Decisão Favorável | Planos Empresariais Read more »
UOL | Giuliana Saringer | 27/06/2022 Read more »
ANS | Publicado em 23/06/2022 15h19 Atualizado em 23/06/2022 22h15 Read more »
IG | 22/06/2022 Read more »
G1 | Rosanne D’Agostino — Brasília | 22/06/2022 Read more »
IG Último Segundo | Nuno Vasconcellos | 19/06/2022 Read more »
Olhar Digital | Tamires Ferreira | 15/06/2022 Read more »
Quando a saúde está em jogo, todo mundo procura obter o melhor atendimento. Mas, muitas vezes, nem sempre é possível acompanhar o que há de mais avançado no mercado. Com os reajustes dos seguros de saúde e a crise econômica, muitos consumidores deixaram de ter condições de arcar com os planos que haviam contratado previamente.
Apesar das dificuldades financeiras, os segurados não querem ficar sem nenhum tipo de cobertura. Uma das alternativas mais procuradas para manter um plano de saúde que caiba no bolso é o “downgrade”. Ele nada mais é do que a mudança para uma categoria inferior, que oferece menos benefícios e, por isso, tem a mensalidade mais em conta.
A alteração pode ser de um plano que ofereça acomodação em apartamento para outro que permita apenas internação em enfermaria, por exemplo. Ou até mesmo para uma categoria que contemple uma rede mais enxuta de hospitais e laboratórios. Estas trocas, no entanto, nem sempre são realizadas com facilidade.
Uma mulher de 59 anos, que não tinha mais condições de arcar com a mensalidade de seu plano, que ultrapassava os R$ 10 mil, solicitou mudança de categoria. Ela desejava migrar para um produto que oferecia menos benefícios, mas que era cerca de 23% mais barato. Após fazer a solicitação à operadora, foi surpreendida com uma negativa.
A operadora alegou que não comercializava mais, de forma individual, o plano que a cliente desejava. Por isso, dizia, não poderia fazer a alteração solicitada. Inconformada, pois sabia que a categoria continuava existindo, a mulher resolveu recorrer à Justiça em busca do seu direito de “downgrade”.
Entenda por que é abusivo negar o “downgrade” do plano de saúde
Advogada Renata Vilhena Silva
A advogada Renata Vilhena Silva argumentou que a conduta da operadora era abusiva por diversos motivos. Em primeiro lugar, a própria empresa admitia, em seu contrato de adesão
que contemplasse todos os beneficiários, em casos de planos que não fossem individuais. E foi exatamente este o procedimento que a segurada seguiu, não cabendo, portanto, a negativa, ser possível alterar o plano após um ano de vigência da apólice. Para isso, ela previa apenas que a alteração fosse solicitada por escrito, com antecedência mínima de 30 dias, e
Além disso, a advogada provou que negar a adesão do consumidor a um produto efetivamente disposto no mercado para consumo contraria o disposto nos incisos II, V e IX, do artigo 39, do Código de Defesa do Consumidor. A lei é clara:
Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre
outras práticas abusivas:
(…)
II – recusar atendimento às demandas dos consumidores, na
exata medida de suas disponibilidades de estoque, e, ainda, de
conformidade com os usos e costumes;
(…)
V – exigir do consumidor vantagem manifestamente
excessiva;(…)
IX – recusar a venda de bens ou a prestação de serviços,
diretamente a quem se disponha a adquiri-los mediante pronto
pagamento, ressalvados os casos de intermediação regulados
em leis especiais;
Justiça determina que plano de saúde aceite segurada em categoria inferior
Como os direitos da segurada eram inequívocos, a equipe jurídica ingressou com um pedido de liminar, deferida em poucos dias. A juíza Paula Regina Schempf Cattan, da 1ª Vara Cível de São Paulo, entendeu que “o pleito demonstra até mesmo boa-fé da autora, que quer honrar com seu compromisso, de nada lhe adiantando permanecer ao nível superior sem condições de suportar os custos”. Em sua decisão, a magistrada acrescentou que a mudança não traria nenhum prejuízo ao plano de saúde, que “manterá o cliente e adimplente, o que não se verificaria caso se negasse o ‘downgrade’. O consumidor, por sua vez, tem o direito à saúde preservado”.
Após obter o “downgrade” por força da liminar, a usuária teve seus direitos garantidos com uma sentença definitiva. A advogada Giovana Casella diz que casos como esse são cada vez mais comuns. “As operadoras não têm interesse em manter planos individuais, cujos reajustes são controlados pela Agência Nacional de Saúde, e procuram impingir a troca para planos coletivos ou empresariais, cujos aumentos não são regulados e têm patamares mais elevados”.
Procure sempre seus direitos à saúde.
Veja Saúde | Tatiana Kota | 15/06/2022
Decisão do STJ sobre a lista de cobertura obrigatória dos convênios não resolve impasses e dificulta vida do beneficiário, analisa colunista
Recentemente, o país acompanhou o desfecho de um dos maiores imbróglios do Poder Judiciário. A tese firmada sobre a taxatividade do rol de procedimentos contemplados pelos convênios, estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), causou perplexidade na sociedade.
De um lado, muitas famílias mobilizadas para garantir a continuidade do tratamento de seus entes queridos. Do outro, grandes empresas preocupadas em manter a lucratividade que o setor de saúde suplementar proporciona, sob o discurso de sustentabilidade e previsibilidade do negócio.
As operadoras defenderam que o rol exemplificativo e amplo geraria insegurança jurídica e desequilíbrio econômico. No entanto, limitar o acesso a tratamentos, medicamentos e procedimentos não irá reduzir o valor da mensalidade paga pelos beneficiários.
Muitos usuários de convênios médicos desconheciam o termo “Rol da ANS” e suas controvérsias. Talvez o leitor, ou a leitora, nunca tenha ouvido falar disso antes. O que já demonstra, convenhamos, que as operadoras não explicam tampouco esclarecem as restrições de cobertura no momento da contratação.
Para a surpresa dos beneficiários, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) sedimentou o seguinte entendimento:
– O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
– A operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento que não consta no rol da ANS quando existe outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
– É possível contratar cobertura ampliada ou negociar o aditivo contratual para a cobertura de procedimentos fora do rol;
– Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou dentista, desde que sejam respeitadas quatro condições: 1) o procedimento requerido não tenha sido indeferido pela ANS para a incorporação no rol; 2) haja comprovação da eficácia do tratamento; 3) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec) e estrangeiros; 4) seja realizado, quando possível, o diálogo do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.
Na prática, o posicionamento do STJ foi conservador e pouco alterou o cenário que temos atualmente. As negativas abusivas aos pacientes e consumidores permanecerão como antes.
Apesar de os convênios defenderem que o rol se encontra atualizado por conta das inclusões semestrais, inúmeros procedimentos e medicamentos já consolidados na comunidade médica ainda não foram abarcados, o que torna a lista obsoleta.
Um exemplo claro é a restrição de autorização para transplantes, sendo permitido apenas para rim, córnea e medula. Os procedimentos com outros órgãos ainda não foram incluídos.
A taxatividade do rol deflagra também a burocracia imposta pelas operadoras, na medida em que certos medicamentos aplicados em ambiente hospitalar exigem apenas a aprovação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a precificação pela Câmara de Regulação de Mercado de Medicamentos.
A barreira com a dupla submissão, imposta pelo poder regulatório da ANS, ainda interfere na conduta médica. Obviamente, não estamos falando de tratamentos experimentais, sem comprovação cientifica, mas daqueles bem estabelecidos junto à comunidade médica, baseados em evidências e aprovados pela Anvisa.
Tatiana Kota
Advogada especialista em direito à saúde.
Um ponto que chama a atenção é a possibilidade de contratação de uma cobertura ampliada ou a negociação de um aditivo contratual “extra rol”. Isso surpreende porque os convênios não oferecem tal serviço para o beneficiário, tampouco há regulamentação disponível.
Na prática, não dá para esclarecer como esse trâmite funcionará. Mas uma coisa é certa: ao contratar um plano de saúde, o consumidor praticamente precisa prever que doenças ele pode adquirir para que sejam incluídas nessa cobertura.
Assim, é evidente que a decisão não solucionou o problema da judicialização da saúde, pois caberá ao Judiciário solucionar os impasses, especialmente devido às ressalvas. A partir desse entendimento, a operadora criará inúmeros obstáculos no percurso percorrido pelos pacientes para obter o tratamento adequado, o que certamente penalizará ainda mais as famílias humildes.
Diante do panorama exposto, constato que a força das operadoras de planos de saúde se sobrepôs novamente ao interesse do cidadão. A decisão do STJ prestigia o proveito financeiro dos convênios em detrimento do pleno acesso à saúde.
Tatiana Kota, advogada especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados.
Migalhas | 15/06/2022 | Fábio Pereira dos Santos
Plano de saúde é condenado a cobrir medicamento IDHIFA (enasidenib) sem registro na Anvisa: Decisão é do Tribunal de Justiça de São Paulo que, aplicando a técnica do distinguishing, afastou a aplicabilidade da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 990.
Dentre os temas mais judicializados no âmbito dos contratos de plano de saúde, certamente estão as demandas dos consumidores pelo custeio de medicamentos prescritos para o combate de doenças graves.
Operadoras têm diversas justificativas
São diversas as justificativas das operadoras para negar o custeio de medicamentos prescritos aos consumidores, como “ausência de previsão do rol da ANS”, “uso off-label (fora da bula)” e “ausência de registro da ANVISA”.
E foi com base em entendimento majoritário da 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em 2018, que foi fixada a tese vinculante intitulada como “Tema 990”, oriunda do julgamento dos REsp 1712163/SP e REsp 1726563/SP sob o rito dos recursos repetitivos (art. 1.036 do CPC).
A tese firmada pelo STJ no Tema 990 determinou que “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA”, com lastro principalmente no risco sanitário de permitir a circulação de medicamentos cuja eficácia, segurança e qualidade não tenham sido atestadas pela agência reguladora.
Entretanto, em recente julgamento do recurso de apelação 1003967-58.2018.8.26.0114, a 8ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP), decidiu, à unanimidade, condenar a operadora de plano de saúde ao custeio de medicamento importado, sem registro na ANVISA, ao realizar distinção do caso concreto com a tese vinculante firmada no Tema 990/STJ.
O tribunal decidiu que a ratio decidendi existente no julgamento dos recursos repetitivos se diferenciava do caso da beneficiária paulista, já que a droga por ela necessitada possui ínfimas chances de ser submetida a registro perante a Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
DROGA FOI CRIADA PARA COMBATER DOENÇA RARA
Advogado Fábio Santos
E isto porque, a droga necessitada pela consumidora foi criada especialmente para combater doença rara, isto é, que atinge pequena parcela da população, fato que demonstra pouco ou nenhum interesse comercial da indústria farmacêutica em pedir o seu registro no país.
Por outro lado, a droga em discussão já tinha, desde 2017, registro em renomado órgão dos Estados Unidos da América (FDA – Food and Drugs Administration), que atestou a eficácia do medicamento IDHIFA® (enasidenib) no combate à mutação patogênica “IDH2”.
A aplicação da técnica de distinguishing adotada pela corte paulista também se baseou em precedente do STJ no julgamento do REsp 1.885.384/RJ, de relatoria do ministro Paulo de Tarso Sanseverino, no qual foi reconhecida excepcional obrigação das operadoras de plano de saúde no custeio de medicamentos importados, desde que haja “eficácia e segurança comprovadas, mas ainda sem registro na ANVISA, nos casos de doenças raras e ultrarraras.”
Esta nova vertente jurisprudencial, ainda que tardia, espelha uma análise mais aprofundada pela corte de uniformização ao julgar casos tão delicados e que influenciam diretamente na proteção daquele que é um dos mais valiosos bens jurídicos tutelados, o direito à saúde.
Na verdade, a abertura de exceções para reconhecer o dever de custeio de medicamentos importados já existe no âmbito das demandas contra o SUS, porquanto o Supremo Tribunal Federal (STF), no julgamento do “Tema 500” (RE n.º 657718), já havia estabelecido que, estando presentes três requisitos, é possível a cobertura de medicamentos importados, são eles:
(i) a existência de pedido de registro do medicamento no Brasil (salvo no caso de medicamentos órfãos para doenças raras e ultrarraras);
(ii) a existência de registro do medicamento em renomadas agências de regulação no exterior;
(iii) a inexistência de substituto terapêutico com registro no Brasil.
A novidade é que a decisão proferida pelo TJ/SP reconhece a aplicabilidade dos 3 requisitos também às demandas em que o beneficiário postula a cobertura de seu tratamento contra a operadora de plano de saúde, e não apenas contra o Poder Público.
A bem da verdade, reconhecer a substancial diferença entre a tese adotada no julgamento do Tema 990/STJ e o caso da parte que pleiteava o fornecimento de seu medicamento, demonstra a coerência do TJSP no que concerne aos direitos fundamentais da ampla-defesa e do contraditório.
É certo que o sistema de precedente qualificados instituído pelo Novo Código de Processo Civil (NCPC) demonstra uma tentativa da Lei Adjetiva de otimizar a jurisprudência, buscado a uniformização do entendimento dos tribunais quando forem submetidas a julgamento questões repetitivas.
No entanto, a própria percepção de “recursos repetitivos” traz obrigatoriedade de se ter questões jurídicas idênticas, já que o entendimento vinculante é firmado com base em situação específica apresentada ao judiciário, não abarcando diferenciações substanciais que possam surgir nos litígios.
O Tema 990/STJ demonstra que não houve abrangência da situação jurídica da consumidora paulista em seu julgamento e este aspecto está presente na própria ausência de qualquer consideração feito pelo STJ sobre doenças raras e drogas órfãs ao definir a tese repetitiva.
Ademais, a decisão de cunho repetitivo, ao se replicar sem nenhuma distinção fática sobre outras demandas propostas no judiciário, acaba por causar injustiça ao jurisdicionado, pois como explica Marinoni1: “obviamente não se pode dizer amém a um procedimento que, embora dotado da elogiosa ambição de dar otimização à resolução das demandas, viola o direito fundamental de ser ouvido e de influenciar o juiz.”
É no exercício do contraditório e da ampla defesa que o jurisdicionado tem a oportunidade de influenciar a decisão judicial sobre sua pretensão, sendo vedado que se tolha essas garantias constitucionais em detrimento de uniformização de uma jurisprudência vinculante indistinta, como ocorreu no julgamento do Tema 990/STJ.
Foi com base nessas premissas que o TJSP, sensível aos argumentos da parte, que demonstraram a distinção de sua situação jurídica com aquela decidida no âmbito do Tema 990/STJ, reconheceu a excepcional obrigação da Operadora de plano de saúde a custear medicamento importado, cuja utilização não demonstra risco sanitário.
Portanto, ainda que haja a obrigação legal (art. 927, III do CPC) dos tribunais estaduais aplicarem as teses firmadas em sede de recursos repetitivos, não se pode perder de vista que a tutela jurisdicional, sobretudo, deve ser prestada em observância à correta aplicação das normas de direito às situações fáticas e jurídicas apresentadas, o que pode atrair, a exemplo do julgado do TJSP, mitigação da jurisprudência vinculante para evitar injustiças.
