Reclamações contra planos caem 17%, mas judicialização segue em alta

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Futuro da Saúde | Rafael Machado

Principal queda de reclamações está ligada a reembolsos e cobertura assistencial, de acordo com análise da ANS

As reclamações contra operadoras de planos de saúde caíram 17% entre janeiro e junho deste ano, quando comparado ao mesmo período de 2024. As informações são da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e se referem às Notificações de Intermediação Preliminar (NIP). No acumulado do ano, cerca de 160 mil reclamações foram computadas até junho, enquanto em 2024 foram 193 mil. Contudo, os dados ainda estão maiores do que o mesmo período de 2023, quando cerca de 156 mil reclamações foram abertas.

Uma análise da ANS de janeiro a maio, obtida com exclusividade por Futuro da Saúde, mostra que as demandas relacionadas a reembolso caíram 34% no período, sendo o tema com redução mais expressiva. Já a liberação de procedimentos, principal motivo de reclamações de beneficiários, reduziu 26% no período.

Entre os principais motivos para a tendência de queda apresentada estão a atuação da agência, regras de fiscalização e acompanhamento sobre as demandas. A ANS tem proposto mudanças na forma de contabilizar as NIPs, assim como na forma de fiscalização, em busca de uma meta “NIP zero”. Além disso, as operadoras também relatam avanços estruturais, como aumento da resolutividade no primeiro atendimento e fortalecimento dos canais internos de escuta.

“Se não atuarmos fortemente, orientarmos o mercado para direções desejáveis, e tivermos ações educativas, sob o ponto de vista do bem-estar do consumidor e da sustentabilidade, ele não é estimulado a se mexer”, afirma Carolina de Souza Gouveia, gerente-geral de Operações Fiscalizatórias da ANS.

A expectativa é que as ações da agência se reflitam em uma redução na judicialização da saúde suplementar. No entanto, os dados de 2025 mostram um aumento de 7% de novos processos. Entre janeiro e maio deste ano, cerca de 126 mil ações judiciais foram abertas, enquanto que em 2024, no mesmo período, eram cerca de 118 mil casos, de acordo com o painel Estatísticas Processuais de Direito à Saúde, do Conselho Nacional de Justiça (CNJ).


Ações da ANS e mudanças

As NIPs aumentaram expressivamente a partir de 2023, em um cenário em que os planos de saúde passavam por desafios financeiros, com aumento expressivo dos gastos assistenciais. Para a gerente-geral de Operações Fiscalizatórias da ANS, algumas mudanças sociais podem explicar esse crescimento. No entanto, as alterações no mercado são muito discretas, segundo ela, para que se possa apontar motivos específicos.

“Até 2024, triplicaram as demandas nos últimos cinco anos. Um dos fatores que pode estar ligado a esse aumento foi o pós-pandemia. Houve muita demanda represada e o próprio empoderamento do consumidor. Cerca de 7% dos consumidores conhecem realmente o conjunto de seus direitos. As reclamações continuam praticamente as mesmas, com mais de 80% sobre cobertura assistencial”, explica Carolina.

Entre as ações da ANS para reduzir o número de reclamações está a Ação Planejada de Fiscalização (APF). Em 2024, foram 22 operadoras fiscalizadas que representam 30% do volume de reclamações. De acordo com a agência, 13 já mostram resultados positivos. Também foram feitas Ações Planejadas Preventivas de Fiscalização (APP), que abordaram 6 operadoras. Dessas, 5 já apresentam melhora nos índices de reclamação. Do total, três operadoras estão saindo do mercado.

“Fazemos uma nota técnica com uma série de perguntas e marcamos reuniões indicando o que a operadora deve melhorar, porque quando vemos os números é possível perceber que tem aspectos operacionais ou administrativos sistêmicos que levam a isso. Elas assumem o compromisso de adotar ações que levem à redução em um determinado período de tempo”, explica Carolina.

Existem outras mudanças regulatórias que buscam trazer melhores condições para o setor, entre elas, a que altera as regras sobre prazo e formas de atendimento aos beneficiários, que entrou em vigor em 1º de julho. Também houve mudanças na forma como a agência estabelece o índice de Monitoramento da Garantia de Atendimento. As demandas eram avaliadas por núcleos da ANS de forma qualitativa e passaram, recentemente, a levar em consideração a opinião do beneficiário sobre a sua resolução.

As atuações podem ser uma das explicações para a redução das NIPs em 2025. O combate às fraudes e o fato das operadoras estarem mais criteriosas na prática do reembolso também podem estar ligados, já que esse foi o tema onde houve maior redução de reclamações junto à ANS entre janeiro a maio.

“A agência foi obrigada a usar o GovBR como estratégia de acesso aos canais de comunicação. Esse já é um fator de restrição que, por acaso, aconteceu na mesma época”, explica a gerente geral, que aponta que existem casos em que prestadores de serviços abriam NIPs no lugar dos próprios beneficiários.

Agora, a ANS está em processo de aprimoramento do modelo de fiscalização, em busca de um modelo responsivo. A consulta pública, que se encerrou em março, recebeu mais de 5 mil contribuições. A agência está avaliando para construir novas normas que possam contribuir com o processo de garantia de qualidade aos beneficiários e sustentabilidade do setor.

Visão das operadoras

Entre janeiro e maio, a Amil alcançou redução de 27% no número de NIPs em relação ao mesmo período do ano passado – um recuo maior do que os 17% do setor que ocorreu no período. Os novos dados da ANS mostram que as reclamações de junho seguem a tendência de queda. A operadora ocupa em junho o 23º lugar entre os planos de saúde de grande porte com maior Índice Geral de Reclamações (IGR), que calcula o equilíbrio entre o número de NIPs pela quantidade de beneficiários. No mês anterior, estava em 18º.

De acordo com a Amil, entre as ações que impulsionaram os resultados recentes da companhia,destaca-se a criação de uma vice-presidência dedicada exclusivamente à experiência do cliente. Em nota, a operadora afirma que a nova estrutura fortaleceu os canais internos de atendimento, como Ouvidoria, SAC e plataformas digitais. “Transparência, linguagem acessível e educação sobre o funcionamento dos planos são fundamentais para reduzir conflitos. A assimetria de informação ainda é uma das principais causas das demandas no órgão regulador — e precisa ser enfrentada com comunicação cada vez mais clara e foco na orientação ao beneficiário”, afirma a operadora.

A Amil é uma das principais operadoras que esteve no centro do debate sobre cancelamentos unilaterais de contratos em 2024. Entre as demandas de NIPs sobre “contratos e regulamentos”, o pico foi em maio de 2024, período que coincide com os cancelamentos em massa. O mês também foi o com o maior número de reclamações em geral da operadora, desde janeiro de 2015, quando iniciou a série histórica.

Questionada sobre os caminhos para reduzir as NIPs, a operadora afirma, em nota, que “a assimetria de informação ainda é uma das principais causas das demandas no órgão regulador — e precisa ser enfrentada com comunicação cada vez mais clara e foco na orientação ao beneficiário”.

Já a Hapvida apresentou queda de 36% no volume de NIPs, entre janeiro e junho, em relação ao mesmo período de 2024. A operadora ocupa o 42º lugar entre as operadoras de mesmo porte no IGR. Em nota, afirma que apresenta um índice 39% abaixo da média do mercado para grandes operadoras.

“A melhora nos indicadores é impulsionada pelo aumento da resolutividade na primeira chamada em seus canais internos de comunicação, que atingiu 79,11%, conforme o indicador FCR (first call resolution). Também foi registrada uma redução de 9% nos registros de SAC, em comparação a 2024,evidenciando maior efetividade no atendimento inicial e na solução direta das demandas”, aponta a operadora.

Melhora através da regulação

De acordo com Fernando Bianchi, sócio do M3BS Advogados, a NIP é a principal medida regulatória sobre o atendimento aos beneficiários e serve como um termômetro para entender como está sendo prestado esse atendimento. O aumento de reclamações, na visão do advogado, está ligado às tensões que ocorrem entre a ANS, beneficiários e operadoras.

“Uma NIP pode gerar uma multa de R$ 80 mil, enquanto uma ação judicial gera um dano moral de R$ 5 mil. Por isso, as empresas tendem a dar muito mais atenção para uma NIP do que a um processo individual de uma reclamação única. As operadoras também precisam conter custos para poder fechar a conta no final do mês, apresentar índices econômicos-financeiros regulatórios suficientes e para que possam se manter operando, você vai ter, realmente, um aumento de NIPs”, afirma Bianchi.

Segundo ele, as mudanças regulatórias da ANS podem de fato trazer um impacto para o setor. Até o momento, 123 operadoras já foram classificadas na faixa 3 do monitoramento de atendimento, podendo ter a suspensão da comercialização caso não façam mudanças e melhorem seus índices.

“Uma insatisfação declarada do beneficiário vai gerar o cálculo, que vai gerar a suspensão de produto, que vai gerar a suspensão de comercialização. Para a operadora, tanto faz tensionar e depois dar um acesso, porque o fato de dar cobertura depois não vai mudar em nada o cenário negativo e o fundo da reclamação. Isso gera um efeito pedagógico e profilático”, explica Fernando.

O advogado também aponta que a melhora no atendimento aos beneficiários só surge a partir de uma obrigatoriedade regulatória com possíveis sanções. Contudo, considera que utilizar a satisfação do usuário como medida regulatória é um erro da agência, por ser um dado subjetivo. Não há definição sobre o que pode ser considerado satisfação. “Pode gerar algumas injustiças na sustentabilidade do setor. Com esse movimento, uma operadora pode gerar mais satisfação, mas menos acesso.”

Atuação com os beneficiários

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde


Rafael Robba, sócio do Vilhena Silva Advogados e especialista em Direito à Saúde, defende que apesar da diminuição, os números de NIPs se aproximam de 2023. Ele considera que o aumento que ocorreu no ano passado é atípico e pode estar ligado às questões de cancelamentos e restrição de cobertura. Além disso, pode não ser uma solução.

“A operadora eventualmente pode manter o seu posicionamento e a ANS não vai ter a competência para obrigá-la a cumprir o que o beneficiário está pedindo através da NIP. Vai ter o registro dessa reclamação e da resposta da operadora e levar para o Judiciário”, explica.

O especialista afirma que muitos beneficiários pulam a etapa da NIP por considerarem essa via pouco eficiente. Em maio, o índice de resolutividade da intermediação foi de 78,8%, mas há reclamações de usuários e advogados de que, caso a ANS entenda que o objeto de uma reclamação não é competência da operadora, seja por contrato ou regulação, entra como um caso resolvido. “Não temos sentido muita diferença na atuação da ANS. Ela sempre foi muito omissa na defesa dos consumidores e não vejo nenhuma mudança muito significativa”, afirma Robba.

A demanda de processos no Vilhena Silva, de acordo com o advogado, não tem sido tão intensa quanto em 2024, mas segue acima dos padrões de anos anteriores. Temas como negativa de tratamento e reajuste abusivo são as principais causas. Robba não vê impactos da aproximação da ANS e do Judiciário nos processos envolvendo a saúde suplementar.

“O NATJUS não é tanto utilizado nos processos contra os planos de saúde. O Judiciário tem aplicado a previsão da lei do rol exemplificativo até porque é uma lei que está em vigor, apesar de estar sendo questionada no Supremo Tribunal Federal (STF). Existem falhas e omissões regulatórias que são crônicas, que não foram resolvidas até hoje e isso continua gerando conflito. Enquanto não houver um debate e uma solução regulatória para esses pontos, vai continuar gerando conflito”, aponta o advogado.

 

 

 

reembolso plano de saúde

Judiciário tem dispensado pacientes de reembolsar planos de saúde

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Valor Econômico | Luiza Calegari

Mesmo após decisões judiciais serem revertidas, magistrados têm mantido o direito de obtenção de medicamentos ou tratamentos

De juizados especiais ao Supremo Tribunal Federal (STF), a Justiça brasileira tem decidido que os beneficiários de planos de saúde não precisam reembolsar as operadoras por tratamentos garantidos por decisões liminares, mesmo que elas sejam revogadas depois. A jurisprudência está consolidada, afirmam especialistas, a favor desses pacientes. Por outro lado, pode comprometer o equilíbrio financeiro das operadoras de saúde.

Dados divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no entanto, indicam que o impacto das despesas com obrigações judiciais não é tão significativo quanto parece. No primeiro trimestre de 2025, as operadoras desembolsaram R$ 2,5 bilhões com decisões judiciais que as obrigavam a cumprir determinações contratuais, e outro R$ 1,5 bilhão com tratamentos não previstos. O total de R$ 3,9 bilhões, no entanto, representa apenas 1,5% dos gastos das operadoras com todos os procedimentos no período.

Contudo, essa proporção vem crescendo. No primeiro trimestre de 2019, por exemplo, as despesas relacionadas a processos judiciais eram de apenas R$ 900 milhões – o que representava 0,3% do total das despesas com procedimentos.

Em geral, os magistrados privilegiam a boa-fé dos pacientes, que teriam sido obrigados a buscar a Justiça para cumprir determinações contratuais ou solicitar procedimentos fora da cobertura. Mesmo que, após receber o tratamento, a decisão que o garantiu seja revertida.

Foi o que aconteceu em um processo que chegou ao Supremo Tribunal Federal (STF). No ano de 2023, a 2ª Turma da Corte proferiu um precedente ao afirmar que
“não é dever legal a reposição de verbas recebidas de boa-fé para custear direitos fundamentais de natureza essencial”. No caso, um medicamento sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) foi fornecido a uma paciente com amiotrofia espinhal progressiva, uma doença neurodegenerativa.

Em decisão liminar de março de 2017, a operadora foi condenada a importar o medicamento, ao custo de R$ 565 mil a dose. Posteriormente, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) decidiu que a operadora, na verdade, não precisava ter fornecido o tratamento antes do registro do fármaco na Anvisa, que só ocorreu em agosto daquele ano. No Supremo, a 2ª Turma do STF dispensou a família da paciente de ressarcir o plano pelo gasto no período em que a medicação ficou sem registro (ARE 1319935).

“A natureza essencial e imprescindível do medicamento e tratamentos dispensados, nos termos do laudo médico pericial, no intuito de assegurar o direito à vida e à saúde da segurada, bem como o recebimento, de boa-fé, dos produtos e serviços de saúde, afastam a obrigação de restituição dos respectivos valores”, afirma o acórdão.

Em outro caso, a paciente obteve uma decisão judicial favorável e o plano foi obrigado a custear um remédio importado contra o câncer. Depois disso, no entanto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), no Tema 990, decidiu que a operadora não é obrigada a pagar por medicamentos não registrados pela Anvisa. Assim, a decisão original foi revogada.

A ministra Cármen Lúcia, contudo, entendeu que a paciente não precisava reembolsar o plano pelo gasto. Segundo a magistrada, “devem ser preservadas a segurança jurídica e a proteção da confiança, além de assegurar-se o direito fundamental à saúde” (ARE 1454266).

Marcos Patullo – advogado especialista em Direito à Saúde

Para o advogado que representou os pacientes nesses casos, Marcos Patullo, do Vilhena Silva Advogados, banca especializada em Direito de Saúde, o Supremo prezou pela segurança jurídica ao manter a jurisprudência anterior ao Tema 990 do STJ. “O beneficiário já foi amparado, e não com um gasto qualquer, mas estamos falando de dinheiro usado para custear um direito fundamental, que é o acesso à saúde”, defende ele.

No STJ, o entendimento também tem sido favorável ao beneficiário. Foi o caso, por exemplo, de uma mulher que conseguiu obter por liminar o custeio de R$ 673 mil em medicamentos não registrados na Anvisa para tratamento de hepatite C crônica. A sentença foi confirmada em segunda instância, mas o STJ reconheceu a improcedência da ação. O TJSP entendeu que a operadora deveria ser ressarcida “pelos prejuízos oriundos da efetivação da tutela de urgência”.

Nesse processo, o medicamento também foi registrado na Anvisa durante a tramitação, o que contribuiu para o entendimento da 3ª Turma do STJ de que a operadora de saúde não tinha direito ao ressarcimento. “Aqui, como nos recursos julgados pelo STF, sobressai a boa-fé e a confiança legítima da recorrente no direito à cobertura dos medicamentos prescritos para seu tratamento de saúde”, afirma o acórdão (REsp 2162984).

Segundo o advogado Marcelo Tostes, que representa operadoras de planos de saúde nesses processos, a lógica desse entendimento acompanha a do princípio da “irrepetibilidade dos alimentos”, estabelecido no direito de família. Segundo esse preceito, os valores pagos a título de pensão alimentícia não podem ser devolvidos ao pagador, mesmo que posteriormente se constate que a obrigação não era devida ou que o valor era excessivo, desde que não haja má-fé.

“Essa linha de jurisprudência respeita a confiança legítima do cidadão na decisão judicial e protege situações de vulnerabilidade em matéria de saúde”, reconhece Tostes, que fez o levantamento das decisões.

Nas Cortes estaduais, a jurisprudência segue a favor dos pacientes. No Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios (TJDFT), outro caso de aquisição de medicamento contra câncer foi resolvido do mesmo modo. “Muito embora a posterior sentença tenha ‘revogado’ a tutela de urgência concedida, não se trata de inexistência do seu direito, já que o fato de ser cassado o efeito da liminar concedida, não se leva à conclusão de que houve má-fé da executada”, afirmou o acórdão da 2ª Turma Cível do tribunal (processo nº 0730375-65.2023.8.07.0001).

A 1ª Turma Recursal do Tribunal de Justiça do Paraná (TJPR) também desobrigou uma paciente que sofre de pneumonia de hipersensibilidade crônica a ressarcir o plano por gastos de R$ 47.423,70, “prestados em virtude de provimento jurisdicional para custear direitos fundamentais de natureza essencial”, conforme a sentença. Acompanhando o entendimento da juíza Fernanda Travaglia de Macedo, o processo foi extinto (processo nº 0006684-53.2023.8.16.0182).

 

 

 

Justiça considera ilegal portaria do Ministério da Saúde sobre internações involuntárias

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Folha de São Paulo | Luana Lisboa

Decisão judicial autoriza clínica a não fornecer dados dos pacientes a comissão revisora

Uma decisão judicial de março deste ano considerou ilegal artigos de uma portaria do Ministério da Saúde que trata de internações psiquiátricas involuntárias. A sentença do Tribunal Regional Federal da 1ª Região autorizou uma clínica psiquiátrica a não fornecer dados dos pacientes a uma comissão revisora de internações involuntárias, órgão previsto pela portaria de 2017.

As comissões atuam junto ao Ministério Público, com a proposta de defender os direitos da pessoa internada. As internações involuntárias acontecem sem o consentimento da pessoa, quando é atestada a incapacidade do paciente de decidir sobre o processo terapêutico.

A Clínica Holiste Psiquiatria, de Salvador (BA), entrou com a ação sob o argumento de violação do direito à privacidade do paciente e do sigilo profissional médico, que aconteceria pela exigência de comunicação de informações como o diagnóstico e o contexto familiar dos pacientes.

Segundo a decisão, os artigos 67 e 68 do Anexo V da portaria de 2017 extrapolam seu poder e impõem obrigações de fornecimento de dados sem previsão legal específica. Agora, a clínica está autorizada a fornecer apenas o nome do paciente e a data da internação exclusivamente ao Ministério Público estadual.

A sentença foi apoiada pelo CFM (Conselho Federal de Medicina) e validada por advogados ouvidos pela Folha, que afirmam que há respaldo legal para a decisão. No entanto, foi colocada em cheque por especialistas em direitos humanos, que afirmam que a falta de fiscalização acoberta a possibilidade de violências institucionais. Por ora, a decisão se aplica apenas à Holiste Psiquiatria, mas abre um precedente favorável a futuras decisões contra a portaria.

Procurado, o Ministério da Saúde afirma que é direito da pessoa internada contra a vontade ver a decisão de internação ser submetida a outro crivo, “em conformidade com as normas constitucionais, para excluir a possibilidade de qualquer violação dos direitos humanos.” Diz que ainda não teve acesso oficial à decisão mencionada.

À Folha, o diretor técnico da Holiste Psiquiatria, Luiz Fernando Pedroso, argumenta que a decisão favorece o médico por não questionar a conduta do profissional. “Isso não quer dizer que eu esteja reivindicando nenhum tipo de impunidade, porque a legislação é clara, se eu cometer um crime, posso ser punido por negligência, imperícia, imprudência, erro médico. Ou seja, se eu trato um paciente e ele é prejudicado, eu vou ter que responder por isso. Mas o que a lei propõe é uma espécie de censura prévia.”

Caio Fernandes, advogado especializado em Direito à Saúde.

Para o advogado especializado em direito à saúde Caio Henrique Fernandes, sócio do Vilhena Silva Advogados, a determinação não desprotege o paciente, uma vez que a lei 10.216 de 2001 tem uma série de regras que devem ser cumpridas pela clínica. “Se o Ministério Público tem dever de fiscalizar essas clínicas, já supre a questão do paciente ficar desassistido”, diz.

A lei prevê que o estabelecimento comunique o Ministério Público estadual no prazo de 72 horas, tanto na admissão quanto na alta, o que garantiria a proteção dos direitos do paciente. Já a portaria de 2017 estabelece que o gestor estadual do SUS (Sistema Único de Saúde) constituirá uma Comissão Revisora das Internações Psiquiátricas Involuntárias, com a participação de integrante designado pelo Ministério Público, que acompanha as internações.

Estabelece também que a comissão deve ser multiprofissional, com pelo menos um psiquiatra e um profissional de nível superior da área de saúde mental. Diz ainda que o laudo médico com as informações do paciente deve conter o motivo e justificativa da internação involuntária, a descrição dos motivos de discordância do usuário, informações sobre o contexto familiar do usuário, CID do paciente e a previsão do tempo de internação.

O CFM se opõe à portaria por prever que a comissão seja multiprofissional, e não composta apenas por médicos, conforme o psiquiatra Emmanuel Fortes, primeiro vice-presidente do órgão.

Para a presidente da Comissão Nacional de Direitos Humanos da OAB, Sílvia Souza, a internação compulsória, por si só, representa uma violação de direitos. Por outro lado, ela afirma que a portaria extrapola o seu limite regulador, uma vez que o instrumento serve para estabelecer procedimentos de serviços públicos já regulamentados em lei.

“Quando o Ministério da Saúde edita essa portaria, já ultrapassa o Poder Legislativo, porque a comissão não deveria ser criada por meio de portaria, mas de uma lei ordinária.” Ela questiona também a formação das comissões, e afirma que os componentes deveriam passar por uma seleção rígida e que inclua membros defensores de direitos humanos.

Um dos pioneiros da luta antimanicominal no Brasil, Paulo Amarante, fundador da Abrasme (Associação Brasileira de Saúde Mental), defende a importância da comissão revisora para garantir os direitos do paciente e diz que os dados como nome e data de internação não são suficientes para a regulação.

Amarante cita o caso emblemático do paciente Damião Ximenes Lopes —que rendeu ao Brasil, em 2006, sua primeira condenação internacional por violações de direitos humanos— como um exemplo de maus tratos sofridos em clínicas psiquiátricas. Damião, que estava internado por causa de uma crise de saúde mental, morreu em outubro de 1999 na Clínica de Repouso Guararapes, em Sobral (CE).

O Brasil tem histórico de violações de direitos humanos em hospitais psiquiátricos, que já foram usados para segregar ex-escravizados, imigrantes, homossexuais e até presos políticos. Dois casos marcantes dessa história são o do Complexo Hospitalar do Juquery, em São Paulo, e do Hospital Colônia de Barbacena (MG), onde se estima que tenham morrido 60 mil pessoas.

Amarante defende ainda que muitos dos casos de internações involuntárias, geralmente solicitadas pelas famílias, podem ser fruto de questões de disputas por herança ou por conflitos em casa, e que apenas o diagnóstico não é suficiente para a internação contra a vontade.

“A confiabilidade do diagnóstico é muito baixa. No Brasil, se faz o diagnóstico de esquizofrenia numa consulta de cinco minutos. Na Finlândia, por exemplo, onde há a experiência do diálogo aberto, o diagnóstico é feito depois de meses de contato [com o paciente].”

Carolina Roseiro, conselheira do CFP (Conselho Federal de Psicologia), afirma que, na prática da psicologia, embora os documentos do paciente sejam resguardados pelo sigilo profissional, o Código de Ética estabelece que a confidencialidade pode ser quebrada em benefício da pessoa que é atendida ou de outras pessoas. Portanto, a infração do direito seria em favor do paciente.

A mestre em enfermagem psiquiátrica pela USP Dorisdaia Humerez defende que a lei da reforma psiquiátrica dá respaldo à comissão, por se basear no cuidado em liberdade.

Com experiência em manicômios e em clínicas de internação, ela diz que a decisão faria sentido caso houvesse registro de conduta inadequada por parte da comissão. “Mas por que negar algo que nós sabemos que é uma proteção a pessoas vulneráveis?”, questiona.

Plano de saúde terá que informar por escrito motivo para negativa de cobertura; veja outras mudanças

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Estadão | Layla Shasta

Novas regras já entraram em vigor e buscam resolver as principais queixas dos usuários quanto ao atendimento dos convênios

Começaram a valer nesta terça-feira, 1, as novas regras para relacionamento entre as operados e beneficiários de planos de saúde no Brasil, estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). As normas estão regulamentadas na Resolução Normativa (RN) nº 623/2024 e buscam garantir respostas mais rápidas, atendimento digital 24 horas por dia e mais transparência em casos de negativas de cobertura.

De acordo com a agência, a medida marca um novo modelo de fiscalização na saúde suplementar, com foco na prevenção de falhas e na promoção de boas práticas. “Antes, a atuação da ANS era predominantemente repressiva. Agora, queremos estimular a resolução dos problemas na origem”, explicou Eliane Medeiros, diretora de Fiscalização da ANS, em nota.

Ainda segundo a instituição, desde 2016, a ANS já possuía regras para esse tipo de atendimento, mas o aumento expressivo das reclamações a partir de 2019 evidenciou a necessidade de revisão.

Assim, a nova resolução estabelece que as operadoras deverão:

  • Tratar solicitações não ligadas à cobertura de procedimentos;
  • Permitir que os beneficiários façam acompanhamento online do andamento de suas solicitações;
  • Divulgar, de forma clara, no site da operadora, os canais de atendimento, inclusive da Ouvidoria;
  • Fornecer respostas claras e dentro dos prazos determinados pela ANS (veja abaixo);
  • Esclarecer por escrito, obrigatoriamente, as razões de negativas de cobertura, mesmo sem o consumidor pedir.

As administradoras de benefícios – empresas que intermediam a gestão de planos coletivos – também terão de seguir as novas regras.

O que muda?

Veja abaixo mais detalhes sobre as principais novidades e como elas podem ajudar os beneficiários:

  • Prazo para resposta mais claro

Fica reforçado que o plano de saúde deve seguir um prazo para responder conclusivamente se vai autorizar ou não um exame, cirurgia ou outro procedimento. Dessa forma, a operadora não poderá utilizar termos genéricos como “em análise”, “em processamento”, justamente por não atender ao que se espera de uma resposta conclusiva.

Sendo assim, o consumidor deve ser informado de maneira definitiva sobre essas decisões nos seguintes prazos:

  • Resposta imediata: urgência e emergência;
  • Até 10 dias úteis: procedimentos de alta complexidade ou de atendimento em regime de internação eletiva;
  • Até 5 dias úteis: aplicável para os demais casos não enquadrados nos anteriores.

Para as demais solicitações que não se referem à cobertura de procedimento, o prazo de resposta conclusiva é de 7 dias úteis. São os casos de reajuste, cancelamento de contrato, portabilidade, entre outros.

A ANS alerta que o prazo de resposta conclusiva não se confunde com o prazo da garantia de atendimento. Os tempos máximos para a realização de procedimentos não foi alterado.

Por exemplo, se o plano precisar chamar uma junta médica (um grupo de médicos para avaliar o caso), isso pode atrasar a resposta, mas não altera o prazo para fazer o procedimento quando ele for autorizado.

  • Número de protocolo e acompanhamento

A ANS também reforça que as operadoras são obrigadas a fornecer número de protocolo ou registro ao final do atendimento. Uma novidade é que está garantido que o beneficiário possa acompanhar o andamento da sua solicitação pelo canal indicado pela operadora.

  • Acesso à negativa de cobertura por escrito

Outro ponto relevante da nova resolução da ANS é que a operadora deverá informar por escrito as razões para todas as negativas de procedimento, independentemente de solicitação do beneficiário. Esse documento deverá ser disponibilizado pela operadora em formato que permita sua impressão e o beneficiário deve ser informado onde acessá-lo.

  • Atendimento virtual obrigatório

Além dos canais de atendimento presencial e telefônico, que já eram obrigatórios, as operadoras deverão oferecer canais eletrônicos de atendimento, disponíveis 24 horas por dia, sete dias por semana, acessíveis por site, aplicativo ou outras tecnologias digitais.

  • Planos terão que mostrar se o atendimento funciona de verdade

A nova norma passa a exigir que a operadora meça a resolutividade dos seus canais de atendimento. A ANS poderá requisitar informações sobre essa medição.

  • Ouvidoria ganha mais força

A ouvidoria da operadora, que é o setor responsável por ouvir as reclamações dos clientes, também passa a ter um papel mais importante. Ela deve ajudar a verificar se os canais de atendimento estão funcionando bem e reavaliar os pedidos negados pela central de atendimento. As operadoras também precisam facilitar o acesso à ouvidoria.

  • Reconhecimento às boas práticas

Por último, a ANS passará a reconhecer as operadoras que se destacarem em boas práticas, por meio de metas de excelência e redução do Índice Geral de Reclamações (IGR). O desempenho poderá influenciar, por exemplo, na aplicação de agravantes ou abatimentos nos valores de multas nos processos sancionadores.

  • Acompanhamento e fiscalização

Segundo a ANS, a nova regra faz parte de um conjunto de medidas para melhorar a forma como a agência fiscaliza os planos de saúde. “O foco é evitar falhas, atuar preventivamente e induzir melhorias no setor”, diz a agência, em nota.

A fiscalização será feita com base nas ferramentas que a ANS já usa, especialmente na análise das reclamações feitas pelos próprios beneficiários.

Melhorias para o consumidor

De acordo com a advogada Marina Paullelli, coordenadora do programa de Saúde do Instituto de Defesa dos Consumidores (Idec), a nova resolução avança na qualidade do atendimento aos beneficiários de planos de saúde, atendendo a uma demanda frequente.

“De modo geral, os consumidores sempre reclamam da dificuldade de atendimento com as operadoras de planos de saúde”, explica. Segundo a advogada, muitas vezes, eles afirmam que não conseguem finalizar uma reclamação por telefone, ou que não obtêm resposta para uma solicitação feita.

“É justamente esse tipo de cenário que essa nova regulação pretende superar. As novas regras são bastante positivas”, aponta.

O Procon Paulistano diz ter recebido neste ano reclamações por demora na autorização de procedimentos, exames ou internações, “o que compromete o acesso oportuno ao tratamento de saúde”, disse em nota.

Já do lado das operadoras, o apoio às novas normas vem com ressalvas. Em nota, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) afirma que as regras têm como mérito “qualificar ainda mais o atendimento dos planos de saúde, buscando reduzir conflitos”.

No entanto, ressalta que as mudanças exigem alterações operacionais complexas, especialmente no que diz respeito à integração dos diversos canais de atendimento.

“Por isso, a FenaSaúde defende que a adoção das novas regras e eventuais sanções pela ANS sejam feitas de forma gradual”, completa a entidade.

A Associação Brasileira de Planos de Saúde (ABRAMGE) também manifestou preocupação, em especial com os efeitos imediatos do artigo da resolução que amplia as sanções aplicadas às operadoras.

Segundo a ABRAMGE, estão inclusas sanções em “demandas administrativas que não envolvem atendimento assistencial direto aos beneficiários e, principalmente, na abertura de Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) improcedente, ou seja, que comprovadamente a operadora de plano de saúde tem razão”.

A associação enviou um ofício à ANS no dia 30 de maio solicitando o adiamento da resolução por 12 meses. O objetivo do requerimento, diz a entidade, é garantir ao setor tempo necessário para adaptar sistemas e processos complexos com segurança e responsabilidade, e assim evitar impactos indesejados no atendimento aos beneficiários.

Outras reinvindicações

Marina destaca que, historicamente, os planos de saúde ficam no topo das reclamações que são feitas ao Idec, respondendo a 29,10% do total de queixas que o instituto recebe. Entre os principais temas reclamados estão:

  • Reajustes abusivos, especialmente em planos coletivos;
  • Problemas relacionados aos contratos, como dúvidas sobre reembolso, dificuldades no cancelamento;

Práticas abusivas, como rompimento unilateral, exclusão de dependentes e negativa de cobertura.
Para a advogada, apesar dos avanços, ainda é vital que outras práticas do mercado sejam superadas para que a nova resolução da ANS tenha um efeito mais profundo. “Um exemplo são as reclamações sobre reajustes e cancelamentos unilaterais de planos coletivos”, destaca.

Caio Fernandes – advogado especializado em Direito à Saúde.

No final de junho, a ANS definiu em 6,06% o limite máximo de aumento anual permitido para os planos de saúde individuais e familiares regulamentados no País. Esse limite vale para o período de maio de 2025 a abril de 2026 e se aplica a todos os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

De acordo com o advogado Caio Henrique Fernandes, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde, esse é o menor reajuste aplicado desde 2008, com exceção do período pandêmico, quando houve, na verdade, um desconto. A medida impacta mais de 8 milhões de beneficiários, o equivalente a 16,4% dos 52 milhões de usuários de planos médicos no País.

No entanto, o reajuste não se aplica aos planos coletivos, como os oferecidos por empresas aos seus funcionários ou contratados por meio de sindicatos e associações. Essas modalidades são a maioria no mercado de saúde suplementar.

Frente à medida, o Idec emitiu um posicionamento, em que questiona a falta de um teto para essa parcela de usuários. “É muito importante que, principalmente na parte dos reajustes, a ANS defina regras para que eles sejam fixados dentro de patamares razoáveis para os planos coletivos”, reforça Marina.

De acordo Fernandes, há casos de reajustes anuais aplicados a planos coletivos com percentuais de 30% a 40%. A boa notícia, segundo o advogado, é que o teto aplicado aos planos individuais poderá servir como parâmetro para combater os reajustes abusivos nos planos coletivos, que correspondem a 80% do mercado.

Isso porque, diz Fernandes, o teto aplicado indica que os estudos da própria autarquia demonstram que é possível reajustar as mensalidades com índices mais baixos. “Nas ações judiciais, solicitamos que as operadoras justifiquem de forma clara como chegaram ao percentual de reajuste aplicado. Caso não haja comprovação, judicializamos para que os valores sejam substituídos pelo índice de 6,06%”, exemplifica.

Ainda assim, a expectativa é de que, em um futuro próximo, sejam definidas regras para este grupo. “Ou uma forma de limitar esses aumentos de maneira mais justa para o consumidor”, defende Marina.

O que fazer caso regras não sejam cumpridas

Em caso de descumprimento das regras, o consumidor pode registrar uma reclamação no Procon. No Estado de São Paulo, por exemplo, o atendimento pode ser feito presencialmente, na sede localizada no Largo do Pátio do Colégio, nº 5, no centro histórico de São Paulo, ou por meio do Atendimento Eletrônico disponível no portal 156.

Também é possível registrar a denúncia diretamente na ANS, acessando o site da agência, no Espaço do Consumidor, clicando em “Canais de Atendimento” ou, se preferir, pelo telefone 0800 701 9656.

Preço médio x faixa etária: saiba por que é importante aposentados conhecerem a forma de cobrança do plano de saúde empresarial

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Quando um aposentado é demitido do local em que ainda trabalhava, pode ter direito, sob certas condições, a manter o plano de saúde empresarial. Mas é preciso que fique atento às cobranças que serão realizadas.

Afinal, ele ficará responsável pelo pagamento da totalidade da mensalidade do plano de saúde, já que a empresa que o empregava deixará de contribuir.

Estela Tolezani – advogada especializada em Direito à Saúde.

Mas existe um outro fator que também pode implicar em aumento brutal da mensalidade: a forma pela qual o plano fará o cálculo da mensalidade dos inativos.

A advogada Estela Tolezani, sócia do Vilhena Silva Advogados, explica que há duas possibilidades de cobrança da mensalidade nos planos empresariais. Uma delas pode fazer o valor até mesmo triplicar para os aposentados!

Confira abaixo tudo sobre manutenção do plano de saúde empresarial de aposentados após demissão, entenda como a mensalidade será cobrada e saiba como evitar aumentos além do esperado!

1) Como aposentados que são demitidos podem manter o plano de saúde empresarial de forma vitalícia

O artigo 31 da Lei 9.656 assegura que o aposentado que contribui para o plano de saúde empresarial tem direito a manter o plano de saúde de forma vitalícia após ser demitido. As exigências são:

. Estar aposentado no momento do desligamento

. Ter pagado parte da mensalidade, mesmo que muito pequena, por dez anos ou mais

. Coparticipação no plano de saúde não dá direito ao benefício

. Após a demissão, o aposentado precisa pagar a mensalidade integralmente. Ele continuará contribuindo e assumirá a parte que a empresa pagava.


2) O valor da mensalidade será igual ao da época em que ele estava trabalhando?

É nesse ponto que existe um problema. Existem duas formas de cobrança das mensalidades:

. A primeira é o  preço médio. A operadora estipula um preço total para a empresa e divide pelo número de funcionários, chegando ao valor que será cobrado.

. A outra forma é o cálculo  por faixa etária, que leva em conta a idade de cada beneficiário. Cada funcionário terá um custo para sua empresa: quanto mais idoso, maior será a mensalidade.


Aposentado deve optar por pagar plano de saúde pelo preço médio ou por faixa etária?

Muitos planos cobram do aposentado, quando ele está na ativa, pelo preço médio, praticado também para os demais funcionários da empresa. Quando ele é desligado, a operadora passa a cobrar dele a mensalidade de acordo com a faixa etária.

Isso obviamente encarece a mensalidade, pois os aposentados normalmente têm mais de 59 anos, faixa em que todos os planos ficam mais caros. Em muitos casos, o valor da mensalidade pode até triplicar!

Essa cobrança diferenciada é permitida? O que diz o Repetitivo 1034?

Não, o STJ julgou esse tema e estabeleceu o Repetitivo 1034, que impõe que ativos e inativos sejam inseridos em um plano coletivo único, com mesmas condições de cobertura e de pagamento. Só é possível ter cobrança por faixa etária se ela for o modelo válido para todos, ativos e inativos. As operadoras não podem cobrar pelo preço médio para os ativos e por idade para os aposentados.

O que pode ser feito para reduzir a mensalidade dos aposentados?.

Em primeiro lugar, é preciso procurar o plano de saúde e a ex-empregadora para tentar uma equiparação. Se não houver, a alternativa é procurar um advogado especialista em Direito à Saúde.

Ele pode recorrer à Justiça para que haja a equiparação prevista no Repetitivo 1034. Após a vitória, os colegas de empresa na mesma situação não têm automaticamente o mesmo benefício. Cada aposentado precisa recorrer individualmente.

 

 

Plano de saúde demora para responder? Veja novas regras para convênios

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Veja Saúde | Por Tatiana Kota

ANS estabelece novo tempo para resposta e também solicita melhorias na forma de comunicação das operadoras

Novas diretrizes de atendimento ao usuário entrarão em vigor em julho deste ano para regulamentar as solicitações de procedimentos ou serviços de cobertura médica oferecida pelos planos de saúde, a serem observadas pelas operadoras de planos de saúde e administradores de benefícios. As regras pretendem resolver uma falha nas normas atuais de relacionamento das operadoras com seus usuários, obrigando a empresa a dar uma resposta definitiva e não utilizar desculpas vagas ou sem justificativa para postergar a análise.

A demora ou a inércia das empresas para autorizar os pedidos era recorrente e objeto de reclamação de muitos beneficiários. Muitas vezes, o beneficiário entrava com a solicitação de um procedimento, mas era surpreendido com respostas evasivas como “em análise”, “em processamento”, “em auditoria” ou recebia pedidos exagerados ou sem sentido, notadamente quando envolvia cotação de materiais especiais ou agendamento no hospital credenciado. Tornou-se uma prática tão usual dos planos de saúde, que não era mais tolerada pelos usuários e era objeto de inúmeros processos na justiça.

As novas regras para respostas

TATIANA KOTA

Tatiana Kota, advogada especializada em Direito à Saúde.

Com o advento da Resolução Normativa nº 623/2024 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a operadora deve responder objetivamente em linguagem clara e adequada com aprovação, autorização ou negativa, acompanhada da devida explicação, inclusive com indicação da cláusula contratual ou o dispositivo legal correspondente, ou seja, dizendo exatamente qual regra ou lei foi usada como base.

Os pedidos de procedimentos ou serviços de urgência e emergência devem ser respondidos imediatamente pela operadora e, nos demais casos, as respostas devem ocorrer no prazo de até cinco dias úteis. Já nas solicitações de procedimentos de alta complexidade ou de atendimento em regime de internação eletiva, a assistência médica terá o prazo de até dez dias úteis para responder ao beneficiário.

A Resolução deixou claro que o prazo de resposta não é o mesmo que a data em que o paciente será atendido, que deve ocorrer conforme previsto na Resolução Normativa nº 566/2022, que estabelece o prazo máximo para atendimento integral das coberturas.

A operadora deve de fato realizar o procedimento dentro dos prazos máximos estabelecidos pela ANS. Se o consumidor não conseguir marcar com o médico ou estabelecimento de saúde credenciado dentro deste prazo, a empresa deverá disponibilizar outra alternativa de atendimento. Por exemplo, indicar outro profissional ou local onde o atendimento ocorra no tempo certo.

Outro ponto que merece destaque é que as operadoras serão avaliadas, trimestralmente, por metas de desempenho do Índice Geral de Reclamações (IGR). Os critérios serão estabelecidos por uma ficha técnica especifica, podendo ser alterada a qualquer tempo por decisão da Diretoria Colegiada da ANS.

O objetivo é que os planos de saúde adotem medidas para aprimorar a comunicação com seus usuários, preservando os seus direitos com maior resolutividade. Como incentivo, a ANS estabeleceu condições especiais para solução antecipada dos processos sancionadores em andamento, como o pagamento de multa com desconto.

A ANS tentou resolver uma falha na regra anterior que as operadoras de planos de saúde aproveitavam para ignorar os pedidos dos consumidores, sem punições ou fiscalizações. A determinação de uma análise mais rápida no processo de autorização de procedimentos de alta complexidade e de internação eletiva, na prática, obrigará o plano de saúde a atender a demanda em um prazo de dez dias uteis. Vamos aguardar para ver se a medida terá efeitos na prática.

Saúde suplementar registra lucro histórico, mas sustentabilidade preocupa setor

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Apesar dos resultados positivos, entidades do mercado advertem para os desafios estruturais e estagnação no número de usuários

O setor de saúde suplementar no Brasil vem apresentando recuperação financeira significativa desde meados de 2024. Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), divulgados em 3 de junho, mostram um lucro líquido expressivo das operadoras de planos de saúde. Nos primeiros três meses de 2025, foram R$ 7,1 bilhões, um salto de 114% em comparação com o mesmo período do ano anterior. Esse valor corresponde a 7,7% da receita total de R$ 92,9 bilhões. É o maior resultado líquido da série histórica desde 2018.

Apesar dos resultados positivos, entidades do mercado advertem para os desafios estruturais que o setor ainda enfrenta. A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) acende um alerta sobre a sustentabilidade: o lucro operacional – que mede a rentabilidade da atividade principal – foi significativamente menor que o lucro líquido em 2024. “Embora os dados de 2024 indiquem uma melhora, os resultados seguem 33% abaixo dos patamares pré-pandemia”, diz Gustavo Ribeiro, presidente da Abramge. Ele acrescenta que 44,4% das operadoras médico-hospitalares, que cobrem 15,2 milhões de beneficiários, encerraram o ano com prejuízo.

“O setor está intrinsecamente ligado à performance do mercado formal de trabalho, pois a maioria dos contratos é coletivo-empresarial”, ressalta Bruno Sobral, diretor-executivo da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde). Ele aponta que, até abril (dado mais recente do Caged), a geração de empregos formais caiu 4,5% em relação a 2024. “A instabilidade macroeconômica, com a alta taxa de juros, tende a frear a atividade e impacta diretamente a captação de novos beneficiários”, acrescenta.

Além do cenário econômico, medidas legislativas e regulatórias implementadas a partir de 2022, como o fim do rol taxativo e a ampliação de coberturas para terapias específicas, impuseram maiores custos e impactaram os prêmios, com efeitos restritivos sobre o potencial de crescimento futuro. “Neste ano, até março, o total de beneficiários dos planos oscilou apenas 0,1%”, diz Sobral. Ribeiro, da Abramge, reforça a preocupação com o número de beneficiários: “Houve um aumento marginal de 1,63% entre março de 2024 e março de 2025 – de 51,29 milhões para 52,12 milhões.Um resultado modesto, considerando que cerca de 74% da população ainda depende do SUS [Serviço Único de Saúde] – um sistema que, apesar da excelência, sofre com gargalos para atender à demanda nacional”.

A lista de desafios, segundo as companhias que lideram o setor, é longa e inclui desde aumento dos custos, inflação médica, judicialização, fraudes, envelhecimento populacional e a incorporação de medicamentos e tratamentos cada vez mais caros, “nem sempre com valor assistencial condizente”,, aponta Sobral. Para enfrentá-los, as operadoras têm apostado em estratégias como ampliação do portfólio, produtos flexíveis e customizados, programas de promoção da saúde, novos modelos comerciais, maior uso da inteligência artificial (IA) e a verticalização de operações, com ampliação das redes próprias.

A Bradesco Saúde encerrou 2024 com cerca de 3,8 milhões de beneficiários, número estável em relação a 2023, e um índice de satisfação de 85%. O faturamento conjunto das empresas do grupo cresceu 10,45% em 2024. A Hapvida, outra gigante do setor, registrou receita líquida de R$ 7,5 bilhões no primeiro trimestre deste ano, um aumento de 7,3% em relação ao mesmo período de 2024. “Os números foram impulsionados principalmente pelos reajustes contratuais e pelo aumento do tíquete médio dos planos de saúde, que cresceu 9% em um ano, atingindo R$ 284,40”, explica Luccas Adib, vice-presidente de finanças, RI, tecnologia e inovação. Ele destaca investimentos contínuos na verticalização e integração de suas operações. “A companhia foca em atuar em regiões com rede própria, o que garante maior qualidade e gestão eficiente dos custos”, afirma. A Hapvida fechou o trimestre com 87 hospitais e 815 unidades próprias.

É consenso que a expansão da IA é um caminho estratégico para otimizar processos e reduzir o impacto de fraudes. “Inovações como a biometria facial e o uso de análise preditiva reforçam a segurança, trazendo mais eficiência para o setor”, diz Carlos Marinelli, diretor-presidente da Bradesco Saúde. Na Hapvida, a IA também é prioridade. “A companhia aprimora sua governança para aumentar as entregas de alta tecnologia com produção intensa de inteligência artificial e automação, tanto em backoffice quanto em linhas assistenciais”, afirma Adib.

Pouco antes da pandemia, a Prevent Senior iniciou o uso de IA em diagnósticos, de acordo com Fernando Parrillo, CEO da empresa. “Com a rápida evolução, cada vez mais a tecnologia é incorporada aos processos”, conta. A telemedicina, incipiente antes da pandemia, hoje é utilizada quando necessário. Na opinião de Parrillo, o desafio é maximizar as possibilidades da IA como ferramenta de apoio na identificação, prevenção e tratamento de doenças. A Prevent Senior encerrou 2024 com 564 mil beneficiários e resultado positivo, superando os efeitos da pandemia e a demanda reprimida. A sinistralidade, segundo Parrillo, reduziu-se gradualmente, atingindo 81%, inferior à média do mercado. “Isso indica a volta do equilíbrio.”

Para Renato Manso, CEO da Amil, a incorporação de novas tecnologias deve obedecer a critérios claros de custo-efetividade. “Equilibrar esse dilema é um grande desafio”, afirma o executivo, que sublinha a palavra recuperação para definir 2024 para a Amil. “A companhia vinha de seguidos prejuízos que ameaçavam sua sustentabilidade”, conta. “Com racionalização administrativa, centralização de compras, desinvestimento de ativos não estratégicos, novo mix de produtos mais acessíveis, equilíbrio dos contratos empresariais e lançamento de novos serviços, foi possível recuperar o balanço sem comprometer a qualidade assistencial dos 5,2 milhões de clientes. “Para manter os beneficiários, a Amil investe no pós-venda e em programas de prevenção e saúde mental. “São iniciativas importantes na retenção de talentos e na redução de absenteísmo nas empresas-clientes”, diz Manso.

A Porto Saúde investe cada vez mais em planos regionalizados e personalizados, como o Time Médico Porto e a verticalização virtual, “que permite oferecer medicina e serviços de excelência por meio de parcerias estratégicas, sem a necessidade de estrutura física própria, diz Sami Foguel, CEO da empresa. No primeiro trimestre, a Porto Saúde cresceu 25% no número de vidas do seguro-saúde, atingindo 702 mil beneficiários. Como exemplo do sucesso, Foguel afirma que a sinistralidade da empresa ficou em 70,8, queda de 1,9 ponto percentual em relação ao período anterior. A digitalização de jornadas e o aumento da eficiência operacional também são fatores relevantes para esses resultados.

O crescimento da Omint tem sido impulsionado por uma gestão estratégica, soluções de alto padrão e um modelo centrado na atenção primária e na prevenção de doenças, incluindo saúde mental. “A companhia entende que o cuidado integral e preventivo é essencial não apenas para a sustentabilidade, mas também para a geração de valor real aos beneficiários”, diz Cícero Barreto, diretor comercial e de marketing. Ele ressalta que o aumento das fraudes em 2023 e 2024 comprometeu receitas e ampliou o risco de desequilíbrio. “Além disso, desafios estruturais persistem, como a judicialização crescente e a obrigatoriedade de cobertura irrestrita para determinadas terapias, o que pressiona os custos assistenciais e reduz a previsibilidade financeira das operadoras.”

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Esses temas mobilizam a atenção de todas as empresas. Contra a judicialização, as operadoras buscam melhorar a comunicação com o cliente investindo em canais de relacionamento humanizados. Neste ano, a ANS passou a disponibilizar um quadro com os valores de despesas judiciais informadas nos balancetes, buscando aumentar a transparência e fornecer informações relevantes para os debates do setor. O advogado Rafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva, aponta que cabe à ANS regular pontos conflituosos e fiscalizar o cumprimento da legislação. “Quando busca a Justiça, a maioria dos consumidores sai vitoriosa”, diz Robba. “Mas todos saem perdendo com essa tensão, pois a situação compromete a previsibilidade financeira das empresas, elevando os custos assistenciais”, pontua Barreto, da Omint. Segundo o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), 360 mil processos relacionados à saúde suplementar estavam pendentes de julgamento ao final de 2024.

Em relação às fraudes, um estudo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) mostra que mais de R$ 30 bilhões são desperdiçados anualmente. Um levantamento da Abramge, com base na ANS, aponta que o prejuízo estimado com fraudes em reembolsos entre 2019 e 2024 alcançou R$ 12 bilhões.“Estamos falando de uma quantia que impacta a coletividade dos beneficiários e compromete o setor”, diz Ribeiro, da Abramge. As fraudes vão desde falsificação de carteirinhas até a simulação de atendimentos e pedidos de reembolso por serviços inexistentes.

Para a Unimed CNU, esses são desafios recorrentes e, para que o mercado os enfrente, o presidente da empresa, Luiz Otávio Fernandes de Andrade, cobra atenção da ANS. “A agência, como reguladora essencial, desempenha papel estratégico na sustentabilidade do setor, e buscamos um diálogo constante para alinhar interesses.” Muitos entraves enfrentados pela operadora em 2024 se devem, segundo Andrade, aos impactos da judicialização (que impõe coberturas experimentais) e à ampliação do rol da ANS sem aumento proporcional de receita. “Custos assistenciais com oncologia e TEA representaram 35% dos gastos, além de fraudes e das limitações legais aos reajustes”, pontua.

Outro fator que eleva os custos, e sobre o qual é preciso agir, é o uso indiscriminado do pronto-socorro para situações não emergenciais. “Em outros países há a atuação dos ‘gatekeepers’, médicos responsáveis por direcionar pacientes aos especialistas na rede”, diz Andrea Huggard-Caine, diretora de benefícios flexíveis da corretora WTS. Uma saída que ela aponta para atender melhor o mercado são os planos customizados. “Os usuários finais podem escolher diferentes modelos, como priorizar a saúde mental ou focar na saúde física”, exemplifica.

Na ótica da AJA Seg, um hub de negócios para pequenas e médias corretoras, o desafio central continua sendo o aumento do custo assistencial, agravado pela incorporação de tecnologias, câmbio elevado e o envelhecimento da população. “Muitas operadoras têm adotado medidas como a revisão dos acordos com a rede prestadora, maior controle da sinistralidade, uso de ferramentas de analytics para segmentação de risco e fortalecimento de programas de atenção primária”, explica Bruno Autran, CEO da empresa. Antecipar riscos é outra preocupação recorrente no mercado das corretoras. “Sem mudanças estruturais, inclusive na regulação e no modelo de financiamento, o setor pode caminhar para uma crise sistêmica”, diz o diretor-executivo da It’sSeg, Marcio Tosi.

“Há tempos, o número de usuários não evolui, estabilizado em cerca de 50 milhões de pessoas com plano privado”, diz Marcelo Borges, diretor- executivo da Mercer Marsh Benefícios. É um número baixo para o país, e a legislação, segundo representantes do setor, não oferece espaço para a criação de novos produtos, como planos individuais, que poderiam atender à população que não está empregada ou empresas de menor porte. A medida para impulsionar também reduziria gastos do Estado.Com incentivos fiscais e em maior escala, os planos teriam custos menores. “Para chegarmos a esse modelo, no entanto, é preciso que todos se sentem à mesa e discutam novas possibilidades, como planos com cobertura limitada e mais verticalizados.”

 

 

 

reajuste de planos de saúde

Planos de saúde sobem 327% em 18 anos, acima da inflação no período

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O Globo | Letícia Lopes e Jônatas Levi

 

Comprometendo uma fatia cada vez maior do orçamento das famílias e das empresas, os planos de saúde acumularam uma alta de 327% entre 2006 e o ano passado, quase o dobro da inflação geral do país, medida pelo IPCA, que subiu 170% no período. Os números são de uma análise antecipada ao GLOBO pelo Instituto de Estudos de Políticas de Saúde (Ieps), com base nas estatísticas do IBGE.

O setor discorda de análises de variação de preço com base no IPCA. Operadoras e até a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) argumentam que a precificação dos planos leva em conta não só a variação dos custos de insumos e tecnologias, mas também a frequência de uso dos convênios pelos usuários. A ideia dos pesquisadores, porém, foi analisar o quanto consumidores têm desembolsado com os contratos.

— O objetivo era olhar o quanto está saindo do bolso e sendo pago por famílias e empresas ao longo do tempo comparado a outros itens da cesta de consumo — explica o economista Vinicius Peçanha, um dos autores do estudo.

Os pesquisadores concluíram que o preço dos planos foi o principal fator de pressão nos custos da cesta de saúde e cuidados pessoais acompanhada pelo IBGE. Outros serviços de saúde subiram num ritmo menor no período analisado: serviços médicos e dentários acumularam alta de 233%, enquanto os laboratoriais e hospitalares ficaram em 179%.

Além disso, o documento aponta que, nos 18 anos analisados, enquanto a inflação dos convênios disparou 327%, alimentos e bebidas ficaram 276% mais caros; a alta de educação foi de 203%; e os gastos com habitação subiram 176%. Outra constatação é que o Brasil está entre os países com maior aumento nos preços dos planos de saúde, superando a inflação geral em maior grau do que países como Alemanha, França e EUA.

Impacto para empresas

Peçanha analisa que o aumento pode ser atribuído a fatores como a incorporação de tecnologias mais caras, reajustes autorizados pelos órgãos reguladores e ineficiências regulatórias, além de mudanças demográficas e epidemiológicas que elevam a demanda por assistência médica, como o envelhecimento da população.

Ele observa que o aumento dos preços torna o acesso à saúde privada cada vez mais oneroso para as famílias, principalmente aquelas com idosos, e para as empresas. Hoje, 72% dos 52,3 milhões de usuários de planos estão em contratos coletivos empresariais:

— O Brasil tem gasto privado per capita de saúde muito mais alto do que a renda per capita, e muito disso vem do plano de saúde. As operadoras atuam numa pressão estrutural de custos, mas o aumento acelerado dos preços pode tornar o mercado proibitivo para parte da população e pressionar mais o SUS.

O IBGE apura a inflação das mensalidades de forma homogênea. Se a variação de preços for esmiuçada por tipo de plano, o percentual de 327% pode estar subdimensionado.

É o que aponta Marcelo Borges, diretor executivo da Mercer Marsh, consultoria que faz a gestão de benefícios de 5 milhões de usuários de planos coletivos empresariais.

Isso porque, nesses contratos, não há um teto para o reajuste anual, composto por duas variáveis. Uma delas é o perfil do contrato, ou seja, se os usuários utilizam muito ou pouco o plano, e quais coberturas são mais demandadas.

Inflação médica passa por frequência de uso

A outra variável é a inflação médica da operadora, definida pela variação dos custos — como remédios, equipamentos, internações e consultas — e também pela frequência de uso dos usuários.

— O plano de saúde já representou 7% da folha de pagamento das empresas, hoje é 15%, o segundo maior custo, e a expectativa para esse ano é que seja 15,79% — afirma Borges, citando pesquisa da consultoria com base na sua carteira. — Empresas que não se dedicarem a uma melhor gestão da saúde ocupacional, com ações de prevenção e comunicação, vão usar mais, e o plano e a conta vão ficar mais caros.

O executivo pondera que nos últimos anos pesam o envelhecimento da população, os avanços nos tratamentos e a judicialização crescente, que pressionam previsões financeiras das empresas, gerando reajustes mais altos.

Bruno Sobral, diretor executivo da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), reconhece que o desembolso cada vez maior dos consumidores com os contratos “é um fenômeno mundial”, impulsionado por tecnologias e medicamentos mais caros:

— A tecnologia em saúde não substitui a anterior, mas se agrega. A judicialização precisa ser trabalhada, porque desorganiza a projeção de despesas. Mas, acima de tudo, temos uma saúde suplementar e uma qualidade assistencial muito melhor do que em 2006, e isso tudo tem custo.

Sem capacidade de pagar

Superintendente executivo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), Marcos Novais diz que influenciam na conta dos planos a variação dos preços, a incorporação de tecnologias e a frequência de uso. E avalia que o impacto vem da velocidade na incorporação dos avanços nos tratamentos ao rol da ANS e da alta expressiva nos preços de exames e medicamentos:

Cleide de Barros, farmacêutica de 57 anos, vive com a filha, Paula, de 23 anos. As duas trocaram de plano. Em 2024, o item chegou a comprometer 40% da renda familiar. Hoje, ainda é o maior gasto fixo.

— Nos últimos cinco anos, fui tendo reajustes, até que não tive como pagar mais e no ano passado precisei trocar. Quando optei por outra operadora, o valor diminuiu, mas a cobertura não era tão grande — diz.

Cleide de Barros, farmacêutica de 57 anos, vive com a filha, Paula, de 23 anos, e trocaram de plano de saúde — Foto: Arquivo pessoal

Em nota, a ANS afirmou que “é de amplo conhecimento que em vários países os custos em saúde crescem a taxas superiores à variação média dos demais preços da economia”, mas defendeu que “estimativas de comprometimento de renda não devem considerar apenas a diferença entre reajustes acumulados nos planos de saúde e a variação do índice de preços do país, mas também fatores como variação dos rendimentos do trabalho e mudanças de planos pelos beneficiários ao longo dos anos”.

plano de saúde; liminar judicial; descumprimento; câncer; imunoterapia; Hapvida NotreDame

‘Eles nos deixam para morrer’: pacientes oncológicas com liminares favoráveis enfrentam dificuldades com cobertura de convênio médico para tratamento

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Marie Claire | Manuela Azenha | 01.08.2024

 

A fisioterapeuta Lara Almeida, 53 anos, aguardou três meses para começar o tratamento para melanoma na vulva, um tipo de câncer, em estágio de metástase. Assegurada pela Hapvida NotreDame, o maior convênio médico do país, teve que entrar na justiça para requerer a cobertura da imunoterapia. Conseguiu uma liminar a seu favor em 20 de maio, com pena de multa diária de R$ 4 mil. O convênio, no entanto, descumpriu a decisão.

 

A fisioterapeuta Lara Almeida, 53 anos, aguardou três meses para começar o tratamento para melanoma na vulva, um tipo de câncer, em estágio de metástase. Assegurada pela Hapvida NotreDame, o maior convênio médico do país, teve que entrar na justiça para requerer a cobertura da imunoterapia. Conseguiu uma liminar a seu favor em 20 de maio, com pena de multa diária de R$ 4 mil. O convênio, no entanto, descumpriu a decisão.

“É cruel. Nunca precisei do convênio, sempre tive uma vida saudável, pratiquei esportes. Agora, no momento mais crucial, estão nos deixando para morrer porque nos tornamos pacientes caros”, diz Lara.

O tratamento inicial da fisioterapeuta prevê 12 doses da medicação, cada uma entre 40 mil e 50 mil reais. “O convênio disse que essa medicação não é apropriada para mim e me ofereceram uma consulta com um oncologista para falar de outro tratamento. Mas não aceitei, não vou me sujeitar a um tratamento pior e mais barato.”

Desde janeiro, Hapvida NotreDame é investigada pelo Ministério Público de São Paulo por descumprir decisões judiciais. Segundo o promotor Cesar Ricardo Martins, da Promotoria de Justiça do Consumidor do MPSP, o inquérito analisa 80 casos e pretende averiguar se a postura da operadora configura uma “política de atuação”.

“O que me preocupa no caso da Notre Dame, da forma como foi apresentado e pelo volume de casos ser grande, é justamente se eles não instituíram uma política de atuação, ou seja, decidiram que não vão respeitar as ordens judiciais ou vão criar mecanismos para protelar. Eles podem fazer recursos, mas se o recurso não é recebido no efeito suspensivo, têm que cumprir a ordem judicial. Essa é a essência do Estado de Direito. Não é passível de discussão”, afirma Martins.

Se ficar comprovado o descumprimento sistemático de decisões judiciais, o promotor deverá propor um Termo de Ajustamento de Conduta (TAC), por considerar mais rápido do que mover uma ação civil pública contra a companhia.

Quatro dias após ser procurada por Marie Claire, a Hapvida Notredame entrou em contato com as pacientes ouvidas nesta reportagem para comunicar a autorização das medicações solicitadas nas decisões liminares, descumpridas há meses.

Em resposta a Marie Claire por meio de sua assessoria de imprensa nesta quinta-feira (01), a operadora afirma que “está à disposição do Poder Judiciário e do Ministério Público e tem, acima de tudo, o compromisso com a vida, destacando que não há qualquer prática deliberada de descumprimento de decisões judiciais”. E complementa: “Como ecossistema de saúde, a companhia exerce o seu direito de defesa dentro dos limites e regras processuais previstas e busca a solução mais adequada de acordo com o quadro clínico de cada paciente. Isso inclui pedidos de suporte de perícias a órgãos técnicos para permitir que o Judiciário possa associar as melhores práticas médicas com aquilo que a regulação do setor prevê”.

Em relação às pacientes citadas aqui, a Hapvida Notredame diz que “em cumprimento à decisão judicial, o tratamento das respectivas clientes está autorizado para realização nas unidades da rede própria” e que seus pacientes “passam por constantes avaliações para o acompanhamento da evolução de seus respectivos quadros clínicos, garantindo assim que a liberação dos medicamentos seja realizada de forma segura”. Por fim, a companhia reitera que “cumpre todos os protocolos, diretrizes e prazos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que segue comprometida em assegurar a qualidade e a eficiência de seus serviços para todos os seus clientes. As beneficiárias foram devidamente acolhidas e contam com um canal de comunicação aberto junto à operadora”.

A via crucis das pacientes

Lara foi diagnosticada com melanoma de vulva em 2021. O câncer estava em estágio avançado, mas o tratamento com imunoterapia foi bem sucedido e a doença, controlada. Neste ano, porém, reapareceu na cabeça, joelho e abdômen. O oncologista prescreveu novamente uma droga imunoterápica — desta vez negada pelo convênio. A Hapvida Notredame alega que a medicação não está no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) – lista de medicações que os convênios médicos são obrigados a cobrir-, e que se trata de um tratamento experimental, sem comprovação científica.

Após quatro dias de descumprimento da liminar assinada pelo juiz Douglas Iecco Ravacci, a defesa de Lara pediu que o magistrado elevasse o valor da multa, mas não foi acolhido. Por fim, entrou com pedido de bloqueio de contas em 31 de maio, no qual a operadora deve transferir o valor do tratamento para uso da paciente – mas ainda não foi autorizado pelo juiz.

“Pela quinta vez a aplicação estava marcada mas não pude fazer porque a clínica tem receio de dar a medicação por liminar e o convênio não pagar. Outra clínica tem medo de ser descredenciada se liberar meu tratamento. Semana passada meu médico falou que se não der certo, ele vai passar o cartão dele para começar logo o tratamento”, conta a fisioterapeuta. “O melanoma pode voltar em qualquer lugar do corpo, tenho que acompanhar de forma muito próxima e o convênio está brincando com a minha vida.”

É também o caso de Solange Pereira Costa, guarda civil metropolitana de Diadema, de 46 anos. Recebeu o primeiro diagnóstico em 2017: câncer de mama em estágio 3. Fez todo o tratamento pelo convênio municipal. Em 2020, mudou para a Hapvida Notredame, pela qual fez o acompanhamento da doença até julho de 2023, quando o câncer voltou.

“Foi aquele desespero, de novo não. Tentei marcar uma consulta com o oncologista da Hapvida Notredame, mas só tinha para o dia 18 de setembro. Ia ter que ficar dois meses esperando. Entrei em contato com minha primeira oncologista, ela me atendeu sem cobrar. Viu meus exames e falou que precisava começar urgentemente com quimio. O meu tipo de câncer, Her 2 positivo, progride muito rápido”, relata.

O tratamento foi feito pelo convênio de setembro a janeiro deste ano. Depois passou por uma mastectomia. Um exame posterior, no entanto, revelou que ainda havia um tumor residual. A oncologista a orientou a mais 14 ciclos de quimioterapia, mas desta vez a Hapvida Notredame negou cobertura, sob a alegação de que o tratamento seria experimental.

Solange entrou na Justiça em março e conseguiu uma liminar para começar a quimioterapia em 24 horas. A primeira decisão, do juiz Rodrigo Gorga Campos, previu uma multa diária de R$ 5 mil, com limite de R$ 60 mil para execução. A segunda sentença, de 2 de julho, aumentou para R$ 60 mil a multa diária. A Hapvida Notredame não cumpriu a liminar ainda assim.

“Estou totalmente desprotegida, correndo risco da doença ter evoluído. Estou desesperada, não sei o que faço. E não sou um caso único, muitas mulheres estão passando por isso”, declara. “Me sinto uma pessoa sem valor, minha vida não importa. Pago convênio há 25 anos, e quando mais preciso, não tenho apoio. E legalmente estou amparada. Tem dias que choro para caramba, outros estou bem. Não posso fraquejar, tenho uma filha de 11 anos que depende de mim.”

Solange terminou o casamento durante o primeiro tratamento de quimioterapia. Conta que foi vítima de violência doméstica e obrigada a sair da casa em que vivia com o então marido, pai de sua filha. Hoje Solange vive com sua mãe.

“Quando estava preparada para sair dessa situação, que ia receber alta, veio mais uma bomba na minha vida. Não têm sido fáceis meus dias, mas não deixo de acreditar que vai dar certo. O que preciso hoje é a medicação. Vai me dar um tempo de sobrevida sem câncer.”

“Não estão nem aí para quem vai viver ou morrer”

Adriana Dias Silva, atendente de telemarketing de 51 anos, foi diagnosticada com câncer de mama, com metástase para o fígado, em setembro de 2020. Começou a fazer quimioterapia pelo Sistema Único de Saúde em fevereiro do ano seguinte. Também passou a tomar uma medicação de uso contínuo, Trastuzumabe, indicada pela Anvisa para tratar o tipo de câncer de mama de Adriana, metastático Her 2.
Após seis meses de tratamento, fez novos exames: o câncer de mama estava estável, mas o do fígado havia crescido. Voltou então a fazer quimioterapia, por via oral, mas tampouco teve resultado. Adriana tentou fazer de novo o primeiro tratamento, que dessa vez também não funcionou.

Em setembro de 2021, a médica a orientou a tomar uma outra linha da medicação do Trastuzumabe. Como é indisponível no SUS, escreveu uma carta para que Adriana a apresentasse ao convênio Hapvida Notredame. Após passar por uma consulta com uma oncologista da operadora, conseguiu a receita da medicação e o resultado foi positivo. Em dezembro de 2023, no entanto, um pet scan mostrou um aumento no câncer de mama e Adriana voltou para quimioterapia em março deste ano. Dessa vez, precisaria de uma terceira linha do Trastuzumabe.

“A médica me disse que pelo convênio ela não poderia me receitar. Mas me orientou a procurar um médico particular e apresentar a receita dele para a Hapvida Notredame”, conta Adriana, que marcou uma consulta com o oncologista Fernando Maluf, diretor associado do Centro de Oncologia do hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, integrante do comitê gestor do Hospital Israelita Albert Einstein e professor livre docente pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

“Ele me receitou a medicação, e escreveu que eu precisaria dela com máxima urgência. Me explicou que em 99% dos casos ela funciona para meu tipo de câncer. Mas o convênio negou alegando que é off label [fora da prescrição da bula] e que não é apropriado para minha doença. Só que na bula diz que é para câncer de mama HER2”, conta Adriana, que então entrou na Justiça. Conseguiu uma liminar favorável em março, descumprida pela Hapvida Notredame.

Procurada pela reportagem, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reguladora do setor de planos de saúde no Brasil, afirmou que “entende que toda decisão judicial deve ser cumprida, ainda que uma das partes envolvidas entenda que deve recorrer. Nesse sentido, a ANS tem solicitado explicações – quando toma conhecimento – a operadoras que têm descumprido decisões judiciais, como forma de acompanhar de perto o comportamento das reguladas”. A agência não informou quais medidas foram tomadas em relação aos casos de descumprimento de liminares da Hapvida Notredame, objeto de investigação do MP-SP.

A ANS também declarou que as reclamações registradas nos canais de atendimento são automaticamente enviadas à operadora responsável, que tem até cinco dias úteis para resolver o problema do beneficiário, nos casos de cobertura assistencial, e até 10 dias úteis para demandas não assistenciais. “Se o problema não for resolvido e se constatada infração à legislação do setor, será instaurado processo administrativo sancionador, que pode resultar na imposição de sanções à operadora, destacando-se, dentre elas, a aplicação de multa.”

Segundo dados enviados pela ANS, 4.283 reclamações de pacientes oncológicos foram feitas desde o começo deste ano – 909 contra a Hapvida Notre Dame. Com relação a liminares, foram registradas 126 queixas – 44 delas contra Hapvida Notre Dame. Até o fechamento desta reportagem, a agência, que está em greve, não pode informar qual operadora é líder em reclamações, tampouco quantas multas foram aplicadas.

A advogada Barbara Rezende, sócia do escritório Vilhena Silva, especializado em direito à saúde, que atende Lara Almeida e Adriana Dias Silva, citadas nesta reportagem, afirma que em 2023 houve aumento no descumprimento de decisões judiciais por parte da operadora: “A Hapvida Notre Dame é campeã nisso e tem causado muita preocupação. A partir de 2023, a gente identificou essa conduta reiterada de uma mesma operadora de saúde. Nunca vi uma situação como essa, uma única operadora descumprir de forma reiterada e sem respeito algum pela decisão judicial, pelo beneficiário. A gente está falando de uma prestação de serviços médicos, de saúde”.

Segundo levantamento do Vilhena Silva, o número de liminares descumpridas pela operadora saltou de 22% em 2022 para 68% em 2023. O escritório ainda constata que a Hapvida Notredame é a operadora que mais descumpriu liminares no ano de 2023.

No caso de Adriana, a decisão emitida pela juíza Juliana Koga Guimarães estipulou à operadora uma multa diária de R$8 mil, muito abaixo do valor do tratamento. “Cada frasco de medicação custa em torno de R$25.400, e ela teria que tomar um a cada 21 dias por tempo indeterminado, enquanto fizer efeito”, diz Rezende. “Os juízes geralmente não avaliam o custo do tratamento ao fixar a multa, e colocam valores padrão, de R$1 mil a R$4 mil reais por dia. Isso privilegia a conduta da operadora que tem hábito de descumprir decisão judicial.”

O promotor Cesar Ricardo Martins, da Promotoria de Justiça do Consumidor do MPSP, conta que tem orientado os advogados a entrarem com pedido de decisão mandamental, ou seja, uma ordem sob pena de prisão.

“Você tem alguém que precisa fazer uma cirurgia ou tomar uma medicação, se não vai morrer, certo? Então se isso não é cumprido, o responsável, o gestor é preso. Mas os juízes não estão fazendo isso. Aplicam a multa, depois majoram a multa e, quando há o descumprimento, mandam a cópia disso para a polícia para dizer que aconteceu um crime de desobediência. Só que o crime de desobediência é de menor potencial ofensivo. Resolve com cesta básica, para falar um português bem claro”, afirma o promotor.

Adriana faz parte de um grupo no Whatsapp com 13 integrantes, a maioria com liminar, mas sem tratamento médico. “Tudo começou porque uma menina que fazia tratamento postou vídeos nas redes sociais, pedindo medicação para câncer de mama. Ela postou no Linkedin, comentou em todos os posts da Hapvida Notre Dame. Todo mundo repostou e ela conseguiu a medicação três meses atrás, depois de entrar na justiça. Hoje está zerada. Uma outra colega nesse grupo também precisava da mesma medicação que eu, porque o câncer já tinha ido para a cabeça. Ela faleceu no mês passado. Também estava com uma liminar, mas o convênio não liberava. Não estão nem aí para quem vai viver ou morrer”, relata.