Jota | Marcos Patullo | 29/08/2002 Read more »
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O Globo | 11/07/2022 Read more »
O medicamento Nubeqa (Darolutamida) é indicado para pacientes em tratamento de câncer de próstata não-metastático, uma forma avançada da doença em que o câncer continua progredindo apesar do tratamento com terapia de privação hormonal.
Veja Saúde | Renata Vilhena | 27.09.2021 Read more »
Caso o beneficiário tenha uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.
O que é uma liminar?
A liminar, também chamada de “tutela de urgência”, é uma decisão na fase inicial de um processo. O principal objetivo da liminar é assegurar o direito ao tratamento necessário naquele momento, evitando que o paciente sofra danos irreparáveis. Nesse caso, quer dizer que o juiz analisou e entendeu a urgência do pedido, à primeira vista, e concedeu a liminar antes de julgar a causa.
NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE
Diante do diagnóstico de uma doença ou um procedimento cirúrgico, o paciente recorre ao plano de saúde em busca de cobertura para o tratamento. O beneficiário que custeou mensalmente o pagamento de um convênio médico, tem a expectativa que neste momento a contraprestação será devida e necessária. Entretanto, ele é surpreendido pelo plano de saúde com uma negativa de cobertura do tratamento solicitado.
Os principais procedimentos e atendimentos negados pelos planos de saúde são:
- Negativas de cirurgias, próteses e internação;
- Negativa de medicamentos;
- Negativas de quimioterapia e radioterapia;
- Negativa de home care.
INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE
Desamparado, impossibilitado de aguardar e preocupado com a sua saúde, não resta outra alternativa ao paciente, senão ingressar com uma ação judicial para garantir os seus direitos. O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário.
Desse modo, os seguintes documentos são necessários:
- Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
- Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito uma só vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
QUANTO TEMPO DEMORA PARA O JUIZ CONCEDER A LIMINAR?
Depende de cada caso e do juiz que está analisando o pedido. Se for uma questão urgente, a liminar pode ser concedida em algumas horas, ou até no mesmo dia após a distribuição do processo. Inclusive, há prioridade de análise para questões que envolvem direito à saúde.
NÃO TENHA MEDO DE ENTRAR COM UMA AÇÃO CONTRA O PLANO DE SAÚDE
Não tenha medo de represálias por parte do plano de saúde ao ingressar com uma ação judicial. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos. Inclusive, o Poder Judiciário tem demonstrado entendimento favorável ao consumidor em questões que envolvem as abusividades das operadoras de planos de saúde.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
A capital paulista concentra 53,8% dos processos do Estado. Das 13.623 decisões da segunda instância do TJ-SP em 2019, 7.333 foram na cidade Read more »
Portadores do Espectro do Autismo têm direito ao tratamento custeado pelos planos de saúde
Dificuldades de interação ou comunicação social, comportamentos repetitivos e restritos e hipersensibilidade a estímulos sensoriais. Essas são as principais características de quem convive com o autismo, também conhecido como Transtorno do Espectro Autista (TEA). Cada indivíduo dentro do espectro apresenta um conjunto de sintomas com características e intensidades bem variadas. Dessa forma, tanto o diagnóstico, quanto o tratamento, devem ser personalizados conforme as particularidades de cada caso. Nesse sentido, o tratamento multidisciplinar realizado por profissionais especializados, é fundamental para o desenvolvimento e qualidade de vida do autista.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CUSTEADO PELO PLANO DE SAÚDE
Uma equipe multidisciplinar, formada por neuropediatras, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, pedagogos, psicólogos, dentre outros, acompanha o autista por um longo período. Profissionais de diversas especialidades atuando em conjunto para amenizar os sintomas, desenvolver a comunicação e comportamento do autista.
Sem dúvida, os pais querem oferecer um tratamento adequado para que o filho autista possa desenvolver suas habilidades sociais e cognitivas. Entretanto, quando recorrem ao plano de saúde em busca do tratamento integral, eles se deparam com inúmeros entraves. São problemas como, indisponibilidade de profissionais especializados, agendamento de terapias, limitação de sessões, negativas de reembolso, recusas de tratamentos e medicamentos.
No caso das negativas, o principal argumento usado pelas operadoras é de que o tratamento multidisciplinar NÃO está incluído no Rol da ANS. Porém, essa alegação não é suficiente, além de ser abusiva.
LEGISLAÇÃO ATUAL E O ENTENDIMENTO DO JUDICIÁRIO
Primeiramente, vamos entender o que a legislação atual garante aos portadores do espectro autista e qual o entendimento do Poder Judiciário diante dos abusos dos planos de saúde.
A Lei 9.656/98 determina a cobertura obrigatória para doenças listadas na CID-11, a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. Inclusive, a versão atualizada em 2018, inclui e une todos os diagnósticos do transtorno do espectro autista em um só código, o 6A02.
Em dezembro de 2012, a Lei 12.764 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, que prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.
Além disso, o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor considera abusiva a cláusula contratual que pretende limitar o tratamento prescrito pelo médico.
Nesse sentido, o TJSP já tem entendimento pacificado de que não prevalece a negativa com base na ausência no Rol da ANS. Conforme as Súmulas 96 e 102: Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.” Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Desse modo, o Poder Judiciário tem se posicionado a favor dos autistas que buscam a justiça, determinando a cobertura integral do tratamento pelo plano de saúde.
TERAPIA ABA TEM COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO DE SAÚDE
A terapia ABA é uma técnica muito utilizada e de eficiência comprovada para o tratamento do autismo. O método ABA propõe uma intervenção personalizada, com o intuito de desenvolver habilidades essenciais para que o autista possa progredir e conquistar uma melhor qualidade de vida. Diante dos resultados positivos obtidos pela terapia ABA, cada vez mais médicos indicam o método intensivo, que pode chegar a 40 horas semanais de estímulos e aprendizagem.
Do mesmo modo que o tratamento multidisciplinar, a terapia ABA também tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Porém, o plano de saúde usa o mesmo argumento para negar a terapia ABA: não consta no Rol da ANS. Por outro lado, o Poder Judiciário tem se posicionado a favor dos portadores do transtorno do espectro autista.
Importante mencionar, ainda, que a escolha do tratamento mais adequado para o autista cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Sendo assim, o convênio não pode interferir no tratamento do autismo, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.
PLANO DE SAÚDE NÃO PODE LIMITAR SESSÕES DE TERAPIA PARA AUTISTAS
Atualmente, o Rol de Procedimentos da ANS garante uma quantidade obrigatória de sessões de terapia para autistas. Por exemplo, fonoaudiólogo são 96 sessões por ano, psicólogo e terapeuta ocupacional são 40 sessões, entre outros.
Por mais que exista uma cláusula no contrato do plano de saúde que limita o número de sessões de terapia por ano, essa cláusula é considerada abusiva. Se o convênio limita o atendimento, descumpre o objeto do contrato, a qual é a saúde do segurado.
Quem determina a quantidade e tipo de sessões com cada profissional é o médico, não o plano de saúde. Nesse sentido, os Tribunais têm se mostrado sensíveis e favoráveis aos autistas, assegurando os tratamentos indicados pelo médico sem limitações.
DIREITO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO DO AUTISMO
Frequentemente, os pais encontram dificuldades para oferecer uma terapêutica adequada para o autista, por motivo de indisponibilidade de profissionais especializados dentro da rede credenciada. Para dar continuidade no tratamento do autismo, os pais acabam buscando profissionais qualificados fora da rede credenciada e arcam com as despesas do próprio bolso. Porém, quando solicitam o reembolso pelo plano de saúde, eles são surpreendidos com uma negativa.
No entanto, caso a operadora não disponibilize, em sua rede credenciada, profissionais capacitados para atender adequadamente o paciente, deve arcar com os custos de profissionais particulares, conforme determina a Resolução Normativa 259 da ANS.
INDEPENDÊNCIA E DIREITO AO TRATAMENTO DO AUTISMO
Ainda que não haja cura para o autismo, os tratamentos podem promover uma melhor qualidade de vida, desenvolvimento social, e principalmente, independência para que o autista consiga realizar suas atividades diárias. Este último, com certeza, é o maior desejo dos pais: garantir o máximo de autonomia possível, superando todos os obstáculos do autismo.
FAÇA VALER OS DIREITOS DOS PORTADORES DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. Diante de qualquer negativa ou limitação indevida por parte do plano de saúde, não fique de braços cruzados. Reúna toda documentação que comprove a recusa, a prescrição do médico, laudos e exames e converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde. Lute pelo direito de oferecer o tratamento mais adequado para o seu filho.
