Nem sempre o plano de saúde tem um médico de nossa confiança ou oferece um determinado exame na rede credenciada. Nessas horas, muitos beneficiários optam por pagar a consulta ou procedimento e, em seguida, pedir o reembolso ao plano de saúde.
Nem sempre, no entanto, o reembolso é feito da maneira esperada. Muitas vezes, o plano diz que o beneficiário não tem direito a receber qualquer quantia ou devolve um valor muito abaixo do que foi pago.
Para se precaver, é necessário que o beneficiário conheça as regras de reembolso estipuladas no contrato. O problema é que elas, na maior parte dos casos, não são claras.
Operadoras de planos de saúde dificultam os reembolsos
Muitas operadoras têm tentado dificultar ao máximo os pedidos de reembolso. Uma das formas que elas usam para isso é estipular um prazo máximo de 30 dias da realização do procedimento para que os consumidores apresentem o pedido.
Nem sempre o paciente consegue juntar no período toda a documentação necessária. E mais: muitos planos exigem resultados de exames, prontuários e relatórios médicos, que, quanto mais sofisticados forem, mais podem demorar, inviabilizando a entrega no prazo exigido.
Outra dificuldade imposta é a comprovação de pagamento de procedimentos e honorários. Antes, bastava apresentar a nota fiscal para pedir reembolso. Agora, é necessário enviar o comprovante de desembolso, ou seja, a fatura do cartão de crédito ou do PIX destinado ao médico ou hospital.
Se o paciente pagar R$ 50 mil de honorários por uma cirurgia e combinar que o pagamento será feito em cinco vezes, por exemplo, fará um PIX inicial de R$ 10 mil e só poderá enviar este valor para reembolso. Os outros R$ 40 mil, por terem sido parcelados e excedido o prazo de 30 dias, se perdem.
1. Quando um paciente quer consultar um médico que não faz parte da rede credenciada, ele sempre tem direito ao reembolso?
Não, depende do contrato. Existem os que não preveem nenhum reembolso e os de livre escolha, que permitem ao beneficiário buscar o médico de sua preferência e obter reembolso posterior. Mas é importante saber que raramente a cobertura é integral. Ela depende do índice de reembolso, um múltiplo, estabelecido em contrato.
Geralmente, quanto mais topo de linha for o plano de saúde, maior vai ser o múltiplo de reembolso, o que possibilita, em muitos casos, que todo o valor dos honorários seja coberto.
2. E nos casos em que um exame ou tratamento não é oferecido pela rede, como funciona? O paciente pode usar o serviço e exigir devolução da quantia paga? Nestes casos, o pagamento é integral?
Se o exame ou tratamento for de cobertura obrigatória pelo plano, a operadora precisa indicar um local para que seja realizado o tratamento ou exame. Se não houver indicação, configura-se fala na prestação do serviço e o consumidor pode exigir o reembolso integral do tratamento ou exame que tiver realizado em local de livre escolha.
Geralmente, este tipo de caso acontece quando é necessário tratamento multidisciplinar. Uma criança com Transtorno do Espectro Autista, por exemplo, pode precisar de terapias diversas, mas não há clínicas aptas para o atendimento.
3. Como funciona o reembolso se o tratamento estiver fora do rol da ANS?
Se não estiver no rol da ANS, a operadora não vai reembolsar e será preciso que o beneficiário entre na Justiça. Os advogados vão mostrar que o rol é apenas exemplificativo, que o fato de um procedimento não constar na listagem não exime as operadoras de fornecê-lo ou reembolsá-lo. Normalmente, na Justiça se consegue reverter a negativa do plano.
4. Nos casos de emergência, quando é preciso procurar o hospital mais próximo, mesmo que ele não seja da rede credenciada, o reembolso é obrigatório? Se sim, como calcular o valor?
Estes casos também dependem do contrato. A maioria estipula que é possível procurar um hospital fora da rede e obter reembolso, dentro dos coeficientes do contrato, para o atendimento de urgência e emergência.
É importante que o beneficiário do plano de saúde saiba que, assim que for estabilizado, deve acionar o plano para pedir transferência para a rede credenciada.
5. Como as operadoras calculam o reembolso? Essas regras precisam estar claras no contrato, inclusive mencionando valores? Isso costuma acontecer?
Todas as informações deveriam estar claras no contrato, mas não é o que costuma acontecer. Ninguém consegue decifrar códigos que as operadoras usam. Elas utilizam tabelas às quais os consumidores raramente têm acesso, não atualizam o valor do reembolso, entre outros problemas.
6. Um plano de saúde que diz em contrato que o reembolso será de duas ou mais vezes o Coeficiente de Reembolso, sem dizer qual o valor deste coeficiente, está correto? O que o consumidor que se julgar lesado pode fazer?
Não está correto e o consumidor que se julgar prejudicado pode entrar na Justiça.
7. Os planos de saúde podem estipular prazo de 30 dias contados do procedimento para que o pedido de reembolso seja realizado?
As operadoras não exigiam este prazo de 30 dias e muitas diziam que era possível pedir o reembolso até um ano depois da consulta ou procedimento. Isso agora está mudando e elas passaram a querer que tudo seja resolvido em 30 dias, o que é muito abusivo. Isso cria dificuldades para quem parcela o valor de cirurgias, por exemplo, e precisa comprovar o pagamento integral em 30 dias. A saída tem sido afastar a exigência dessa cláusula por meio de medida judicial.
8. Quais são os abusos mais comuns quando se trata de reembolso pelo plano de saúde?
São vários. A tabela de reembolso desatualizada e a falta de informação sobre os valores que podem ser recebidos, são exemplos. Muitas pessoas fazem a prévia do reembolso no site ou aplicativo dos planos de saúde e são informadas que vão receber determinada quantia. Mas a prévia não é garantia. Depois do procedimento ou consulta realizados, o reembolso pode ser menor, isso acontece bastante.
O reembolso de despesas hospitalares é outra questão que costuma dar problema, especialmente quando se trata de valores altos. Em todos os casos, os beneficiários de planos de saúde podem buscar um advogado especializado em Saúde para procurar seus direitos na Justiça. Muitas vezes, é a única forma de resolver questões relativas a reembolso.
Se estiver passando por problemas por conta de reembolso, procure um advogado especialista em Direito à Saúde para ajudá-lo.
As informações deste artigo possuem caráter exclusivamente informativo, com base na legislação e jurisprudência vigentes à época da atualização, não substituindo a análise individualizada de um profissional habilitado.
Tatiana Kota, advogada especialista em direito à saúde
Conteúdo publicado em: 11/07/2024
Conteúdo atualizado em: 25/09/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica:Equipe Vilhena Silva Advogados
