Entenda os principais passos sobre plano de saúde, seguro de vida, pensão por morte e inventário.
Entenda por que, após recente decisão do STF, plano de saúde pode ser obrigado a fornecer escetamina (Spravato)
A depressão resistente é uma condição grave em que o paciente, apesar de tratamentos convencionais, mantém sintomas incapacitantes. Em casos selecionados, estudos apontam que a escetamina — quando devidamente prescrita — pode oferecer melhoria significativa.
Apesar de sua importância, não são raras as situações em que os planos de saúde se recusam a custear esse medicamento. Esse tipo de negativa pode ser questionado, já que a legislação e a jurisprudência reconhecem a obrigação das operadoras de oferecer cobertura adequada aos tratamentos indispensáveis à saúde do beneficiário.
A recente jurisprudência do STF (ADI 7265) justifica que a negativa pode ser contestada, desde que estejam presentes os critérios abaixo:
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Que haja prescrição médica especializada para o caso específico.
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Que o paciente tenha requerido formalmente ao plano, e este tenha negado ou ficado inerte.
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Que não existam opções eficazes já previstas no rol da ANS para aquela condição particular do paciente.
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Que haja evidências científicas robustas que comprovem a eficácia e segurança da escetamina para essa condição.
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Que o medicamento tenha registro junto à Anvisa para o uso pleiteado.
Em um caso recente, a Justiça de São Paulo determinou que uma operadora de plano de saúde custeasse o tratamento com escetamina e ressarcisse os valores já desembolsados pela paciente. A decisão reforça a proteção ao consumidor e o entendimento de que a negativa de cobertura em situações como essa é indevida.
A recusa de cobertura de medicamentos prescritos para o tratamento de doenças graves, como a depressão resistente, pode comprometer a saúde e a dignidade do paciente.
Entenda os direitos do paciente e a cobertura de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde
A cobertura de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde, como o Avastin® (bevacizumabe), é um tema que gera muitas dúvidas e discussões. No Brasil, os planos de saúde negam frequentemente o fornecimento de medicamentos sob alegações de uso off label ou por não estarem previstos no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.
No entanto, o entendimento predominante dos tribunais e da própria legislação é que, havendo prescrição médica justificada e registro do medicamento na ANVISA, a negativa de cobertura pode ser considerada abusiva.
O que significa uso “off label”
O termo off label é utilizado quando um medicamento é prescrito para uma finalidade não descrita originalmente na bula aprovada pela ANVISA. Apesar disso, os tribunais têm entendido que, se houver indicação médica expressa, o plano de saúde não pode interferir na conduta do médico.
O que fazer se o plano de saúde negar o Avastin®
Tatiana Kota, advogada especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados
Se o plano de saúde se recusar a custear o Avastin®, você pode:
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Solicitar a negativa por escrito;
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Reunir relatório médico detalhado, laudos e exames;
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Buscar orientação com um advogado especialista em Direito à Saúde, que poderá analisar o caso e orientar sobre as medidas cabíveis;
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Dependendo da situação, pode ser possível ingressar com ação judicial para garantir o acesso ao tratamento.
Importante lembrar
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A escolha do tratamento cabe exclusivamente ao médico.
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O plano de saúde não pode interferir na prescrição médica.
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Cada caso deve ser analisado individualmente, considerando o contrato, o relatório médico e o histórico clínico do paciente.
Aviso importante: Este conteúdo tem caráter exclusivamente informativo e não substitui a orientação individualizada de um advogado ou profissional de saúde. Para decisões jurídicas ou médicas, consulte um especialista.
STJ fixa início do auxílio-acidente no dia seguinte ao fim do auxílio-doença, garantindo pagamento retroativo aos segurados.
Muitos brasileiros que sofreram acidentes e receberam auxílio-doença enfrentam, ao final do benefício, uma nova realidade: a convivência com sequelas permanentes que reduzem sua capacidade de trabalho. Para esses casos, a legislação previdenciária prevê um amparo conhecido como auxílio-acidente, previsto Art. 86 da Lei nº 8.213/91. “O auxílio-acidente será concedido, como indenização, ao segurado quando, após consolidação das lesões decorrentes de acidente de qualquer natureza, resultarem sequelas que impliquem redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exercia.”
Recentemente, uma importante decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) — Tema Repetitivo 862 —trouxe um esclarecimento fundamental sobre o início do pagamento deste benefício, impactando diretamente o direito de milhares de segurados.
O tribunal pacificou o entendimento de que o termo inicial para a concessão do auxílio-acidente deve ser o dia seguinte à cessação do auxílio-doença que o precedeu.
O que a decisão do STJ muda na prática?
Daniela Castro, advogada especialista em direito previdenciário do Vilhena Silva Advogados
Anteriormente, era comum que o Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) efetuasse o pagamento do auxílio-acidente apenas a partir da data em que o segurado formalizava o requerimento administrativo (a Data de Entrada do Requerimento – DER). Essa prática, no entanto, gerava prejuízos a quem desconhecia seu direito e demorava a solicitá-lo.
Com a tese firmada pelo STJ, previsto no artigo 86 da Lei n.º 8.213/91, o direito ao auxílio-acidente é reconhecido retroativamente. Isso significa que, se um segurado teve seu auxílio-doença encerrado e só após meses ou anos solicitou o auxílio-acidente, ele tem o direito de receber os valores correspondentes a todo o período desde o fim do primeiro benefício.
Essa medida corrige uma distorção e garante que o amparo financeiro seja concedido a partir do momento em que a consolidação das lesões e a redução da capacidade laboral foram, de fato, constatadas, ou seja, no fim do auxílio-doença.
Quem pode se beneficiar?
O auxílio-acidente é um benefício de natureza indenizatória, pago ao segurado como compensação pela redução de sua capacidade para o trabalho habitual. Para ter direito, é necessário preencher os seguintes requisitos:
- Qualidade de segurado da Previdência Social na época do acidente.
- Ter sofrido um acidente de qualquer natureza (não apenas de trabalho).
- A consolidação das lesões decorrentes do acidente resultar em sequelas permanentes.
- Haver uma redução, ainda que mínima, da capacidade para a atividade laboral que exercia habitualmente.
É importante destacar que o recebimento do auxílio-acidente não impede o segurado de continuar trabalhando e é pago até a véspera do início de sua aposentadoria.
Atenção à prescrição quinquenal
Apesar de o direito ao benefício ser reconhecido desde a cessação do auxílio-doença, a cobrança dos valores retroativos está sujeita à prescrição quinquenal. Em termos simples, o segurado pode requerer as parcelas não pagas referentes apenas aos últimos cinco anos, contados da data do pedido de revisão ou concessão no INSS.
Portanto, é fundamental que os segurados que se enquadram nessa situação busquem a orientação de um profissional para analisar seu caso e tomar as medidas cabíveis o mais breve possível, a fim de evitar perdas financeiras.
Se você passou por essa situação, é aconselhável buscar a assessoria de um advogado especializado em Direito Previdenciário. Ele poderá analisar sua documentação, como laudos e o histórico de benefícios, e orientá-lo sobre a melhor forma de garantir seus direitos junto ao INSS, seja na esfera administrativa ou judicial.
Negativa de cobertura de dabrafenibe + trametinibe pelo plano de saúde é considerada indevida
Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu a combinação dos medicamentos Tafinlar® (dabrafenibe) e Mekinist® (trametinibe) no Rol de Procedimentos, estabelecendo a cobertura obrigatória pelos planos de saúde para o tratamento de melanoma metastático ou irressecável com mutação BRAF V600E.
Mesmo assim, muitos convênios continuam negando o fornecimento desses medicamentos para outras indicações médicas, sob o argumento de que não estão previstas no rol da ANS. No entanto, segundo entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o rol da ANS é exemplificativo, e a recusa baseada apenas na ausência de previsão específica é considerada indevida e abusiva.
Portanto, havendo prescrição médica fundamentada, o plano de saúde deve custear o tratamento com dabrafenibe + trametinibe, não podendo limitar o direito do paciente ao tratamento mais adequado.
O que fazer diante da negativa do plano de saúde?
Caso o beneficiário receba a negativa, é possível buscar o Poder Judiciário para obter uma liminar, garantindo:
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autorização imediata do tratamento;
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fornecimento de medicamentos como o dabrafenibe + trametinibe;
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realização de exames, cirurgias ou terapias urgentes.
O primeiro passo é reunir toda a documentação médica, especialmente a prescrição detalhada do especialista. Depois, é recomendável procurar um advogado especialista em Direito à Saúde, que poderá avaliar o caso e adotar as medidas jurídicas adequadas.
Ter acesso ao tratamento indicado pelo médico é parte do direito à vida e à dignidade do paciente.
Portaria Conjunta MPS/INSS n.º 69/2025: Indenização e pensão especial para vítimas de Zika no Brasil
A Portaria Conjunta MPS/INSS n.º 69, publicada em 8 de setembro de 2025, representa um marco importante na garantia de direitos para indivíduos afetados pela Síndrome Congênita associada à infecção pelo vírus Zika no Brasil. Esta portaria regulamenta a Lei n.º 15.156/2025, estabelecendo os critérios e procedimentos para a concessão de indenização por dano moral e pensão especial vitalícia. O objetivo é assegurar o cumprimento de uma decisão judicial do Supremo Tribunal Federal (STF) e oferecer suporte financeiro e reconhecimento a essas pessoas.
Indenização por dano moral
O Art. 1º da Portaria MPS/INSS n.º 69/2025 detalha a indenização por dano moral, fixada em R$ 50.000,00. Este valor é destinado exclusivamente a pessoas nascidas no Brasil com deficiência permanente decorrente da síndrome congênita associada à infecção da genitora pelo vírus Zika durante a gravidez.
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A indenização não é acumulável com outras de mesma natureza pagas pela União.
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O valor será atualizado pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor (INPC), calculado pelo IBGE.
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O pagamento é isento de Imposto de Renda.
Pensão especial mensal e vitalícia
Daniela Castro, advogada especialista em direito previdenciário do Vilhena Silva Advogados
O Art. 2º da Portaria Conjunta n.º 69/2025 trata da pensão especial mensal e vitalícia. Ela é destinada a pessoas nascidas no Brasil com deficiência permanente decorrente da síndrome congênita associada ao vírus Zika.
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O valor corresponde ao maior salário de benefício do RGPS.
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Inclui abono anual, similar ao 13º salário.
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É isenta de Imposto de Renda.
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Não pode ser acumulada com benefício de mesma natureza pago pela União.
Acumulação da pensão especial
Conforme o § 5º do Art. 2º, a pensão especial pode ser acumulada com:
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Indenização por dano moral (incluindo a prevista no Art. 1º).
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Benefício de Prestação Continuada (BPC/LOAS).
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Benefícios previdenciários de valor equivalente a um salário mínimo.
Se houver vedação de acumulação, o beneficiário poderá optar pelo benefício mais vantajoso.
Comprovação e requerimento
Conforme os Art. 3º e 4º da Portaria MPS/INSS n.º 69/2025:
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O direito será comprovado por laudo médico emitido por junta médica pública ou privada.
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O laudo será homologado pela Perícia Médica Federal.
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O requerimento deve ser feito preferencialmente pelo aplicativo Meu INSS.
Documentos necessários
Conforme o Art. 5º, é necessário apresentar:
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Documento de identificação e CPF do requerente.
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Documento de identificação e CPF do representante legal.
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Laudo médico (exceto beneficiários já contemplados pela Lei n.º 13.985/2020).
Disposições Finais
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Os requerimentos baseados na MP n.º 1.287/2025 serão processados segundo a Lei n.º 15.156/2025.
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Mais de uma pessoa da mesma família poderá receber os benefícios, desde que comprovadas as condições.
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O salário-maternidade será prorrogado por 60 dias em caso de nascimento ou adoção de criança com deficiência permanente decorrente da síndrome congênita associada ao Zika vírus.
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As despesas correrão à conta do programa orçamentário Indenizações e Pensões Especiais de Responsabilidade da União, conforme decisão do STF, até 31 de março de 2026.
A Portaria Conjunta MPS/INSS n.º 69/2025 é um avanço significativo para a proteção social e o reconhecimento dos direitos das pessoas afetadas pela síndrome congênita do Zika no Brasil. Ao regulamentar a indenização por dano moral e a pensão especial vitalícia, o governo reforça o compromisso com a justiça social, saúde pública e cumprimento das decisões do STF, garantindo um amparo digno e necessário a essas famílias.
JOTA | Por Jessica Gotlib e Vilhena Soares
Modulação de efeitos pode ser nova discussão no Supremo; definição é esperada para próximos dias
Sócio do Vilhena Silva Advogados, Marcos Patullo
A modulação de efeitos para ações em curso pode ser o próximo tema de discussão após a decisão da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265 pelo Supremo Tribunal Federal (STF).
Na quinta-feira (18/9) os ministros, por maioria, definiram que devem ser satisfeitas cumulativamente cinco condições para a concessão judicial de tratamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A aplicação da decisão para os processos já em curso, no entanto, não foi abordada no voto. Essa ausência, a princípio, pode indicar que os parâmetros fixados no julgamento valem para todas as discussões em curso na Justiça. Mas isso pode se alterar, caso a Procuradoria Geral da República (PGR) ingresse com embargos de declaração pedindo esclarecimentos. O prazo para apresentação de embargos é de cinco dias após a publicação da decisão.
O sócio do Vilhena Silva Advogados, Marcos Patullo, afirmou que seu escritório, que atua como amicus curiae no processo, fará uma manifestação defendendo que os efeitos sejam modulados.
Patullo entende que aplicar a decisão a processos já em curso geraria insegurança jurídica, pois as ações foram ajuizadas à luz de uma lei que, embora tenha sofrido interpretação conforme do STF, foi considerada totalmente constitucional por quatro ministros.
Sócio do Vilhena Silva Advogados, Caio Henrique Fernandes
Caso a modulação não ocorra, os juízes deverão abrir prazo para que as partes demonstrem, em cada caso, o cumprimento dos critérios fixados pelo STF para o fornecimento dos tratamentos. Sócio do Vilhena Silva Advogados, Caio Henrique Fernandes ressaltou que, enquanto não houver definição sobre a modulação, as ações com liminar deferida, sentença procedente ou em curso se mantêm.
Ônus da prova
Outro ponto de relevância durante o julgamento foi a discussão sobre o ônus da prova. Inicialmente, o relator, ministro Luís Roberto Barroso, havia fixado o ônus da prova para o autor da ação. Na sessão da quinta, o ministro Cristiano Zanin defendeu que o ônus da prova seja fixado de acordo com as regras do Código de Processo Civil (CPC), que adota a teoria da carga dinâmica das provas.
Isso significa que o juiz pode distribuir o ônus probatório caso a caso, da maneira que for mais razoável, tendo a possibilidade de inverter o ônus, especialmente por se tratar de uma relação de consumo. Essa inversão permite, por exemplo, que o juiz determine que a operadora de saúde demonstre que um tratamento no rol é superior em eficácia técnica à terapia pleiteada pelo consumidor.
Para ingresso de novas ações, os beneficiários devem apresentar como documentos essenciais: prescrição médica, comprovação científica, registro na Anvisa e manifestação da ANS. Isto deve demonstrar o preenchimento dos requisitos escolhidos pelo STF. Para as fontes ouvidas pelo JOTA, tratamentos sem registro ou sem evidência robusta correm maior risco de exclusão.
Segurança jurídica
O presidente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), Gustavo Ribeiro, afirmou que a decisão restabelece a segurança jurídica no Brasil. Ele argumentou que a legislação gerou instabilidade e impulsionou um aumento descomunal da judicialização. A entidade estima que, entre 2022 e 2024, houve um impacto de R$ 16 bilhões às operadoras por demandas judiciais.
Ribeiro declarou que a decisão não dificulta o acesso ao que está fora do rol, mas traz mais segurança e disciplina a incorporação de métodos, seguindo um modelo adotado mundialmente.
O Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), no entanto, manifestou preocupação com a decisão. “Enviamos para o tribunal contribuições que deixavam claro que as exigências dos ministros não seriam suficientes para muitos casos de tratamentos na saúde. Respeitamos a opinião do tribunal, mas recebemos com muita surpresa”, afirmou a coordenadora do programa de Saúde da entidade, Marina Paullelli.
A representante do instituto destaca que os pacientes que já tiveram aval da Justiça não podem ser prejudicados pela decisão do STF. “O Idec avalia que tratamentos que foram concedidos, inclusive por decisões que ainda não são definitivas, como liminares, não podem ser revertidos”, ressaltou. Paullelli também ressalta que a decisão do STF só passará a valer depois do trânsito em julgado, para os casos ajuizados depois do marco.
O presidente da Autistas Brasil (Associação Nacional para Inclusão das Pessoas Autistas), Guilherme de Almeida, ressaltou que a ANS deve garantir acesso integral à saúde, especialmente para crianças e pessoas com deficiência, e não se restringir à lógica de mercado. Almeida destacou que a judicialização pode até aumentar se as operadoras utilizarem os critérios do STF para exclusão.
Entenda como as mudanças impactam o bolso dos contribuintes e o planejamento financeiro em 2025
O cenário tributário brasileiro está em constante evolução, e recentes mudanças propostas pela Receita Federal prometem impactar significativamente a vida de proprietários de imóveis, herdeiros e locatários. O foco dessas alterações é a implementação de um sistema unificado de informações imobiliárias, o Sinter (Sistema Nacional de Gestão de Informações Territoriais), e a criação de um Cadastro Imobiliário Brasileiro (CIB) para cada propriedade. Entender essas mudanças é crucial para se preparar para o futuro financeiro.
O Sinter e o CIB: Uma nova era de transparência
O Sinter e o CIB representam um avanço na capacidade do governo de monitorar e avaliar o patrimônio imobiliário no país. Através desses sistemas, a Receita Federal terá acesso a um vasto banco de dados, cruzando informações de cartórios, prefeituras e outros órgãos em tempo real. O objetivo é claro: apurar o valor real de mercado dos imóveis de forma mais precisa e eficiente.
Atualmente, a base de cálculo para muitos impostos imobiliários é o “valor venal”, um valor de referência que, em muitos casos, está defasado em relação ao preço de mercado. Com o Sinter e o CIB, essa realidade mudará. A base de cálculo passará a ser o valor de mercado, que é intrinsecamente mais alto. Isso significa que, mesmo sem um aumento nas alíquotas, a quantia a ser paga em impostos aumentará.
Impactos diretos nos impostos imobiliários: PTU (Imposto predial e Territorial urbano)
O IPTU é um dos impostos mais afetados por essa mudança. Com a atualização da base de cálculo para o valor de mercado, os proprietários de imóveis urbanos podem esperar um aumento considerável em suas contas anuais. É fundamental que os contribuintes estejam cientes dessa alteração para evitar surpresas no orçamento.
ITCMD (imposto sobre transmissão causa mortis e doação)
Sergio Meredik, sócio do Vilhena Silva Advogados
O imposto sobre herança e doações também será impactado. A transmissão de bens imóveis, seja por herança ou doação, terá um custo tributário maior, uma vez que o cálculo será feito sobre o valor de mercado do imóvel. Isso ressalta a importância de um planejamento sucessório bem estruturado para minimizar os impactos financeiros.
ITBI (Imposto sobre transmissão de bens imóveis)
Para quem pretende comprar ou vender um imóvel, o ITBI também sofrerá reajustes. Este imposto, pago na aquisição de propriedades, terá sua base de cálculo elevada, tornando as transações imobiliárias mais onerosas. O mercado imobiliário precisará se adaptar a essa nova realidade, e compradores e vendedores devem considerar esse fator em suas negociações.
Fim da sonegação e a necessidade de planejamento
Uma das consequências mais significativas do Sinter e do CIB é a virtual impossibilidade de sonegação fiscal em transações imobiliárias e aluguéis. O cruzamento de dados em tempo real tornará extremamente difícil ocultar informações ou subestimar valores. Isso representa um desafio para aqueles que não estavam em conformidade com as obrigações fiscais.
Diante desse cenário, o planejamento patrimonial e financeiro torna-se mais do que uma opção, mas uma necessidade. Famílias e indivíduos precisarão revisar suas estratégias para lidar com impostos mais elevados e garantir a conformidade com as novas regulamentações. Consultar especialistas em direito tributário e planejamento financeiro pode ser um passo crucial para navegar por essas mudanças com segurança.
As novas regras da Receita Federal, com a implementação do Sinter e do CIB, marcam uma nova fase na tributação imobiliária no Brasil. A transparência e a precisão na apuração do valor de mercado dos imóveis trarão um aumento na arrecadação de impostos e exigirão maior rigor no planejamento financeiro. Estar informado e buscar orientação profissional são as melhores formas de se adaptar a essa nova realidade e proteger seu patrimônio.
STF decidiu que planos devem autorizar procedimentos não listados pela ANS em situações específicas, ampliando acesso dos pacientes
O setor de saúde suplementar foi surpreendido com a decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) no julgamento do processo sobre a lista de procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde.
Por maioria de votos, a Corte estabeleceu que os planos de saúde devem autorizar tratamentos que não estão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que atendam a alguns critérios técnicos. Esses critérios são:
- O tratamento deve ser prescrito por um médico ou dentista;
- O tratamento não pode ter sido negado pela ANS nem estar aguardando aprovação;
- Não deve haver outro tratamento disponível na lista da ANS;
- O tratamento precisa ter provas de que é eficaz e seguro;
- O tratamento precisa ser aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
O que muda para os pacientes
Tatiana Kota, Advogada do Vilhena Silva Advogados
O que isso significa? O rol da ANS, que é a lista com os tratamentos obrigatórios para os planos de saúde, define o que eles devem cobrir, mas essa decisão do STF coloca algumas exceções para garantir que os pacientes tenham acesso a novos tratamentos quando necessário.
Durante anos, o grande debate foi se essa lista deveria ser fixa (rol taxativo) ou aberta (rol exemplificativo). Até pouco tempo atrás, a maioria dos julgamentos dizia que a lista da ANS era aberta, permitindo que as pessoas buscassem na Justiça tratamentos que seus médicos prescrevessem, mesmo que não estivessem na lista.
A reviravolta do STJ e a reação do STF
Em 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que a lista da ANS deveria ser fixa, o que significa que os planos de saúde não precisariam cobrir tratamentos fora dessa lista. Isso gerou grande insatisfação, especialmente porque tratamentos inovadores e necessários ficaram de fora da cobertura.
Com a repercussão dessa decisão, o STF se manifestou. Em 2023, a Corte tomou uma posição mais equilibrada. Ela decidiu que a lista da ANS é, em geral, fixa, mas com algumas exceções, como a ausência de alternativas de tratamento ou a comprovação científica de que o tratamento é eficaz.
Quando o plano deve autorizar procedimentos fora do rol
Por exemplo, se um novo medicamento ou procedimento se mostrar eficaz e não houver outra opção disponível no rol da ANS, o plano de saúde tem a obrigação de cobri-lo.
Em setembro deste ano, o STF reforçou que os planos de saúde devem seguir a lista da ANS, mas não podem negar automaticamente tratamentos que não estão nela, desde que o paciente comprove que os tratamentos que não estão nela, desde que o paciente comprove que o tratamento atende aos critérios estabelecidos.
O impacto para os usuários
Para os pacientes, o que precisa ficar claro é que o rol permanece exemplificativo. Isso significa mais possibilidades de acesso a tratamentos, além da certeza de que não terão negativas sem justificativa adequada.
A ANS agora precisa mostrar que é eficaz e transparente para que as pessoas não fiquem sem cobertura para novos tratamentos que possam salvar vidas ou melhorar a qualidade de vida.
Cobertura de tratamentos oncológicos infantis e negativa de planos de saúde: direitos do paciente
O acesso a tratamentos oncológicos infantis é um desafio, e a negativa de cobertura por planos de saúde pode agravar ainda mais a situação. Mesmo com indicação médica para procedimentos importantes, alguns planos alegam que determinados tratamentos não estão previstos no Rol da ANS, gerando dúvidas sobre os direitos do paciente.
Por que a negativa do plano de saúde pode ser considerada abusiva?
A recusa de cobertura, muitas vezes, vai contra a legislação e o entendimento dos tribunais brasileiros. Entre os principais fundamentos estão:
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Cobertura obrigatória por lei: A Lei 9.656/98 estabelece que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ter o tratamento custeado pelos planos de saúde, garantindo aos pacientes o direito ao atendimento médico adequado.
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Prerrogativa médica: O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já definiu que a escolha do tratamento adequado cabe ao médico assistente, não ao plano de saúde. A operadora deve respeitar a conduta indicada pelo profissional de saúde.
- Desequilíbrio contratual: A recusa de cobertura cria um desequilíbrio no contrato firmado entre o paciente e a operadora, comprometendo a boa-fé e a finalidade do serviço contratado.
Como agir diante da negativa do plano de saúde
Quando o plano de saúde mantém a negativa, é possível buscar orientação jurídica especializada para garantir o cumprimento do direito à saúde. Em muitos casos, a via judicial permite a análise rápida de pedidos urgentes, como liminares, que podem assegurar o acesso imediato ao tratamento recomendado pelos médicos.
É fundamental que pacientes e familiares conheçam seus direitos e contem com orientação jurídica adequada, garantindo que tratamentos essenciais não sejam indevidamente negados.
