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Direito ao medicamento Lonsurf (Trifluridina + Cloridrato de Tipiracila) para câncer de cólon: Uma mulher de 52 anos foi diagnosticada com adenocarcinoma de sigmoide, um tipo de câncer que afeta o cólon e evoluiu para metástase de fígado. Para tentar conter o avanço da doença, a paciente foi submetida a uma cirurgia para ressecção do tumor e a sessões de quimioterapia.
O tratamento não impediu que o câncer continuasse progredindo e atingisse os linfonodos da paciente. A médica que a assiste recomendou, então, o uso do medicamento Lonsurf com urgência. A falta do remédio poderia, segundo a profissional de saúde, levar a mulher a óbito.
Diante do grande risco, a paciente acionou seu plano de saúde para que o tratamento fosse integralmente custeado. Mas foi surpreendida com a negativa da operadora, que alegou que o Lonsurf não fazia parte do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Saiba por que a negativa é abusiva
1. O rol da ANS não tem caráter taxativo, é apenas exemplificativo. O fato de um medicamento ou tratamento não constar na lista não desobriga as operadoras de fornecê-los, ou custeá-los.
2. Além disso, o medicamento Lonsurf é aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) desde 2020. Trata-se, portanto, de um remédio reconhecido, não de uma droga desconhecida.
Podemos destacar ainda que o contrato entre a paciente e o plano de saúde segue o previsto na Lei 9.656/98, que determina a obrigatoriedade de cobertura de todas as doenças previstas na Classificação da Organização Mundial de Saúde (CID10), como o câncer que acometeu a segurada:
Artigo 10: É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (…).
3. Não cabe, em hipótese alguma, ao plano de saúde, determinar qual medicamento deve ser, ou não, prescrito a um segurado. A recomendação do médico que prescreveu o Lonsurf é a única que deve ser levada em consideração. A seguradora não pode se intrometer no tratamento. A súmula 102 do E.TJ/SP é clara:
Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Fica claro, portanto, o dever das operadoras de fornecer medicamentos para o tratamento do câncer, como o Lonsurf. Por isso, a paciente acionou a Justiça em busca dos seus direitos. A advogada Renata Vilhena Silva ingressou imediatamente com um pedido de liminar para o fornecimento do remédio.
Justiça confirma Direito ao medicamento Lonsurf
O juiz Carlos Eduardo Prataviera, da 5ª Vara Cível de São Paulo não titubeou em determinar que a seguradora fornecesse de forma imediata o medicamento para a paciente. Por isso, é importante que, em caso de abuso de operadoras de saúde, você também busque os seus direitos. Eles podem garantir sua vida.
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NEGATIVA DE MEDICAMENTO PARA CÂNCER DE MAMA É INDEVIDA
Diante do diagnóstico de uma doença grave, a paciente recorre ao plano de saúde em busca de cobertura para o tratamento do câncer de mama HER2+. A beneficiária que custeou mensalmente o pagamento de um convênio médico, tem a expectativa que neste momento a contraprestação será devida e necessária. Entretanto, ela é surpreendida pelo plano de saúde com a negativa de cobertura do medicamento.
Os convênios tentam se escorar no rol da ANS, alegando que novos medicamentos para câncer de mama ainda não constam no Rol de Procedimentos, sendo assim não são obrigados a custeá-lo. Sem dúvida, esse argumento usado pelas operadoras é insuficiente, além de ser abusivo. Uma vez prescrito o tratamento pelo médico da paciente, não cabe ao plano de saúde escolher a forma de tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.
Assim, a recusa em fornecer um medicamento devidamente registrado pela Anvisa e receitado por um profissional competente, caracteriza imposição de desvantagem excessiva ao consumidor. Definitivamente, é considerado um abuso passível de ação judicial contra o plano de saúde.
Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos.
SOBRE O CÂNCER DE MAMA HER2+
A princípio, o HER2 é um receptor de crescimento epidérmico humano. Em quantidades normais, esta proteína desempenha um papel importante no crescimento e desenvolvimento de células. Porém, em casos de câncer de mama, as células cancerígenas apresentam níveis de HER2 mais elevados do que o normal.
O crescimento descontrolado das células é a principal característica do câncer de mama HER2+, que tende a se disseminar rapidamente. No entanto, tratamentos específicos fizeram com que o câncer de mama HER2+ deixasse de ser uma doença tão agressiva.
BOAS NOTÍCIAS PARA AS PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA HER2+
Confira abaixo um breve resumo das novidades em tratamentos adjuvantes, neo adjuvantes e metastáticos do câncer de mama HER2+ apresentadas durante San Antonio Breast Cancer Symposium 2019.
Atualização do estudo APHINITY avaliou a combinação pertuzumabe + trastuzumabe
Resultados do estudo fase III APHINITY reforçaram as evidências de que a combinação pertuzumabe, trastuzumabe e quimioterapia adjuvante reduz o risco de recorrência do câncer de mama HER2+. A análise demonstrou que a combinação está associada a uma redução substancial do risco de recidiva em tumores com comprometimento linfonodal. Aliás, os medicamentos Perjeta® (pertuzumabe) e Herceptin® (trastuzumabe) estão aprovados pela ANVISA como tratamento adjuvante e neo adjuvante do câncer de mama HER2+.
Estudo avaliou o T-DM1 no tratamento de tumores iniciais de mama HER2+
O estudo de fase II ATEMPT avaliou o tratamento adjuvante de tumores iniciais de mama HER2+ com T-DM1 (trastuzumabe entansina). A análise do T-DM1 em pacientes com câncer inicial de baixo risco demonstrou excelentes resultados. Ao contrário da quimioterapia tradicional, o T-DM1 é liberado seletivamente nas células cancerígenas, causando menos efeitos colaterais. Lembrando que o Kadcyla® T-DM1 (trastuzumabe entansina) está aprovado pela ANVISA para câncer de mama HER2+ avançado e adjuvante.
Avaliação de pembrolizumabe no tratamento do câncer de mama triplo-negativo
O estudo KEYNOTE-522 avaliou o uso de pembrolizumabe associado a quimioterapia padrão no tratamento do câncer de mama triplo-negativo. Todos os subgrupos se beneficiaram do acréscimo de pembrolizumabe, inclusive as pacientes de risco alto com doença linfonodal positiva.
O medicamento Keytruda® (pembrolizumabe) está aprovado pela ANVISA para vários tipos de câncer. Porém, conforme as pesquisas avançam, a ANVISA aprova novas indicações do medicamento baseado nos resultados dos estudos. Sendo assim, aguardamos a aprovação da ANVISA para nova indicação do pembrolizumabe baseado nos resultados positivos do KEYNOTE-522.
Outro importante estudo avaliou tucatinibe para HER2+ metastático
O HER2CLIMB avaliou o uso de tucatinibe, um inibidor de tirosina quinase (TKI) em combinação com trastuzumabe e capecitabina. Observou-se um ganho de sobrevida global para pacientes com câncer de mama HER2+ metastático já tratadas com medicações anti-HER2. A redução do risco de morte foi de impressionantes 34% havendo um grande benefício no controle de metástases cerebrais.
O tucatinibe tem sido considerado pelos especialistas como um medicamento promissor para pacientes com câncer de mama HER2+ avançado. Por isso, sua aprovação pela FDA (Food and Drug Administration) é aguardada com grande interesse pela área médica. Possivelmente, será aprovado em breve no Brasil.
Trastuzumabe-Deruxtecan no tratamento de HER2+ metastático
Nesse estudo de fase II, o conjugado trastuzumabe-deruxtecan surpreendeu com respostas duradouras em pacientes com câncer de mama HER2+. Também conhecido como DS8201, o trastuzumabe-deruxtecan apresentou 61% de taxa de resposta em pacientes com doença HER2+ metastático previamente tratadas. Em contrapartida, as toxicidades hematológica e pulmonar chamaram a atenção, sendo motivo de preocupação pela incidência considerável de eventos adversos.
Recentemente, 20 dezembro de 2019, a FDA concedeu aprovação ao trastuzumabe-deruxtecan para o tratamento de câncer de mama metastático HER2+. Para as pacientes que já receberam pelo menos dois tratamentos anteriores com anti-HER2 no cenário metastático. Tanto o medicamento tucatinibe, quanto o trastuzumabe-deruxtecan ainda não receberam aprovação pela ANVISA no Brasil. Esperamos que a aprovação aconteça em breve.
Quer saber detalhes sobre a avaliação dos estudos HER2+? Acesse aqui a cobertura completa do San Antonio Breast Cancer Symposium 2019 realizada pelo site Oncologia Brasil.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186
Direito a tratamento | Cobertura do medicamento Jakavi (Ruxolitinibe) pelo plano de saúde
Justiça determina fornecimento do Exemestano e Herceptin (Trastuzumabe) a paciente com câncer de mama. Entenda o caso.
Os tumores nas mamas estão entre os mais prevalentes e devem atingir 74 mil novas mulheres por ano no triênio 2023-2025. Por isso, toda medicação nova, que ajuda a impedir a progressão da doença e a melhorar a qualidade de vida das pacientes, é bem-vinda.
As terapias hormonais, como as realizadas com os medicamentos Exemestano e Herceptin (Trastuzumabe) trazem esperança para as mulheres diagnosticadas com a doença em estágio avançado, como uma aposentada, moradora de São Paulo, que, após apresentar metástases, teve as duas drogas prescritas por sua médica para evitar que os tumores continuem aumentando.
Entenda o caso
A mulher, que já faz uso de outros medicamentos fornecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), assim que recebeu a nova recomendação, procurou a Secretaria estadual de Saúde de São Paulo a fim de obter os fármacos. Para sua surpresa, no entanto, o pedido foi negado.
Saiba por que o Estado é obrigado a fornecer Exemestano e Herceptin (Trastuzumabe)
A Secretaria de Saúde de São Paulo alegou que o Exemestano e o Herceptin (Trastuzumabe), medicamentos que têm registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e comprovada eficácia, não eram fornecidos pelo SUS. Em seguida, informou que a paciente poderia preencher um formulário para solicitar que analisassem a possibilidade de fornecer o fármaco.
Advogada Isabela Benini – Vilhena Silva Advogados.
Foi o que a paciente fez, mas o recurso também foi negado. A advogada Isabela Benini, do Vilhena Silva Advogados, explica que a conduta foi completamente abusiva, já que é dever do Estado assegurar a saúde de todos, como deixa claro o artigo 196 da Constituição Federal:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Além disso, a Lei n°. 8.088/90 estabelece que, além de dar assistência às pessoas por meio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, é objetivo do SUS, como preconiza o artigo 6, prestar “assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica”. Está claro, portanto, que o fornecimento de medicamentos que podem salvar a vida de um paciente, deve ser realizado pela Secretaria de Saúde.
Para receber os medicamentos do SUS, por meio dos órgãos estaduais, basta que o paciente comprove a necessidade do fármaco por meio de um laudo médico, demonstre que o remédio tem registro na Anvisa e prove que não tem capacidade financeira de arcar com o seu custo. A aposentada cumpriu todos os requisitos, mas, mesmo assim, não conseguiu.
“Quando os medicamentos são de alto custo, como no Exemestano e do Herceptin (Trastuzumabe), que ultrapassam o valor de R$ 15 mil mensais, é ainda mais difícil obtê-los junto ao SUS sem entrar na Justiça”, explica Isabela.
Saiba o que fazer se Exemestano e Herceptin (Trastuzumabe) forem negados pelo SUS.
Diante das duas negativas, a aposentada procurou um advogado especializado em Saúde, levando um laudo médico sobre sua doença, a prescrição dos medicamentos, as negativas da Secretaria de Saúde e seus documentos pessoais, com os documentos em mãos, a equipe jurídica deu entrada em uma ação, com pedido de liminar, instrumento que possibilita que se obtenha mais rapidamente os remédios.
Justiça determina fornecimento de Exemestano e Herceptin (Trastuzumabe)
A juíza Maria Gabriella Pavlópoulos Spaolonzi, da 13ª Vara de Fazenda Pública, determinou que a Secretaria de Saúde de São Paulo forneça as doses de Exemestano e de Herceptin (Trastuzumabe) necessárias ao tratamento da paciente.
Se você também estiver precisando de medicamentos que não foram fornecidos pelo SUS, não pense duas vezes em procurar um advogado especializado em saúde. Ele poderá orientá-lo para que você tenha acesso aos seus direitos. Nunca esqueça que a saúde é o que mais importa e que não se deve descuidar dela ou desistir de um tratamento por conta de dificuldades impostas pelo Estado.
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UOL | Wanderley Preite Sobrinho | 26.06.2024
Em meio ao tratamento oncológico, um paciente portador de carcinoma de células renais metastático, recebeu prescrição médica para o medicamento Inlyta (Axitinibe). Sem condições financeiras de arcar com o tratamento de alto custo, o beneficiário solicitou cobertura através de seu plano de saúde. Porém, foi surpreendido com a negativa do medicamento. Entenda o caso.
PLANO DE SAÚDE NEGA MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO PARA PACIENTE ONCOLÓGICO
Após realizar diversas abordagens terapêuticas, o paciente teve leve melhora, mas infelizmente, exames recentes apontaram que seu quadro clínico vinha piorando, o que motivou a prescrição do medicamento Inlyta (Axitinibe).
Inclusive, o médico destacou que o paciente já fez uso de outras drogas disponíveis no mercado, portanto não lhe restam outras opções, senão realizar em caráter imediato o tratamento com o medicamento prescrito, sob risco de agravamento da doença.
Com a prescrição médica em mãos, o paciente acionou o plano de saúde imediatamente para obter a autorização e iniciar o tratamento quanto antes. Entretanto, o convênio negou a cobertura, sob alegação de que o medicamento não consta no Rol da ANS. O plano de saúde se recusou a fornecer a única forma de tratar a doença.
Importante esclarecer que o medicamento Inlyta (Axitinibe) está devidamente registrado na Anvisa. Além disso, o medicamento é antineoplásico e possui indicação específica em bula para o tratamento de pacientes com carcinoma de células renais avançado.
NEGATIVA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO É CONSIDERADA ABUSIVA
Fique atento aos seus direitos. Se há um relatório médico detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, a recusa do plano de saúde é considerada abusiva.
Aliás, não é de responsabilidade do plano de saúde determinar qual tratamento é mais seguro e efetivo para o paciente, sendo essa competência do médico responsável que acompanha o paciente.
A Lei 9.656/98 determina cobertura obrigatória dos tratamentos às doenças listadas na CID-10. Sendo assim, se a doença é coberta pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também está incluído e deve ser custeado pelo plano de saúde.
Nesse sentido, é entendimento do Superior Tribunal de Justiça que “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.”
PACIENTE OBTÉM A COBERTURA DO MEDICAMENTO INLYTA (AXITINIBE) VIA DECISÃO JUDICIAL
Por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, o paciente pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.
Ao analisar o caso, o juiz da 33ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo determinou o pronto fornecimento do medicamento Inlyta (Axitinibe) pelo plano de saúde, conforme prescrição médica, no prazo de 3 dias.
Na decisão, o magistrado ressaltou que o tratamento possui cobertura contratual, não se justificando a recusa do medicamento, pois há efetiva indicação médica.
Além disso, destacou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmulas 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Logo, não importa se o medicamento é importado, de alto custo, se seu uso consta em bula ou se está no rol da ANS, importa se este é o tratamento adequado a salvaguardar a saúde do paciente.
Se houver qualquer negativa abusiva por parte do seu plano de saúde, não deixe de buscar informações sobre direito à saúde.
Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186
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Estadão | Fabiana Cambricoli | Marcos Patullo | 28/11/2023
Número de processos questionando adoção das juntas médicas pelas operadoras de planos de saúde mais do que dobrou no último ano
Clientes de planos de saúde têm ido cada vez mais à Justiça para questionar o uso das juntas médicas por parte das operadoras para negar a autorização de procedimentos. Regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 2017, a junta médica é instaurada quando há uma divergência entre o médico do paciente e o profissional técnico da operadora sobre a indicação de um procedimento. Nesses casos, nomeia-se um terceiro médico, chamado de desempatador, para dar o parecer.
Beneficiários reclamam, no entanto, que esse terceiro profissional só pode ser escolhido a partir de uma pequena lista indicada pela própria operadora e que há uso indiscriminado da junta médica para dificultar o acesso a procedimentos. O cenário tem levado clientes a entrar com ações judiciais questionando o resultado da junta.
Apenas no último ano, o número de processos em segunda instância sobre o tema que chegaram ao Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) mais do que dobrou, passando de 105 casos no ano passado para 270 neste ano, segundo levantamento feito pelo escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde.
Laís Mattos e a filha, Beatriz, com aparelho que usa nas pernas; ela teve procedimento negado e recebeu conta hospitalar de R$ 94 mil Foto: Felipe Rau/Estadão
O caso de Beatriz Marianna Krynski Mattos, de 50 anos, é um deles. Ela sofreu um acidente grave em 2017 que afetou seus joelhos e coluna e, desde então, já fez mais de 20 cirurgias. Em dezembro do ano passado, ela ficou com os membros inferiores paralisados e procurou a emergência de um hospital. Seu médico avisou que seria necessária mais uma cirurgia, mas, mesmo com o quadro agudo, a operadora SulAmérica negou a autorização com base em parecer de uma junta médica.
A mãe de Beatriz, Laís Krynski Mattos, 76 anos, titular do plano, disse que só soube da negativa depois que a operação já estava feita. “Recebi na minha casa a conta do hospital, no valor de R$ 94 mil, e fiquei indignada. Ninguém decide passar por uma operação porque não tem nada para fazer da vida. Tenho esse plano há 24 anos, pago R$ 7 mil de mensalidade para mim e minha filha. Eles sabiam de todo o histórico de problemas de saúde dela”, diz Laís, que decidiu, então, a entrar com uma ação judicial.
Geraldo José de Freitas, de 65 anos, também cliente da SulAmérica, teve um procedimento cirúrgico na coluna negado também após um parecer da junta médica. “Tenho hérnia de disco na lombar e isso me impede de fazer exercícios, tenho dores. Esse procedimento me permitiria voltar a fazer fisioterapia, RPG, pilates para que, no futuro, eu não fique com mais limitações”, conta.
Na justificativa enviada ao paciente, a operadora diz que não há evidências “de conteúdo herniado do disco intervertebral”, negando, portanto, que ele tenha hérnia. Ele contesta e reclama do tratamento recebido. “Eu tenho ressonâncias que mostram o problema e os médicos da junta nunca me viram nem falaram comigo”, diz.
Freitas diz ainda que o médico desempatador teve que ser escolhido por ele e por seu cirurgião com base em uma lista com apenas três nomes de especialistas dados pela SulAmérica. Ele não entrou na Justiça porque teria que arcar com os honorários dos advogados. Tentou primeiro ingressar com uma reclamação junto à ANS, para a qual aguarda resposta há mais de um mês. “Isso atrasa os tratamentos”, diz.
Advogado Marcos Patullo, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados
Para o advogado Marcos Patullo, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, há um uso abusivo das juntas médicas por parte das operadoras. “A gente tem observado um uso mais intenso, principalmente na avaliação de cirurgias ortopédicas. A junta deve ser usada quando há uma dúvida razoável quanto ao procedimento, mas, em alguns casos, parece muito mais um mecanismo para dificultar coberturas assistenciais”, afirma.
Junta não pode ser usada em casos de urgência
A resolução normativa 424/2017, da ANS, que regulamentou a junta médica, veta a realização de junta médica em casos de urgência e emergência e define que o médico desempatador seja escolhido “em comum acordo” pelo médico do paciente e o profissional da operadora, mas não define, porém, de que forma isso deve ser feito.
A ANS foi questionada se está correta a conduta da operadora de apresentar uma lista de três nomes para que, daí, seja escolhido o desempatador, mas não respondeu até a conclusão desta reportagem. A agência também não informou o número de reclamações que já recebeu sobre o uso de junta médica. Somente enviou à reportagem o link para o texto da resolução e respostas para as dúvidas mais comuns relacionadas ao tema (veja abaixo).
A SulAmérica informou que “a junta médica é uma maneira de obter a avaliação de mais de um profissional da área, normalmente formada por especialistas indicados pelos próprios médicos que acompanham os pacientes”, informação negada pelos beneficiários ouvidos pela reportagem.
A empresa diz que também “conta com a análise de perito independente, contratado para garantir a lisura do processo” e que o processo de realização da junta é “é feito de forma cuidadosa, de acordo com as normas da ANS, para que a análise seja unicamente com foco no bem-estar do usuário do plano”.
Sobre os casos específicos dos pacientes Beatriz Mattos e Geraldo Freitas, a operadora diz que “os pareceres foram devidamente encaminhados para os médicos solicitantes e para os dois beneficiários citados na reportagem”.
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), entidade que representa as principais operadoras, também foi procurada para comentar o aumento de ações judiciais questionando o uso indiscriminado das juntas. Em nota, a federação declarou que “as juntas médicas são regulamentadas pela ANS e são importantes meios para a resolução justa e eficiente de conflitos na saúde suplementar”, inclusive divergências “que possam colocar em risco a segurança do paciente”.
“É importante ressaltar que as juntas médicas não cerceiam o acesso à Justiça, mas oferecem uma alternativa administrativa eficaz, que garante a sustentabilidade do setor. Além disso, contribuem para a proteção da saúde do paciente, evitando riscos desnecessários e promovendo eficiência”, disse a FenaSaúde. A entidade diz ainda que, em 2022, os planos de saúde cobriram 1,8 bilhão de procedimentos, aumento de 10,6% em relação ao volume de 2021.
Tire suas dúvidas sobre o uso da junta médica
A ANS disponibiliza em seu site perguntas e respostas sobre as regras para a realização de junta médica. Abaixo, as respostas para alguns dos principais questionamentos. O documento completo pode ser acessado aqui.
Quando se deve realizar a junta médica ou odontológica?
Nos casos em que houver divergência clínica acerca da indicação do procedimento pelo médico/dentista do beneficiário (profissional assistente) e entre o profissional da operadora.
Que profissional irá me representar na junta?
O profissional assistente, que poderá ser o médico ou cirurgião-dentista que solicitou ou que vai realizar o procedimento.
Quem é o profissional da operadora?
É o médico ou cirurgião-dentista designado pela operadora para avaliação dos procedimentos solicitados.
Quem é o desempatador?
É o profissional médico ou cirurgião-dentista cuja opinião clínica decidirá a divergência técnico-assistencial.
Quais as modalidades de junta previstas?
Presencial e à distância.
Quem definirá se a junta será presencial ou à distância?
O desempatador.
A junta deve ser realizada somente para procedimentos que necessitam de autorização prévia pela operadora?
Sim. Somente haverá a possibilidade de constituição de junta médica ou odontológica para os procedimentos em relação aos quais o contrato de plano de saúde preveja a possibilidade de adoção da autorização prévia como mecanismo de regulação. A junta médica ou odontológica é uma garantia ao beneficiário que impede que a operadora, uma vez aplicado o mecanismo de regulação AUTORIZAÇÃO PRÉVIA, negue o procedimento sumariamente em caso de divergência quanto ao procedimento solicitado.
A junta é sempre presencial?
Não. A junta poderá ocorrer nas modalidades presencial e à distância.
Nos casos de urgência e emergência pode ser realizada a junta?
Não.
Em qual prazo a operadora deverá concluir a junta?
No prazo previsto no artigo 3º da Resolução Normativa 259/2011 da ANS, conforme o procedimento solicitado, contados da data da solicitação, ou seja:
I – consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis;
II – consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis;
III – consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
IV – consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis;
V – consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
VI – consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis;
VII – consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;
VIII – consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis;
IX – serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis;
X – demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis;
XI – procedimentos de alta complexidade – PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis;
XII – atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis;
XIII – atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis.
