Gencitabina (Gemzar) no tratamento do câncer cerebral: o que diz a lei sobre a cobertura pelo plano de saúde
De acordo com o Instituto Nacional de Câncer (INCA), cerca de 11 mil novos casos de tumores cerebrais são diagnosticados por ano no Brasil, principalmente em pacientes com mais de 60 anos. O tratamento costuma incluir quimioterapia, radioterapia e, em alguns casos, terapia-alvo.
Entre os medicamentos utilizados, destaca-se a Gencitabina (nome comercial Gemzar), cuja eficácia em tumores encefálicos tem sido reconhecida por meio de evidências clínicas. Apesar disso, o custo elevado do medicamento — que pode chegar a R$ 7 mil por caixa — leva muitos pacientes a solicitarem o custeio ao plano de saúde.
O plano de saúde é obrigado a custear a Gencitabina?
A solicitação do medicamento é frequentemente negada pelas operadoras, sob a justificativa de se tratar de uso “experimental”. No entanto, a Gencitabina possui registro na Anvisa desde 2011, sendo autorizada para diversos tipos de câncer (como bexiga, mama e pâncreas), embora o uso para tumores cerebrais ainda não conste em bula.
Nesses casos, o uso é considerado off-label, ou seja, fora da indicação da bula, mas respaldado por literatura médica e prática clínica. Conforme decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a ausência de um tratamento no Rol da ANSnão impede o custeio, quando houver indicação médica fundamentada e ausência de alternativas terapêuticas equivalentes.
E quando o plano nega o fornecimento?
Ao receber uma negativa, é recomendável reunir os documentos médicos e a justificativa escrita da operadora. A depender do caso, pode ser possível buscar orientação jurídica especializada, visando o acesso ao medicamento por meio de decisão judicial.
Cada situação deve ser avaliada de forma individualizada, conforme o histórico clínico do paciente, laudos médicos e coberturas contratuais do plano de saúde.
Plano de saúde nega Nubeqa (Darolutamida): saiba como garantir o tratamento oncológico
O medicamento Nubeqa (Darolutamida) é indicado para pacientes com câncer de próstata não metastático resistente à castração. Trata-se de uma forma avançada da doença, na qual o câncer continua progredindo mesmo após o uso de terapias de privação hormonal.
A darolutamida atua como um inibidor do receptor de androgênio, impedindo a ação do hormônio nas células tumorais e retardando o crescimento do câncer. Estudos demonstram que, além de eficaz, o medicamento apresenta menor toxicidade, o que favorece a manutenção da qualidade de vida durante o tratamento.
Por que os planos de saúde negam a cobertura do Nubeqa?
Apesar da aprovação da ANVISA, muitos planos de saúde ainda recusam a cobertura da darolutamida, sob a justificativa de que o medicamento não está incluído no Rol da ANS. Contudo, essa justificativa é considerada abusiva e já foi afastada por diversos tribunais do país.
Veja os principais fundamentos legais:
O Rol da ANS é exemplificativo: ou seja, ele estabelece o mínimo que deve ser coberto. Tratamentos fora da lista também podem ser exigidos judicialmente quando há prescrição médica fundamentada.
A decisão terapêutica é do médico, não da operadora: a operadora não pode substituir o profissional de saúde na escolha do melhor tratamento.
Cobertura obrigatória da doença inclui os meios adequados para seu tratamento: a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) assegura a cobertura das doenças previstas na CID-11. Negar o tratamento configura descumprimento contratual.
O que fazer se o plano de saúde negar o Nubeqa?
Solicite a negativa por escrito;
Reúna o relatório médico detalhado e exames que justifiquem a urgência;
Guarde comprovantes de pagamento, contrato do plano e documentos pessoais;
Procure orientação jurídica com advogado especialista em direito à saúde.
É possível conseguir o medicamento por meio da Justiça?
Sim. Em casos de urgência, é possível ingressar com ação judicial com pedido de liminar, que pode garantir o fornecimento do Nubeqa em poucos dias — ou até horas — após a análise do juiz.
O direito à saúde é garantido pela Constituição Federal, sendo priorizado no Poder Judiciário, especialmente quando envolve pacientes oncológicos, idosos ou pessoas com doenças graves.
Existe risco ao processar o plano de saúde?
Não. O beneficiário não pode sofrer retaliações por exercer seu direito constitucional de acesso à Justiça. O processo é sigiloso e não interfere na relação contratual com a operadora.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.”
Reembolso de honorários médicos: o que fazer quando o plano de saúde paga valor abaixo do esperado?
O reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares é um dos pontos mais sensíveis nos contratos de planos de saúde. Muitos beneficiários relatam dificuldades para compreender os critérios utilizados pelas operadoras na hora de calcular os valores reembolsáveis — especialmente pela falta de transparência das tabelas e fórmulas contratuais.
Na prática, é comum o consumidor ser surpreendido com valores muito inferiores ao que foi efetivamente pago ao médico ou hospital, mesmo quando o atendimento ocorreu em instituições credenciadas. Isso levanta dúvidas sobre a legalidade dos critérios adotados pelas operadoras e sobre os direitos do beneficiário nesse tipo de situação.
O que diz a lei sobre o reembolso nos planos de saúde?
A Lei n.º 9.656/98, que regula os planos de saúde, prevê o direito ao reembolso nos casos em que o paciente opte por atendimento fora da rede credenciada, conforme o contrato. No entanto, a mesma lei estabelece que os contratos devem ser claros e objetivos quanto aos valores e formas de cálculo do reembolso.
Quando o contrato apresenta cláusulas genéricas, de difícil compreensão ou não detalha como os valores são definidos, há possibilidade de questionamento jurídico por eventual abusividade, conforme entendimento recorrente no Judiciário brasileiro.
Reembolso inferior: quando o valor é considerado abusivo?
Um valor de reembolso pode ser considerado abusivo quando:
Não há transparência sobre a forma de cálculo;
A cláusula contratual é vaga ou não apresenta parâmetros claros;
O valor reembolsado é muito inferior ao valor efetivamente pago, sem justificativa objetiva;
O procedimento foi realizado por necessidade e urgência, com profissionais fora da rede, mas a operadora reembolsa apenas uma pequena fração dos custos.
Nessas situações, o Poder Judiciário tem reconhecido o direito do consumidor à revisão dos valores pagos e, em alguns casos, até à devolução integral das despesas, especialmente quando constatada a falta de equilíbrio contratual.
Como agir diante de um reembolso insuficiente?
Caso você tenha recebido um reembolso muito abaixo do esperado, siga os seguintes passos:
Solicite esclarecimentos formais à operadora, pedindo os critérios utilizados no cálculo;
Reúna a documentação médica e financeira:
Notas fiscais e recibos dos serviços pagos;
Relatório médico detalhado;
Documentos que comprovem o reembolso oferecido;
Cópia do contrato do plano de saúde;
Comprovantes de pagamento do plano, RG e CPF.
Busque a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde, que poderá analisar a legalidade das cláusulas do contrato e, se necessário, ingressar com ação judicial para discutir o reembolso adequado.
É possível recorrer à Justiça?
Sim. Em casos em que se identifique cláusula abusiva ou falta de transparência contratual, é possível acionar o Poder Judiciário para discutir a validade do valor reembolsado, com base na legislação vigente e no Código de Defesa do Consumidor.
A depender da urgência e da natureza do procedimento, o advogado poderá avaliar a viabilidade de um pedido liminar, especialmente quando o tratamento ou cirurgia já foi realizado e o valor pago representa desgaste financeiro relevante ao paciente.
Entenda como funciona a liminar na Justiça e por que ela pode ser importante em casos de negativa de cobertura pelos planos de saúde.
O que é uma liminar?
Os processos judiciais podem levar alguns anos para serem concluídos de forma definitiva. Mas, em muitos casos, não é possível esperar.
Um paciente que precisa de um medicamento ou cirurgia com urgência, para salvar a própria vida, não pode aguardar o andamento regular de uma ação contra o plano de saúde, caso a operadora se recuse a custear o tratamento. Em casos assim, o advogado do paciente pode entrar com um pedido de liminar.
A liminar nada mais é do que uma decisão provisória, que permite que o direito do cidadão seja logo garantido, sem que seja necessário esperar o fim da ação. Ela permite, por exemplo, que um remédio seja fornecido em poucos dias, ou que a operação seja realizada, enquanto tramita a ação judicial. A liminar, também conhecida como tutela de urgência, evita danos irreparáveis.
Qual o objetivo da liminar?
O critério principal para pleitear a liminar é a urgência. Quando se trata de direito à saúde, não há nenhuma dúvida a este respeito.
Além disso, é preciso que também existam argumentos legais. No caso de um paciente que solicita um remédio, o advogado vai demonstrar que existem leis que garantem a obrigatoriedade de custeio do medicamento por parte da operadora. Ele também poderá citar outros casos semelhantes, que obtiveram a liminar. Esses elementos demonstram a probabilidade do direito do paciente e são fundamentais para que o magistrado conceda a liminar.
Quanto tempo leva para uma liminar ser analisada?
Depende do Estado em que ela for apreciada, mas, em média, apenas 72 horas. No caso de medicamentos, essa agilidade pode ajudar a salvar vidas. Se o caso for ainda mais urgente, fora do expediente forense, e precisar ser resolvido imediatamente, o advogado pode recorrer ao Plantão Judiciário, que normalmente concede a decisão em poucas horas.
O que acontece depois que o advogado ingressa com a ação judicial com pedido de liminar?
O juiz analisa o caso e pode conceder, ou não, a liminar.
Se ela for concedida, o réu será informado e terá que cumprir a decisão no prazo estipulado pelo juiz, que é de poucos dias. Se ele não seguir a determinação judicial, o juiz poderá estabelecer uma multa diária. O valor da punição é determinado por cada magistrado. Se, mesmo assim, o réu não obedecer à ordem judicial, poderá ter até mesmo bens penhorados para que a decisão seja cumprida.
Se o juiz entender que o caso não é urgente ou que parece não ter direito, poderá negar o pedido de liminar. Neste caso, nem tudo está perdido. O advogado do paciente pode entrar com um recurso chamado agravo de instrumento, pedindo que o caso seja novamente analisado por uma instância superior.
Se o juiz não conceder a liminar e meu recurso for negado, o que fazer? Isso significa que vou perder a ação?
Não, pois o juiz está analisando apenas a urgência. O mérito da ação será analisado durante a instrução processual.
Depois que a liminar é concedida, a ação continua?
Sim, a liminar é apenas parte do processo e é provisória. Ela precisa ser confirmada ao fim do processo por uma decisão de mérito. Ela também poderá ser modificada (o medicamento que seria fornecido por cinco anos, por exemplo, poderá ser custeado por menos tempo) ou até mesmo revogada. Por isso, é importante que o processo seja acompanhado por um advogado até o encerramento definitivo.
Como faço para entrar com a liminar?
Se o seu plano de saúde negou um medicamento ou cirurgia a qual você tem direito, o primeiro passo é procurar um advogado especializado em saúde. É preciso levar documentos pessoais, como identidade e CPF, laudos médicos, e-mails e mensagens que demonstrem a recusa operadora. A equipe jurídica irá analisar o caso e preparar uma ação. Ao mesmo tempo, poderá dar entrada no pedido de liminar para possibilitar o mais rápido acesso ao tratamento.
O Votrient (cloridrato de pazopanibe) é um medicamento antineoplásico indicado para o tratamento de sarcoma de partes moles avançado, especialmente em pacientes adultos que já passaram por quimioterapia, com progressão da doença após terapia adjuvante ou em casos metastáticos.
Apesar da prescrição médica e do registro do medicamento na Anvisa desde 2017, muitos pacientes enfrentam resistência por parte dos planos de saúde, sob a justificativa de que o medicamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.
O que diz a legislação sobre medicamentos fora do rol da ANS?
Por Tatiana Kota, advogada especialista em direito á saúde do Vilhena Silva Advogados.
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98), as operadoras têm o dever de custear tratamentos para doenças listadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), como é o caso dos diversos tipos de câncer. A ausência do medicamento no Rol da ANSnão justifica a negativa, especialmente quando há prescrição fundamentada por profissional habilitado.
O Código de Defesa do Consumidor (CDC) também assegura a proteção contra cláusulas abusivas e práticas que imponham desvantagem excessiva ao consumidor. Isso inclui a recusa de tratamentos médicos prescritos que comprometam a saúde e o bem-estar do paciente.
Negativa de cobertura pode ser considerada abusiva
Negar o fornecimento de um medicamento registrado pela Anvisa, prescrito por médico especialista e indicado para o tratamento da doença coberta pelo plano de saúde configura, em muitos casos, prática abusiva e ilegal.
O entendimento consolidado em tribunais é o de que o tratamento deve ser definido pelo médico, não pela operadora de saúde. A recusa ao fornecimento pode ser questionada judicialmente, inclusive com pedido de liminar, para garantir o início rápido da terapia.
Como buscar o acesso ao Votrient?
Se você teve o Votrient negado pelo plano de saúde, é possível buscar orientação jurídica para exigir o cumprimento do contrato. Para isso, é fundamental reunir:
Prescrição médica fundamentada;
Exames e laudos que justifiquem a indicação;
Prova da negativa do plano de saúde (e-mails, protocolos, documentos formais);
Contrato do plano de saúde, carteirinha, RG e CPF;
Comprovantes de pagamento das mensalidades.
Com esses documentos, um advogado especializado pode avaliar o caso e propor medidas judiciais cabíveis, incluindo o pedido de tutela de urgência (liminar), para garantir o fornecimento imediato do medicamento.
Este conteúdo é informativo — e não substitui orientação médica ou jurídica individualizada
Por Tatiana Kota, advogada especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados.
Spinraza é considerado tratamento essencial contra a Amiotrofia Espinhal
Advogado e sócio do Vilhena Silva Advogados, Marcos Paulo Falcone Patullo
O advogado Marcos Paulo Falcone Patullo, do escritório Vilhena Silva Advogados, fala da obrigatoriedade de cobertura do medicamento SPINRAZA, para o tratamento da Amiotrofia Espinhal Progressiva, pelas operadoras de planos de saúde.
O que é a Amiotrofia Espinhal Progressiva?
A Amiotrofia Espinhal Progressiva (AEP) é uma doença neuromuscular hereditária rara e grave. Afeta o desenvolvimento neurológico, geralmente a partir dos seis meses de vida, e pode provocar fraqueza muscular progressiva, comprometimento motor severo e até a morte do paciente.
SPINRAZA: o primeiro e único tratamento eficaz para AEP
Em 23 de dezembro de 2016, o órgão regulador norte-americano FDA (Food and Drug Administration) aprovou o uso do medicamento SPINRAZA (nusinersen) como o primeiro tratamento para a atrofia muscular espinhal (SMA), também chamada de Amiotrofia Espinhal.
Esse medicamento revolucionou o tratamento da doença, sendo, até o momento, a única terapia comprovadamente eficaz contra a degeneração motora causada pela AEP.
Segundo o diretor da Divisão de Produtos de Neurologia do FDA, Billy Dunn: “Há muito tempo que se espera por um tratamento para a Amiotrofia Espinhal (…). O FDA é comprometido em aprovar medicamentos eficazes para doenças raras, e não poderíamos estar mais satisfeitos em aprovar o primeiro tratamento para essa doença debilitante.” (Fonte: FDA, 2016)
Atualização 2025: FDA aceita novo regime de dosagem para o SPINRAZA
Em janeiro de 2025, o FDA aceitou um pedido de atualização para uso do SPINRAZA com doses maiores e mais espaçadas, com o objetivo de aumentar a eficácia clínica sem comprometer a segurança do tratamento. A nova proposta inclui:
Duas doses de 50 mg com intervalo de 14 dias na fase de carregamento;
Doses de manutenção de 28 mg a cada 4 meses.
Essa reformulação terapêutica reforça ainda mais a relevância e a evolução científica do SPINRAZA como única alternativa real de tratamento para pacientes com AEP.
O plano de saúde pode negar o fornecimento do SPINRAZA?
Mesmo diante da gravidade da doença e da indicação médica, muitos planos de saúde se recusam a custear o SPINRAZA, alegando:
Ausência no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);
Classificação como tratamento experimental;
Falta de registro na ANVISA (em casos de importação direta).
Porém, essas negativas são consideradas abusivas pela Justiça brasileira.
O que diz o Judiciário sobre a negativa do SPINRAZA?
O Tribunal de Justiça de São Paulo editou a Súmula 102, que orienta:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (TJ/SP, Súmula 102)
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que, na ausência de tratamento convencional eficaz, a operadora deve custear a única terapia possível, ainda que importada ou considerada experimental.
O que diz a Lei dos Planos de Saúde sobre isso?
De acordo com o artigo 10 da Lei 9.656/98, os planos de saúde podem excluir tratamentos experimentais somente quando há tratamento convencional eficaz disponível. Não é o caso da AEP, onde o único tratamento eficaz é o SPINRAZA.
Portanto, é legalmente obrigatório que os planos de saúde forneçam o SPINRAZA aos pacientes com Amiotrofia Espinhal Progressiva, desde que haja indicação médica expressa.
O não fornecimento pode ser judicializado com base na legislação brasileira, nas decisões dos tribunais superiores e nos princípios da dignidade da pessoa humana.
Perguntas Frequentes
1. O SPINRAZA tem registro na ANVISA? Sim, atualmente o SPINRAZA tem registro na ANVISA, o que reforça a obrigação dos planos de saúde em custeá-lo.
2. E se o plano de saúde se recusar a cobrir o SPINRAZA? Você pode buscar ajuda jurídica. A Justiça brasileira tem decidido a favor dos pacientes nesses casos.
3. A cobertura vale para adultos ou só crianças? Vale para qualquer paciente com diagnóstico de AEP, independentemente da idade, desde que haja prescrição médica.
4. Posso pedir o reembolso se já comprei o medicamento? Sim, é possível solicitar judicialmente o reembolso de despesas médicas, inclusive para medicamentos de alto custo.
Este conteúdo é relevante para pacientes em todo o Brasil, com ênfase especial em São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Brasília e Curitiba, onde há maior número de ações judiciais envolvendo medicamentos de alto custo e planos de saúde.
Cirurgia plástica reparadora: quando ela é direito do paciente
É pacífico o entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) de que os planos de saúde são obrigados a cobrir a cirurgia plástica reparadora para retirada de excesso de pele após cirurgia bariátrica, desde que haja prescrição médica. O fundamento é claro: a cirurgia faz parte do tratamento completo da obesidade mórbida.
Caio Fernandes, advogado especialista em direto à saúde
No entanto, esse entendimento vem sendo ampliado para incluir também pacientes que perderam peso de forma significativa por meios não cirúrgicos, como dieta e exercício físico, especialmente em cidades como São Paulo, onde há crescente adesão a hábitos saudáveis.
Mesmo sem cirurgia bariátrica, há direito à reparação
Muitos consumidores desconhecem que a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde para a retirada do excesso de pele após grande emagrecimento pode ser ilegal, mesmo que não tenha havido cirurgia bariátrica. A alegação comum das operadoras é de que se trata de procedimento com finalidade estética, o que não se sustenta juridicamente.
Na realidade, a cirurgia plástica reparadora — como a dermolipectomia abdominal, lifting de braços, mamas ou coxas — é recomendada por médicos para prevenir complicações clínicas (como assaduras, infecções, hérnias) e sofrimento psíquico, sendo parte integrante do tratamento de emagrecimento.
Entendimento dos tribunais: cobertura é obrigatória
Um exemplo concreto é o processo n.º 0014779-10.2012.8.26.0011, julgado na 2ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros–SP. A paciente, que perdeu 40kg por meio de acompanhamento nutricional, teve o pedido de cirurgia reparadora negado pelo plano, sob alegação de exclusão contratual por estética. O Judiciário, porém, decidiu que, havendo indicação médica, cabe ao médico — e não à operadora — decidir sobre a necessidade do procedimento.
O que diz a Súmula 97 do TJSP
O TJSP editou aSúmula 97, que reforça o direito à cobertura:
“Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.”
O Código de Ética Médica, no artigo 16, também garante que nenhuma instituição pode limitar a escolha dos meios terapêuticos indicados pelo médico, salvo se em benefício do paciente.
Portanto, quando há grande perda de peso — seja por tratamento clínico ou bariátrico — e necessidade médica de cirurgia plástica reparadora, a recusa do plano de saúde é considerada abusiva. A cláusula contratual que a exclui fere o Código de Defesa do Consumidor e impede que o contrato atinja sua finalidade assistencial.
Pacientes dos estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais, têm obtido decisões favoráveis para realização de cirurgia plástica reparadora após emagrecimento não cirúrgico.
Perguntas frequentes
1. A cirurgia reparadora após emagrecimento é obrigatoriamente coberta pelo plano de saúde?
Sim, desde que haja prescrição médica. A jurisprudência, especialmente do TJSP, entende que a cirurgia reparadora não é meramente estética, mas parte do tratamento completo da obesidade — mesmo em casos de emagrecimento sem cirurgia bariátrica
2. É necessário ter feito cirurgia bariátrica para ter direito à cobertura?
Não. Pacientes que perderam peso de forma natural, com dieta e exercícios, também têm direito à cobertura se houver recomendação médica e necessidade clínica, como excesso de pele causando dores, infecções ou sofrimento psíquico.
3. A negativa do plano de saúde pode ser considerada abusiva?
Sim. A recusa com base em alegações genéricas de “finalidade estética” pode ser considerada abusiva, especialmente quando a cirurgia tem objetivo funcional ou reparador, como prevê o Código de Defesa do Consumidor.
4. Quais tipos de cirurgia reparadora podem ser cobertos?
Cirurgias como dermolipectomia abdominal, lifting de braços (braquioplastia), lifting de coxas (cruroplastia) e mamoplastia redutora são comumente prescritas e podem ser cobertas se relacionadas à saúde e bem-estar do paciente.
5. O que fazer se o plano de saúde negar o procedimento?
É recomendável buscar orientação jurídica especializada. Um advogado poderá analisar o contrato, a prescrição médica e acionar o plano judicialmente para garantir o seu direito à cobertura.
Negativa de cobertura: plano de saúde é obrigado a custear exames genéticos em caso de câncer de mama
Em uma recente decisão, a Justiça determinou que uma operadora de plano de saúde custeasse exames genéticos fundamentais para o tratamento de uma paciente diagnosticada com câncer de mama metastático. Os exames – Perfil Farmacogenômico, Foundation One, RGCC Onconomics Plus e Foundation Liquid, foram prescritos por médico oncologista após evolução da doença para fígado, pulmões, ossos e linfonodos.
A solicitação foi negada pela operadora sob a alegação de que os procedimentos não constam no Rol de Procedimentos da ANS. Contudo, a Justiça entendeu que tal negativa é abusiva, considerando que o rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória, não excluindo procedimentos que sejam essenciais para o tratamento do paciente.
De acordo com jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode interferir na escolha do tratamento prescrito por médico habilitado.
A sentença, proferida pela 2ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros–SP, ressaltou que a medicina evolui constantemente e que as operadoras devem acompanhar os avanços científicos. Assim, ao reconhecer a urgência do quadro clínico e a necessidade dos exames genéticos para definição da melhor conduta terapêutica, a magistrada determinou sua cobertura imediata.
Direito à saúde e à vida
A decisão reforça a proteção ao direito fundamental à saúde e à vida do paciente, sendo importante que pessoas em tratamento oncológico fiquem atentas aos seus direitos. Mesmo diante de negativas administrativas, é possível buscar orientação jurídica especializada para avaliar a viabilidade de uma ação judicial.
A preocupação com o bem-estar da família é um dos principais motivos que levam os titulares de planos de saúde a buscarem a inclusão de dependentes, como filhos, cônjuges e até netos. Porém, muitas operadoras se recusam a incluir o neto como dependente no plano de saúde, alegando limitações contratuais.
Neste artigo, explicamos o que diz a lei, como agir diante da negativa da operadora e de que forma um advogado pode garantir esse direito na Justiça.
É possível incluir neto como dependente no plano de saúde?
Sim. Embora algumas operadoras neguem esse direito, alegando que apenas cônjuges e filhos são permitidos como dependentes, a inclusão do neto em plano de saúde pode ser legalmente amparada, especialmente quando há previsão contratual.
Foi o que aconteceu com um morador de São Paulo, titular de plano médico-hospitalar, que buscou a inclusão do neto recém-nascido. Mesmo com cláusula que previa a inclusão de novos dependentes, a operadora negou o pedido, obrigando o consumidor a recorrer à Justiça.
O que diz a lei sobre a inclusão de dependente no plano de saúde?
Advogada Isabela Benini, do Vilhena Silva Advogados
A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) garante, em seu artigo 35, o direito à cobertura nos casos de planejamento familiar. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) protege o usuário contra cláusulas abusivas e interpretações unilaterais dos contratos.
Segundo a advogada Isabela Benini, do Vilhena Silva Advogados:
“As operadoras costumam interpretar cláusulas contratuais de forma mais favorável a elas, especialmente quando se trata da inclusão de crianças, que ficam isentas de carência. Isso é visto como prejuízo financeiro para a operadora.”
Quando a Justiça reconhece o direito à inclusão?
Em decisão recente, o juiz da 1ª Vara Cível da Regional de Pinheiros, Paulo Henrique Garcia, concedeu liminar para inclusão de neto em plano de saúde, entendendo que o contrato autorizava a inclusão e que o caso envolvia risco à saúde do bebê.
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já reafirmou o entendimento de que planos de saúde devem incluir o recém-nascido, filho de dependente e neto do titular, como dependente, sem exigência de novo período de carência.
Como um advogado pode ajudar?
Ao enfrentar a negativa da operadora, contar com um advogado especialista em direito à saúde é essencial. Ele pode:
Analisar o contrato do plano;
Verificar se há previsão para inclusão de dependentes;
Entrar com ação judicial e solicitar liminar;
Garantir a inclusão do neto sem carência, conforme decisões judiciais recentes.
Se o seu contrato prevê a possibilidade de incluir parentes como dependentes, a operadora não pode recusar a inclusão do neto de forma injustificada. Essa negativa é abusiva e pode ser revertida com apoio jurídico.
Período pode variar entre um e cinco anos e visa proteger o núcleo familiar do titular falecido
A cláusula de remissão, pactuada em alguns planos de saúde, consiste em uma garantia de continuidade da prestação dos serviços de saúde suplementar aos dependentes inscritos após a morte do titular, por lapso que varia de 1 (um) a 5 (cinco) anos, sem a cobrança de mensalidades.
Letícia Fernandes Caboatan, advogada do Vilhena Silva Advogados
Objetiva, portanto, a proteção do núcleo familiar do titular falecido, que dele dependia economicamente, ao ser assegurada, por certo período, a assistência médica e hospitalar, a evitar o desamparo abrupto.
Assim, é importante entender que a remissão não é um benefício, mas sim um direito aos usuários dependentes do titular falecido no plano de saúde.
No entanto, o consumidor precisa estar atento às regras de cada contrato no momento da contratação do plano de saúde, tendo em vista que nem todos os planos de saúde possuem em seu contrato a cláusula que prevê o direito de remissão ao beneficiário dependente do titular falecido.
Caso essa previsão esteja em contrato, a operadora de plano de saúde não poderá negar o exercício desse direito pelo consumidor dependente do titular e, assim, o beneficiário do plano de saúde estará assegurado de que, em caso de morte do titular, poderá permanecer no plano pelo período estipulado, sem arcar com o pagamento da mensalidade.
E se os consumidores enfrentam dificuldades para o cumprimento do período de remissão, a possibilidade de continuidade no plano de saúde após o encerramento desse período também é um motivo de dor de cabeça para o usuário. Uma ação bastante costumeira das operadoras de planos de saúde é efetuar o cancelamento do plano assim que o titular falece ou, então, assim que o prazo de remissão acaba.
Verifica-se que para os planos individuais há regulamentação de que, finalizado o prazo de remissão, podem os beneficiários dependentes permanecerem no plano de saúde, nas mesmas condições contratuais, desde que assumam as obrigações decorrentes do contrato.
Porém, o mesmo não ocorre para os contratos coletivos, seja por adesão ou empresarial. Isso porque, para a ANS, para um plano de saúde ser coletivo necessita que exista um titular inserido na organização que ofereça o plano coletivo, seja sócio de uma empresa em caso de plano coletivo empresarial, seja filiado a uma entidade de classe em caso de plano coletivo por adesão.
Portanto, quando um titular nessa característica falece, o dependente não teria direito em continuar no plano de saúde após o período de remissão, por não estar inserido nessa organização.
Assim, a ANS, para não deixar os beneficiários de planos de saúde coletivos à mercê, editou a Súmula n° 21, que prevê o direito ao consumidor de uma nova contratação de plano de saúde dentro da mesma operadora, sem a exigência do cumprimento dos prazos de carência.
Outra situação problemática envolvendo a remissão é o valor da mensalidade. A ANS não estabeleceu regras para impedir que as operadoras cobrem valores exorbitantes. O assunto é importante para evitar que o valor da mensalidade seja triplicado, como ocorre em algumas situações.
É preciso ressaltar que, em muitos casos, o dependente é pessoa idosa. Quando se depara com o valor da mensalidade após o término da remissão, percebe que não mais conseguirá manter o pagamento e, certamente, terá o plano de saúde rescindido.
Nesses casos, a alternativa é buscar o Judiciário. Dessa forma, as operadoras de planos de saúde serão obrigadas a demonstrar o cálculo para chegar ao valor da mensalidade. A falta de transparência nesse cálculo prejudica essa relação com o consumidor e é apenas nos tribunais que o valor correto da mensalidade é aplicado.
Portanto, conclui-se que a remissão é um direito dos consumidores beneficiários de planos de saúde, desde que previsto em contrato, e, com isso, os dependentes dos falecidos titulares possuem o direito de permanecer no plano de saúde, pelo prazo previsto em contrato, sem arcar com o pagamento da mensalidade.
É importante lembrar que os titulares já efetuaram o pagamento desse período para a operadora, pois a remissão é um seguro pago pelo titular ainda em vida, que está embutido diretamente na mensalidade do plano.
Assim, o consumidor que não seja comunicado pela operadora sobre o seu direito de remissão, precisa o fazer valer, para não ser prejudicado com o cancelamento abrupto do plano de saúde.
