Direito ao tratamento do câncer de próstata pelo plano de saúde: IMRT e Abiraterona

Direito ao tratamento do câncer de próstata pelo plano de saúde

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Plano de saúde nega Radioterapia IMRT e medicamento Abiraterona“Fui diagnosticado com câncer de próstata e recebi prescrição médica para iniciar o tratamento. Porém, ao solicitar autorização de cobertura, meu plano de saúde NEGOU medicamento e procedimento.”

Como se não bastasse todo o desgaste emocional com a doença, muitos pacientes oncológicos travam também uma batalha contra o plano de saúde. Sem dúvida, o paciente oncológico tem direito de receber o tratamento integral prescrito pelo médico que o acompanha, incluindo medicamentos, exames e procedimentos.

Plano de saúde nega Radioterapia IMRT e medicamento Abiraterona. Entenda o caso.

Após receber o diagnóstico de câncer de próstata, o paciente se submeteu a tratamento quimioterápico, porém não foi suficiente para conter o avanço da doença. Devido a gravidade do quadro clínico, o médico prescreveu início de Radioterapia IMRT e uso do medicamento Zytiga (Abiraterona) por tempo indeterminado.

Considerando que a doença possui cobertura contratual e a radioterapia foi solicitada junto ao hospital devidamente credenciado, o paciente acionou o plano de saúde para obter autorização do tratamento. Contudo, a operadora NEGOU a cobertura do medicamento e da radioterapia, sob o argumento de que não estariam previstos no Rol da ANS.

Fique atento aos seus direitos! A negativa de cobertura é considerada abusiva.

1) O Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nesta lista. Contudo, o fato de o procedimento não constar na lista, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o medicamento.

2) Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento médico indicado, assim como os medicamentos prescritos. A única pessoa responsável para decidir o melhor para a saúde do paciente é seu médico. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.

3) A negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, bem como as Súmulas 95, 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.

Liminar concedida: Justiça determina cobertura integral do tratamento oncológicoPaciente recorre ao Poder Judiciário para garantir tratamento de câncer de próstata

Nesse momento, o beneficiário que pagou pontualmente as mensalidades do plano de saúde, tinha a expectativa de que a contraprestação seria devida e necessária. Porém, se vê totalmente desamparado pelo convênio médico. Sem dúvida, um total desrespeito ao paciente que estava aflito para iniciar o tratamento oncológico.

Sem condições de suportar com os custos elevados do tratamento e preocupado com o avanço da doença, não restou outra alternativa ao paciente senão recorrer ao Poder Judiciário para obter cobertura da radioterapia IMRT e do medicamento Abiraterona.

Por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, o paciente pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.

Liminar concedida: Justiça determina cobertura integral do tratamento de câncer de próstata

Ao analisar o caso, o juiz da 39ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo determinou que o plano de saúde disponibilizasse as sessões de Radioterapia IMRT conforme prescrição médica, bem como fornecimento do medicamento Abiraterona, até alta definitiva, no prazo de 48 horas.

Na decisão, o magistrado citou um caso semelhante a respeito do direito ao tratamento oncológico:

“Plano de saúde – Negativa de cobertura da Radioterapia com Intensidade Modulada (IMRT), pelo procedimento não estar previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS – Abusividade – Não excluindo o plano a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames e medicamentos necessários ao tratamento – Autonomia médica na indicação do procedimento adequado ao paciente – Precedentes do STJ e aplicação da Súmula 102 do TJSP – Recurso desprovido” (TJSP, 4ª Câmara de Direito Privado: Apelação Cível nº 1053149-87.2020.8.26.0002, Rel. Des. Alcides Leopoldo).

Felizmente, o Poder Judiciário tem entendimento favorável para que os pacientes diagnosticados com câncer de próstata possam realizar o tratamento oncológico através do plano de saúde. O tratamento deve ser garantido ao beneficiário, seja ele previsto no Rol de Procedimentos da ANS ou não.

Importante destacar que, há situações em que o Judiciário assegura o reembolso dos valores dispensados pelos pacientes que arcaram com o custo do tratamento de forma particular.

Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186

 

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Migalhas | 13.01.2022 | Barbara Areias Rezende

A partir do momento em que a empresa permite que o funcionário contribua para o plano de saúde e que, no momento da rescisão do contrato de trabalho sem justa causa, os requisitos fixados na lei 9.656/98 estejam devidamente cumpridos, o ex-funcionário terá o direito de manter o plano de saúde para si e seus dependentes.

Muitos funcionários que têm plano de saúde vinculados à relação de emprego talvez não saibam, mas a lei 9.656/98 – que regulamenta os planos de saúde – garante a manutenção dessa assistência médica, mesmo após a demissão sem justa causa.

O objetivo é amparar o funcionário demitido e resguardar o acesso à saúde no período de vulnerabilidade a partir de dois cenários possíveis: a manutenção do plano de saúde por prazo determinado ou por prazo indeterminado.

O único critério que diferencia os cenários é a condição do funcionário na ocasião da demissão, pois, para fazer jus à manutenção do plano de saúde por prazo indeterminado, é necessário que esse funcionário já esteja aposentado antes mesmo da rescisão do contrato de trabalho. Para aquele que ainda não se aposentou, o prazo máximo de permanência no plano de saúde será de 02 (dois) anos.

Ainda que louvável a garantia de extensão do plano de saúde, a lei estabelece requisitos objetivos para acesso a esse direito.

Barbara Areias Rezende

Advogada Barbara Areias Rezende, Vilhena Silva Advogados

O primeiro requisito é justamente a participação conjunta do funcionário no pagamento do plano de saúde, por meio de descontos em seu holerite. Ou seja, ao longo da relação de trabalho, o funcionário contribuirá com a empresa no custeio do plano de saúde, sem limite mínimo de valores.

A contribuição do plano de saúde é uma opção que a empresa disponibiliza aos funcionários, e não uma obrigatoriedade. Sendo assim, se não há descontos mensais e fixos no holerite do empregado, mas apenas descontos ocasionais de coparticipação, esse empregado já não preenche o primeiro requisito.

Para análise desse requisito é importante ficar atento a todo o período em que o funcionário trabalhou na empresa, porque, se em algum momento houve a contribuição direta ao plano de saúde (descontos fixos em holerite), é possível que esse funcionário faça jus à extensão desse plano.

O segundo requisito diz respeito ao tempo mínimo de contribuição do plano de saúde para que, assim, o funcionário tenha acesso aos prazos máximos garantidos na lei (dois anos e prazo indeterminado).

Para aquele que ainda não se aposentou, o tempo de contribuição é fundamental para o cálculo da garantia de manutenção do plano de saúde. A lei estabelece que esse funcionário terá direito a usufruir do plano, após a demissão, pelo período equivalente a 1/3 (um terço) do tempo total que contribuiu para o plano de saúde enquanto era funcionário.

Nesse cenário, o prazo de manutenção deve ser, no mínimo, de 06 (seis) meses e, no máximo, de 24 (vinte e quatro) meses. Isto é, a manutenção do plano de saúde após o vínculo empregatício deve, necessariamente, ultrapassar 06 meses, caso contrário, a empresa estará descumprindo o que determina a legislação.

Para aquele já aposentado na ocasião da demissão, o tempo mínimo de contribuição para manutenção vitalícia do plano de saúde é de 10 (dez) anos. Se, contudo, o funcionário demitido sem justa causa não tenha alcançado os dez anos de contribuição, a manutenção do plano será garantida na razão de um ano para cada ano de contribuição.

A análise do primeiro e segundo requisitos ao funcionário demitido e aposentado deve ser feita em conjunto e com bastante cautela, pois, ainda que esse funcionário, no ato da demissão sem justa causa, não esteja contribuindo mensalmente para o plano de saúde, terá direito à manutenção vitalícia do plano de saúde se, no período total da relação empregatícia, já tiver contribuído por dez anos.

O preenchimento de ambos os requisitos garantirá, portanto, a extensão do plano de saúde ao funcionário demitido sem justa causa (por prazo determinado e indeterminado), extensão essa que também vinculará os dependentes inscritos no plano de saúde quando da vigência do contrato de trabalho.

Um benefício ainda mais seguro aos dependentes é que, além de aproveitarem a manutenção do plano de saúde, poderão usufruir desse direito mesmo com o falecimento do ex-funcionário (titular do plano de saúde). Essa garantia consta expressamente na lei e, por isso, o cancelamento do plano de saúde nesse contexto é considerado abusivo.

Para o exercício da manutenção do plano de saúde por prazo determinado ou indeterminado, é fundamental que esse funcionário assuma o pagamento integral do plano de saúde.

A definição de pagamento integral nada mais é do que o valor descontado do holerite do empregado, somado ao valor que a empresa pagou à operadora pelo plano desse funcionário. O total dessa soma será a exata quantia que o funcionário demitido e aposentado assumirá no período de manutenção do plano de saúde.

Com a garantia de extensão do plano de saúde, o funcionário passa, então, a ser denominado como funcionário inativo e é essencial que a Operadora de Saúde mantenha as mesmas condições de cobertura, rede credenciada e preço que são disponibilizadas aos empregados ativos da empresa, assim entendido como aqueles que ainda permanecem com vínculo empregatício.

Isso significa que, mesmo com a responsabilidade de pagar a integralidade do plano de saúde, o funcionário inativo não pode ter qualquer diferença de tratamento em relação ao funcionário ativo, sob pena de invalidar a finalidade de proteção estabelecida na lei de planos de saúde.

Muitos são os casos em que o funcionário inativo é surpreendido com alterações contratuais, principalmente do método de preço da mensalidade após fazer jus à manutenção do plano de saúde. Nesses casos, é necessário analisar se essas alterações também foram aplicadas aos funcionários ativos. Caso a resposta seja negativa, há sérios indícios de violação à lei 9.656/98.

Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça, órgão superior do Poder Judiciário que analisa violação de lei federal, reconheceu que as condições do plano de saúde de vínculo empregatício devem atingir todos os beneficiários, ativos e inativos, inclusive em relação à forma de fixação do preço de mensalidade, sendo vedada à Operadora aplicar metodologia diferente de cobrança entre as carteiras de empregados e ex-empregados.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça – que, inclusive, deve prevalecer entre os tribunais brasileiros por se tratar de entendimento que uniformizou a interpretação da lei 9.656/98 sobre o tema – permite uma proteção e equidade aos funcionários inativos, para serem tratados como se ativos ainda fossem perante a Operadora de Saúde, com a ressalva apenas de pagamento integral da mensalidade.

Portanto, a partir do momento em que a empresa permite que o funcionário contribua para o plano de saúde e que, no momento da rescisão do contrato de trabalho sem justa causa, os requisitos fixados na lei 9.656/98 estejam devidamente cumpridos, o ex-funcionário terá o direito de manter o plano de saúde para si e seus dependentes, sem qualquer imposição contratual específica à nova condição de inativo, que, eventualmente, não se aplique aos funcionários ativos.

A observância dos pontos acima permite uma relação de transparência e pleno exercício do direito conferido pela lei 9.656/98 ao beneficiário vulnerável, devendo ser constantemente monitorada, a fim de evitar qualquer abusividade e ameaça à manutenção do plano de saúde.

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STJ obriga planos a fornecerem remédios sem registro da Anvisa

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Valor Econômico | Arthur Rosa | 13/01/2022

Pelo menos quatro recentes decisões, da 3ª e 4ª Turmas, são favoráveis a pacientes

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem obrigado planos de saúde a fornecerem medicamentos sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), apesar de haver entendimento, firmado por meio de recursos repetitivos, em sentido contrário. Há pelo menos quatro recentes decisões favoráveis a pacientes – três da 3ª Turma e uma da 4ª Turma.

Em 2018, o STJ bateu o martelo sobre a questão. A 2ª Seção definiu, naquela ocasião, que as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a fornecer medicamentos sem registro na Anvisa (Tema 990). O entendimento foi o de que a Lei de Controle Sanitário (nº 6.360/76) exige de todo fármaco, nacionalizado ou não, o seu efetivo registro.

Para o relator dos recursos repetitivos (REsp 1712163 e REsp 1726563), ministro Moura Ribeiro, “o Judiciário não pode impor que a operadora do plano de saúde realize ato tipificado como infração de natureza sanitária, prevista no artigo 66 da Lei nº 6.360/76, e criminal também, prevista na norma do artigo 273 do Código Penal”.

Agora, porém, os ministros têm flexibilizado em algumas situações esse entendimento. Alegam haver diferença com os casos julgados por meio de recursos repetitivos. Seguem a linha adotada pelo Supremo Tribunal Federal (STF) em julgamento sobre fornecimento pelos Estados de medicamentos sem registro na Anvisa.

No entendimento dos ministros do STF, medicamentos sem registro da Anvisa podem ser concedidos pelo Estados em situações excepcionais (Tema 500). Em casos envolvendo doenças raras e ultrarraras, em que há registro em agências estrangeiras de renome e quando não há substituto terapêutico com registro no Brasil.

Recentemente, a 3ª Turma do STJ obrigou uma operadora a cobrir a importação do medicamento Thiotepa/Tepadina, para tratamento de câncer. No caso, os ministros levaram em consideração que, apesar de ainda não ser registrado pela Anvisa, teve a importação autorizada em caráter excepcional pela própria agência.

Em seu voto (REsp 1886178), a relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, afirma que “a autorização da Anvisa para a importação excepcional do medicamento para uso hospitalar ou sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco”.

Em outro caso (REsp 1885384), também julgado pela 3ª Turma, o relator, ministro Paulo de Tarso Sanseverino, diz que, em se tratando de caso de doença ultrarrara, com incidência menor ou igual a um caso para cada 50 mil habitantes, “há substancial diferença material entre o caso em julgamento e os paradigmas, suficiente a amparar a necessidade de não aplicação da ‘ratio decidendi’ dos precedentes que deram ensejo ao Tema 990/STJ (distinguishing)”.

O caso é de uma paciente que requereu o fornecimento pela operadora de plano de saúde do medicamento Kineret (Anankira). É destinado ao tratamento de uma doença ultrarrara denominada Síndrome de Schnitzler.

Advogado Marcos Patullo, especializado em direito à saúde e sócio do escritório Vilhena Silva Advogados

Advogado Marcos Patullo, especializado em direito à saúde e sócio do escritório Vilhena Silva Advogados

A 3ª Turma, em outro caso relatado pelo ministro Paulo de Tarso Sanseverino (REsp 1816768), também concedeu medicamento a paciente, com um tipo de câncer raro (Síndrome de Sesary). No caso, o produto (Targretin, princípio ativo Bexaroteno) chegou a ter registro na Anvisa, que teria sido cancelado por mero desinteresse comercial, não por razões sanitárias, o que justificaria, segundo o relator, uma distinção com o Tema 990. Caso semelhante foi julgado pela 4ª Turma (REsp 1956342).

Para o advogado Marcos Patullo, especializado em direito à saúde e sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, as decisões demonstram a necessidade de a jurisprudência evoluir e de se discutir os limites da aplicação do Tema 990 do STJ, em especial nos casos em envolvem doenças raras e ultrarraras. Um possível caminho para esse debate, acrescenta, é a aplicação do entendimento firmado pelo Supremo.

“Inevitavelmente, o STJ terá que estabelecer critérios para excepcionar a tese firmada no Tema 990 e impedir que a sua aplicação fria e literal acarrete injustiças”, afirma o advogado.

O advogado Rodrigo Araújo, do Araújo & Jonhsson Advogados Associados, que assessora o paciente do caso julgado pela 4ª Turma, diz que essa flexibilização já era esperada desde a formulação da tese pelo STJ. “A tese, em si, já foi uma surpresa à época em que foi firmada”, afirma. “Não há como prever [na tese] toda e qualquer situação.”

De acordo com o advogado, o entendimento majoritário do STJ, na época, era no sentido de que a cobertura de medicamento importado, mesmo sem registro na Anvisa, era devida pelos planos de saúde, desde que prescrito por médico, tivesse justificativa clínica e não houvesse outro fármaco similar disponível no país.

Já no entendimento do advogado Alexandre Tallo de Souza, do escritório Dagoberto Advogados, que atua para planos de saúde, essas decisões representam um retrocesso. Ele lembra que a Resolução Normativa nº 465, de 2021, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para atualizar o rol de procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras, exige que o medicamento tenha registro ativo (artigo 17).

“A autorização [da Anvisa] garante a segurança do fármaco. Essas decisões contrariam a própria tese firmada pelo STJ e provocam um grande desequilíbrio na relação contratual”, diz o advogado.

Em nota, a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) afirma que as operadoras “prestam todo e qualquer atendimento previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, e é de extrema importância que este seja respeitado, pois a lista serve como diretriz para a precificação dos planos de saúde por meio de cálculos atuariais”.

Leia também:

Amil; APS; transferência de carteira; plano de saúde; descredenciamento; ANS; Idec; Procon-SP; direito à saúde; reajuste plano de saúde; UnitedHealth; consumidor.gov.br; carteirinha plano;

Clientes acusam Amil de reduzir rede antes de fechar com APS

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O Globo | Pollyanna Brêtas | 10.01.2022

 

Carteira de planos individuais foi transferida em 1º de janeiro. ANS recebeu 46 queixas em três dias

Maria Cristina Carmona, 67 anos, aposentada, não conseguiu marcar exame no laboratório que sempre usava.

RIO — Consumidores reclamam do descredenciamentos de clínicas e laboratórios pela Amil, sem aviso prévio, poucos meses antes do anúncio da transferência dos 337.459 contratos de planos de saúde individuais para a Assistência Personalizada à Saúde (APS), concretizado no último dia 1º.

Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) e Procon-SP já notificaram a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Amil e APS para que prestem informações diante do aumento de descredenciamento. Só nos primeiros três dias deste ano, a ANS recebeu 46 queixas, mas não informa o teor das reclamações.

— Queremos saber quais medidas foram adotadas para a manutenção integral do atendimento e dos valores dos planos. E se houve a ocorrência de redução, redimensionamento ou descredenciamento dos prestadores de serviço — explica Fernando Capez, presidente do Procon-SP.

Segundo fontes, a UnitedHealth, dona da Amil e da APS, teria desembolsado R$ 3 bilhões para capitalizar a operadora paulista, numa operação associada ao veículo de investimento Fiord Capital, para que assumisse os contratos.

Sediada em Jundiaí, a APS tinha pouco mais de 11 mil usuários. Dos beneficiários que recebeu da Amil, a maioria está em São Paulo, 260 mil. Os demais estão em Rio e Paraná.

Na semana passada, ainda sob a administração da Amil, a psicóloga Maria Cristina Carmona, de 67 anos, conta que não conseguiu realizar seus exames de rotina no laboratório de costume, pois havia sido descredenciado.

— Além de uma falta de respeito com o consumidor, que sequer recebe essa informação da operadora de saúde, sinto que a cada dia perco mais recursos a que eu tinha direito quando contratei o plano — reclama Maria Cristina, ainda mais apreensiva pela troca de operadora.

Curado de três tumores, o aposentado Laércio Gonçalves, de 72 anos, também foi surpreendido pelo descredenciamento do laboratório de análises clínicas quando tentou marcar seus exames ainda no ano passado:

— Sinto que o plano foi rebaixado.

ANS analisa queixas

O administrador Victor Shirazi, de 44 anos, que tinha contrato com a Amil e agora é cliente da APS, teme pelo futuro:

— Fizeram um descredenciamento em massa, sem informação aos clientes. O novo plano não deu carteirinha, só mandou um e-mail. Meu medo é precisar de uma internação e não conseguir.

Segundo a ANS, todas as reclamações dos consumidores estão sendo apuradas. A agência reguladora destaca que a substituição da rede credenciada é permitida desde que seja comunicada 30 dias antes.

Leia também: Tudo o que você precisa saber para escolher, entender reajustes e cobertura na pandemia

A agência diz ainda que no processo de autorização para a transferência parcial da carteira da Amil para a APS foram analisados todos os aspectos normativos, incluindo capacidade financeira e assistencial para a continuidade do atendimento.

A ANS ressalta que a APS deve manter as mesmas condições dos contratos, como valor da mensalidade e regras de reajuste, não sendo permitida qualquer cobrança de carência para as já cumpridas pelos usuários. E destaca o compromisso da APS em manter a rede credenciada e honrar procedimento agendados.

A advogada Ana Carolina Navarrete, coordenadora do programa de Saúde do Idec, diz que o problema é que a ANS deveria ter apurado o movimento de descredenciamento feito pela Amil antes de autorizar a transferência da carteira. Ao identificar relatos de redução de rede entre outubro e novembro de 2021, o instituto notificou a agência pedindo explicações.

— Queremos saber que garantias estão sendo oferecidas para estes usuários. Houve a alienação da carteira com precarização dos serviços. A operadora não pode cancelar o plano individual, mas pode tornar o serviço muito precário para que o usuário inclusive tome a decisão de procurar outra operadora— diz.

Para a advogada Estela Tolezani, especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, o caso da Amil deixa claro o desinteresse das operadoras em carteiras de planos individuais, que têm reajuste limitado pela ANS e não permitem cancelamento a não ser por fraude ou inadimplência:

— O temor é que experiências muito ruins, como a que vimos com a alienação da carteira da Golden Cross e o caso da Unimed Paulistana, nas quais os consumidores ficaram desassistidos, se repitam.

 

Empresa diz seguir regras

O UnitedHealth Group Brasil, do qual fazem parte as operadoras Amil e APS, diz que “as movimentações na rede credenciada são inerentes à dinâmica da operação de planos de saúde” e que seguiu as normas da ANS no que se refere à comunicação, garantia de cobertura, prazos de atendimento, distribuição geográfica e padrão de qualidade.

O grupo afirma ainda que não houve “nenhuma modificação de rede credenciada e de contrato vigente com os beneficiários” em função da transferência de carteira.

A UnitedHelth informou ainda ter seguido os procedimentos exigidos pela ANS para a transferência de carteira e comunicação a beneficiários.

 

Entenda os seus direitos

Mudança na rede

A operadora pode realizar alterações na rede credenciada desde que mantenha parâmetros de qualidade e geográficos e informe ao cliente com 30 dias de antecedência.

Transferência de carteira

A operadora pode negociar seus contratos com outra empresa, desde que a transação seja autorizada pela ANS. A operadora adquirente deve encaminhar à ANS o modelo e o comprovante do envio do comunicado aos clientes em até 15 dias a partir da data da efetivação da transferência, bem como a cópia da publicação do anúncio da mudança em jornal de grande circulação.

Mudou e agora?

A operadora deve manter as mesmas condições dos contratos firmados com a Amil, como valor da mensalidade e regras de reajuste, não sendo permitido qualquer cobrança de carência para as já cumpridas pelos usuários. No comunicado de autorização da transferência, a ANS destacou o compromisso da APS em manter a rede credenciada e honrar procedimento agendados.

Teve problema?

Em caso de dúvidas ou problemas com operadoras a orientação é registrar queixa na ANS pelo 0800 701 9656, ou no site da ANS. Reclamações também podem ser registradas nos Procons ou no portal do Ministério da Justiça, Consumidor.gov.br.