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EXTRA | Leticia Lopes – Rio de Janeiro | 07.04.24 Read more »
O GLOBO – RJ | LETICIA LOPES | 07.04.24
Aumento deve ser anunciado entre maio e junho. Entenda como funcionam as regras de portabilidade entre operadoras
Depois do aumento de 4,5% nos medicamentos de uso contínuo, o próximo reajuste que deve pesar no bolso dos consumidores é o dos planos de saúde. A definição — pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) —do percentual máximo para aumento dos contratos individuais ou familiares ainda não tem data para acontecer, mas tradicionalmente ocorre entre maio e junho. Com o impacto no orçamento à vista, a portabilidade pode ser um caminho para o usuário escapar do reajuste e manter o contrato ativo.
No ano passado, o aumento autorizado pela ANS foi de até 9,63%, com aplicação válida entre maio de 2023 e abril de 2024, de acordo como mês de aniversário do contrato.
No último dia 31, terminou prazo para que as operadoras entregassem os dados das despesas assistenciais do ano passado à ANS, que fazem parte da metodologia de definição do percentual limite.
A correção impacta as mensalidades de 8.792.893 pessoas, o que representa 17,25% dos usuários de planos de saúde. Para 82,7% dos beneficiários, vinculados a contratos coletivos, não há limite estabelecido pelo órgão regulador. Apesar disso, o índice acaba sendo usado como parâmetro nas negociações entre clientes e operadoras dos contratos coletivos.
A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) afirma que o reajuste anual tem como objetivo manter o equilíbrio entre o uso dos serviços pelos beneficiários com a qualidade e a modernização do sistema. A entidade afirma que, entre 2021 e 2023, o setor registrou prejuízo operacional de R$ 20 bilhões, enquanto a soma dos reajustes ficou “abaixo da inflação oficial, com uma média de 5,1% ao ano”.
Portabilidade x redução
A busca por um plano de saúde mais barato alivia o bolso. Segundo a ANS, no ano passado, esse foi o principal motivo dos usuários (40%) na hora de optar pela portabilidade de operadora. A procura por melhor qualidade da rede (21%) e cancelamento de contrato (18%) aparecem em seguida.
Dr. Rafael Robba – advogado especialista em direito à saúde.
Especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, o advogado Rafael Robba observa que, para optar pela portabilidade, o usuário precisa primeiro entender se preenche todos os requisitos. Além disso, ele recomenda redobrar a atenção principalmente em caso de doença preexistente ou tratamento de saúde em curso.
— Em muitos casos o corretor oferece uma ideia de redução de carência, completamente diferente da portabilidade, que é o único mecanismo que afasta as carências já cumpridas no plano anterior. E a operadora de destino não pode exigir preenchimento da declaração de saúde, porque o usuário já cumpriu a carência no plano de origem — explica: — E sempre importante se certificar do que prevê o contrato para evitar transtornos.
Requisitos
A ANS determina que para fazer a portabilidade é preciso ter um plano de saúde contratado a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei dos Planos de Saúde. Além disso, é preciso estar com o contrato ativo e em dia com os pagamentos. Os requisitos também exigem que o usuário tenha cumprido um período mínimo de permanência no plano de dois anos. Se já tiver pedido portabilidade antes ou tiver doença preexistente, o período aumenta para três anos.
Depois de conferir se os requisitos estão sendo cumpridos, o usuário deve consultar o Guia ANS de Planos de Saúde (ans.gov.br/gpw-beneficiario/) para verificar quais são os planos compatíveis com o contrato atual.
Só é permitido mudar para um plano que seja da mesma faixa de preço.
Como fazer a troca?
A partir daí, basta procurar a operadora para onde deseja migrar com a documentação necessária: comprovante de pagamento das três últimas mensalidades ou declaração da operadora de origem; comprovante de prazo de permanência (seja uma declaração do plano ou o contrato de adesão assinado); e relatório de compatibilidade ou n.º de protocolo, ambos emitidos pelo Guia ANS.
Preciso cumprir carência?
Não. As carências cumpridas passam para o novo plano. Caso o novo seguro exija carências que o beneficiário não tenha cumprido, é possível acatar apenas elas. O novo plano tem até 10 dias para analisar o pedido. Caso não responda ao pedido após esse prazo, a portabilidade será considerada válida.
E se a operadora dificultar?
As operadoras não podem selecionar clientes por fator de risco, como idade ou doença preexistente. Além disso, todas as empresas listadas no Guia ANS devem aceitar os novos clientes, ainda que em um tipo de plano diferente, como do individual para o coletivo.
Segundo Robba, em caso de dificuldades, o beneficiário pode buscar a ANS, que notifica a operadora para aceitar a portabilidade ou explicar os motivos da recusa. Se ainda assim o problema não for resolvido, procurar a Justiça pode ser uma opção.
CNN São Paulo | Marien Ramos | 04.04.24
Entenda porque os Planos de saúde devem fornecer medicamento Escetamina (Spravato): Uma das doenças mentais mais cruéis é a depressão. Quem sofre do transtorno enxerga o mundo sem cores, perde a vontade de viver e tem, além de ideações suicidas, muita dificuldade para realizar tarefas simples e rotineiras, como se levantar da cama e tomar banho. Com estes sintomas, uma aposentada procurou ajuda médica e iniciou o tratamento com antidepressivos.
O quadro, porém, não melhorou e foi constatado que a paciente sofria de depressão grave e resistente, ou seja, um tipo da doença que não responde aos tratamentos com antidepressivos usuais. A médica que atende a aposentada optou, então, pelo uso do medicamento escetamina (Spravato), um analgésico de uso hospitalar que tem se mostrado muito eficiente nos casos em que os fármacos tradicionais não surtem o efeito esperado.
A paciente começou a usar escetamina e teve excelentes resultados. Mas foi impedida de manter as aplicações devido ao alto custo do medicamento. Para dar continuidade ao tratamento, a aposentada recorreu ao plano de saúde para ele fornecer o fármaco. A operadora, no entanto, negou o custeio, sem dar nenhuma justificativa.
A aposentada resolveu apelar à Justiça em busca do remédio e do ressarcimento do valor já gasto com o medicamento (R$ 14.700). Os advogados da paciente provaram que a operadora tinha, sim, a obrigação de fornecer o tratamento para a depressão que acometia a mulher.
SAIBA POR QUE A NEGATIVA DE FORNECER O MEDICAMENTO ESCETAMINA FOI INFUNDADA
1) A escetamina tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e faz parte do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), uma lista que exemplifica alguns dos procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras de plano de saúde. Por isso, é abusiva a recusa de oferecer o medicamento.
2) Os planos de saúde são obrigados, pela Lei 9.656/98, a custear o tratamento de todas as doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças (CID-10). A depressão consta na lista (CID 10- F33) e, portanto, não há exclusão contratual para seu tratamento.
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3) Embora a prescrição de escetamina possa ser considerada off label, nome dado aos medicamentos indicados para doenças que não constam em sua bula, isso não significa que o plano não tenha que custear o fármaco. A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo é clara a este respeito:
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça também já se posicionou a este respeito, ao decidir que as operadoras podem limitar a cobertura de determinadas doenças, cujo custeio não é obrigatório, mas nunca limitar os procedimentos indicados pelo médico por serem de uso off label.
4) Além disso, os planos de saúde têm a obrigação, por contrato, de garantir a efetiva prestação de saúde. Quando se negam a cobrir um medicamento prescrito pelo médico de seus associados, fracassam em sua premissa mais básica, que é preservar a vida. “O associado cria a expectativa de que, quando precisar de tratamento médico-
hospitalar, a operadora de saúde colocará à disposição todo o aparato necessário para
que o paciente alcance a cura”, diz a advogada Renata Vilhena Silva.
JUSTIÇA DETERMINA FORNECIMENTO DE ESCETAMINA
O Juizado da 36ª Vara Cível de São Paulo, tão logo recebeu o pedido de liminar, determinou que a operadora de saúde custeasse o tratamento da paciente e a ressarcisse da quantia já gasta. Por isso, é importante acionar a Justiça assim que a operadora de saúde agir de forma abusiva, prejudicando seu tratamento. Não pense duas vezes na hora de buscar seus direitos. É a sua vida que está em jogo.
Folha de S.Paulo | Leonardo Zvarick | 04.04.24
Planos de saúde ameaçam cancelar contratos: Beneficiários acionam Justiça para manter cobertura. Reclamações à ANS crescem nos últimos meses
O medo de perder o plano de saúde dos pais, idosos e em tratamento médico, há quatro meses, desespera a fonoaudióloga Chang Liang Hui, 53. “Meus pais precisam do convênio para sobreviver. Para eles é questão de vida ou morte”, diz ela.
Debilitado pelo tratamento de um câncer e após sofrer três AVCs (acidente vascular cerebral), o pai de 80 anos está internado em um hospital de retaguarda, recebendo cuidados paliativos. Já a mãe dela, aos 76 anos, enfrenta problemas renais e faz hemodiálise três vezes por semana.
Mesmo pagando R$ 15 mil mensais, a família foi surpreendida, em setembro passado, por um comunicado da operadora exigindo a comprovação de vínculo com a entidade de classe responsável pelo contrato, sob risco de cancelamento.
Chang Hsu Feng Chaiao, 76, enfrenta problemas renais e precisa de sessões de hemodiálise três vezes por semana – Bruno Santos/Folhapress
O plano do casal é do tipo coletivo por adesão, que hoje corresponde a aproximadamente 80% do mercado da saúde suplementar brasileira. Essa modalidade exige que o consumidor tenha alguma associação com entidade de classe ou representativa de sua categoria profissional.
Na época em que o plano foi contratado, cerca de 20 anos atrás, os pais de Chang tinham um comércio. Ela afirma que a comprovação de vínculo nunca foi solicitada antes, mesmo após fechamento da loja, em 2009.
“Tive que reabrir a empresa da minha mãe e agora o vínculo está em análise. Recebendo uma negativa, na hora eu vou entrar na Justiça pedindo uma liminar para manter a cobertura”, afirma Chang, moradora de Cotia, na Grande São Paulo.
Segundo o advogado especializado em direito à saúde Rafael Robba, o caso de Chang está longe de ser isolado. Desde o início do ano, o escritório Vilhena Silva, em que ele atua, já foi acionado por mais de 50 pessoas com esse problema.
“Temos percebido que essas solicitações [de comprovação de vínculo] estão sendo direcionadas especialmente para pacientes idosos ou em tratamento de doenças graves e crônicas“, afirma o advogado.
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), órgão do governo que regula o setor, diz que a exclusão de beneficiários pelas operadoras é permitida quando há perda de vínculo com a entidade responsável pelo contrato, desde que a rescisão seja comunicada com prazo de 60 dias.
Segundo Robba, porém, a prática pode ser reconhecida como abusiva pelo Judiciário. “Além de colocar o consumidor em extrema vulnerabilidade, é uma prática
que atenta contra o objeto contrato, que é resguardar o beneficiário quando ele precisa de atendimento”, diz o advogado, que já obteve liminares garantindo a permanência de pacientes em tratamento no convênio.
De acordo com estatísticas da ANS, as reclamações de beneficiários por cancelamento ou suspensão de planos coletivos por adesão tiveram crescimento expressivo a partir de outubro passado.
No trimestre final de 2023, a agência registrou 1.317 queixas do tipo. O montante representa alta de 54% em comparação com as reclamações contabilizadas no mesmo período do ano anterior (856).
Reclamações por suspensão e rescisão contratual de planos de saúde coletivos por adesão no Brasil
Acumulado de reclamações por ano*
* Números relativos somente ao primeiro bimestre do ano Fonte: ANS
* Números relativos somente ao primeiro bimestre do ano Fonte: ANS
Reclamações por suspensão e rescisão contratual de planos de saúde coletivos por adesão no Brasil
Evolução das reclamações mês a mês*
Um problema comum, segundo o advogado Rodrigo Araújo, é que muitas pessoas contratam planos dessa modalidade sem possuir efetivamente um vínculo com entidade de classe e são posteriormente excluídas pelas operadoras. Isto, segundo ele, não se trata necessariamente de fraude.
“Muitas pessoas quando procuram o corretor de seguros, que é, na verdade, um preposto da operadora de saúde, acabam orientadas a se filiarem a determinadas associações que, na verdade, só foram constituídas para viabilizar essa contratação. Muitas vezes o consumidor nem sabe que isso pode gerar uma fraude no futuro”, diz o advogado.
Em caso de cancelamento unilateral, o consumidor pode exigir a manutenção do contrato, segundo Araújo. “Tanto porque ele não tinha ciência de que estava fraudando a contratação, como também quando estiver em tratamento médico. O Poder Judiciário hoje tem entendimento amplamente majoritário no sentido de que é devida a manutenção desse contrato no mínimo até a alta médica”, acrescenta.
Procurada, a Qualicorp, administradora de benefícios responsável pelo contrato de Chang, disse em nota que “tem no seu escopo de atuação verificar a regularidade da contratação e manutenção de planos de saúde coletivos por adesão de seus clientes, tendo em vista a exigência legal de comprovação de vínculo com entidades de classe em tal modalidade de plano de saúde”.
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Plano de Saúde Após Demissão: Saiba Seus Direitos
A demissão pode trazer muitas dúvidas, especialmente sobre a continuidade do plano de saúde empresarial. Em alguns casos, é possível manter a cobertura, desde que sejam atendidos certos requisitos.
Conversamos com a advogada Estela Tolezani, do Vilhena Silva Advogados, para esclarecer as principais dúvidas sobre o tema.
Posso continuar no plano de saúde após a demissão?
Advogada Estela Tolezani, sócia do Vilhena Silva Advogados
Depende. Se a empresa custeava integralmente o plano, o funcionário não tem direito à permanência. No entanto, se ele contribuía com a mensalidade, pode continuar com o benefício, assumindo o pagamento integral.
A legislação considera contribuição apenas os valores pagos mensalmente para o plano. Custos com coparticipação (como exames e procedimentos) não contam como critério para manter a cobertura.
Como funciona a permanência no plano?
- Após a demissão, o plano pode ser mantido por um período proporcional ao tempo de contribuição.
- O ex-funcionário deve ser informado pela empresa e tem 30 dias para solicitar a continuidade.
- O beneficiário assume 100% do valor da mensalidade, sem custos adicionais.
Por quanto tempo posso continuar no plano?
Sem contribuição: A cobertura se mantém por 30 dias após o desligamento.
Com contribuição parcial: O ex-funcionário pode permanecer por um terço do tempo em que contribuiu.
Máximo permitido: O limite de permanência é dois anos.
Exemplo:
Quem contribuiu por 3 anos pode manter o plano por 1 ano.
Quem contribuiu por 12 anos pode permanecer por 2 anos (tempo máximo permitido).
E se o demitido for aposentado?
Se o funcionário aposentado contribuiu por 10 anos ou mais, pode manter o plano de forma vitalícia.
Caso tenha contribuído por menos tempo, a permanência será proporcional ao período pago.
Dependentes podem continuar no plano?
Sim. Desde que o titular também permaneça, os dependentes mantêm a cobertura.
Se houver falecimento do titular, os dependentes podem continuar no plano, conforme as regras da ANS.
O que acontece se o ex-funcionário conseguir um novo emprego?
O direito de permanência no plano da antiga empresa cessa automaticamente caso o beneficiário seja admitido em um novo emprego que ofereça plano de saúde.
A permanência vale para demissão por justa causa?
Não. A legislação não permite que funcionários desligados por justa causa mantenham o plano empresarial.
Fique atento aos seus direitos!
Se houver dúvidas ou dificuldades na continuidade do plano, consulte a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para mais informações. Caso necessário, busque orientação jurídica especializada para garantir seus direitos.
