A decisão é da 5ª Câmara de Direito Privado, do TJSP. A empresa alega que o procedimento é “experimental” e não previsto no contrato
Advogada Barbara Areias, sócia escritório Vilhena Silva Advogados
A Justiça de São Paulo determinou que uma operadora de plano de saúde pague a cirurgia de transição vocal, no valor de R$ 21 mil, a uma mulher trans. O caso é de uma operadora de telemarketing que mora em Birigui, no interior do estado.
A glotoplastia remodela das cordas vocais e diminui a área de vibração, com isso a voz fica mais fina. A autora do processo teve o pedido de cobertura negado pelo convênio. A empresa alegou que o procedimento é “experimental” e não previsto no contrato de serviço.
Segundo a advogada da paciente, Barbara Areias, sócia escritório Vilhena Silva, a decisão confirma a importância de flexibilização da lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS). Para ela, as operadoras de saúde devem viabilizar a cobertura de tratamento à medida da necessidade de cada beneficiário e de acordo com a segurança e eficácia do tratamento em si.
“A ação envolve o tratamento de glotoplastia de uma mulher transsexual que, apesar de já estar no processo transexualizador há dois anos, não havia conseguido fazer a cirurgia para alteração de sua voz. A situação em si é ainda mais delicada porque sua voz sempre gerou constrangimentos no ambiente de trabalho, em razão do ofício que ocupa, operadora de telemarketing”, explica a especialista.
Decisão favorável para mulher trans
A 5ª Câmara de Direito Privado estabeleceu, em dia 30 de janeiro, que o plano de saúde custeie a cirurgia e todo o pós-operatório. A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) destacou que a indicação médica para o tratamento foi amplamente comprovada pela mulher trans.
O pedido foi negado em primeira instância, mas a defesa da paciente recorreu. Na segunda instância, o entendimento foi unânime.
O relator, desembargador João Francisco Moreira Viegas, reconheceu que a recusa do plano de saúde é “abusiva e violadora do direito da consumidora”.
O colegiado também deliberou que a operadora de telemarketing receba indenização de R$ 5 mil por danos morais.
Consumidores deverão ser notificados sobre inadimplência por diferentes canais de comunicação
Neste mês, entraram em vigor as novas regras para o cancelamento de contratos de planos de saúde por inadimplência, determinadas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que se aplicam a todos os contratos assinados a partir de dezembro de 2024.
Com a mudança, o cancelamento só poderá ocorrer após o atraso de pelo menos duas mensalidades, consecutivas ou não. Anteriormente, o plano podia ser cancelado quando o beneficiário estivesse com pelo menos uma fatura vencida há mais de 60 dias, consecutivos ou não, dentro de um período de um ano.
Advogado especialista em direito à saúde e sócio do Vilhena Silva Advogados, Caio Henrique Fernandes
O advogado e especialista em direito à saúde e sócio do Vilhena Silva Advogados, Caio Henrique Fernandes, afirma que as mudanças se aplicam a diferentes tipos de beneficiário, não existindo distinção entre planos individuais e familiares.
As alterações são regulamentadas pela resolução normativa nº 593/2023. Segundo o Procon-SP, as novas regras atendem uma antiga reivindicação, que busca evitar que consumidores tenham seus planos cancelados por falhas de comunicação.
Outra mudança implementada é a definição de que a exclusão do plano só poderá acontecer após dez dias de notificação, desde que o débito não tenha sido quitado. Também é responsabilidade da operadora comprovar que a notificação foi enviada ao consumidor.
Além disso, o cliente pode discordar do valor ou da cobrança das mensalidades não pagas. Nesses casos, a notificação poderá ser contestada sem que isso afete o prazo para o pagamento do débito.
“Na prática, essas mudanças trazem mais segurança aos consumidores e diminuem as práticas abusivas das operadoras”, afirma o especialista.
COMO A NOTIFICAÇÃO DEVE ACONTECER?
Aqueles que possuem contratos assinados até o dia 30 de novembro de 2024 deverão ser comunicados das seguintes maneiras:
Carta com aviso de recebimento (AR);
Pessoalmente, por um representante da operadora;
Por publicação em edital;
Por meios eletrônicos previamente definidos em norma de 2019.
Os que são contemplados pela nova norma poderão receber a notificação por:
Email, com certificado digital ou confirmação de leitura;
Mensagem de texto (SMS ou WhatsApp), mediante resposta do beneficiário;
Ligação telefônica gravada, com validação de dados;
Carta com AR, ou entrega por representante da operadora, com comprovante de recebimento.
COMO FUNCIONAVA?
Fernandes explica que, para os contratos assinados antes de dezembro de 2024, é caracterizada inadimplência quando o consumidor apresenta um registro de fatura vencida há mais de 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses.
Ainda que o pagamento da dívida seja realizado, os dias de mensalidade atrasada continuavam sendo contabilizados pelo plano de saúde. Com a nova norma, após a quitação das dívidas, os dias de pagamento em atraso deixam de ser contados como período de inadimplência.
SE O CONSUMIDOR NÃO FOR NOTIFICADO, É POSSÍVEL QUESTIONAR A RESCISÃO?
Para que o cancelamento de contrato aconteça, é necessário que as operadoras comprovem o envio de notificação. Caso o cliente fique sem acesso ao plano, mas comprove que a notificação não foi realizada corretamente, Caio Fernandes diz que é possível exigir reparação ou indenização por danos materiais e morais causados pela suspensão indevida.
“É necessário, no entanto, que o consumidor tenha cuidado para verificar e comprovar que a falha foi da operadora”, alerta o advogado.
E SE O ERRO DE COBRANÇA FOR DA OPERADORA?
Caso a mensalidade não seja cobrada por erro da operadora, o período de débito também não será válido para a suspensão do plano.
É POSSÍVEL REGULARIZAR O PLANO DEPOIS DOS DEZ DIAS DE NOTIFICAÇÃO?
Se o consumidor não fizer o pagamento do débito no prazo de dez dias regulamentado pela ANS, não será possível ter acesso ao plano novamente. Nesses casos, aqueles que desejarem retomar o acesso ao plano deverão procurar o Judiciário.
Caio Fernandes diz, no entanto, que é comum que o Judiciário entenda que se o consumidor sempre realizou o pagamento do plano de forma pontual e, em um ano específico, o acúmulo de faturas ocorrer por problemas financeiros, o cancelamento do contrato pode ser considerado uma medida desproporcional. Esse entendimento, contudo, não é determinado legalmente.
O QUE FAZER SE O DIREITO DO CONSUMIDOR NÃO FOR RESPEITADO?
Fernandes explica que é possível seguir os seguintes passos:
1) É possível buscar a ANS por meio do espaço NIP (Notificação de Intermediação Preliminar). Neste canal, o consumidor poderá relatar problemas com operadoras.
2) Quando possível, procurar o sistema Judiciário por meio de uma ação judicial.
O Procon-SP e outros órgãos de defesa do consumidor também podem ser procurados. Para evitar problemas no envio de notificações, a ANS recomenda que usuários mantenham seus dados atualizados.
A nova norma diz que prestadores hospitalares podem ser alterados pelas operadoras, mas é preciso que elas comuniquem ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência.
Também determina que a comunicação seja feita de forma individualizada, por email, por mensagem de texto ou de aplicativos, por ligação telefônica gravada ou por carta, e que haja confirmação de recebimento.
No mês passado, com a nova norma já em vigor, a ANS recebeu 219 queixas sobre descredenciamento —contra 302 em janeiro de 2024.
Escritórios de advocacia de São Paulo também relatam aumento de procura de clientes interessados em ingressar com ações judiciais contra seus planos devido a descredenciamento da rede de hospitais.
No site Reclame Aqui, há mais de 200 reclamações ativas por descredenciamento de serviços desde o início do ano. Uma usuária de Brasília (DF) queixava-se que tem um parto agendado e autorizado para esta terça (18) e foi informada nesta segunda (17), pela maternidade, que o seu plano da Blue Saúde havia sido descredenciado.
Um outro beneficiário, de Olinda (PE), reclamou que o plano havia descredenciado, sem aviso prévio, o único hospital que atende urgência e emergência, e o filho de 2 anos ficou sem atendimento. Queixas semelhantes foram feitas por usuários de Recife (PE), Salvador (BA), Manaus (AM), Osasco (SP) e São Bernardo do Campo (SP).
Em uma resposta padrão, a ouvidoria da Blue Saúde informou que foram realizados “ajustes visando alinhar os serviços às exigências técnicas e operacionais, garantindo maior qualidade e segurança no atendimento aos nossos beneficiários.” Diz também que cumpriu as regras das ANS. Procurada pela Folha, a empresa não retornou o contato até o fechamento deste texto.
Entre as reclamações, estão as de beneficiários da Amil que possuem planos individuais e se dizem surpreendidos com o descredenciamento do hospital AC Camargo Cancer Center, de São Paulo, referência em tratamento oncológico.
É o caso do síndico profissional Renato Daniel Tichauer, 63. Ele conta que foi alertado sobre o descredenciamento no dia 27 de dezembro pelo AC Camargo. “Não recebi aviso nenhum da Amil. Foi o AC que avisou que o meu plano seria descredenciado e que eu não poderia mais fazer mais tratamento lá.”
Tichauer tinha uma cirurgia agendada para o dia 14 de janeiro para tratar um câncer de pele —que acabou antecipada para o dia 2. O descredenciamento ocorreria a partir de 5 de fevereiro. Além do tumor, ele tem leucemia e é acompanhado pelo AC Camargo há quatro anos.
O síndico ingressou com uma ação judicial contra a Amil e, em 24 horas, o juiz concedeu uma liminar garantindo seu direito de permanecer sendo acompanhando no hospital.
Mas, segundo Tichauer, a operadora está descumprindo a decisão judicial, o que o obriga a pagar por procedimentos no hospital. “Já paguei consulta, troca de curativos.” Nesta semana, ele diz que ingressará com nova ação para tentar fazer valer o direito ao atendimento integral no hospital que sempre teve.
A Folha conversou com outros três usuários de planos individuais da Amil, que se queixaram do descredenciamento do AC Camargo, da falta de aviso prévio e de opções de substituição que, na opinião deles, não são compatíveis ao tratamento que recebem no hospital.
Um deles, que não quis se identificar, diz que tem plano da Amil há mais de 20 anos e que está se sentindo discriminado pela exclusão do AC Camargo, já que ela não afeta planos empresariais.
Para a advogada Renata Vilhena, do escritório Vilhena Silva Advogados, as operadoras estão adotando uma estratégia de reduzir a oferta de serviços
para os beneficiários de planos individuais.
“Esses beneficiários têm mais segurança em relação aos reajustes [porque são regulados pela ANS], mas estão sendo expulsos pelo descredenciamento de serviços importantes”, afirma.
Ela lembra que uma resolução da ANS de 2011 assegura que o beneficiário não pode sofrer prejuízo no atendimento ou interrupção de tratamentos, especialmente em casos de alta complexidade, como o oncológico.
Em nota, o AC Camargo Cancer Center informa que recebeu a comunicação da Amil sobre o descredenciamento dos seus planos individuais de nível 50 a 700.
“Desde 5 de fevereiro de 2025, os beneficiários desses planos não podem mais utilizar os serviços da instituição. Os atendimentos a pacientes dos planos de nível superior a 800 permanecem inalterados.”
Segundo o hospital, novos procedimentos, como cirurgias, quimioterapias e consultas ambulatoriais, agendados para datas posteriores a 5 de fevereiro de 2025, mesmo que autorizados anteriormente, foram cancelados pela Amil. O hospital não informou quantos pacientes foram afetados pela medida.
Também em nota, a Amil esclareceu que “as movimentações na rede credenciada são inerentes à dinâmica da operação de planos de saúde, seguindo rigorosamente as normas da ANS no que se refere à comunicação, à garantia de cobertura, aos prazos de atendimento, à distribuição geográfica e ao padrão de qualidade.
Nesses casos, diz a Amil, estão assegurados aos beneficiários alternativas de cobertura no mesmo nível e com o mesmo padrão. A empresa não informou o número de usuários afetados.
Segundo a operadora, as informações sobre o descredenciamento do hospital AC Camargo estão disponíveis no site da Amil desde novembro de 2024 e cumprem as normas de informação ao beneficiário, vigentes à época, portanto, anteriores à nova resolução da ANS, válida a partir de 31 de dezembro de 2024.
“A operadora dedicou atenção especial aos beneficiários em tratamento de quimioterapia neste momento da mudança de rede. Buscando o menor impacto possível, a Amil comunicou a mudança individualmente para quase a totalidade dos beneficiários que estavam realizando esse tipo de terapia no AC Camargo.”
Advogada Renata Vilhena, do escritório Vilhena Silva Advogados,
Segundo a empresa, para todos eles, “foram apresentadas opções extremamente qualificadas, com destaque para o Hospital Paulistano, referência em tratamento oncológico em São Paulo”.
De acordo com o produto contratado, informa a Amil, os beneficiários também têm como alternativas os hospitais Santa Paula, Alvorada, Nove de Julho, Samaritano Higienópolis e Leforte, entre outros.
Em relação ao caso de Renato Tichauer, a Amil diz que comunicou ao AC Camargo, ainda em janeiro de 2025, que o mesmo estava com cobertura ativa para a continuidade do tratamento na unidade devido ao cumprimento de uma decisão judicial.
“Entretanto, neste caso excepcional, como o processo de liberação de procedimento não segue o protocolo padrão de autorização via sistema, foi preciso alinhar um novo fluxo junto ao hospital. Esse processo já está regularizado e os gastos incorridos com consulta e curativos são de responsabilidade da operadora e, portanto, serão reembolsados ao beneficiário.”
Em nota, a ANS informa que a operadora que fizer um descredenciamento em desacordo com a legislação da saúde suplementar pode ser multada em valores a partir de R$ 30 mil, no caso de rede não hospitalar, e a partir de R$ 50 mil, em se tratando de rede hospitalar.
Empresa alegou que não há obrigatoriedade de cobertura do procedimento; cabe recurso
A 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) ordenou que uma operadora de plano de saúde pague uma cirurgia de redesignação vocal, a chamada glotoplastia, a uma mulher trans. Cabe recurso.
O procedimento custa R$ 21 mil. A beneficiária da Santa Casa de Saúde Birigui é operadora de telemarketing e havia tido o pedido de cobertura negado pelo plano. A empresa alegou que a cirurgia seria “experimental” e que não estava previsto no contrato.
A glotoplastia encurta a área de vibração das pregas vocais, o que produz uma voz mais aguda e feminina.
A decisão dos três desembargadores que julgaram o processo foi unânime. Ela atendeu a um recurso apresentado pela paciente, que teve o pedido inicial negado em primeira instância.
O plano alegou que não há obrigatoriedade de cobertura do procedimento e que na cidade onde ela vive não existem médicos credenciados para realizar a cirurgia.
O desembargador João Francisco Moreira Viegas, relator do caso, afirma em sua decisão que jurisprudência do TJ-SP reconhece a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias de transgenitalização, incluindo a glotoplastia.
E que os laudos apresentados mostram que o procedimento não é de natureza estética, mas visa “a adequação do corpo da paciente ao seu gênero”
No caso em questão, o magistrado diz que, se não houver profissionais da rede credenciada, “o tratamento deverá ser realizado por profissional de livre escolha da autora, mediante reembolso integral”.
O desembargador também fixou multa de R$ 5.000 por danos morais.
“A recusa do plano de saúde na cobertura do procedimento cirúrgico em questão é mesmo abusiva, violadora do direito do consumidor, ocasionando o descumprimento do próprio contrato, ou seja, a proteção da saúde da autora”, afirma a decisão.
O escritório Vilhena Silva Advogados representou a paciente.
Jornal Impresso O Globo | Economia | LETICIA LOPES | 07.02.25
JUDICIALIZAÇÃO EM ALTA: Setor tem maior número de casos em 5 anos, o que afeta consumidores e operadoras
O volume de ações judiciais de consumidores contra operadoras de planos de saúde encerrou 2024 com quase 300 mil novos casos. O patamar mais que dobrou em três anos e é o maior já registrado desde o início do monitoramento do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), em2020. Para operadoras, a judicialização excessiva do setor pressiona custos, que acabam elevando os reajustes dos contratos, e, na ponta, consumidores desassistidos veem na Justiça o caminho para acessar tratamentos e remédios.
Os dados do CNJ não detalham as ações mais recorrentes, mas, segundo advogados que atuam no setor, elas se concentram em negativas de tratamento pelas operadoras e reajustes excessivos dos contratos.
TJ-SP registra 21.334 novas ações – JUDICIALIZAÇÃO EM ALTA
No estado mais populoso do país, a maior parte dos novos processos envolvem casos de garantia de tratamento médico (64,7%) e fornecimento de medicamentos (17,9%). Segundo o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), foram 21.334 novas ações em 2024, 0,7% a menos que o total registrado no ano anterior.
Depois de mais de um ano tratando um câncer de mama, a servidora pública Tama Bul-bow, de 48 anos, viu a doença voltar e atingir seus pulmões, ossos e linfonodos. Os médicos receitaram medicamento de uso contínuo que atacaria a doença com menos efeitos colaterais. O tratamento custaria, ao mês, cerca de R$ 30 mil.
Ela buscou sua operadora, mas a cobertura foi recusada sob o argumento de que, apesar de inclusa no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a substância não era indicada para o tipo de tumor que ela enfrenta.
Servidora Pública busca a justiça para obter quimioterapia
Seus médicos, então, optaram por um tipo específico de quimioterapia, mas o pedido também foi negado. Ela levou o caso à Justiça e, após decisão liminar no fim de novembro, a operadora passou a entregar à beneficiária o medicamento.
– Antes de judicializar, pedi algumas vezes para a operadora reavaliar, mas sempre recebi negativas. Não foi por falta de tentativa. Pago o plano há 20 anos. Quando precisei, o tratamento me deu uma dor de cabeça-desabafa.
TRATAMENTOS NEGADOS
Especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, o advogado Caio Henrique Fernandes diz que o número de casos tem aumentado ano a ano, e que, além dos tratamentos negados pelas operadoras e percentuais muito altos de reajuste, no ano passado houve um pico de novos processos tratando do cancelamento unilateral dos contratos pelas empresas.
Só nos quatro primeiros meses do ano, a ANS recebeu 5.648 reclamações de usuários sobre as rescisões, 31% acima do patamar registrado em igual período de 2023.0 aumento só parou após um acordo entre as operadoras e o então presidente da Câmara dos Deputados, Arthur Lira.
– A Justiça não é o primeiro caminho do usuário. Ele geralmente busca a ANS, abre uma reclamação, mas o problema não é resolvido e ele acaba recorrendo ao Judiciário -diz Fernandes.
Caio Henrique Fernandes – Advogado especialista em Direito à Saúde
A advogada Melissa Leal Pires, especializada em Direito Aplicado aos Serviços de Saúde e Direito do Consumidor, destaca ainda que outro tema frequente entre as ações é a barreira comercial encontrada por consumidores acima dos 60 anos, que ou não conseguem contratar novos planos ou são impedidos de realizar a portabilidade dos contratos: -No passado, as operadoras eram mais agressivas nessa barreira da idade. Hoje, elas impõem uma contratação com carência e cobertura limitada, dependendo da faixa etária. E até quando a pessoa tem direito à portabilidade sem carência, eles exigem.
CNJ e ANS firmam acordo de cooperação técnica
Em novembro, o CNJ e a ANS firmaram um acordo de cooperação técnica para a redução das ações na Justiça. A iniciativa prevê a elaboração de notas e pareceres técnico-científicos da agência reguladora para abastecer o e-Natjus, sistema que reúne informações do setor para ajudar magistrados na tomada de decisões. A plataforma já tem uma equipe técnica e banco de dados, desenvolvido pelo Ministério da Saúde e os hospitais Albert Einstein e Sírio-Liba-nês, para auxiliar magistrados nas ações que envolvem o Sistema Único de Saúde.
– Começaremos um projeto-piloto junto ao Tribunal de Justiça da Bahia neste semestre -diz Daiane Lira, conselheira do CNJ e supervisora do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (Fonajus).
IMPACTO NOS CUSTOS
Entre 2019 e 2023, a judicialização custou R$ 17,1 bilhões às operadoras, segundo dados da ANS levantados pela Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge). Gustavo Ribeiro, presidente da entidade, defende que, entre casos levados à Justiça, são minoria aqueles em que o beneficiário tem direito:
– A maioria é judicialização indevida e casos de fraude, como pedidos de tratamento a partir de laudos fraudados. Essas distorções acabam tirando dinheiro do usuário que paga o plano.
Vera Valente, diretora executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fena-Saúde), que representa 12 grandes grupos de planos de saúde, argumenta que muitos casos na Justiça envolvem tratamentos e medicamentos “com custos altíssimos” e não incluídos no rol da ANS.
‘RUIM PARA TODO MUNDO’
Vera cita, por exemplo, o Zolgensma, indicado para o tratamento de atrofia muscular espinhal (AME), considerado o remédio mais caro do mundo. Cada dose chega a custar R$ 6 milhões. Em 2023, o medicamento foi incluído no rol da ANS com indicação para pacientes pediátricos com até 6 meses de idade e que estejam em ventilação mecânica invasiva, ou seja, entubados.
– Mas vemos casos de pessoas adultas tentando acessar o tratamento na Justiça. Quando se judicializa para acessar o que não está previsto em contrato, há um prejuízo a todos que estão no sistema. O medicamento de alto custo sai do bolso de todo mundo, o impacto é imenso. A judicialização excessiva é ruim para todo mundo -argumenta.
Queda de volumes de novas ações a partir de setembro
Analista de Saúde do Itaú BBA, Vinícius Figueiredo afirma que, analisando mês a mês, houve queda no volume de novas ações a partir de setembro passado. Ainda assim, a alta ano a ano se traduz em mais custos para as operadoras.
Figueiredo destaca que as empresas conseguiram “se equilibrar melhor” em 2024, não apenas com reajustes maiores, mas com novas estratégias, como flexibilização do pagamento à rede prestadora e parcerias entre operadoras e hospitais para reduzir custos:
– Naturalmente a judicialização se traduz em mais custo para as operadoras, mas ainda faz sentido pensar em reajustes (dos contratos coletivos) na casa dos dois dígitos, próximos de 10%.
Para analistas do Citi, apesar da desaceleração no número de novos processos em dezembro (queda de 21% em relação a igual mês de 2023), “continua preocupante o rápido aumento de novos casos envolvendo saúde suplementar no Brasil”. “Esse movimento reflete não apenas o perfil historicamente judicializado do setor, mas também desenvolvimentos regulatórios recentes que contribuíram para esse cenário”, dizem os analistas.
A rescisão desse contrato da Unimed Ferj gera incertezas para 500 mil beneficiários; qual é o impacto para quem está em atendimento?
A Unimed Ferj anunciou o término do contrato com a Rede D’Or. Isso resultará na remoção de todos os hospitais da rede do rol de prestadores de saúde para seus clientes. Esta decisão terá efeito a partir de fevereiro. Especialistas afirmam que, para evitar prejuízos aos beneficiários, a operadora deverá incluir novos prestadores de serviço. Esses novos prestadores devem ser equivalentes na rede credenciada. A ideia é garantir que os pacientes em tratamento continuem a ser atendidos até a alta médica.
Entretanto, com a exclusão dos hospitais da rede, muitos beneficiários podem se deparar com a necessidade de buscar novas opções de atendimento. E, possivelmente, enfrentar a dificuldade de encontrar instituições que ofereçam serviços semelhantes em termos de qualidade e especialização. Ademais, a mudança pode gerar transtornos na continuidade do tratamento de pacientes que já estão em acompanhamento médico.
A transição para novos prestadores pode envolver a reavaliação de diagnósticos e a adaptação a novas equipes de saúde. Do ponto de vista da defesa do consumidor, isso pode ser preocupante, especialmente em casos de tratamentos complexos ou crônicos.
Nova Resolução da ANS
Com o intuito de evitar esse tipo de transtorno para os consumidores, é que a Agência Nacional de Saúde Suplementar -ANS publicou a Resolução Normativa 585/2023, que começou a vigorar em 31 de dezembro de 2024.
Em suma, ela, estabelece novas regras para a alteração da rede hospitalar dos planos de saúde. As mudanças abrangem tanto a remoção quanto a substituição de hospitais, visando proporcionar maior transparência e segurança aos beneficiários. Com a nova normativa, os consumidores poderão mudar de operadora caso um hospital deixe de oferecer cobertura, sem obrigatoriedade de cumprir carência ou prazo mínimo de permanência, e sem a necessidade de escolher uma operadora na mesma faixa de preço.
Unimed Ferj versus Rede D’Or
Rafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados
Analisando o caso da Unimed Ferj, Rafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, explica que essa ação configura um processo conhecido como “redimensionamento da rede por redução”. Esse processo ocorre quando uma operadora de plano de saúde opta por não renovar ou rescindir contratos com prestadores, como hospitais e clínicas, ou quando esses prestadores não desejam mais manter a parceria.
Robba esclarece que, nesse cenário, a operadora deve solicitar à ANS autorização para reduzir a rede de prestadores e demonstrar que os beneficiários não serão afetados.
Se a ANS não aprovar a redução, a operadora deve substituir os prestadores excluídos por outros equivalentes, conforme as diretrizes do órgão regulador. Nesse caso, a Unimed Ferj precisará credenciar novos hospitais ou obter autorização da ANS para realizar o redimensionamento de sua rede de prestadores. “Essa autorização é essencial para garantir que a operadora possa ajustar sua rede sem comprometer a qualidade do atendimento aos beneficiários”, explica o especialista em Direito em Saúde.
Pacientes em tratamento
A Unimed Ferj conta com mais de 509 mil beneficiários, distribuídos em 131 mil contratos individuais e 378 mil contratos coletivos. Robba destaca que os pacientes que já estão em tratamento nos hospitais da Rede D’Or devem continuar recebendo o atendimento até sua alta médica. “Em outras palavras, os pacientes em tratamento não podem ter a assistência interrompida”.
Robba também ressalta que os beneficiários que se sentirem prejudicados por essas mudanças podem realizar a portabilidade sem precisar cumprir carências. Também é possível optar por um novo plano na mesma faixa de preço do anterior, de acordo com as novas normas da ANS que estão em vigor.
A Unimed Ferj, que assumiu os usuários da Unimed-Rio, possui dívidas com hospitais e clínicas. Esses débitos ultrapassam os R$ 2 bilhões, de acordo com estimativas da Associação de Hospitais do Estado do Rio (Aherj), conforme divulgado pelo O Globo.
A partir de 18 de fevereiro, os seis hospitais credenciados da Rede D’Or na Unimed Ferj – Quinta D’Or, Norte D’Or, Oeste D’Or, Glória D’Or, Perinatal e Jutta Batista – não atenderão mais usuários da operadora.
Planos de saúde em 2025: Questões como judicialização, custos abusivos e falta de transparência nos reajustes devem seguir no radar no próximo ano; entenda
Se 2024 foi um teste de paciência para quem tem plano de saúde, 2025 promete mais mudanças. Enquanto o setor segue se recuperando financeiramente da pandemia, ‘ganhando’ mais usuários a cada dia que passa, não faltam desafios para todos os envolvidos.
Por outro lado, questões como judicialização, custos abusivos e falta de transparência nos reajustes continuam fomentando debates. Não à toa, os planos de saúde lideraram o ranking de reclamações nos órgãos de defesa do consumidor.
O setor de saúde suplementar deve crescer na casa dos dois dígitos (10,9%) tanto em 2024 quanto em 2025, estima a CNseg (Confederação Nacional das Seguradoras), que representa as empresas que operam em todo o mercado de seguros, incluindo a saúde suplementar.
Fatores que contribuem para a pressão no segmento
Segundo Dyogo Oliveira, presidente da CNseg, a padronização dos produtos ofertados pelo setor e a inclusão contínua de tratamentos no rol de coberturas são fatores que contribuem para a pressão do segmento, aumentando os custos.
“Minha mãe tem 74 anos e o plano dela cobre parto. Isso faz sentido?”, comentou ao apresentar as projeções de desempenho do mercado segurador para 2024 e 2025 no último mês. Segundo ele, uma maior flexibilidade regulatória poderia reduzir preços e oferecer opções mais personalizadas aos consumidores.
“A saída é uma regulação mais flexível, permitindo que as empresas do setor desenvolvam produtos diferentes, ampliando o leque para o cidadão, mas garantindo o funcionamento do setor”, pontuou.
Caio Henrique Fernandes, advogado especializado no setor e sócio do escritório Vilhena Silva
Reajustes
Outro ponto que vale ficar atento no próximo ano são os reajustes, alerta Caio Henrique Fernandes, advogado especializado no setor e sócio do escritório Vilhena Silva. Segundo ele, os planos individuais, já escassos no mercado, podem enfrentar aumentos ainda mais rigorosos – especialmente se as novas regras propostas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) em passarem a valer do jeito que estão.
O funcionamento seria parecido com o que ocorre nos seguros de carro, por exemplo, no qual o segurado precisa desembolsar um valor para acionar o conserto do veículo ou receber a indenização, dependendo do custo total do dano causado.
“O risco é as operadoras de saúde deixarem de comercializar os planos tradicionais, assim como reduziram a venda de planos individuais para comercializar os coletivos”, observa o advogado.
Número de Beneficiários
Apesar dos desafios, o mercado segue resiliente. O número de beneficiários superou os 51,5 milhões em outubro de 2024, um recorde histórico. Mesmo assim, Alessandro Acayaba, presidente da ANAB (Associação Nacional das Administradoras de Benefícios), também vê o setor em um momento crítico, com as discussões regulatórias, aliadas à crescente judicialização e ao aumento de custos, sugerindo instabilidade já no início de 2025.
“Os custos elevados com fraudes, estimados em R$ 34 bilhões anuais, e a judicialização crescente, ameaçam a sustentabilidade da saúde suplementar. Estamos em compasso de atenção,” ressalta o especialista em direito e saúde.
Entre os temas regulatórios mais preocupantes, Acayaba destaca as rescisões unilaterais, que continuam gerando insegurança no mercado e insatisfação generalizada para os consumidores, a nova norma de inadimplência que foi absorvida por diferentes entidades do mercado como um incentivo ao mau pagador, a ampliação de custos devido à liberação de tratamentos onerosos que deve pressionar ainda mais as operadoras, e as mudanças controversas nos reajustes, que impactam diretamente os contratos.
Na avaliação de Bruno Autran, fundador da AJA corretora de seguros, um dos grandes desafios para quem tem plano de saúde é, de fato, lidar com o reajuste de preços. No caso dos planos coletivos com poucas vidas – contratados por quem é MEI ou PME –, uma das alternativas adotadas para reduzir custos é a troca mais frequente de operadoras em busca de preços mais atrativos.
Contudo, é uma situação que pode gerar mais insatisfação, já que muitas vezes o usuário precisa deixar de frequentar consultórios e hospitais com os quais já estava acostumado.
“Em geral, são empresas que têm menos força de negociação com as seguradoras/operadoras e têm uma necessidade de redução de custo maior; por isso, costumam trocar o plano de saúde com mais frequência. Porque conforme têm mais sinistros [utilização do plano, no caso da saúde suplementar], esse preço vai oscilando.
Algumas carteiras [das operadoras/seguradoras] vão ficando melhores e reduzem o preço, enquanto outras vão ficando piores e aumentam o preço”, explica.
Em resumo, 2025 promete ser um ano de ajustes. Enquanto o setor tenta equilibrar inovação, sustentabilidade e acesso, consumidores precisarão de mais informação e atenção para navegar nesse cenário sem ficar desamparado.
Às vésperas do fim do mandato do atual presidente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece as regras para o funcionamento dos planos de saúde, vem discutindo novas medidas regulatórias para o setor. Grande parte dos temas são demandas antigas das operadoras e oferecem armadilhas para os beneficiários, alerta o advogado Rafael Robba, sócio do Vilhena Silva Advogados e especialista em Direito à Saúde.
Entre os assuntos controversos, que podem prejudicar os usuários, caso sejam aprovados, estão a reformulação dos reajustes dos planos individuais/familiares, que hoje têm um teto, e a possibilidade de os planos passarem a cobrar franquias.
As propostas já passaram por audiência pública e por consulta pública, primeiros passos para a validação da ANS. Agora, a Diretoria Colegiada da Agência precisa votar a aprovação, ou não, das medidas. A expectativa é que isso aconteça até o fim do ano.
Ou seja, em 2025, os beneficiários dos planos de saúde poderão encontrar outro panorama – mais favorável às operadoras do que a eles. Robba explicou quais são as principais mudanças em pauta e como elas podem impactar os consumidores. Confira:
Reajuste dos planos individuais – ANS discute novas regras
Os planos individuais não são mais comercializados, mas muitos contratos antigos continuam em vigor. A vantagem dessa modalidade é ter os reajustes
controlados pela ANS, que estabeleceu para o período 2024-2025 um teto de 6.91%, percentual bem abaixo dos empregados nos contratos coletivos, que costumam girar em torno de 20% e, em alguns casos, atingir até 70% ou mais.
Se as regras que estão em discussão forem aprovadas, o consumidor do plano individual poderá ter reajustes bem maiores, já que os contratos poderão sofrer reajustes técnicos para equilibrar as contas das operadoras. Cada uma apresentará um índice, de acordo com suas necessidades.
Advogado Rafael Robba, sócio do Vilhena Silva Advogados e especialista em Direito à Saúde
Esses reajustes técnicos impactariam o orçamento dos consumidores. “Permitir que as operadoras façam reajustes sem um controle rigoroso é um convite ao abuso. As operadoras não têm transparência no cálculo de reajustes dos planos coletivos e poderão replicar nos planos individuais/familiares uma medida que é sabidamente problemática”, diz Robba.
Franquias
Se essa modalidade for aprovada, serão comercializados planos de saúde com franquia. Eles só cobririam tratamentos e internações após determinado valor, estipulado em contrato.
“Já existem diversas barreiras para o consumidor conseguir contratar um plano de saúde. Se inserirem agora também a franquia, será uma nova dificuldade. Além disso, é preciso indagar se as operadoras vão continuar comercializando os planos tradicionais se tiverem opção de fazer contratos com franquia. Os usuários correm o risco de os planos tradicionais sumirem do mercado, como aconteceu com os individuais”, critica Robba.
Venda de planos pela internet
Um das propostas prevê a venda de planos pela internet. Se a mudança for aprovada, diz Robba, as garantias aos consumidores podem ser ameaçadas.
“O consumidor tem que ser informado adequadamente sempre que faz um contrato com a operadora. A venda pela internet pode comprometer isso”, lamenta o advogado.
Planos ambulatoriais
A venda de planos exclusivamente ambulatoriais segue em discussão pela ANS. Se ela for permitida, os usuários que contratarem esse tipo de plano podem se ver com dificuldades, pois, depois que forem diagnosticados, não terão direito ao tratamento nos hospitais particulares a que teriam acesso nos planos mais completos.
“Essa proposta não conversa com o sistema de saúde. A pessoa terá que procurar atendimento no SUS, sobrecarregando ainda mais o sistema público, ou recorrer a tratamentos particulares, que podem ser acima de suas possibilidades financeiras. Esses planos não garantem, portanto, proteção adequada aos consumidores que necessitam de internação”, diz Robba.
Como se vê, caso sejam aprovadas, essas mudanças vão comprometer o acesso igualitário à saúde e reverter anos de conquistas em direitos dos consumidores.
Planos de saúde: cancelamento por atraso de pagamento tem novas regras; veja como funcionam
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu novas regras para o cancelamento de planos de saúde por falta de pagamentos, com prazos de tolerância revisados e mudanças na forma de notificação. As normas são válidas para os planos contratados a partir do dia 1º de dezembro. Já para os contratos firmados até 30 de novembro deste ano, valem as orientações antigas.
Os novos contratos só poderão ser cancelados caso o beneficiário deixe de pagar pelo menos duas mensalidades, seguidas ou não. Para os planos contratados antes da nova regra, o cancelamento pode ser feito se o pagamento ficar em aberto por mais de 60 dias, também consecutivos ou não, nos últimos 12 meses.
Advogado Caio Fernandes esclarece – Cancelamento por atraso de pagamento
O advogado Caio Henrique Fernandes, sócio do Vilhena Silva Advogados, escritório especializado em direito à saúde, explica que, nas regras anteriores, se uma pessoa acumulasse atrasos que somassem 60 dias em um ano — por exemplo, 10 dias de atraso em cada mês, de janeiro a junho — a operadora poderia cancelar o plano.
Caio Henrique Fernandes
Agora, o que conta são as mensalidades. Um atraso de dias, desde que o pagamento seja feito, não é considerado inadimplência. “A operadora poderá cancelar o plano somente se, por exemplo, o usuário não pagar nada em janeiro e também deixar de pagar em março, somando duas mensalidades”.
A mudança é válida para diversos tipos de beneficiários: contratantes do plano de saúde individual ou familiar; empresário individual contratante de plano coletivo empresarial ou que paga a mensalidade de plano coletivo diretamente à operadora; servidores públicos; e beneficiários de operadoras de autogestão ou que pagam diretamente a uma administradora de benefícios.
Questionamentos sobre valores
Outra importante atualização é quanto à contestação de valores. Nos contratos firmados até 30 de novembro, o beneficiário pode ter o contrato rescindido ou ser excluído do plano 10 dias após receber notificação da operadora sobre a inadimplência.
Nos contratos celebrados a partir de dezembro, a regra se mantém, mas se o beneficiário questionar o valor do débito ou a inadimplência dentro desse prazo, a operadora deve responder e conceder mais 10 dias para o pagamento.
“Se o beneficiário não concordar com o valor cobrado, ele pode notificar a operadora. Ela pode manter a sua posição ou promover uma negociação”, explica Fernandes. A negociação pode ocorrer em caso de cobranças indevidas de multas e juros.
Mudanças para contratos empresariais e coletivos
Os contratos firmados por empresários individuais somente podem ser cancelados com comunicação prévia ao contratante, informando que, em caso de não pagamento, o contrato será desfeito na data indicada na notificação.
Nos contratos coletivos firmados por pessoas jurídicas, aqueles que pagam diretamente à operadora somente podem ser excluídos por inadimplência nas condições previstas no contrato.
Novas regras de notificação
Outra mudança proposta pela ANS é que a comunicação em caso de inadimplência seja feita por novos meios eletrônicos. O objetivo é fazer com que as operadoras esgotem todas as formas de notificação antes de um cancelamento. Veja o que muda:
Formas de notificação para contratos de até 30 de novembro de 2024:
E-mail com certificado digital e confirmação de leitura;
SMS;
Aplicativos de mensagens criptografados, como WhatsApp;
Ligações telefônicas gravadas.
Formas de notificação para contratos a partir de 1º de dezembro:
E-mail desde que com certificado digital ou confirmação de leitura;
SMS ou via aplicativos de mensagens criptografadas;
Ligações gravadas;
Carta registrada com aviso de recebimento (AR) ou entrega por representante da operadora com comprovante de recebimento assinado.
Para Fernandes, essas mudanças vêm para preencher uma lacuna, acompanhando os avanços trazidos pela tecnologia. No entanto, ele ressalta que as alterações podem deixar de beneficiar pessoas sem acesso ou conhecimento suficiente sobre as novas tecnologias, como pessoas idosas. Por isso, as operadoras devem garantir o uso de múltiplos meios para contato.
Apesar disso, em geral, o advogado acredita que as mudanças trouxeram avanços para proteção dos consumidores, ajudando o beneficiário a conseguir regularizar o plano de saúde.
