justamente em razão da inexistência de tratamento convencional eficaz, senão vejamos:

“A interpretação conjunta dos arts. 10 e 12 da lei 9.656/98 conduz à compreensão de que, na hipótese de existir tratamento convencional, com perspectiva de resposta satisfatória, não pode o paciente, às custas da seguradora ou operadora de plano de saúde, optar por tratamento experimental., por outro lado, nas situações em que os tratamentos convencionais não forem suficientes ou eficientes, fato atestado pelos médicos que acompanham o caso, existindo, no País, tratamento experimental, em instituição de reputação científica reconhecida, com indicação para a doença, a seguradora ou operadora deve arcar com os custos do tratamento, na medida em que este passa a ser o único de real interesse para o contratante, configurando o tratamento mínimo garantido pelo art. 12 da lei. Assim, a restrição contida no art. 10, I, da lei 9.656/98 somente deve ter aplicação quando houver tratamento convencional eficaz para o segurado”. 

A decisão transcrita é muito interessante, posto que o STJ restringe a incidência do art. 10, inc. I, da lei 9.656/98 (que autoriza a exclusão de tratamentos experimentais) aos casos em que há tratamento convencional eficaz à disposição do paciente. A interpretação sugerida pelo STJ aproxima esse dispositivo legal dos valores constitucionais fundamentais, notadamente da proteção da dignidade da pessoa humana, que é fundamento da nossa Constituição Republicana (CF, art. 1.º, inc. III).

LEIA MAIS: Justiça garante custeio do medicamento Spinraza, único medicamento apto a tratar a Atrofia Muscular Espinhal

Portanto, considerando que a doença “Amiotrofia Espinhal Progressiva” possui cobertura contratual obrigatória, conforme disposto no art. 10, caput, da Lei dos Planos de Saúde, bem com que a única opção terapêutica disponível é o medicamento SPINRAZA, é forçosa a conclusão que os planos de saúde possuem o dever – contratual e legal – de fornecer esse fármaco para os pacientes acometidos por essa rara doença.

cirurgia plástica reparadora pelo plano de saúde

Cirurgia plástica reparadora pelo plano de saúde

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Planos de saúde devem cobrir cirurgia reparadora após grande perda de peso

 

É pacífico o entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) de que os planos de saúde são obrigados a cobrir a cirurgia plástica reparadora para retirada de excesso de pele após cirurgia bariátrica, desde que haja prescrição médica. O fundamento é claro: a cirurgia faz parte do tratamento completo da obesidade mórbida.

No entanto, esse entendimento vem sendo ampliado para incluir também pacientes que perderam peso de forma significativa por meios não cirúrgicos, como dieta e exercício físico, especialmente em cidades como São Paulo, onde há crescente adesão a hábitos saudáveis.

 

Cirurgia reparadora não é apenas estética

Muitos consumidores desconhecem que a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde para a retirada do excesso de pele após grande emagrecimento pode ser ilegal, mesmo que não tenha havido cirurgia bariátrica. A alegação comum das operadoras é de que se trata de procedimento com finalidade estética, o que não se sustenta juridicamente.

Na realidade, a cirurgia plástica reparadora — como a dermolipectomia abdominal, lifting de braços, mamas ou coxas — é recomendada por médicos para prevenir complicações clínicas (como assaduras, infecções, hérnias) e sofrimento psíquico, sendo parte integrante do tratamento de emagrecimento.

 

Jurisprudência favorável ao consumidor

Um exemplo concreto é o processo n.º 0014779-10.2012.8.26.0011, julgado na 2ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros–SP. A paciente, que perdeu 40kg por meio de acompanhamento nutricional, teve o pedido de cirurgia reparadora negado pelo plano, sob alegação de exclusão contratual por estética. O Judiciário, porém, decidiu que, havendo indicação médica, cabe ao médico — e não à operadora — decidir sobre a necessidade do procedimento.

 

Súmula 97 do TJSP fortalece a obrigatoriedade

O TJSP editou a Súmula 97, que reforça o direito à cobertura:

“Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.”

O Código de Ética Médica, no artigo 16, também garante que nenhuma instituição pode limitar a escolha dos meios terapêuticos indicados pelo médico, salvo se em benefício do paciente.

Portanto, quando há grande perda de peso — seja por tratamento clínico ou bariátrico — e necessidade médica de cirurgia plástica reparadora, a recusa do plano de saúde é considerada abusiva. A cláusula contratual que a exclui fere o Código de Defesa do Consumidor e impede que o contrato atinja sua finalidade assistencial.

Câncer de Próstata: direito a cobertura integral do tratamento

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As operadoras de planos de saúde negam cobertura à alguns procedimentos, como cirurgias robóticas, radioterapia IMRT e medicamento oral Zytiga, sob o argumento de exclusão contratual em razão de não estarem inseridos no Rol da ANS. Tendo como mote a campanha “Novembro Azul”, a advogada Letícia Fernandes Caboatan aborda os direitos dos pacientes com câncer de próstata com relação à cobertura do tratamento por planos de saúde.

 

O dia 17/11 se consagrou como o Dia Mundial de Combate ao Câncer de Próstata, surgindo assim o chamado “Novembro Azul”, movimento conhecido internacionalmente como aquele que prioriza as ações de conscientização sobre a doença.

 

Inicialmente, destaca-se que o câncer de próstata é o segundo tipo de neoplasia mais presente nos homens e, segundo o INCA (Instituto Nacional do Câncer), representa cerca de 10% dos casos de câncer no Brasil. Em 2016, cerca de 61 mil brasileiros receberam diagnóstico da doença, sendo esta a segunda maior causa de morte entre os homens, ficando atrás apenas do câncer de pulmão. 

 

Letícia Fernandes Caboatan, advogada do Vilhena Silva

Advogada Letícia Fernandes Caboatan

Na maioria das vezes, o câncer de próstata tem desenvolvimento lento e alguns estudos mostram que cerca de 80% dos homens de 80 anos, que morreram por outros motivos, tinham câncer de próstata e nem eles, nem seus médicos desconfiavam. Em alguns casos, porém, ele cresce e se espalha depressa. 

 

Assim, quando o paciente é diagnosticado portador de câncer de próstata e recebe de seu médico a indicação de tratamento específico que objetiva a cura da moléstia, mas seu plano de saúde emite negativa para iniciar o tratamento indicado, o que o consumidor deve fazer? Dúvida esta que persegue diversos pacientes.

 

Sabe-se que tanto as Operadoras de planos de saúde, como o SUS, possuem o dever legal de custear integralmente o tratamento oncológico, como cirurgias e tudo o que for inerente ao referido tratamento, conforme previsão dada pela Lei 9.656/98 em seus artigos 10 e 12, contudo, as Operadoras de planos de saúde negam cobertura a alguns procedimentos, sob o argumento de exclusão contratual em razão de não estarem inseridos no Rol da ANS. 

 

 

É o que ocorre, por exemplo, quando o paciente recebe de seu médico a indicação de tratamento com a realização da cirurgia de Prostatectomia Radical pela via laparoscópica robótica. Ressalta-se que esta cirurgia objetiva a cura do câncer de próstata, além de se tratar de um procedimento minimamente invasivo, garantindo ao paciente menor dor no pós-operatório, menor risco de sangramento e transfusão sanguínea e um retorno mais rápido às atividades do cotidiano. Ainda é importante aclarar que referido procedimento, com auxílio de robô, proporciona melhor índice de resultado positivo em razão da melhor visualização e a maior precisão proporcionada pelo robô Da Vinci em comparação à cirurgia aberta tradicional.

 

Outros dois procedimentos que as operadoras de planos de saúde costumam negar cobertura sob o argumento de exclusão contratual, refere-se ao tratamento de Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) e ao tratamento com o uso do medicamento oral Zytiga. Sobre a Radioterapia IMRT, esta é a mais indicada para pacientes acometidos por tumores volumosos, que demandam mais cuidado, e consiste em oferecer maior intensidade de dose na área afetada e poupando áreas onde esta intensidade não é desejada, preservando-se, assim, partes não afetadas pelo câncer.

 

Já o tratamento com o uso do medicamento oral Zytiga, é indicado aos pacientes que encontram-se em uma situação mais avançada da doença, ou seja, quando o câncer já se espalhou pelo organismo, estando em sua fase metastática. Referido medicamento é indicado pelos médicos aos seus pacientes em razão do alto índice de efetividade positiva e benefício de sobrevida.

 

 

Porém, mesmo com a existência de indicação expressa de profissional apto, no caso, o médico que acompanha o paciente, as Operadoras de planos de saúde negam a autorização de cobertura sob o fundamento de que referidos procedimentos e medicamento não se encontram no Rol da ANS – Agência Nacional de Saúde. Ocorre que, referido argumento não é suficiente para as negativas emitidas pelas operadoras de saúde, isso porque o rol da ANS não consegue acompanhar a evolução médica, bem como não se tratar de um Rol taxativo. 

 

Em recentes discussões, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem firmado entendimento de que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura”. Assim, se a patologia está coberta, no caso, o câncer, inviável obstar o tratamento inerente a doença, indicada pelo médico que acompanha o paciente. 

 

Ainda nesse sentido, importante destacar as Súmulas n° 95, 96 e 102, editadas pelo Tribunal Paulista, as quais pacificam o entendimento de que havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura de tratamento sob o fundamento de não previsão pelo Rol da ANS. 

 

A respeito do tema, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento ao julgar o Recurso Especial n° 519.940/SP, no sentido de que, sendo a patologia câncer coberta pelo contrato, é abusiva a conduta das Operadoras de Planos de Saúde de alegarem exclusão contratual a procedimento inerente ao tratamento oncológico. 

 

Assim, pelas recentes decisões, verifica-se que o Poder Judiciário tem se posicionado a favor dos consumidores no sentido de que os pacientes portadores de câncer de próstata possuem o direito de serem submetidos a procedimentos cirúrgicos e medicamentosos inerentes ao tratamento oncológico, com a cobertura fornecida pelo plano de saúde contratado, ainda que seja prática das operadoras emitirem negativas para o seu custeio. 

Cancelamento de plano de saúde por inadimplência: o que diz a lei e como o consumidor pode se proteger

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Frequentemente, os planos de saúde, ante a inadimplência do segurado, simplesmente cancelam o contrato, sem avisar o consumidor. Certamente, o segurado somente toma ciência de que não está mais protegido pelo seguro no momento em que necessita utilizar o plano e é surpreendido com a seguinte informação: “o seu plano está cancelado.”

 

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), em seu artigo 13, veda, expressamente, a rescisão unilateral do contrato de prestação de serviços de assistência médica pela operadora de saúde. Prevê, no entanto, uma importante exceção: o contrato poderá ser cancelado se o segurado deixar de pagar o prêmio por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência.

Advogado Marcos Patullo, sócio do Vilhena Silva Advogados

Ocorre que, na prática, esse dispositivo legal não é cumprido pelas operadoras de saúde. Observa-se, frequentemente, que os planos de saúde, ante a verificação da inadimplência do segurado superior a sessenta dias, simplesmente cancelam o contrato, sem dar ciência desse fato ao consumidor. Certamente, o segurado somente toma ciência de que não está mais protegido pelo seguro no momento em que, efetivamente, necessita utilizar o plano e é surpreendido com a seguinte informação: “o seu plano está cancelado.”

Pela simples leitura do dispositivo legal que foi inicialmente mencionado, verifica-se que o cancelamento do plano, sem a notificação prévia do consumidor, é ilegal e abusiva. 

Embora as seguradoras aleguem que, quando o consumidor deixa de pagar uma mensalidade do plano, os demais boletos de cobrança contêm um “aviso” de que “existe(m) parcela(s) em atraso”, esse simples alerta não supre a exigência legal de que, ante de proceder o cancelamento do plano, o consumidor deverá ser notificado.

De fato, interpretando-se o artigo 13, da Lei n.º 9.656/98 em consonância com os princípios informativos do Código de Defesa do Consumidor, em especial à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da transparência, tem-se que a prévia notificação do consumidor tem que ser:

1) FORMAL: realizada em documento próprio, destinado somente a esse fim;

2) CLARA E INEQUÍVOCA: informando o consumidor os meses que ele deixou de pagar, o tempo que ele está inadimplente e, ainda, o risco de o plano ser cancelado;  

3) TEMPESTIVA: feita até o quinquagésimo dia de inadimplência.

Dessa forma, se a notificação enviada ao consumidor não cumprir, minimamente, esses três requisitos, não poderá o plano ser cancelado, mesmo se a inadimplência do segurado for superior a sessenta dias. 

Acerca do tema, uma interessante questão pode ser levantada: se o consumidor, por equívoco, deixar de pagar apenas uma mensalidade do plano, mas adimplir as subsequentes, poderá o plano ser cancelado unilateralmente?  

A princípio, entende-se que o cancelamento unilateral do plano, nessas circunstâncias, também é abusivo. Sem embargo, tendo em vista a essencialidade do serviço prestado pelas seguradoras, a extinção do contrato, pelo mero inadimplemento, é desproporcional e acarreta onerosidade excessiva para o consumidor. 

O cancelamento do contrato, nesse diapasão, deve ser tido como última ratio, ou seja, como o último recurso da seguradora. Há, nessa hipótese, o que a doutrina denomina de “direito à manutenção do contrato”, segundo o qual o fornecedor de serviços, ante o inadimplemento do consumidor de uma pequena parcela do valor devido, poderá valer-se das penalidades contratuais de natureza indenizatória e pecuniária, sendo-lhe vedado, no entanto, rescindir o contrato, tendo em vista a essencialidade do serviço prestado. 

Dessa forma, se o consumidor, de boa-fé, deixa de pagar apenas uma mensalidade do plano, mesmo que por período superior a sessenta dias, tem ele o direito à manutenção da avença, posto que houve o adimplemento substancial da obrigação. 

O tema é de extrema importância, uma vez que, partindo-se do entendimento de que o consumidor tem o direito de manutenção do contrato nessa hipótese, disto decorre que eventual negativa de atendimento, em virtude do cancelamento abusivo do plano, é também abusiva e, assim, gera dano moral indenizável.

reajuste abusivo; planos de saúde; Estatuto do Idoso; judicialização; onerosidade excessiva; revisão contratual.

Reajustes aos 59 anos e os abusos dos planos de saúde

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Reajustes aos 59 anos

Com a criação do Estatuto do Idoso, que proibiu a discriminação do idoso pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade, os planos de saúde passaram a antecipar e aplicar reajustes elevados aos 59 anos. Felizmente, o judiciário reconhece a abusividade das cláusulas contratuais que impõem reajustes por faixa etária em percentuais absurdos.

 

Com o advento da Lei 10.741, conhecida como Estatuto do Idoso, houve a proibição da discriminação do idoso nos planos de saúde através da variação dos valores em razão da mudança de faixa etária. Sendo assim, a prática das seguradoras e operadoras de planos de saúde foi antecipar tais reajustes, vez que a Resolução Normativa n.º 63/03 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu como última faixa etária aos 59 anos.

Destaca-se que esta mesma resolução em seus artigos 3.º, incisos I e II trouxe regras para estes reajustes, quais sejam, o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária, bem como a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

Com isso, na maioria dos contratos as operadoras efetuam os cálculos em percentuais, o que a princípio parece não infringir tais regras. No entanto, ao trazermos tais regras para valores reais encontramos a infringência destas, pois os valores ficam muito maiores do que seis vezes os valores da primeira faixa.

Desta forma, tais reajustes vêm sendo discutido judicialmente, vez que os percentuais aplicados, muitas vezes superiores a 100%, estão causando um desequilíbrio contratual entre as partes, deixando os consumidores em clara desvantagem.

O que se percebe nitidamente é que as operadoras antecipam o reajuste que seria aplicado após os 60 anos para os 59 anos, já que os consumidores nesta faixa etária não estão protegidos pela Lei 10.741/03.

Destarte, a aplicação de reajustes tão elevados gera, por consequência, o que se chama de onerosidade excessiva ao consumidor, de forma que o consumidor passa a não ter mais condições de adimplir com as respectivas mensalidades. 

Ocorre que o Código de Defesa do Consumidor permite, em seu artigo 6.º, inciso V, a modificação de cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais que causem a onerosidade excessiva à parte mais frágil da relação que é o consumidor.

No mesmo diploma legal, o artigo 51 ainda estabelece um rol exemplificativo de cláusulas que podem ser consideradas nulas de pleno direito, como nos casos em que a vantagem é exagerada, estabelecendo obrigações iníquas e abusivas, gerando desvantagem aos consumidores e incompatíveis com a boa-fé contratual.

Inegável, portanto, que tais regras autorizaram a modificação de cláusulas abusivas ou até mesmo a revisão contratual pelo Poder Judiciário, vez que se trata de contrato de adesão em que os consumidores não participam da elaboração das cláusulas.

Tais cláusulas são um verdadeiro obstáculo para que os consumidores permaneçam no plano de saúde, arrisca-se dizer que tais reajustes são uma maneira camuflada de burlar o Estatuto do Idoso, já que em um ano o consumidor estará protegido por tal legislação.

Por óbvio que com o envelhecimento natural do ser humano as pessoas estão propensas a ter maiores complicações de saúde, o que causa a maior utilização dos planos de saúde, no entanto, isto não justifica o reajuste indiscriminado aplicado pelas seguradoras e operadoras de planos de saúde.

Sendo assim, o reajuste nesta faixa etária deve ser aplicado, justamente pela maior utilização dos planos de saúde, porém deve ser um reajuste razoável e não excessivo como vem ocorrendo.

Portanto, os Tribunais Brasileiros vêm entendendo pela revisão de tais cláusulas, muitas vezes reduzindo os reajustes para percentuais mais razoáveis e, em alguns momentos, até os anulando por completo.

médicos e planos de saúde; relator médico; negativa de cobertura; ANS; descredenciamento de hospitais; medicamento importado

O relatório médico é instrumento de defesa do paciente e pode mudar o rumo da doença

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Qualquer paciente se sente seguro quando adoece e tem ao seu lado um médico competente, cuidando de suas mazelas. Mais seguro ainda, se esse médico, além de bom profissional, for também seu aliado e lutar para que tenha o tratamento que merece e está à disposição no mercado. 

Por: Renata Vilhena Silva

Atualmente, o médico, precisa também elaborar relatórios que serão decisivos na hora da liberação de uma cirurgia, um tratamento ou remédio de alto custo. Os planos de saúde estão cada vez mais exigentes, os processos para acesso ao tratamento mais burocráticos e, se a justificativa técnica não estiver bem consubstanciada, o paciente pode penar com idas e vindas ou negativas para aliviar seu sofrimento. 

Desde sua criação, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) publicou inúmeras resoluções que afetam a relação médico-paciente. Quando o paciente precisa ir à justiça conseguir um tratamento negado pelo plano de saúde, somente terá êxito se o médico estiver ao seu lado. 

O artigo 17 da Lei 9656/98 permite às operadoras descredenciar hospitais, desde que haja a substituição por outro equivalente. É a operadora que decide a troca, quando só caberia ao médico atestar a equivalência.

Como são comuns os recursos judiciais para liberação de medicamentos oncológicos, cirurgias que envolvem próteses ortopédicas, terapias como IMRT (radioterapia geralmente utilizada em casos de câncer de próstata) e outras; até mesmo a parte instrumental do processo depende do médico. Para a concessão da tutela antecipada, é necessário provar uma situação de urgência, que só cabe a ele.

Já nos casos de prescrição de medicamento importado, a jurisprudência entende que o plano deve cobrir, desde que não exista similar nacional e não haja outra opção de tratamento. Mais uma vez, o paciente depende do médico. 

O argumento firme e a independência em relação à fonte pagadora são predicados indispensáveis ao bom profissional em qualquer tempo e, agora, quando os planos de saúde colocam a ganância acima do respeito aos clientes, mais que nunca. O médico tem de ser um bravo e enfrentar a causa de seu paciente. 

A coragem para romper resistências e a rejeição ao novo fazem parte da história da humanidade. Quantos sofreram ou tiveram que pagar com suas próprias vidas para fazer valer crenças, ideologias, teorias? Não é justo que, no mundo moderno, pacientes paguem com suas vidas se há tratamento ou medicamentos disponíveis, ainda mais quando já pagam caro para ter um plano de saúde. 

O direito dos que querem viver com saúde e dignidade é legítimo e não pode ser negado. Os médicos humanitários, aqueles que se lembram do juramento de Hipócrates, saberão abraçar a causa de seus pacientes e lutar por eles. 

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Negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial pelos planos de saúde é considerada abusiva

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A ANS determinou, nos termos da Súmula Normativa n° 11, que as operadoras de planos de saúde devem cobrir as cirurgias buco maxilofaciais. No Judiciário, o entendimento sobre a questão já é favorável ao consumidor. Quem trata do assunto é a advogada Tatiana Harumi Kota, do escritório Vilhena Silva Advogados.

A cirurgia e traumatologia buco maxilofacial é uma especialidade da área de odontologia que trata cirurgicamente as doenças da cavidade bucal, face e pescoço, tais como deformidades faciais, traumatismos, anormalidades do crescimento craniofacial, tumores, traumas e deformidades dos maxilares e da mandíbula.

A discussão sobre a natureza das cirurgias buco maxilofaciais é antiga. 

Os planos de saúde sustentavam que as cirurgias tinham natureza odontológica ou estética, portanto, negavam a cobertura do tratamento, sob a alegação de exclusão expressa no contrato firmado entre as partes. 

Ocorre que, na maioria das vezes, a cirurgia buco maxilofacial tem natureza reparadora funcional, enquanto visa corrigir deficiências respiratórias, mastigatórias e de fala, além de amenizar as dores de cabeça intermitentes. 

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), então, determinou que as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem cobrir as cirurgias buco maxilofaciais, inclusive, os exames laboratoriais e complementares, bem como os procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, nos termos da Súmula Normativa n° 11 da ANS, de 20 de agosto de 2007, item 1:

“1. A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU n° 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica;”

Além disso, os procedimentos buco maxilofaciais decorrentes de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum da área médica e odontológica deverão ser autorizados, mesmo que solicitados por cirurgiões-dentistas, conforme previsto no item 3 da mencionada súmula:

“3. A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei n° 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico.”

Consequentemente, as cirurgias buco maxilofaciais, tais como osteotomias dos maxilares ou malares, sinusectomia maxilar Caldwell – Luc, osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo, tratamento cirúrgico – fístula oroantral ou oronasal, hemi mandibulectomia com ou sem enxerto ósseo com, ou sem colocação de prótese, passaram a constar no rol de cobertura obrigatória para os beneficiários dos planos de saúde, inclusive a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar.

Porém, os convênios médicos passaram a discutir a necessidade do procedimento cirúrgico, bem como a pertinência dos materiais indicados. Com base na Resolução Normativa n.º 338, editada pela ANS, as operadoras suscitam a composição de uma junta médica. 

Importante ressaltar que referida resolução restringe a composição da junta médica apenas para casos de evidente divergência clínica, porém, não é o que ocorre na prática. 

Com o intuito de protelar a autorização e liberação dos materiais inerentes ao procedimento cirúrgico, os convênios não demonstram a divergência clínica e extrapolam o prazo máximo de atendimento estabelecido pela ANS para atendimento em regime de internação eletiva dos beneficiários dos planos de saúde, qual seja, 21 dias úteis.  

Nesse sentido, destaca a ilustre ministra Nancy Andrighi, em recente decisão proferida no REsp 1.053.810/SP:

“Ao prosseguir nesse raciocínio, conclui-se que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente. A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. Ora, a empresa não pode substituir-se aos médicos na opção terapêutica se a patologia está prevista no contrato.”

No que se refere à discussão dos materiais especiais indicados pelo cirurgião dentista, a Resolução Normativa 338 da ANS, em seu art. 21, VIII, § 1º, inciso I, prevê que cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos.  

Assim, patente a obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras e seguradoras de saúde, das cirurgias e traumatologia buco maxilofacial, incluindo todos os materiais inerentes ao procedimento, conforme prescrição do cirurgião dentista.  

Por fim, destaca-se que o direito aos referidos procedimentos cirúrgicos, na maioria das vezes, são obtidos por intermédio do Poder Judiciário, que possui entendimento favorável ao consumidor.

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Os artigos reunidos nesta Coletânea tratam de temas variados que envolvem o Direito à Saúde. Entendemos que é nossa missão informar os consumidores de planos de saúde, quer sejam eles pessoas físicas ou empresas, sobre os seus direitos e ajudá-los a destrinchar contratos e seus termos específicos e nebulosos.

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