Tipos de planos de saúde; plano de saúde individual; plano de saúde coletivo

Tipos de planos de saúde e suas principais características

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Se você está pensando em contratar ou trocar de plano de saúde, saiba quais são os principais tipos de planos de saúde no mercado, as características e diferenças entre eles.

 

Tipos de Plano de Saúde

Basicamente existem dois tipos de planos de saúde: os Individuais e os Coletivos.

PLANOS DE SAÚDE INDIVIDUAL OU FAMILIAR

Planos de saúde individual/familiar são aqueles contratados diretamente pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar, tendo como intermediário um corretor devidamente autorizado. As principais características desse tipo de plano de saúde são:

  • Adesão livre;
  • Período de carência comum a todos os planos;
  • Cobertura escolhida conforme as necessidades do cliente;
  • Cobrança é feita diretamente pela operadora de planos de saúde;
  • Rescisão contratual em caso de fraude ou por não pagamento de mensalidade;
  • Reajustes anuais SÃO regulados e limitados pelo índice divulgado pela ANS;

Geralmente, os planos de saúde individual/familiar são mais caros que os planos coletivos da mesma operadora e de cobertura equivalente. Além disso, poucas operadoras vendem, atualmente, planos individuais/familiares.

 

PLANOS DE SAÚDE COLETIVOS

Os Planos Coletivos se dividem em dois: Coletivo por Adesão e Coletivo Empresarial.

 

COLETIVO POR ADESÃO

Os Planos Coletivos por Adesão são contratados por intermédio de instituições trabalhistas, como, por exemplo, sindicatos, associações profissionais, entidades ou conselhos de classe. As principais características desse tipo de plano de saúde são:

  • Adesão exige vínculo com associação profissional ou sindicato;
  • Período de carência normal, exceto para quem ingressa no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou aniversário do mesmo;
  • Cobertura varia conforme os serviços oferecidos pela operadora;
  • Cobrança é feita diretamente ao consumidor por uma administradora de benefícios ou pela própria associação, ou sindicato;
  • Rescisão contratual não é regulamentada, por isso, cada operadora estabelece em seu contrato as hipóteses de cancelamento do plano;
  • Reajustes anuais NÃO são regulados pela ANS, geralmente são maiores do que os impostos aos contratos individuais/familiares. O reajuste é negociado entre a operadora e a pessoa jurídica de acordo com as regras estabelecidas no contrato.

 

COLETIVO EMPRESARIAL

Os Planos Coletivos Empresariais são contratados por uma pessoa jurídica em benefício de um determinado grupo, como os sócios, funcionários ou estatutários. Nesse caso, a empresa onde o consumidor trabalha faz a contratação do plano junto à operadora. As principais características do plano coletivo empresarial são:

  • Adesão exige vínculo empregatício com a empresa contratante;
  • Período de carência normal, exceto para contratos com 30 ou mais beneficiários e para quem ingressa no plano em até 30 dias da assinatura do contrato;
  • Cobertura varia conforme o plano contratado pela empresa;
  • Cobrança é feita pela operadora diretamente à empresa contratante;
  • Rescisão contratual não é regulamentada, por isso, cada operadora estabelece em seu contrato as hipóteses de cancelamento do plano, que poderá ocorrer, inclusive, de maneira imotivada pela operadora;
  • Reajustes anuais NÃO são regulados pela ANS. Para contratos com até 30 vidas, o reajuste é único aplicável para o agrupamento de contratos com menos de 30 vidas. Para contratos com 30 vidas ou mais, o reajuste é negociado entre a operadora e a pessoa jurídica de acordo com as regras estabelecidas no contrato.

Tanto os planos individuais quanto os coletivos são regulados pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar e devem cumprir as exigências do órgão regulador com relação à assistência prestada e à cobertura obrigatória. Apenas o reajuste dos planos coletivos não é definido pela ANS, uma vez que o índice é determinado a partir da negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde.

 

PLANOS DE SAÚDE MEI – CONTRATAÇÃO POR EMPRESÁRIO INDIVIDUAL

Plano de Saúde MEI são contratados por consumidores que exercem uma atividade empresarial individual (autônomo) pelo período mínimo de 6 meses. Estão incluídas empresas de pequeno porte (EPP), microempresa (ME), microempreendedor individual (MEI), ou ainda empresa normal, a depender do seu faturamento anual. Confira as principais características do plano de saúde coletivo empresarial MEI:

Dependentes: É possível vincular indivíduos por relação empregatícia e grupo familiar.

Carência: Pode haver aplicação de carência nos planos com até 30 indivíduos, desde que prevista no contrato. Não há carência nos planos com 30 indivíduos ou mais, para aqueles que ingressarem no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação a pessoa jurídica.

Rescisão Contratual: A operadora poderá rescindir o contrato imotivadamente após 12 meses, desde que comunique com 60 dias de antecedência do aniversário do contrato, informando o motivo da rescisão. O beneficiário poderá ser excluído individualmente pela operadora em caso de fraude ou por não pagamento. Além disso, se o empresário não comprovar que permanece inscrito no órgão competente e que está em regular exercício da sua atividade empresarial perante a Receita Federal.

Reajustes: Reajuste único aplicável para agrupamento de contratos com menos de 30 vidas. Se o contrato tiver mais de 30 vidas, o reajuste será negociado entre a pessoa jurídica e a operadora conforme as regras estabelecidas no contrato. Em ambos os casos, o contrato está sujeito ainda ao reajuste por faixa etária, se previsto em contrato.

FIQUE ATENTO! Os reajustes dos planos coletivos ou a rescisão imotivada, ainda que previstos em contrato, podem ser questionados judicialmente, pois, em muitos casos, representam práticas abusivas contra o consumidor. Por isso, o consumidor deve sempre buscar orientações de um advogado especialista.

Como fazer a portabilidade do plano de saúde

Como fazer a portabilidade do plano de saúde? Tem carência?

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O GLOBO | Leticia Lopes – Rio de Janeiro | 08.04.24

 

Troca de plano é opção para quem busca opções mais baratas. Definição do percentual máximo para aumento dos contratos individuais ou familiares tradicionalmente ocorre entre maio e junho.

Depois do aumento de 4,5% nos medicamentos de uso contínuo, o próximo reajuste que deve pesar no bolso dos consumidores é o dos planos de saúde. A definição — pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) — do percentual máximo para aumento dos contratos individuais ou familiares ainda não tem data para acontecer, mas tradicionalmente ocorre entre maio e junho. Com o impacto no orçamento à vista, a portabilidade pode ser um caminho para o usuário escapar do reajuste e manter o contrato ativo.

No ano passado, o aumento autorizado pela ANS foi de até 9,63%, com aplicação válida entre maio de 2023 e abril de 2024, de acordo com o mês de aniversário do contrato.

PRAZO DE ENTREGA DE DADOS DE DESPESAS ASSISTENCIAIS ENCERRADO

No último dia 31, terminou o prazo para que as operadoras entregassem os dados das despesas assistenciais do ano passado à ANS, que fazem parte da metodologia de definição do percentual limite.

Histórico de reajustes de planos de saúde

A correção impacta as mensalidades de 8.792.893 pessoas, o que representa 17,25% dos usuários de planos de saúde. Para 82,7% dos beneficiários, vinculados a contratos coletivos, não há limite estabelecido pelo órgão regulador. Apesar disso, o índice acaba sendo usado como parâmetro nas negociações entre clientes e operadoras dos contratos coletivos.

A Associação Brasileira de Planos de Saúde afirma que o reajuste anual tem como objetivo manter o equilíbrio entre o uso dos serviços pelos beneficiários com a qualidade e a modernização do sistema. A entidade afirma que, entre 2021 e 2023, o setor registrou prejuízo operacional de R$ 20 bilhões, enquanto a soma dos reajustes ficou “abaixo da inflação oficial, com uma média de 5,1% ao ano”.

Portabilidade x redução

A busca por um plano de saúde mais barato alivia o bolso. Segundo a ANS, no ano passado, esse foi o principal motivo dos usuários (40%) na hora de optar pela portabilidade de operadora. A procura por melhor qualidade da rede (21%) e cancelamento de contrato (18%) aparecem em seguida.

Dr. Rafael Robba, advogado especialista em Direito à Saúde

Dr. Rafael Robba, advogado especialista em Direito à Saúde

Especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, o advogado Rafael Robba observa que, para optar pela portabilidade, o usuário precisa primeiro entender se preenche todos os requisitos. Além disso, ele recomenda redobrar a atenção principalmente em caso de doença preexistente ou tratamento de saúde em curso.

— Em muitos casos o corretor oferece uma ideia de redução de carência, completamente diferente da portabilidade, que é o único mecanismo que afasta as carências já cumpridas no plano anterior. E a operadora de destino não pode exigir preenchimento da declaração de saúde, porque o usuário já cumpriu a carência no plano de origem — explica: — É sempre importante se certificar do que prevê o contrato para evitar transtornos.

Requisitos

A ANS determina que para fazer a portabilidade é preciso ter um plano de saúde contratado a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei dos Planos de Saúde. Além disso, é preciso estar com o contrato ativo e em dia com os pagamentos. Os requisitos também exigem que o usuário tenha cumprido um período mínimo de permanência no plano de dois anos. Se já tiver pedido portabilidade antes ou tiver doença preexistente, o período aumenta para três anos.

Depois de conferir se os requisitos estão sendo cumpridos, o usuário deve consultar o Guia ANS de Planos de Saúde (ans.gov.br/gpw-beneficiario/) para verificar quais são os planos compatíveis com o contrato atual. Só é permitido mudar para um plano que seja da mesma faixa de preço.

Como fazer a troca?

A partir daí, basta procurar a operadora para onde deseja migrar com a documentação necessária: comprovante de pagamento das três últimas mensalidades ou declaração da operadora de origem; comprovante de prazo de permanência (seja uma declaração do plano ou o contrato de adesão assinado); e relatório de compatibilidade ou n.º de protocolo, ambos emitidos pelo Guia ANS.

Preciso cumprir carência?

Não. As carências cumpridas passam para o novo plano. Caso o novo seguro exija carências que o beneficiário não tenha cumprido, é possível acatar apenas elas. O novo plano tem até 10 dias para analisar o pedido. Caso não responda ao pedido após esse prazo, a portabilidade será considerada válida.

E se a operadora dificultar?

As operadoras não podem selecionar clientes por fator de risco, como idade ou doença preexistente. Além disso, todas as empresas listadas no Guia ANS devem aceitar os novos clientes. Ainda que em um tipo de plano diferente, como do individual para o coletivo.

Segundo Robba, em caso de dificuldades, o beneficiário pode buscar a ANS. O objetivo é notificar a operadora para aceitar a portabilidade ou explicar os motivos da recusa. Se ainda assim o problema não for resolvido, procurar a Justiça pode ser uma opção.

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Por reajuste maior, operadoras de saúde cortam 90% dos planos familiares

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Wanderley Preite Sobrinho Do UOL, em São Paulo  |  22.02.24

De olho na possibilidade de aumentar a mensalidade sem a interferência da ANS (Agência Nacional de Saúde), as operadoras de saúde estão reduzindo a oferta de planos individuais e familiares enquanto aumentam a de planos coletivos, cujo índice de reajuste não é decidido pela agência reguladora.

O que aconteceu

A ANS só define o reajuste dos planos vendidos diretamente a uma pessoa ou família. Em 2023, a agência aumentou a mensalidade em 9,6%. Já os planos coletivos são vendidos para empresas ou a determinadas categorias (como advogados, médicos e servidores). Nesses casos, quem decide o índice é a operadora em acordo com a empresa ou entidade. No ano passado, o reajuste dos coletivos ficou em 26% — e deve ficar em 25% este ano.

planos individuais

Já o total de planos coletivos à venda cresceu 50% entre dezembro de 2013 a junho de 2023. Passou de 1031 para 1556 segundo média da ANS que contabiliza os planos existentes em todos os municípios brasileiros. Em dezembro de 2023, os planos individuais e familiares contavam com 8,8 milhões de beneficiários, enquanto os coletivos somavam 42,2 milhões de segurados.

planos coletivos por adesao

proporção pessoas plano individual

O número de operadoras vendendo planos de saúde caiu de modo geral no Brasil. Mas essa redução é maior entre as seguradoras que vendem planos individuais e coletivos: queda de 85,5%, contra redução de 33,6% entre as que comercializam planos empresariais e por adesão.

Coletivos são menos regulados

CPI dos planos de saúde

Rafael Robba – advogado especialista em direito à saúde.

O reajuste dos planos individuais passou a ser feito pela ANS depois de sua criação, em 2000. “Como nos coletivos as operadoras não precisam seguir critério para fixar um índice, com o tempo as operadoras priorizaram a comercialização dos coletivos”, diz Rafael Robba, advogado especializado em saúde.

Decidir sozinha o reajuste dos coletivos não é a única vantagem para as operadoras. “Os planos individuais e familiares não podem ser cancelados pelas operadoras de forma imotivada”, diz o especialista. “Só pode cancelar após inadimplência superior a 60 dias ou fraude. Nos coletivos, a lei é omissa: as operadoras colocam nos contratos com as empresas a possibilidade de cancelar sem motivos — só precisa avisar com antecedência de 60 dias.”

Graças a isso, é cada vez mais difícil encontrar um plano individual ou coletivo. Depois de muita procura, a contadora Ellen Cristina de Araújo Lopes, 38, conseguiu contratar um plano da Hub Health em setembro do ano passado, mas se decepcionou dois meses depois.

A seguradora cancelou o plano depois de apenas cinco dias de atraso. “Eu não recebi nenhum comunicado. Eles mandaram uma mensagem no WhatsApp e não consegui falar com um atendente até hoje”, diz ela. Procurada por e-mail, telefone e WhatsApp, a operadora não respondeu até a publicação desta reportagem.

“Eu tinha diversas consultas marcadas para dezembro, mas não consegui ser atendida.”
Ellen Cristina de Araújo Lopes

Ao longo do tempo, as operadoras passaram a criar outras formas de vender planos para as famílias. A estratégia, explica Robba, é oferecer planos mais baratos, com até cinco vidas, aos donos de pequenas empresas, que usam seu CNPJ para contratar um “plano empresarial” para sua família, os chamados “pejotinhas”.

“Mas no primeiro aumento, eles levam um susto porque não há limite de reajuste. Tivemos casos que chegaram a 40%.”
Rafael Robba, advogado

Os dados da ANS atestam esse aumento. A proporção de beneficiários em contratos coletivos com até cinco vidas triplicou, passando de 5% para 15% do total de pessoas com algum plano médico entre 2014 e 2023, diz a agência reguladora.

Procurada, a ANS admite que algumas regras são diferentes para planos individuais e coletivos. “As regras de reajuste e de rescisão contratual diferem de acordo com o tipo de contratação, mas seguem regras estipuladas pela ANS”, afirma. Sobre a redução na oferta de planos individuais e familiares, a agência diz que precisa respeitar a “livre iniciativa”.

“A ANS não pode obrigar a comercialização de planos individuais/familiares pelas operadoras, sendo uma escolha de cada uma os tipos de plano que irá comercializar.”
ANS, em nota

Operadoras admitem redução

A regulação em vigor “tem inibido a oferta desse tipo de produto”, diz a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar). “O reajuste autorizado pela ANS para os planos individuais tem sido sistematicamente inferior ao aumento dos custos com tratamentos e à inflação médica”, observa a entidade. “De 2019 a 2022, o reajuste acumulado autorizado foi de cerca de 15%, enquanto a variação das despesas médico-hospitalares foi de 41%.”

“Tal fato justifica a redução da oferta desse tipo de produto. É urgente que a atual forma de reajuste dos planos individuais evolua para uma metodologia baseada na variação de custos de cada operadora.”
FenaSaúde, em nota

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