Extra | Por Pollyanna Brêtas — Rio de Janeiro | 22/12/2023 | Rafael Robba Read more »
O Globo | Lauro Jardim | 23/12/2023 Read more »
Jornal Extra | Pollyanna Brêtas | 21/12/2023 Read more »
G1 | Carlos Henrique Dias | 20/12/2023 Read more »
Metrópoles | Fábio Matos | 20/12/2023 Read more »
Migalhas | Nicole Santos | 15/12/2023
Magistrados têm adotado medidas enérgicas diante de reiterados descumprimentos por parte das operadoras de plano de saúde para evitar o esvaziamento de suas decisões e maiores prejuízos aos beneficiários.
Com a Constitucionalização do Direito Civil, a observância e preservação dos direitos fundamentais passam a ser dever não apenas do Estado em relação aos particulares, mas também dos particulares entre si.
Nesse contexto, assim como o Estado, devem as empresas que atuam no mercado de saúde suplementar buscar a concretização dos direitos à saúde (CF, artigo 196), à vida (CF, artigo 5º, caput) e à dignidade humana (CF, artigo 1º, III).
É certo que tal objetivo é alcançado mediante a efetivação da função social do contrato de plano de saúde (CC, artigo 421), resumido na oferta da assistência médico-hospitalar necessária a prevenção de doenças, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde (lei 9.656/98, artigo 35-F).
Até mesmo porque os consumidores apenas se propõem a desembolsar significativos valores mensais ante a promessa de que receberão a devida assistência quando adoecerem.
Infelizmente, o que se vê, na prática, é a inobservância dos direitos supra referenciados pelas operadoras e seguradoras, que insistem em, de maneira abusiva, negar cobertura a tratamentos essenciais aos seus beneficiários, restando a eles recorrerem ao Poder Judiciário.
E comumente são proferidas decisões acertadas que obrigam as empresas a custearem medicamentos e procedimentos imprescindíveis à sobrevivência dos beneficiários, em consonância com o entendimento jurisprudencial majoritário de que, havendo cobertura contratual para a doença, não prevalecem negativas administrativas fundadas na natureza experimental do tratamento ou na ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS (Súmula 102 do e. TJ/SP).
Fato é que, em alguns casos, até mesmo a decisão judicial é esvaziada, mediante seu descumprimento reiterado.
Esse foi o caso de uma beneficiária que ajuizou uma ação contra operadora com vistas a concretizar seu direito a cobertura de tratamento oncológico com o fármaco Kisqali (succinato de ribociclibe), nos termos do relatório de seu médico assistente, até alta definitiva.
Mesmo gozando de uma liminar, confirmada em sentença procedente, a beneficiária relata persistentes atrasos na entrega do medicamento, seguidos de exigências de exames para continuidade do fornecimento, até o momento em que a operadora simplesmente não entregou o fármaco.
Alternativa não restou senão instaurar um incidente de cumprimento provisório de sentença para reestabelecer o fornecimento de medicamento essencial à sobrevivência da beneficiária.
Esses casos precisam ser tratados com firmeza pelo Poder Judiciário.
Primeiro porque há clareza quanto a obrigação que deve ser cumprida, pois ações cujo objeto é direito à saúde são instruídas com relatório médico detalhando não apenas o estado de saúde do paciente, como também o tratamento e como ele deve ser realizado. Logo, a operadora tem total condição de providenciar corretamente o quanto prescrito pelo médico assistente – e não pode arbitrariamente interferir na prescrição.
Segundo porque a demora em fornecer o tratamento impacta negativamente o paciente, em especial quando se está diante de doenças que progridem rapidamente, como o câncer. Oportuno destacar que, até ser proferida uma decisão liminar, o beneficiário já está há semanas – ou até mesmo meses – lutando pelo acesso ao seu tratamento, tendo se submetido a toda a burocracia administrativa e judicial. Logo, os usuais atrasos no cumprimento das decisões judiciais e, principalmente, seu descumprimento reiterado impõem aos beneficiários ônus demasiadamente excessivo.
Terceiro porque, em casos de descumprimentos reiterados, o beneficiário se vê em uma situação extremamente delicada. Por um lado, percebe que sua saúde e sua vida estão sendo ameaçadas pela empresa contratada que não honra com sua contraprestação. Por outro lado, não pode migrar para outro plano que melhor lhe assistiria, pois ficará dois anos sem cobertura para a doença preexistente.
Felizmente, no caso concreto acima citado, ante a insistência da operadora em interromper o tratamento oncológico sem qualquer justificativa plausível, sobreveio sábia decisão determinando
Nicole Santos, Advogada especialista em direito à saúde no Vilhena Silva Advogados.
o bloqueio da conta judicial em valor equivalente a uma caixa do fármaco para imediato prosseguimento do tratamento e fixação de multa de R$ 10.000,00 por dia de atraso no fornecimento do medicamento com vistas a coibir novos descumprimentos.
Irresignada, a operadora interpôs agravo de instrumento, desprovido pela colenda 4ª Câmara de Direito Privado do egrégio TJ/SP, que reconheceu a impossibilidade de a empresa impor condições ao fornecimento do medicamento, haja vista que tão somente o médico assistente é capaz de opinar pela eventual interrupção do medicamento, bem como repisou haver liminar confirmada em sentença procedente que deve ser observada pela operadora.
A prática evidencia que medidas mais brandas apenas validam a observância das decisões judiciais à maneira das operadoras, o que não se pode admitir, pois a firmeza do Poder Judiciário é a última chance de os beneficiários de fato usufruírem de seus direitos à saúde, à vida e à dignidade.
Nesse sentido, reiterados descumprimentos exigem fixação de multas em monta suficiente a desestimular a recalcitrância; o bloqueio de contas bancárias com imediato levantamento do valor para custear o tratamento; por vezes, a conversão da obrigação em perdas e danos; e, até mesmo, a adoção de medidas alternativas para assegurar o cumprimento das decisões e sua consequente efetividade (CPC, artigo 139, IV).
STJ | 14/12/2023 Read more »
Folha de S.Paulo | Leonardo Zvarick | 11/12/2023 | Estela Tolezani Read more »
O que evoluiu no tratamento de usuários dos planos de saúde com obesidade no Brasil?
Paciente com obesidade tem direito a todos os procedimentos necessários no combate à doença
A obesidade, considerada uma epidemia pela Organização Mundial da Saúde (OMS), é uma condição complexa de saúde pública, que está associada ao desenvolvimento de muitas outras doenças. No Brasil, entre 2008 e 2021, a prevalência entre beneficiários de planos de saúde saltou 7,2 pontos percentuais: foi de 12,9% para 20,1%, segundo estudo recente do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).
O levantamento usou como base dados o Inquérito Telefônico para Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas (Vigitel) de 2008 a 2021, do Ministério da Saúde. De acordo com as informações, atualmente, um a cada cinco beneficiários de planos de saúde está com obesidade. Para se ter uma ideia, em 2008 esse número era de um a cada oito.
Pico da obesidade
O estudo também mostra que o pico da obesidade durante o período de 14 anos analisados ocorreu em 2020, quando a taxa no Brasil atingiu 21,1%. No ano seguinte, no entanto, caiu um ponto (20,1%). Entre um ano e outro houve queda de 5,3 pontos percentuais na região Sudeste, compensada por alta de 5,1 pontos registrada no Sul. Já o Norte se manteve estável com 21,7% e o Nordeste foi de 18% para 20,1%.
“Nota-se que o Centro-Oeste tinha a menor taxa de pessoas com obesidade do país em 2008 (12%), porém foi a região que mais cresceu ao atingir 21,7%, em 2021, um salto de 9,7 pontos percentuais – 2,5 pontos a mais do que a análise geral”, observa o superintendente executivo do IESS, José Cechin.
A análise aponta que, em 2021, do total de beneficiários com obesidade na saúde suplementar, a maior parte, 20,4%, eram homens e 19,8% mulheres, uma diferença de 0,6 pontos percentuais.
“De todo modo, a intenção é que as informações desse estudo possibilitem um planejamento mais adequado com controle eficaz de custos e identificação de tendências que possam exigir estratégias de prevenção, bem como a criação de políticas públicas direcionadas à redução da obesidade”, conclui Cechin.
Como é o tratamento?
De acordo com o médico endocrinologista Fernando Gerchman, diretor da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO), existem basicamente três formas de tratamento para a obesidade, conforme a gravidade do paciente. Se é um grau mais leve, a recomendação é mudar o estilo de vida, com foco em dieta, exercício e terapia (a cognitiva comportamental é bastante indicada), com resultado no longo prazo. “O segundo passo é adicionar medicação, quando o paciente chega num platô de perda de peso”, explica o médico.
A terceira opção é a cirurgia, porém, recomendada somente nas “situações mais extremas”. “A indicação é para as pessoas que têm obesidade grau três, quem tem IMC [Índice de Massa Corporal] de 40 ou mais, ou que tem 35 com alguma comorbidade”, diz Gerchman. Segundo ele, a cirurgia é indicada para a minoria dos pacientes, embora seja um número grande no Brasil. Nos últimos cinco anos foram realizadas 311.850 mil cirurgias bariátricas pelos planos de saúde e pelo SUS (Sistema Único de Saúde), informa a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica.
O médico explica que o primeiro passo para avaliar a necessidade de tratamento é entender se o indivíduo tem ou não algum grau de obesidade. Para isso, há duas maneiras de mensurar:
Cálculo do IMC (parâmetro adotado pela Organização Mundial de Saúde para calcular o peso ideal de cada pessoa): peso em quilos dividido pela altura ao quadrado. Se o resultado ficar entre 25 e 29,9 é considerado sobrepeso e a partir de 30 já é obesidade;
Medir a cintura: acima de 80 centímetros nas mulheres e 94 centímetros nos homens já é um sinal de obesidade abdominal e já gera alteração na função metabólica do indivíduo, diz o endocrinologista, gerando aumento de diabetes e colesterol, além de hipertensão.
Se estiver dentro de algum desses parâmetros, é recomendado procurar o médico para definir o tratamento ideal.
Quais são os direitos?
De acordo com Rafael Robba, sócio do escritório especializado em direito à saúde Vilhena Silva Advogados, o paciente que tem obesidade tem direito a todos os procedimentos necessários para o combate à doença.
“O importante é que o tratamento para obesidade é coberto sempre que ligado ao combate à doença, ao mal que a obesidade pode causar, e a finalidade não pode ser estética, precisa realmente ter um diagnóstico de obesidade e a indicação de um tratamento para o combate desse diagnóstico”, explica o advogado.
As coberturas devem contemplar desde os tratamentos clínicos, como consultas e acompanhamento com nutricionista, aos tratamentos cirúrgicos – como a cirurgia bariátrica, quando houver indicação, e a cirurgia para retirada de excesso de pele, também quando necessário.
Dr. Rafael Robba, sócio do Vilhena Silva Advogados.
Robba comenta que a recusa em realizar a cirurgia bariátrica (ou a reparadora, que retira o excesso de pele), por parte da operadora de saúde, é o que mais leva os usuários dos planos que lutam contra a obesidade à Justiça atualmente. Contudo, ele avalia que o volume de negativas desses casos e, consequentemente, de judicialização, vem reduzindo nos últimos cinco anos.
Outra situação comum de acontecer, conta o advogado, são os episódios nos quais o paciente ingressa num plano de saúde com determinado peso e altura e, depois de algum tempo, precisa se submeter a algum tratamento para obesidade – como, por exemplo, a cirurgia bariátrica. “Nessa hora, os planos alegam que o paciente omitiu ou mentiu uma declaração de saúde com relação ao peso e altura. Então, se o paciente foi contratar um plano, e já sabe que eventualmente vai precisar de algum tratamento nesse sentido, é sempre importante declarar de forma correta altura e peso, porque se eventualmente o plano alegar que houve alguma ausência de informação na declaração de saúde, é sempre importante ter respaldo nos relatórios médicos, os acompanhamentos, para demonstrar que de fato declarou a altura e o peso verdadeiro no momento da contratação do plano”, recomenda o especialista em direito à saúde.
Prevenção
Segundo Marcos Novais, superintendente executivo da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), as operadoras de saúde já possuem estrutura estabelecida e estão preparadas para proporcionar o tratamento adequado aos usuários no combate à obesidade.
“Mas tão importante quanto o que o plano está fazendo, é o típico assunto que o que importa mais é o que a sociedade está fazendo”, comenta. Na avaliação de Novais, a prevenção e as ações para evitar que a doença se instale constituem o melhor caminho que não deve ser trilhado apenas pelas empresas que operam no ramo da saúde suplementar, mas principalmente pelo governo, que é quem tem um “poder” para tomar decisões que impactam toda a sociedade.
Como exemplo, ele cita legislações por todo o país para reduzir o consumo de sal pela população, seja proibindo a exposição nas mesas de restaurantes ou reduzindo a quantidade de gramas nos sachês disponibilizados ao consumidor. Segundo Novais, o papel dos planos de saúde é alertar o governo e acompanhar de perto ações nesse sentido, “abraçando” as consideradas positivas, já que é a forma possível de “guiar” a população a tomar decisões que impactarão a sua saúde. “Temos que estar muito próximo do governo e da sociedade brasileira para conseguir estimular [ações mais saudáveis] porque a gente não pode obrigar, mas sim estimular, o comportamento desejado”, diz o superintendente da Abramge.
Veja Saúde | 04/12/2023 | Tatiana Kota Read more »
