Em meio ao tratamento oncológico, um paciente portador de carcinoma de células renais metastático, recebeu prescrição médica para o medicamento Inlyta (Axitinibe). Sem condições financeiras de arcar com o tratamento de alto custo, o beneficiário solicitou cobertura através de seu plano de saúde. Porém, foi surpreendido com a negativa do medicamento. Entenda o caso.
PLANO DE SAÚDE NEGA MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO PARA PACIENTE ONCOLÓGICO
Após realizar diversas abordagens terapêuticas, o paciente teve leve melhora, mas infelizmente, exames recentes apontaram que seu quadro clínico vinha piorando, o que motivou a prescrição do medicamento Inlyta (Axitinibe).
Inclusive, o médico destacou que o paciente já fez uso de outras drogas disponíveis no mercado, portanto não lhe restam outras opções, senão realizar em caráter imediato o tratamento com o medicamento prescrito, sob risco de agravamento da doença.
Com a prescrição médica em mãos, o paciente acionou o plano de saúde imediatamente para obter a autorização e iniciar o tratamento quanto antes. Entretanto, o convênio negou a cobertura, sob alegação de que o medicamento não consta no Rol da ANS. O plano de saúde se recusou a fornecer a única forma de tratar a doença.
Importante esclarecer que o medicamento Inlyta (Axitinibe) está devidamente registrado naAnvisa.Além disso, o medicamento é antineoplásico e possui indicação específica em bula para o tratamento de pacientes com carcinoma de células renais avançado.
NEGATIVA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO É CONSIDERADA ABUSIVA
Fique atento aos seus direitos. Se há um relatório médico detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, a recusa do plano de saúde é considerada abusiva.
Aliás, não é de responsabilidade do plano de saúde determinar qual tratamento é mais seguro e efetivo para o paciente, sendo essa competência do médico responsável que acompanha o paciente.
A Lei 9.656/98 determina cobertura obrigatória dos tratamentos às doenças listadas na CID-10. Sendo assim, se a doença é coberta pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também está incluído e deve ser custeado pelo plano de saúde.
Nesse sentido, é entendimento do Superior Tribunal de Justiça que “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.”
PACIENTE OBTÉM A COBERTURA DO MEDICAMENTO INLYTA (AXITINIBE) VIA DECISÃO JUDICIAL
Por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, o paciente pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.
Ao analisar o caso, o juiz da 33ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo determinou o pronto fornecimento do medicamento Inlyta (Axitinibe) pelo plano de saúde, conforme prescrição médica, no prazo de 3 dias.
Na decisão, o magistrado ressaltou que o tratamento possui cobertura contratual, não se justificando a recusa do medicamento, pois há efetiva indicação médica.
Além disso, destacou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmulas 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Logo, não importa se o medicamento é importado, de alto custo, se seu uso consta em bula ou se está no rol da ANS, importa se este é o tratamento adequado a salvaguardar a saúde do paciente.
Se houver qualquer negativa abusiva por parte do seu plano de saúde, não deixe de buscar informações sobre direito à saúde.
Recusa do plano de saúde, alegando que os medicamentos não constam no Rol é indevida
Em 2016, a Anvisa aprovou a combinação dos medicamentos Mekinist (Trametinibe) e Tafinlar (Dabrafenibe) para tratamento do melanoma metastático ou irressecável com mutação do gene BRAF V600E.
Dois anos depois, os dois medicamentos foram incluídos no Rol de Procedimentos da ANS e passaram a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde, mas APENAS para o tratamento do melanoma.
Porém, em julho de 2018, baseado nos resultados de eficácia e segurança, a Anvisa também aprovou a combinação dabrafenibe + trametinibe para o tratamento de câncer de pulmão, no entanto, o *Rol da ANS ainda não foi atualizado e o tratamento continua previsto apenas para melanoma.
NEGATIVA DE DABRAFENIBE + TRAMETINIBE PELO PLANO DE SAÚDE É CONSIDERADA INDEVIDA
Os convênios alegam que os medicamentos não constam no Rol da ANS para tratamento do câncer de pulmão e se recusam a custeá-los. O Rol da ANS é atualizado a cada dois anos, ou seja, um longo tempo de espera para pacientes que correm contra o tempo para combater o avanço da doença. Definitivamente, esperar não é uma opção para o paciente em tratamento contra câncer de pulmão metastático.
É importante esclarecer que não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento médico, assim como os medicamentos prescritos. Se há uma prescrição do médico especialista, e não existe outra opção de tratamento disponível, a recusa de cobertura por parte do plano de saúde, alegando que os medicamentos dabrafenibe + trametinibe não constam no Rol para tratamento de câncer de pulmão, é indevida e abusiva.
Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo já tem entendimento condenando este tipo de abusividade, a Súmula 102:“havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
O Poder Judiciário entende que é obrigação do plano de saúde garantir a cobertura do tratamento oncológico e fornecimento dos medicamentos necessários para o que o paciente possa se tratar.
Quem tem câncer não pode esperar. Se houver qualquer negativa por parte do seu plano de saúde, seja ágil, informe-se, converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde e lute pelo tratamento prescrito pelo seu médico.
INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE
Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde através de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito uma só vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
NÃO TENHA MEDO DE ENTRAR COM UMA AÇÃO CONTRA O PLANO DE SAÚDE
Não tenha medo de represálias por parte do plano de saúde ao ingressar com uma ação judicial. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos. Inclusive, o Poder Judiciário tem demonstrado entendimento favorável ao consumidor em questões que envolvem as abusividades das operadoras de planos de saúde.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
*ROL DA ANS 2021: Inclusão Mekinist (Trametinibe) e Tafinlar (Dabrafenibe)
Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu os medicamentos Tafinlar® (dabrafenibe) em combinação com Mekinist® (trametinibe) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.
Por conta da atualização recente do Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente.
A medicina nuclear, radiologia e oncologia trabalham juntas no diagnóstico e tratamento do câncer de próstata. Contudo, barreiras impostas pelas operadoras de planos de saúde podem dificultar o acesso a terapias inovadoras, desrespeitando o direito do paciente, como no exame PET-PSMA68Ga e o tratamento PSMA com Lutécio177.
Medicina Nuclear e os Benefícios para o Tratamento do Câncer de Próstata
A medicina nuclear utiliza radiofármacos para diagnósticos e tratamentos altamente precisos. Esses materiais radioativos localizam células cancerígenas, ajudando a determinar o estágio do câncer e o tratamento mais adequado.
Duas dessas terapias inovadoras são o exame PET-PSMA68Ga e o tratamento PSMA com Lutécio177.
O que é o Exame PET-PSMA68Ga?
O PET-PSMA68Ga é um exame avançado para rastreamento do câncer de próstata, utilizando Gálio-68, uma substância radioativa de baixa dosagem. Ele é indicado em casos de recidiva ou estadiamento inicial do câncer de próstata de alto risco, permitindo uma análise detalhada do estágio do tumor e ajudando a determinar a melhor abordagem terapêutica.
O que é o Tratamento PSMA-Lutécio177?
O PSMA-Lutécio177 é uma evolução no tratamento do câncer de próstata avançado, especialmente para pacientes que não responderam a tratamentos convencionais. Os resultados têm sido promissores, proporcionando uma nova esperança para muitos pacientes.
Cobertura dos Planos de Saúde para PET-PSMA e PSMA-Lutécio177
Embora esses procedimentos ainda não estejam no Rol de Procedimentos da ANS, a negativa de cobertura pelas operadoras de planos de saúde pode ser considerada abusiva. Quando há recomendação médica para um exame mais preciso ou uma terapia sem alternativas, o plano de saúde é obrigado a fornecer cobertura. Negativas indevidas podem e devem ser contestadas judicialmente.
O Direito do Paciente à Cobertura Imediata
Pacientes que enfrentam negativa de cobertura podem obter autorização imediata por meio de uma liminar judicial. A ação pode garantir a realização de exames, tratamentos e até mesmo medicamentos essenciais.
Como Proceder em Caso de Negativa
Reúna todos os documentos e procure um advogado especializado em direito à saúde. Ele poderá preparar e apresentar o pedido de liminar corretamente, garantindo seus direitos de forma ágil e eficaz.
Não Tenha Medo de Buscar Seus Direitos
Acionar o Poder Judiciário contra negativas abusivas do plano de saúde é um direito. O Judiciário frequentemente decide em favor do consumidor nessas situações, reforçando o direito a tratamentos dignos e inovadores.
É fundamental estar informado sobre seus direitos. Diante de qualquer negativa, não hesite em buscar auxílio jurídico e lutar pelo acesso ao tratamento necessário. Sua saúde é um direito, e os planos de saúde têm a obrigação de garantir o atendimento adequado e necessário.
O medicamento Keytruda (Pembrolizumabe) é considerado um importante imunoterápico no tratamento de diversas neoplasias malignas. Pembrolizumabe recebeu aprovação daAnvisaem 2016 e pode ser usado para tratamento de melanoma, câncer gástrico, bexiga e pulmão. Além disso, recentemente o medicamento foi aprovado para carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço.
Meu oncologista prescreveu Keytruda, mas o plano de saúde negou a cobertura
É comum que o plano de saúde se recuse a custear o medicamento Keytruda (Pembrolizumabe). O convênio alega que o medicamento não foi incluído no Rol de Procedimentos da ANS, e usa esse argumento para NEGAR a cobertura.
Outro argumento usado pela operadora, é de que o medicamento é off label, ou seja, a terapêutica prescrita pelo médico não consta originalmente na bula. Desse modo, a operadora recusa o fornecimento, sob a alegação de que se trata de tratamento experimental. Porém, essa é uma prática comum da medicina e a Anvisa reconhece a legitimidade desse tipo de prescrição.
NEGATIVA DE MEDICAMENTO KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE) É CONSIDERADA ABUSIVA
Se há uma prescrição do médico especialista e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não, bem como se é um tratamento off label ou não.
Além disso, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Sendo assim, se o convênio se recusar a cobrir o medicamento prescrito pelo médico, saiba que você pode questionar seus direitos judicialmente.
Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento pacificado nesse sentido. Súmula 102:“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
JUSTIÇA CONCEDE MEDICAMENTO KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE) PARA PACIENTE ONCOLÓGICO
Paciente diagnosticado com hepatocarcinoma metastático que estava em batalha contra o câncer, foi surpreendido pelo plano de saúde com a negativa do medicamento Keytruda (Pembrolizumabe). A negativa do plano de saúde foi fundada em “uso off label”.
Ao analisar o caso, a Juíza da 1ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo determinou o custeio imediato do medicamento prescrito pelo médico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.
A magistrada destacou que, não pode prevalecer a negativa de custear o medicamento recomendado pelo médico especialista, ainda que sob o argumento de tratar-se de medicamento off label não abrangido pelo contrato, o qual não pode ser considerado taxativo.
Salientou que, se a doença é coberta pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também é, incluindo as inovações da medicina, até porque a norma da ANS não pode criar, extinguir ou modificar direito.
Portanto, havendo indicação médica da necessidade do medicamento para combater a gravidade da doença, a negativa é considerada abusiva e o paciente pode recorrer à Justiça para garantir os seus direitos.
COMO INGRESSAR COM UMA AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE?
Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário.
Sendo assim, reúna os seguintes documentos:
Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
Cópia do contrato do plano de saúde;
Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
SE EU ENTRAR COM AÇÃO CONTRA O MEU PLANO DE SAÚDE, POSSO SOFRER ALGUMA PUNIÇÃO?
Definitivamente não. Muitos beneficiários ficam com receio de ingressar com a ação judicial e sofrer algum tipo de retaliação ou represália por parte do plano de saúde. Fique tranquilo. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, você pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
Número de processos questionando adoção das juntas médicas pelas operadoras de planos de saúde mais do que dobrou no último ano
Clientes de planos de saúde têm ido cada vez mais à Justiça para questionar o uso das juntas médicas por parte das operadoras para negar a autorização de procedimentos. Regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 2017, a junta médica é instaurada quando há uma divergência entre o médico do paciente e o profissional técnico da operadora sobre a indicação de um procedimento. Nesses casos, nomeia-se um terceiro médico, chamado de desempatador, para dar o parecer.
Beneficiários reclamam, no entanto, que esse terceiro profissional só pode ser escolhido a partir de uma pequena lista indicada pela própria operadora e que há uso indiscriminado da junta médica para dificultar o acesso a procedimentos. O cenário tem levado clientes a entrar com ações judiciais questionando o resultado da junta.
Apenas no último ano, o número de processos em segunda instância sobre o tema que chegaram ao Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) mais do que dobrou, passando de 105 casos no ano passado para 270 neste ano, segundo levantamento feito pelo escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde.
Laís Mattos e a filha, Beatriz, com aparelho que usa nas pernas; ela teve procedimento negado e recebeu conta hospitalar de R$ 94 mil Foto: Felipe Rau/Estadão
O caso de Beatriz Marianna Krynski Mattos, de 50 anos, é um deles. Ela sofreu um acidente grave em 2017 que afetou seus joelhos e coluna e, desde então, já fez mais de 20 cirurgias. Em dezembro do ano passado, ela ficou com os membros inferiores paralisados e procurou a emergência de um hospital. Seu médico avisou que seria necessária mais uma cirurgia, mas, mesmo com o quadro agudo, a operadora SulAmérica negou a autorização com base em parecer de uma junta médica.
A mãe de Beatriz, Laís Krynski Mattos, 76 anos, titular do plano, disse que só soube da negativa depois que a operação já estava feita. “Recebi na minha casa a conta do hospital, no valor de R$ 94 mil, e fiquei indignada. Ninguém decide passar por uma operação porque não tem nada para fazer da vida. Tenho esse plano há 24 anos, pago R$ 7 mil de mensalidade para mim e minha filha. Eles sabiam de todo o histórico de problemas de saúde dela”, diz Laís, que decidiu, então, a entrar com uma ação judicial.
Geraldo José de Freitas, de 65 anos, também cliente da SulAmérica, teve um procedimento cirúrgico na coluna negado também após um parecer da junta médica. “Tenho hérnia de disco na lombar e isso me impede de fazer exercícios, tenho dores. Esse procedimento me permitiria voltar a fazer fisioterapia, RPG, pilates para que, no futuro, eu não fique com mais limitações”, conta.
Na justificativa enviada ao paciente, a operadora diz que não há evidências “de conteúdo herniado do disco intervertebral”, negando, portanto, que ele tenha hérnia. Ele contesta e reclama do tratamento recebido. “Eu tenho ressonâncias que mostram o problema e os médicos da junta nunca me viram nem falaram comigo”, diz.
Freitas diz ainda que o médico desempatador teve que ser escolhido por ele e por seu cirurgião com base em uma lista com apenas três nomes de especialistas dados pela SulAmérica. Ele não entrou na Justiça porque teria que arcar com os honorários dos advogados. Tentou primeiro ingressar com uma reclamação junto à ANS, para a qual aguarda resposta há mais de um mês. “Isso atrasa os tratamentos”, diz.
Advogado Marcos Patullo, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados
Para o advogado Marcos Patullo, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, há um uso abusivo das juntas médicas por parte das operadoras. “A gente tem observado um uso mais intenso, principalmente na avaliação de cirurgias ortopédicas. A junta deve ser usada quando há uma dúvida razoável quanto ao procedimento, mas, em alguns casos, parece muito mais um mecanismo para dificultar coberturas assistenciais”, afirma.
Junta não pode ser usada em casos de urgência
A resolução normativa 424/2017, da ANS, que regulamentou a junta médica, veta a realização de junta médica em casos de urgência e emergência e define que o médico desempatador seja escolhido “em comum acordo” pelo médico do paciente e o profissional da operadora, mas não define, porém, de que forma isso deve ser feito.
A ANS foi questionada se está correta a conduta da operadora de apresentar uma lista de três nomes para que, daí, seja escolhido o desempatador, mas não respondeu até a conclusão desta reportagem. A agência também não informou o número de reclamações que já recebeu sobre o uso de junta médica. Somente enviou à reportagem o link para o texto da resolução e respostas para as dúvidas mais comuns relacionadas ao tema (veja abaixo).
A SulAmérica informou que “a junta médica é uma maneira de obter a avaliação de mais de um profissional da área, normalmente formada por especialistas indicados pelos próprios médicos que acompanham os pacientes”, informação negada pelos beneficiários ouvidos pela reportagem.
A empresa diz que também “conta com a análise de perito independente, contratado para garantir a lisura do processo” e que o processo de realização da junta é “é feito de forma cuidadosa, de acordo com as normas da ANS, para que a análise seja unicamente com foco no bem-estar do usuário do plano”.
Sobre os casos específicos dos pacientes Beatriz Mattos e Geraldo Freitas, a operadora diz que “os pareceres foram devidamente encaminhados para os médicos solicitantes e para os dois beneficiários citados na reportagem”.
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), entidade que representa as principais operadoras, também foi procurada para comentar o aumento de ações judiciais questionando o uso indiscriminado das juntas. Em nota, a federação declarou que “as juntas médicas são regulamentadas pela ANS e são importantes meios para a resolução justa e eficiente de conflitos na saúde suplementar”, inclusive divergências “que possam colocar em risco a segurança do paciente”.
“É importante ressaltar que as juntas médicas não cerceiam o acesso à Justiça, mas oferecem uma alternativa administrativa eficaz, que garante a sustentabilidade do setor. Além disso, contribuem para a proteção da saúde do paciente, evitando riscos desnecessários e promovendo eficiência”, disse a FenaSaúde. A entidade diz ainda que, em 2022, os planos de saúde cobriram 1,8 bilhão de procedimentos, aumento de 10,6% em relação ao volume de 2021.
Tire suas dúvidas sobre o uso da junta médica
A ANS disponibiliza em seu site perguntas e respostas sobre as regras para a realização de junta médica. Abaixo, as respostas para alguns dos principais questionamentos. O documento completo pode ser acessado aqui.
Quando se deve realizar a junta médica ou odontológica?
Nos casos em que houver divergência clínica acerca da indicação do procedimento pelo médico/dentista do beneficiário (profissional assistente) e entre o profissional da operadora.
Que profissional irá me representar na junta?
O profissional assistente, que poderá ser o médico ou cirurgião-dentista que solicitou ou que vai realizar o procedimento.
Quem é o profissional da operadora?
É o médico ou cirurgião-dentista designado pela operadora para avaliação dos procedimentos solicitados.
Quem é o desempatador?
É o profissional médico ou cirurgião-dentista cuja opinião clínica decidirá a divergência técnico-assistencial.
Quais as modalidades de junta previstas?
Presencial e à distância.
Quem definirá se a junta será presencial ou à distância?
O desempatador.
A junta deve ser realizada somente para procedimentos que necessitam de autorização prévia pela operadora?
Sim. Somente haverá a possibilidade de constituição de junta médica ou odontológica para os procedimentos em relação aos quais o contrato de plano de saúde preveja a possibilidade de adoção da autorização prévia como mecanismo de regulação. A junta médica ou odontológica é uma garantia ao beneficiário que impede que a operadora, uma vez aplicado o mecanismo de regulação AUTORIZAÇÃO PRÉVIA, negue o procedimento sumariamente em caso de divergência quanto ao procedimento solicitado.
A junta é sempre presencial?
Não. A junta poderá ocorrer nas modalidades presencial e à distância.
Nos casos de urgência e emergência pode ser realizada a junta?
Não.
Em qual prazo a operadora deverá concluir a junta?
No prazo previsto no artigo 3º da Resolução Normativa 259/2011 da ANS, conforme o procedimento solicitado, contados da data da solicitação, ou seja:
I – consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis;
II – consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis;
III – consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
IV – consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis;
V – consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
VI – consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis;
VII – consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;
VIII – consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis;
IX – serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis;
X – demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis;
XI – procedimentos de alta complexidade – PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis;
XII – atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis;
XIII – atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis.
Quando um remédio é descoberto e passa a ser usado, não é incomum que ele se revele benéfico para doenças que não constam na bula. Quando isso acontece, o medicamento é chamado de off label, e os planos de saúde têm a obrigação de fornecê-lo.
Mas, na prática, não é isso o que costuma acontecer. As operadoras tentam negar o custeio, alegando que o medicamento é experimental e que, portanto, elas não precisam disponibilizá-lo. Esse argumento, no entanto, é infundado.
Se o medicamento tem registro na Anvisa, como a grande maioria dos fármacos off label, ele não é experimental! E pode, inclusive, já ter indicação na bula em outro país!
É o caso do Abraxane (paclitaxel), por exemplo. Ele foi aprovado no Brasil para tumores no pâncreas, mas, nos Estados Unidos, sua bula já tem indicação para casos de câncer de mama e de pulmão, já que o Abraxane (paclitaxel) demonstrou excelentes resultados no combate a essas doenças.
Por conta disso, o médico de uma moradora de São Paulo, diagnosticada com carcinoma de mama triplo negativo, receitou Abraxane à paciente. Ela já havia se tratado com outro remédio à base de paclitaxel, mas ele era diluído em óleo de castor e acabou provocando uma reação anafilática que colocou a vida da paciente em risco e impediu a continuidade da terapia.
Como o Abraxane tem o mesmo princípio ativo, mas é diluído em albumina, ele tem muito menos chances de desencadear reações alérgicas. Esse foi o motivo que levou o médico a prescrevê-lo.
A paciente, ciente de seus direitos, procurou o seu plano de saúde, mas foi surpreendida com a negativa de custeio.
Por que o plano de saúde deve custear a terapia?
Isabela Benini – Vilhena Silva Advogados.
O plano alegou que, como se tratava de um medicamento experimental, ele não era obrigado a custeá-lo. Mas o Abraxane não é experimental! Ele tem registro na Anvisa desde 2017.
Para fugir de suas obrigações, a operadora chegou ao cúmulo de indicar quais medicamentos seriam indicados para a paciente. Ora, não cabe ao plano de saúde definir quais tratamentos devem ser ministrados. Esse papel é exclusivo do médico que diagnosticou e acompanhou o paciente durante as consultas.
“A abusividade está na negativa de cobertura pela suposta ausência de previsão de utilização em bula. Uma vez que o médico prescreveu o medicamento, o plano deve respeitar sua autonomia e acatar o pedido. Não cabe ao plano indicar o medicamento que melhor lhe convém por questões financeiras”, afirmou a advogada Isabela Benini, do Vilhena Silva Advogados.
Além disso, como se trata de câncer, a cobertura do tratamento é obrigatória, conforme a Lei 9.656/98, que estabelece que todas as doenças previstas na classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS) sejam cobertas.
Em várias instâncias, a Justiça garante o direito à saúde:
O Tribunal de Justiça de São Paulo, na súmula 95, avaliou que, com a devida indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos para quimioterapia.
A súmula 102 avalia como abusiva a negativa de cobertura do custeio de tratamento sob o argumento de ser experimental ou por não constar no Rol de Procedimentos da ANS.
O entendimento do STJ é de que o plano de saúde não pode impedir o paciente de receber os mais modernos e eficazes para um tratamento, de acordo com o Recurso Especial n.º668.216.
A Constituição Federal estabelece que a saúde é um direito fundamental.
A operadora negou, e agora?
Leve a um advogado os boletos que confirmam o pagamento das mensalidades à operadora, o contrato firmado entre as partes, os exames e as prescrições elaboradas pelo médico especialista. Com esses documentos, um profissional com especialidade em direito à saúde pode pedir uma liminar, a qual costuma ser analisada em poucos dias e, sendo concedida, pode evitar a interrupção dos cuidados médicos, assegurando que sua saúde não seja prejudicada.
Não permita que falsos argumentos te impeçam de conseguir o remédio indicado para sua terapia. Busque seus direitos, faça cumprir o contrato assinado com a operadora e garanta a sua dignidade e bem-estar.
A paciente com câncer de mama procurou a Justiça e rapidamente conseguiu acesso ao Abraxane. A juíza Jessica Marcelino, da 4 ª Vara Cível de São Paulo, foi clara na sua decisão: “Sabe-se que quando um medicamento é aprovado para uma determinada indicação, isso não implica que esta seja a única possível, e que o medicamento só possa ser usado para ela. Outras indicações podem estar sendo, ou ser estudadas, as quais, submetidas à Anvisa quando terminados os estudos, poderão vir ser aprovadas e passar a constar da bula (…) muitas vezes, o que se considera off label hoje, no Brasil, pode já ter uso aprovado em outro país”.
Se você precisa de Abraxane para um câncer que não seja o de pâncreas, ou se necessita de qualquer medicamento off label, procure um advogado especializado em saúde.
De acordo com o Ministério da Saúde, a estimativa é que ocorram 704 mil novos casos de câncer no Brasil por ano, no triênio 2023-2025. Alguns tumores têm grande incidência, mas alguns são considerados raros, como os que atingem o mesotélio, tecido que reveste o peritônio.
Uma moradora de São Caetano, em São Paulo, foi uma das pessoas diagnosticadas com a doença. Com fortes dores abdominais, ela realizou uma série de exames, que indicaram uma extensa carcinomatose peritoneal. Enquanto iniciava o tratamento quimioterápico prescrito por seu médico, ela foi submetida a uma biópsia, que confirmou o câncer do mesotélio. O médico receitou, então, Yervoy (ipilimubabe) para o tratamento da paciente.
O plano de saúde é obrigado a custear o Yervoy?
Sim, a operadora é obrigada a custear o tratamento oncológico. Por isso, a paciente acionou o plano de saúde empresarial ao qual tinha direito exigindo o fornecimento do Yervoy. O pedido estava amparado por várias leis que protegem a saúde do consumidor. Conheça algumas delas:
– A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, prevê a obrigatoriedade de cobertura de todas as doenças previstas na classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS). O câncer de mesotélio está nesta listagem.
– O artigo 12 desta mesma lei determina que os planos forneçam os medicamentos e a cobertura de exames no controle da evolução de doenças, de acordo com a prescrição médica. Ou seja, se o médico receitou Yervoy, ele precisa ser custeado.
– O mesmo artigo prevê a cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral e procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer.
O plano negou a cobertura do Yervoy. Saiba por que a conduta é abusiva
Devido ao alto custo do remédio (uma ampola pode custar quase R$ 30 mil), os planos de saúde tentam se isentar da obrigação de fornecê-lo. Foi o que aconteceu com a paciente. A operadora se negou a custear o Yervoy, alegando que se trata de um medicamento off-label, ou seja, com prescrição diferente da que consta na bula do fármaco. Essa conduta é completamente abusiva. Entenda os motivos:
– A conduta da operadora gera danos ao consumidor, pois não há exclusão contratual para cobertura de tratamentos oncológicos, e distorce o contrato ao negar o tratamento prescrito pelo médico.
– O Recurso Especial n.º 668. 216 do Superior Tribunal de Justiça avaliou que um paciente não pode ser impedido de receber um tratamento com o método mais moderno possível no momento em que é diagnosticada a doença coberta pelo plano.
– A Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo esclarece que, havendo indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob argumentos de que consiste num medicamento experimental ou não consta no rol de procedimentos da ANS.
Cabe lembrar ainda que a bula do fármaco Yervoy (ipilimumabe) tem, sim, a indicação para pacientes com mesotelioma maligno, em combinação com o nivolumabe, que também foi prescrito pelo médico da paciente. Além disso, o Yervoy é um remédio registrado pela ANVISA. E, ainda que conste na bula que uma medicação é destinada a determinada doença, outras podem se beneficiar dela também.
Justiça é um caminho para obter o Yervoy
Após a recusa da operadora, a paciente entrou na Justiça para garantir seu direito à saúde e cobrar o atendimento obrigatório previsto no contrato.
Os documentos anexados à petição inicial deixaram claro a urgência do atendimento. O médico ressaltou o risco de rápida deterioração da saúde da paciente, devido ao comportamento agressivo dessa doença rara. De acordo com o INCA, mais de 80% dos óbitos ocorrem nos primeiros 12 meses.
Para não ser penalizado pela má-fé do plano, o paciente deve buscar o auxílio de advogados especialistas em direito à saúde. Justificativas como a desse caso são absurdas, e o paciente tem o direito de receber o tratamento, sobretudo pela garantia constitucional do direito à vida, como expresso no artigo 5º da Constituição Federal.
Se esse for também o seu caso, busque ajuda jurídica. No primeiro contato com a equipe que vai cuidar da sua ação contra a operadora, apresente, além de documentos pessoais, como identidade e CPF, comprovantes de pagamento do plano de saúde dos últimos três meses, os laudos e exames realizados durante o período de consultas, a prescrição médica, a bula do remédio, entre outros. Mensagens e e-mails que exibam a recusa da operadora também devem ser anexados.
Com o auxílio adequado, uma liminar pode ser deferida, obrigando o plano a fornecer de forma imediata e urgente o tratamento necessário. Cuide sempre da sua saúde!
