Entenda quando é possível garantir a cobertura do Neulastim pelo plano de saúde no Brasil
Pacientes em tratamento quimioterápico podem apresentar efeitos colaterais como anemia, baixa imunidade e neutropenia — condição caracterizada pela contagem reduzida de glóbulos brancos, que aumenta o risco de infecções graves. O medicamento Neulastim (Pegfilgrastim) é indicado para reduzir a duração e a gravidade da neutropenia, favorecendo a recuperação do paciente.
Planos de saúde no Brasil negam cobertura alegando ausência no Rol da ANS
Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados
Mesmo com prescrição médica, muitos planos de saúde no Brasil negam o fornecimento de medicamentos como o Neulastim, sob a justificativa de que ele não consta no Rol da ANS. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao julgar o Tema 1.082, definiu que o Rol da ANS é taxativo com exceções, o que permite a cobertura quando há:
Evidências científicas de eficácia do tratamento;
Indicação médica fundamentada;
Ausência de substituto terapêutico no Rol.
O entendimento foi confirmado pelo Supremo Tribunal Federal (STF), que reforçou a importância de se preservar o direito fundamental à saúde, previsto no artigo 196 da Constituição Federal.
No caso analisado, uma paciente diagnosticada com Linfoma não Hodgkin teve a cobertura negada para os medicamentos Neulastim e Ribomustin, ambos com registro na Anvisa. O plano alegou uso “off label” e ausência no Rol da ANS, mas esses argumentos não se sustentam juridicamente, pois a Anvisa reconhece o uso off label como prática médica legítima, desde que amparada por comprovação científica.
Justiça determina fornecimento do Neulastim para paciente oncológica
Diante da negativa e da gravidade do quadro clínico, a paciente ingressou com ação judicial e obteve liminar favorável na 12ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo, determinando o fornecimento dos medicamentos até a alta médica definitiva.
A decisão baseia-se na Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98), no Código de Defesa do Consumidore no direito constitucional à saúde, garantindo que a operadora não interfira na escolha terapêutica do médico.
O que fazer se o plano de saúde negar o medicamento
Se o plano de saúde negar a cobertura do Neulastim, o paciente pode buscar o Poder Judiciário e solicitar liminar para garantir o início imediato do tratamento.
Documentos necessários para ingressar com a ação:
Relatório médico detalhado e exames que justifiquem o uso do medicamento;
Comprovante da negativa do plano (documentos, protocolos, e-mails ou cartas);
Carteirinha do plano, RG, CPF e contrato;
Três últimos comprovantes de pagamento das mensalidades.
Um advogado especialista em Direito à Saúde poderá avaliar o caso e apresentar os fundamentos legais e científicos que justifiquem a urgência do tratamento.
Paciente pode sofrer punição por acionar a Justiça?
Não. O beneficiário não pode ser punido ou retaliado pelo plano de saúde por ingressar com ação judicial. A negativa indevida é considerada abusiva e pode gerar responsabilidade civil da operadora.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
Decisão reforça que o direito à saúde deve prevalecer sobre cláusulas restritivas de planos, especialmente em casos graves de câncer.
Um paciente diagnosticado com neoplasia de cólon metastática obteve na Justiça o direito ao fornecimento do medicamento Stivarga (Regorafenibe) pelo seu plano de saúde, após negativa de cobertura baseada na ausência do fármaco no Rol da ANS à época da solicitação.
O caso
Após passar por diversas sessões de quimioterapia sem sucesso no controle do tumor, a equipe médica indicou a realização de exame genômico para definir o tratamento mais adequado. Diante da progressão da doença e do risco hepático, o uso do Stivarga (Regorafenibe) foi prescrito com urgência.
Mesmo com a prescrição médica expressa e o registro do medicamento na ANVISA desde 2015, o plano de saúde negou a cobertura, alegando que o medicamento não constava no rol de procedimentos da ANS.
Decisão judicial
O Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Campinas–SP reconheceu a urgência do quadro e determinou o custeio imediato do tratamento até alta definitiva, conforme prescrição médica.
Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados
A magistrada observou que a negativa de cobertura era injustificada, uma vez que o tratamento era essencial à sobrevivência do paciente e estava devidamente amparado por laudo médico e registro sanitário.
Entendimento do STF e da ANS
Em fevereiro de 2021, o medicamento Stivarga (Regorafenibe) foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, passando a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Com as decisões recentes do Supremo Tribunal Federal (STF, 2025), o rol da ANS passou a ser considerado taxativo mitigado, ou seja, regra geral de cobertura, mas com exceções permitidas em situações específicas, sendo assim, o custeio de tratamento fora do rol poderá ser exigido judicialmente para o medicamento Stivarga (Regorafenibe).
Que documentação é necessária para conseguir a cobertura?
Prescrição médica fundamentada por profissional habilitado;
Inexistência de alternativa terapêutica eficaz já contemplada no rol;
Evidência científica robusta da eficácia e segurança do tratamento;
Registro do medicamento na ANVISA.
Portanto, a negativa automática de cobertura com base apenas na ausência do medicamento no rol é abusiva quando o tratamento prescrito atende a esses requisitos, cabendo ao paciente buscar a tutela judicial para garantir seu direito à saúde.
Cada caso deve ser analisado individualmente, conforme o diagnóstico, prescrição médica e contrato do plano. O entendimento judicial reforça que a proteção à vida e à saúde do paciente deve prevalecer sobre cláusulas restritivas, especialmente quando há respaldo técnico e científico para o tratamento indicado.
Teste Genético Foundation One: direito à cobertura pelo plano de saúde
O Teste Genético Foundation One é um exame avançado que identifica alterações genéticas em células de pacientes com câncer. Os resultados permitem que o médico obtenha informações detalhadas para definir um tratamento personalizado, aumentando as chances de sucesso. Geralmente, é indicado em casos de câncer avançado ou metastático, quando outras terapias já se mostraram insuficientes.
Neste contexto, a realização de exames como o Foundation One é fundamental para que o médico possa adotar uma conduta mais assertiva e eficaz, em tempo hábil para preservar a vida do paciente.
Cobertura do plano de saúde
Quando prescrito por médico habilitado, especialmente em situações em que não há alternativa terapêutica disponível no rol da ANS, o plano de saúde deve custear o exame.
Embora seja comum que operadoras aleguem que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos da ANS, essa negativa é considerada abusiva. O plano de saúde não pode determinar o tratamento do paciente; sua obrigação é autorizar e custear exames necessários para doenças previstas no contrato, conforme entendimento do STF e da jurisprudência.
De acordo com decisão recente do Supremo Tribunal Federal, os planos de saúde devem cobrir tratamentos e exames não incluídos no rol da ANS, desde que atendam aos seguintes critérios cumulativos:
Prescrição por médico habilitado;
Ausência de alternativa terapêutica prevista no rol da ANS;
Comprovação de eficácia e segurança baseada em evidências médicas;
Registro do procedimento ou medicamento na Anvisa;
Necessidade expressa para o tratamento do paciente.
Entendimento do Poder Judiciário
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) e o Superior Tribunal de Justiça (STJ) têm reiterado que a negativa de cobertura de exames indicados por médico é abusiva:
STJ: “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo plano.”
Além disso, decisões recentes, como a da Juíza Andrea Ferraz Musa, da 2ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros–SP, determinaram que o plano realizasse o exame Foundation One prescrito, destacando o perigo de dano ao paciente caso o exame não fosse realizado, prejudicando o tratamento oncológico.
O que fazer em caso de negativa Foundation One
Se o plano de saúde negar a cobertura do exame, é possível buscar o Poder Judiciário, incluindo pedido de liminar para autorização imediata.
É importante reunir a documentação completa:
Relatórios médicos, laudos e exames que justifiquem a necessidade do procedimento;
Provas da negativa do plano (protocolos, e-mails, cartas);
Documentos pessoais e contratuais (carteirinha do plano, RG, CPF, contrato);
Comprovantes de pagamento das mensalidades.
O paciente oncológico não deve aguardar diante de uma negativa de cobertura. Agir dentro da lei garante acesso a exames como o Foundation One, decisivos para definir tratamentos eficazes, preservando o direito à saúde e à vida.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
Negativa de cobertura de dabrafenibe + trametinibe pelo plano de saúde é considerada indevida
Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu a combinação dos medicamentos Tafinlar® (dabrafenibe) e Mekinist® (trametinibe) no Rol de Procedimentos, estabelecendo a cobertura obrigatória pelos planos de saúde para o tratamento de melanoma metastático ou irressecável com mutação BRAF V600E.
Mesmo assim, muitos convênios continuam negando o fornecimento desses medicamentos para outras indicações médicas, sob o argumento de que não estão previstas no rol da ANS. No entanto, segundo entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o rol da ANS é exemplificativo, e a recusa baseada apenas na ausência de previsão específica é considerada indevida e abusiva.
Portanto, havendo prescrição médica fundamentada, o plano de saúde deve custear o tratamento com dabrafenibe + trametinibe, não podendo limitar o direito do paciente ao tratamento mais adequado.
O que fazer diante da negativa do plano de saúde?
Caso o beneficiário receba a negativa, é possível buscar o Poder Judiciário para obter uma liminar, garantindo:
autorização imediata do tratamento;
fornecimento de medicamentos como o dabrafenibe + trametinibe;
realização de exames, cirurgias ou terapias urgentes.
O primeiro passo é reunir toda a documentação médica, especialmente a prescrição detalhada do especialista. Depois, é recomendável procurar um advogado especialista em Direito à Saúde, que poderá avaliar o caso e adotar as medidas jurídicas adequadas.
Ter acesso ao tratamento indicado pelo médico é parte do direito à vida e à dignidade do paciente.
Negativa de Tabrecta pelo plano de saúde: saiba como agir para garantir o tratamento prescrito pelo médico
O Tabrecta (Capmatinibe) é um medicamento inovador aprovado pela Anvisa para o tratamento de câncer de pulmão metastático de células não pequenas com mutação no gene MET. Ele representa uma esperança para pacientes que buscam melhoria da qualidade de vida e aumento de sobrevida.
Contudo, muitos pacientes enfrentam negativas de cobertura por parte dos planos de saúde, mesmo quando o medicamento possui registro sanitário válido e indicação médica expressa.
Quando o plano de saúde nega o Tabrecta (Capmatinibe)
Após o diagnóstico de câncer de pulmão com mutação genética MET, uma paciente teve o tratamento prescrito com Tabrecta (Capmatinibe) 400mg. Apesar do relatório médico detalhado, o plano de saúde negou a cobertura alegando que o medicamento não estava previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Situações como essa são frequentes e geram grande desgaste emocional, principalmente diante da urgência do tratamento.
Por que a negativa do plano de saúde é considerada abusiva
De acordo com a Lei 9.656/98e o entendimento consolidado dos tribunais, a recusa de cobertura pode ser considerada abusiva pelos seguintes motivos:
1. O Rol da ANS não é absoluto
O Rol de Procedimentos da ANS é uma lista mínima de cobertura obrigatória, mas não limita o acesso a tratamentos mais modernos prescritos pelo médico.
2. O médico decide o tratamento, não a operadora
Somente o profissional responsável pelo caso pode indicar o tratamento adequado. A operadora não pode substituir a decisão médica.
3. O Tabrecta possui aprovação da Anvisa
O medicamento tem registro válido e é indicado para o tratamento de câncer de pulmão com mutação MET. Isso reforça o direito do paciente à cobertura.
Decisões judiciais sobre o Tabrecta (Capmatinibe)
Em casos semelhantes, o Poder Judiciário tem determinado o fornecimento do medicamento pelos planos de saúde, principalmente quando:
Existe prescrição médica fundamentada;
O tratamento tem eficácia comprovada;
O medicamento possui registro na Anvisa.
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) já consolidou esse entendimento na Súmula 102:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no Rol da ANS.”
O que fazer diante da negativa de cobertura
Se o plano de saúde recusar o fornecimento do medicamento Tabrecta, você pode:
Solicitar a negativa por escrito à operadora;
Guardar protocolos de atendimento e e-mails;
Solicitar ao médico um relatório detalhado sobre a necessidade do tratamento;
Registrar reclamação na ANS;
Consultar um advogado especialista em direito à saúde para avaliar a possibilidade de ação judicial com pedido de liminar.
Em casos urgentes, a Justiça pode analisar rapidamente os pedidos e determinar o fornecimento do tratamento.
Documentos necessários para ingressar com ação judicial
Para avaliar o seu caso, geralmente são necessários:
Relatório médico detalhado;
Laudos, exames e histórico clínico;
Negativa do plano de saúde por escrito;
Carteirinha do plano, RG e CPF;
Contrato do plano de saúde;
Três últimos comprovantes de pagamento das mensalidades.
A negativa de cobertura de medicamentos de alto custo, como o Tabrecta (Capmatinibe), pode ser considerada abusiva quando há prescrição médica e registro na Anvisa.
O paciente tem direito a um tratamento digno e a buscar proteção jurídica sempre que necessário.
Entenda quando o plano de saúde é obrigado a custear o Lumakras e como agir em caso de negativa
O câncer de pulmão é o tipo mais comum entre os homens e o terceiro com maior incidência entre as mulheres no mundo. A doença tem forte associação com o tabagismo, e a ciência vem desenvolvendo medicamentos cada vez mais eficazes para impedir seu avanço.
Entre os tratamentos modernos está o Lumakras (sotorasibe), indicado para pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas, localmente avançado ou metastático, com mutação KRAS G12C, que já tenham sido tratados anteriormente.
Cobertura do Lumakras pelos planos de saúde
O Lumakras foi registrado pela Anvisa, o que torna obrigatória sua cobertura pelos planos de saúde, conforme a Lei 9.656/98, que determina a cobertura para todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), incluindo o câncer.
A escolha do tratamento é exclusiva do médico responsável. Assim, se o médico prescrever Lumakras, o plano de saúde deve custear o medicamento. As operadoras não podem substituir ou vetar a prescrição.
Por que negar o Lumakras é abusivo
Algumas operadoras alegam que o medicamento não consta no Rol de Procedimentos da ANS. No entanto, o Rol é exemplificativo e não limita a cobertura a apenas os itens listados.
A Lei 14.454/2022 reforça que, mesmo que um tratamento não esteja no Rol, ele deve ser autorizado se houver comprovação científica de eficácia e recomendação por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde, nacionais ou internacionais.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, por meio das Súmulas 95 e 102, já firmou que é abusiva a negativa de cobertura nesses casos.
Como conseguir o Lumakras pela justiça
Caso o plano negue o fornecimento, é possível acionar a Justiça para obter o medicamento rapidamente, por meio de uma ação com pedido de liminar.
Documentos importantes:
Comprovantes de pagamento do plano de saúde;
Exames e relatórios médicos;
Prescrição do Lumakras;
Bula do medicamento.
Com a liminar, o fornecimento pode ocorrer em poucos dias, evitando atrasos no tratamento.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
Principal queda de reclamações está ligada a reembolsos e cobertura assistencial, de acordo com análise da ANS
As reclamações contra operadoras de planos de saúde caíram 17% entre janeiro e junho deste ano, quando comparado ao mesmo período de 2024. As informações são da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e se referem às Notificações de Intermediação Preliminar (NIP). No acumulado do ano, cerca de 160 mil reclamações foram computadas até junho, enquanto em 2024 foram 193 mil. Contudo, os dados ainda estão maiores do que o mesmo período de 2023, quando cerca de 156 mil reclamações foram abertas.
Uma análise da ANS de janeiro a maio, obtida com exclusividade por Futuro da Saúde, mostra que as demandas relacionadas a reembolso caíram 34% no período, sendo o tema com redução mais expressiva. Já a liberação de procedimentos, principal motivo de reclamações de beneficiários, reduziu 26% no período.
Entre os principais motivos para a tendência de queda apresentada estão a atuação da agência, regras de fiscalização e acompanhamento sobre as demandas. A ANS tem proposto mudanças na forma de contabilizar as NIPs, assim como na forma de fiscalização, em busca de uma meta “NIP zero”. Além disso, as operadoras também relatam avanços estruturais, como aumento da resolutividade no primeiro atendimento e fortalecimento dos canais internos de escuta.
“Se não atuarmos fortemente, orientarmos o mercado para direções desejáveis, e tivermos ações educativas, sob o ponto de vista do bem-estar do consumidor e da sustentabilidade, ele não é estimulado a se mexer”, afirma Carolina de Souza Gouveia, gerente-geral de Operações Fiscalizatórias da ANS.
A expectativa é que as ações da agência se reflitam em uma redução na judicialização da saúde suplementar. No entanto, os dados de 2025 mostram um aumento de 7% de novos processos. Entre janeiro e maio deste ano, cerca de 126 mil ações judiciais foram abertas, enquanto que em 2024, no mesmo período, eram cerca de 118 mil casos, de acordo com o painel Estatísticas Processuais de Direito à Saúde, do Conselho Nacional de Justiça (CNJ).
Ações da ANS e mudanças
As NIPs aumentaram expressivamente a partir de 2023, em um cenário em que os planos de saúde passavam por desafios financeiros, com aumento expressivo dos gastos assistenciais. Para a gerente-geral de Operações Fiscalizatórias da ANS, algumas mudanças sociais podem explicar esse crescimento. No entanto, as alterações no mercado são muito discretas, segundo ela, para que se possa apontar motivos específicos.
“Até 2024, triplicaram as demandas nos últimos cinco anos. Um dos fatores que pode estar ligado a esse aumento foi o pós-pandemia. Houve muita demanda represada e o próprio empoderamento do consumidor. Cerca de 7% dos consumidores conhecem realmente o conjunto de seus direitos. As reclamações continuam praticamente as mesmas, com mais de 80% sobre cobertura assistencial”, explica Carolina.
Entre as ações da ANS para reduzir o número de reclamações está a Ação Planejada de Fiscalização (APF). Em 2024, foram 22 operadoras fiscalizadas que representam 30% do volume de reclamações. De acordo com a agência, 13 já mostram resultados positivos. Também foram feitas Ações Planejadas Preventivas de Fiscalização (APP), que abordaram 6 operadoras. Dessas, 5 já apresentam melhora nos índices de reclamação. Do total, três operadoras estão saindo do mercado.
“Fazemos uma nota técnica com uma série de perguntas e marcamos reuniões indicando o que a operadora deve melhorar, porque quando vemos os números é possível perceber que tem aspectos operacionais ou administrativos sistêmicos que levam a isso. Elas assumem o compromisso de adotar ações que levem à redução em um determinado período de tempo”, explica Carolina.
Existem outras mudanças regulatórias que buscam trazer melhores condições para o setor, entre elas, a que altera as regras sobre prazo e formas de atendimento aos beneficiários, que entrou em vigor em 1º de julho. Também houve mudanças na forma como a agência estabelece o índice de Monitoramento da Garantia de Atendimento. As demandas eram avaliadas por núcleos da ANS de forma qualitativa e passaram, recentemente, a levar em consideração a opinião do beneficiário sobre a sua resolução.
As atuações podem ser uma das explicações para a redução das NIPs em 2025. O combate às fraudes e o fato das operadoras estarem mais criteriosas na prática do reembolso também podem estar ligados, já que esse foi o tema onde houve maior redução de reclamações junto à ANS entre janeiro a maio.
“A agência foi obrigada a usar o GovBR como estratégia de acesso aos canais de comunicação. Esse já é um fator de restrição que, por acaso, aconteceu na mesma época”, explica a gerente geral, que aponta que existem casos em que prestadores de serviços abriam NIPs no lugar dos próprios beneficiários.
Agora, a ANS está em processo de aprimoramento do modelo de fiscalização, em busca de um modelo responsivo. A consulta pública, que se encerrou em março, recebeu mais de 5 mil contribuições. A agência está avaliando para construir novas normas que possam contribuir com o processo de garantia de qualidade aos beneficiários e sustentabilidade do setor.
Visão das operadoras
Entre janeiro e maio, a Amil alcançou redução de 27% no número de NIPs em relação ao mesmo período do ano passado – um recuo maior do que os 17% do setor que ocorreu no período. Os novos dados da ANS mostram que as reclamações de junho seguem a tendência de queda. A operadora ocupa em junho o 23º lugar entre os planos de saúde de grande porte com maior Índice Geral de Reclamações (IGR), que calcula o equilíbrio entre o número de NIPs pela quantidade de beneficiários. No mês anterior, estava em 18º.
De acordo com a Amil, entre as ações que impulsionaram os resultados recentes da companhia,destaca-se a criação de uma vice-presidência dedicada exclusivamente à experiência do cliente. Em nota, a operadora afirma que a nova estrutura fortaleceu os canais internos de atendimento, como Ouvidoria, SAC e plataformas digitais. “Transparência, linguagem acessível e educação sobre o funcionamento dos planos são fundamentais para reduzir conflitos. A assimetria de informação ainda é uma das principais causas das demandas no órgão regulador — e precisa ser enfrentada com comunicação cada vez mais clara e foco na orientação ao beneficiário”, afirma a operadora.
A Amil é uma das principais operadoras que esteve no centro do debate sobre cancelamentos unilaterais de contratos em 2024. Entre as demandas de NIPs sobre “contratos e regulamentos”, o pico foi em maio de 2024, período que coincide com os cancelamentos em massa. O mês também foi o com o maior número de reclamações em geral da operadora, desde janeiro de 2015, quando iniciou a série histórica.
Questionada sobre os caminhos para reduzir as NIPs, a operadora afirma, em nota, que “a assimetria de informação ainda é uma das principais causas das demandas no órgão regulador — e precisa ser enfrentada com comunicação cada vez mais clara e foco na orientação ao beneficiário”.
Já a Hapvida apresentou queda de 36% no volume de NIPs, entre janeiro e junho, em relação ao mesmo período de 2024. A operadora ocupa o 42º lugar entre as operadoras de mesmo porte no IGR. Em nota, afirma que apresenta um índice 39% abaixo da média do mercado para grandes operadoras.
“A melhora nos indicadores é impulsionada pelo aumento da resolutividade na primeira chamada em seus canais internos de comunicação, que atingiu 79,11%, conforme o indicador FCR (first call resolution). Também foi registrada uma redução de 9% nos registros de SAC, em comparação a 2024,evidenciando maior efetividade no atendimento inicial e na solução direta das demandas”, aponta a operadora.
Melhora através da regulação
De acordo com Fernando Bianchi, sócio do M3BS Advogados, a NIP é a principal medida regulatória sobre o atendimento aos beneficiários e serve como um termômetro para entender como está sendo prestado esse atendimento. O aumento de reclamações, na visão do advogado, está ligado às tensões que ocorrem entre a ANS, beneficiários e operadoras.
“Uma NIP pode gerar uma multa de R$ 80 mil, enquanto uma ação judicial gera um dano moral de R$ 5 mil. Por isso, as empresas tendem a dar muito mais atenção para uma NIP do que a um processo individual de uma reclamação única. As operadoras também precisam conter custos para poder fechar a conta no final do mês, apresentar índices econômicos-financeiros regulatórios suficientes e para que possam se manter operando, você vai ter, realmente, um aumento de NIPs”, afirma Bianchi.
Segundo ele, as mudanças regulatórias da ANS podem de fato trazer um impacto para o setor. Até o momento, 123 operadoras já foram classificadas na faixa 3 do monitoramento de atendimento, podendo ter a suspensão da comercialização caso não façam mudanças e melhorem seus índices.
“Uma insatisfação declarada do beneficiário vai gerar o cálculo, que vai gerar a suspensão de produto, que vai gerar a suspensão de comercialização. Para a operadora, tanto faz tensionar e depois dar um acesso, porque o fato de dar cobertura depois não vai mudar em nada o cenário negativo e o fundo da reclamação. Isso gera um efeito pedagógico e profilático”, explica Fernando.
O advogado também aponta que a melhora no atendimento aos beneficiários só surge a partir de uma obrigatoriedade regulatória com possíveis sanções. Contudo, considera que utilizar a satisfação do usuário como medida regulatória é um erro da agência, por ser um dado subjetivo. Não há definição sobre o que pode ser considerado satisfação. “Pode gerar algumas injustiças na sustentabilidade do setor. Com esse movimento, uma operadora pode gerar mais satisfação, mas menos acesso.”
Atuação com os beneficiários
Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde
Rafael Robba, sócio do Vilhena Silva Advogados e especialista em Direito à Saúde, defende que apesar da diminuição, os números de NIPs se aproximam de 2023. Ele considera que o aumento que ocorreu no ano passado é atípico e pode estar ligado às questões de cancelamentos e restrição de cobertura. Além disso, pode não ser uma solução.
“A operadora eventualmente pode manter o seu posicionamento e a ANS não vai ter a competência para obrigá-la a cumprir o que o beneficiário está pedindo através da NIP. Vai ter o registro dessa reclamação e da resposta da operadora e levar para o Judiciário”, explica.
O especialista afirma que muitos beneficiários pulam a etapa da NIP por considerarem essa via pouco eficiente. Em maio, o índice de resolutividade da intermediação foi de 78,8%, mas há reclamações de usuários e advogados de que, caso a ANS entenda que o objeto de uma reclamação não é competência da operadora, seja por contrato ou regulação, entra como um caso resolvido. “Não temos sentido muita diferença na atuação da ANS. Ela sempre foi muito omissa na defesa dos consumidores e não vejo nenhuma mudança muito significativa”, afirma Robba.
A demanda de processos no Vilhena Silva, de acordo com o advogado, não tem sido tão intensa quanto em 2024, mas segue acima dos padrões de anos anteriores. Temas como negativa de tratamento e reajuste abusivo são as principais causas. Robba não vê impactos da aproximação da ANS e do Judiciário nos processos envolvendo a saúde suplementar.
“O NATJUS não é tanto utilizado nos processos contra os planos de saúde. O Judiciário tem aplicado a previsão da lei do rol exemplificativo até porque é uma lei que está em vigor, apesar de estar sendo questionada no Supremo Tribunal Federal (STF). Existem falhas e omissões regulatórias que são crônicas, que não foram resolvidas até hoje e isso continua gerando conflito. Enquanto não houver um debate e uma solução regulatória para esses pontos, vai continuar gerando conflito”, aponta o advogado.
Novas regras já entraram em vigor e buscam resolver as principais queixas dos usuários quanto ao atendimento dos convênios
Começaram a valer nesta terça-feira, 1, as novas regras para relacionamento entre as operados e beneficiários de planos de saúde no Brasil, estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). As normas estão regulamentadas na Resolução Normativa (RN) nº 623/2024 e buscam garantir respostas mais rápidas, atendimento digital 24 horas por dia e mais transparência em casos de negativas de cobertura.
De acordo com a agência, a medida marca um novo modelo de fiscalização na saúde suplementar, com foco na prevenção de falhas e na promoção de boas práticas. “Antes, a atuação da ANS era predominantemente repressiva. Agora, queremos estimular a resolução dos problemas na origem”, explicou Eliane Medeiros, diretora de Fiscalização da ANS, em nota.
Ainda segundo a instituição, desde 2016, a ANS já possuía regras para esse tipo de atendimento, mas o aumento expressivo das reclamações a partir de 2019 evidenciou a necessidade de revisão.
Assim, a nova resolução estabelece que as operadoras deverão:
Tratar solicitações não ligadas à cobertura de procedimentos;
Permitir que os beneficiários façam acompanhamento online do andamento de suas solicitações;
Divulgar, de forma clara, no site da operadora, os canais de atendimento, inclusive da Ouvidoria;
Fornecer respostas claras e dentro dos prazos determinados pela ANS (veja abaixo);
Esclarecer por escrito, obrigatoriamente, as razões de negativas de cobertura, mesmo sem o consumidor pedir.
As administradoras de benefícios – empresas que intermediam a gestão de planos coletivos – também terão de seguir as novas regras.
O que muda?
Veja abaixo mais detalhes sobre as principais novidades e como elas podem ajudar os beneficiários:
Prazo para resposta mais claro
Fica reforçado que o plano de saúde deve seguir um prazo para responder conclusivamente se vai autorizar ou não um exame, cirurgia ou outro procedimento. Dessa forma, a operadora não poderá utilizar termos genéricos como “em análise”, “em processamento”, justamente por não atender ao que se espera de uma resposta conclusiva.
Sendo assim, o consumidor deve ser informado de maneira definitiva sobre essas decisões nos seguintes prazos:
Resposta imediata: urgência e emergência;
Até 10 dias úteis: procedimentos de alta complexidade ou de atendimento em regime de internação eletiva;
Até 5 dias úteis: aplicável para os demais casos não enquadrados nos anteriores.
Para as demais solicitações que não se referem à cobertura de procedimento, o prazo de resposta conclusiva é de 7 dias úteis. São os casos de reajuste, cancelamento de contrato, portabilidade, entre outros.
A ANS alerta que o prazo de resposta conclusiva não se confunde com o prazo da garantia de atendimento. Os tempos máximos para a realização de procedimentos não foi alterado.
Por exemplo, se o plano precisar chamar uma junta médica (um grupo de médicos para avaliar o caso), isso pode atrasar a resposta, mas não altera o prazo para fazer o procedimento quando ele for autorizado.
Número de protocolo e acompanhamento
A ANS também reforça que as operadoras são obrigadas a fornecer número de protocolo ou registro ao final do atendimento. Uma novidade é que está garantido que o beneficiário possa acompanhar o andamento da sua solicitação pelo canal indicado pela operadora.
Acesso à negativa de cobertura por escrito
Outro ponto relevante da nova resolução da ANS é que a operadora deverá informar por escrito as razões para todas as negativas de procedimento, independentemente de solicitação do beneficiário. Esse documento deverá ser disponibilizado pela operadora em formato que permita sua impressão e o beneficiário deve ser informado onde acessá-lo.
Atendimento virtual obrigatório
Além dos canais de atendimento presencial e telefônico, que já eram obrigatórios, as operadoras deverão oferecer canais eletrônicos de atendimento, disponíveis 24 horas por dia, sete dias por semana, acessíveis por site, aplicativo ou outras tecnologias digitais.
Planos terão que mostrar se o atendimento funciona de verdade
A nova norma passa a exigir que a operadora meça a resolutividade dos seus canais de atendimento. A ANS poderá requisitar informações sobre essa medição.
Ouvidoria ganha mais força
A ouvidoria da operadora, que é o setor responsável por ouvir as reclamações dos clientes, também passa a ter um papel mais importante. Ela deve ajudar a verificar se os canais de atendimento estão funcionando bem e reavaliar os pedidos negados pela central de atendimento. As operadoras também precisam facilitar o acesso à ouvidoria.
Reconhecimento às boas práticas
Por último, a ANS passará a reconhecer as operadoras que se destacarem em boas práticas, por meio de metas de excelência e redução do Índice Geral de Reclamações (IGR). O desempenho poderá influenciar, por exemplo, na aplicação de agravantes ou abatimentos nos valores de multas nos processos sancionadores.
Acompanhamento e fiscalização
Segundo a ANS, a nova regra faz parte de um conjunto de medidas para melhorar a forma como a agência fiscaliza os planos de saúde. “O foco é evitar falhas, atuar preventivamente e induzir melhorias no setor”, diz a agência, em nota.
A fiscalização será feita com base nas ferramentas que a ANS já usa, especialmente na análise das reclamações feitas pelos próprios beneficiários.
Melhorias para o consumidor
De acordo com a advogada Marina Paullelli, coordenadora do programa de Saúde do Instituto de Defesa dos Consumidores (Idec), a nova resolução avança na qualidade do atendimento aos beneficiários de planos de saúde, atendendo a uma demanda frequente.
“De modo geral, os consumidores sempre reclamam da dificuldade de atendimento com as operadoras de planos de saúde”, explica. Segundo a advogada, muitas vezes, eles afirmam que não conseguem finalizar uma reclamação por telefone, ou que não obtêm resposta para uma solicitação feita.
“É justamente esse tipo de cenário que essa nova regulação pretende superar. As novas regras são bastante positivas”, aponta.
O Procon Paulistano diz ter recebido neste ano reclamações por demora na autorização de procedimentos, exames ou internações, “o que compromete o acesso oportuno ao tratamento de saúde”, disse em nota.
Já do lado das operadoras, o apoio às novas normas vem com ressalvas. Em nota, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) afirma que as regras têm como mérito “qualificar ainda mais o atendimento dos planos de saúde, buscando reduzir conflitos”.
No entanto, ressalta que as mudanças exigem alterações operacionais complexas, especialmente no que diz respeito à integração dos diversos canais de atendimento.
“Por isso, a FenaSaúde defende que a adoção das novas regras e eventuais sanções pela ANS sejam feitas de forma gradual”, completa a entidade.
A Associação Brasileira de Planos de Saúde (ABRAMGE) também manifestou preocupação, em especial com os efeitos imediatos do artigo da resolução que amplia as sanções aplicadas às operadoras.
Segundo a ABRAMGE, estão inclusas sanções em “demandas administrativas que não envolvem atendimento assistencial direto aos beneficiários e, principalmente, na abertura de Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) improcedente, ou seja, que comprovadamente a operadora de plano de saúde tem razão”.
A associação enviou um ofício à ANS no dia 30 de maio solicitando o adiamento da resolução por 12 meses. O objetivo do requerimento, diz a entidade, é garantir ao setor tempo necessário para adaptar sistemas e processos complexos com segurança e responsabilidade, e assim evitar impactos indesejados no atendimento aos beneficiários.
Outras reinvindicações
Marina destaca que, historicamente, os planos de saúde ficam no topo das reclamações que são feitas ao Idec, respondendo a 29,10% do total de queixas que o instituto recebe. Entre os principais temas reclamados estão:
Reajustes abusivos, especialmente em planos coletivos;
Problemas relacionados aos contratos, como dúvidas sobre reembolso, dificuldades no cancelamento;
Práticas abusivas, como rompimento unilateral, exclusão de dependentes e negativa de cobertura.
Para a advogada, apesar dos avanços, ainda é vital que outras práticas do mercado sejam superadas para que a nova resolução da ANS tenha um efeito mais profundo. “Um exemplo são as reclamações sobre reajustes e cancelamentos unilaterais de planos coletivos”, destaca.
Caio Fernandes – advogado especializado em Direito à Saúde.
No final de junho, a ANS definiu em 6,06% o limite máximo de aumento anual permitido para os planos de saúde individuais e familiares regulamentados no País. Esse limite vale para o período de maio de 2025 a abril de 2026 e se aplica a todos os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.
De acordo com o advogado Caio Henrique Fernandes, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde, esse é o menor reajuste aplicado desde 2008, com exceção do período pandêmico, quando houve, na verdade, um desconto. A medida impacta mais de 8 milhões de beneficiários, o equivalente a 16,4% dos 52 milhões de usuários de planos médicos no País.
No entanto, o reajuste não se aplica aos planos coletivos, como os oferecidos por empresas aos seus funcionários ou contratados por meio de sindicatos e associações. Essas modalidades são a maioria no mercado de saúde suplementar.
Frente à medida, o Idec emitiu um posicionamento, em que questiona a falta de um teto para essa parcela de usuários. “É muito importante que, principalmente na parte dos reajustes, a ANS defina regras para que eles sejam fixados dentro de patamares razoáveis para os planos coletivos”, reforça Marina.
De acordo Fernandes, há casos de reajustes anuais aplicados a planos coletivos com percentuais de 30% a 40%. A boa notícia, segundo o advogado, é que o teto aplicado aos planos individuais poderá servir como parâmetro para combater os reajustes abusivos nos planos coletivos, que correspondem a 80% do mercado.
Isso porque, diz Fernandes, o teto aplicado indica que os estudos da própria autarquia demonstram que é possível reajustar as mensalidades com índices mais baixos. “Nas ações judiciais, solicitamos que as operadoras justifiquem de forma clara como chegaram ao percentual de reajuste aplicado. Caso não haja comprovação, judicializamos para que os valores sejam substituídos pelo índice de 6,06%”, exemplifica.
Ainda assim, a expectativa é de que, em um futuro próximo, sejam definidas regras para este grupo. “Ou uma forma de limitar esses aumentos de maneira mais justa para o consumidor”, defende Marina.
O que fazer caso regras não sejam cumpridas
Em caso de descumprimento das regras, o consumidor pode registrar uma reclamação no Procon. No Estado de São Paulo, por exemplo, o atendimento pode ser feito presencialmente, na sede localizada no Largo do Pátio do Colégio, nº 5, no centro histórico de São Paulo, ou por meio do Atendimento Eletrônico disponível no portal 156.
Também é possível registrar a denúncia diretamente na ANS, acessando o site da agência, no Espaço do Consumidor, clicando em “Canais de Atendimento” ou, se preferir, pelo telefone 0800 701 9656.
Ajovy: para que serve, quando é indicado e como obter cobertura pelo plano de saúde
Quem convive com crises de enxaqueca sabe como elas podem ser incapacitantes, dificultando até mesmo atividades simples do dia a dia.
Para auxiliar esses pacientes, foi desenvolvido o Ajovy (Fremanezumabe), um medicamento indicado para quem sofre ao menos quatro episódios de enxaqueca por mês. O fármaco tem demonstrado bons resultados na redução da frequência e intensidade das crises.
No entanto, o acesso ao tratamento pode ser limitado devido ao alto custo: cada injeção e em alguns casos, são indicadas até três ampolas por mês.
O plano de saúde deve fornecer o Ajovy?
Em determinadas situações, sim. Desde que o medicamento tenha sido prescrito por um médico, o paciente pode ter direito ao custeio do tratamento pela operadora de saúde. Isso porque:
O Ajovy possui registro na Anvisa, o que o torna passível de cobertura obrigatória conforme a legislação de saúde suplementar.
A escolha do tratamento cabe ao médico, e não ao plano de saúde. Havendo prescrição, a operadora não pode interferir na conduta terapêutica.
E se o plano de saúde recusar?
Muitas operadoras de plano de saúde se recusam a fornecer o medicamento alegando que ele não está no Rol da ANS. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça (Tema 1066) já decidiu que o Rol é exemplificativo, e que tratamentos eficazes e registrados na Anvisa podem ser exigidos judicialmente.
Se o plano recusar o custeio, o beneficiário pode buscar apoio jurídico e, com base na prescrição médica e demais documentos, solicitar o medicamento por via judicial.
Como agir em caso de negativa?
O ideal é procurar um advogado especializado em Direito à Saúde, munido de:
Comprovantes de pagamento do plano de saúde;
Prescrição médica;
Laudo justificando o uso do Ajovy;
Provas da negativa (e-mails, protocolos, mensagens).
É possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, para tentar garantir o acesso ao medicamento de forma rápida.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
Kesimpta (ofatumumabe) para tratamento de esclerose múltipla
Quando uma pessoa recebe o diagnóstico de esclerose múltipla, é comum que surjam medos e insegurança quanto ao futuro. Mas a medicina já avançou muito, garantindo que a progressão da doença seja mais lenta. Um dos principais recursos para retardar a evolução da doença é o tratamento com Kesimpta (ofatumumabe).
O grande empecilho para que pacientes com esclerose múltipla tenham acesso ao remédio é o valor. A dose inicial, de três injeções, tem um alto custo: R$ 45 mil. Para prosseguir com o tratamento, é necessário uma seringa a cada 30 dias, ou seja, R$ 15 mil mensais, quantia inacessível para a grande maioria dos brasileiros.
Mas, calma! O paciente acometido pela esclerose múltipla não precisa desembolsar esse valor para iniciar o tratamento, caso seja usuário de um plano de saúde. É possível obter o Kesimpta (ofatumumabe) pela operadora. Sim, todas elas são obrigadas a custear as injeções, desde que haja indicação médica.
Entenda por que plano de saúde precisa custear o medicamento Kesimpta
É possível receber o Kesimpta pelo plano, mas não é fácil. Devido ao alto custo, as operadoras costumam negar o custeio, alegando que o medicamento não faz parte do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Isto, no entanto, não é um impeditivo, como os planos de saúde querem fazer acreditar.
O Rol da ANS é apenas um exemplo de medicamentos e tratamentos que devem ser fornecidos pelo plano. O fato de um fármaco não constar na lista não exime as operadoras da obrigação de fornecê-lo. Afinal, o Kesimpta tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e eficácia comprovada no tratamento da esclerose múltipla.
Além disso, a Lei 9.656, que rege os planos de saúde, estabelece que toda doença listada na Classificação Internacional de Doenças (CID) deve ter cobertura. Como a esclerose múltipla faz parte da CID, não há nenhuma dúvida de que a terapia precisa ser fornecida.
Por fim, é sempre bom lembrar que quem decide o melhor tratamento para cada paciente é o médico. Se ele receitar Kesimpta, é esse o medicamento que deve ser ministrado. O plano de saúde não pode negar a terapia ou sugerir outro remédio.
Como proceder se o plano se negar a fornecer o Kesimpta
Se a operadora se negar a custear as injeções, o paciente deve procurar ajuda jurídica, de preferência com um profissional especializado em direito à saúde. Depois disso, deve fornecer ao advogado todos os seus documentos pessoais, como identidade e CPF, laudos médicos sobre a esclerose múltipla, justificando a necessidade do tratamento com Kesimpta, e e-mails ou mensagens que mostrem a recusa de custeio por parte da operadora. É importante também anexar os três últimos comprovantes de pagamento do plano de saúde.
Com essas informações, o advogado poderá preparar um pedido de liminar, ou seja, um pedido à Justiça para que o caso seja analisado rapidamente, antes da conclusão da ação contra a operadora. Isso é possível, pois a saúde do paciente está em risco e, se não houver o fornecimento do medicamento, poderá haver um dano irreparável. Normalmente, a liminar é analisada em até 72 horas. Se o juiz aceitar os argumentos do advogado, estabelecerá um prazo para que o plano de saúde forneça o Kesimpta. Normalmente, são poucos dias.
Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
