A Justiça acolheu o pedido de afastamento do reajuste de plano de saúde aplicado em razão da mudança de faixa etária aos 59 anos. Em um único mês, o beneficiário de um plano de saúde coletivo por adesão sofreu três reajustes: o anual por sinistralidade, o reajuste por faixa etária e o retroativo de 2020 devido à pandemia covid-19. Entenda o caso.
Plano de saúde se recusa a fornecer medicamento quimioterápico importado, sob argumento de exclusão contratual. Embora o medicamento Tiotepa (Tepadina) ainda não tenha sido registrado na Anvisa, tampouco incluído no Rol da ANS, a Justiça entendeu que o plano de saúde deveria custear integralmente o tratamento. Entenda o caso.
O quadro clínico delicado da paciente, de apenas 6 anos, diagnosticada com neuroblastoma, teve que ser levado ao Judiciário para discussão. Isso porque, o plano de saúde se recusou a fornecer o medicamento Tiotepa (Tepadina), imprescindível na realização do transplante de medula óssea prescrito pelo médico.
Após receber o diagnóstico de neuroblastoma, um tipo de câncer raro e agressivo, a garota iniciou o tratamento quimioterápico. Porém, as chances de cura com as drogas convencionais não ultrapassam os 40%, razão pela qual o médico que acompanha a paciente prescreveu o transplante de medula óssea.
O protocolo prescrito pelo médico consiste na realização de dois transplantes autólogos de medula óssea, o primeiro associado à utilização de Tiotepa e Ciclofosfamida, seguido pelo segundo transplante com a utilização de Carboplatina, Etoposide e Melfalano. Sendo assim, o primeiro transplante depende do suporte do medicamento Tiotepa para possibilitar a realização do segundo, e assim dar continuidade ao tratamento.
Apesar de toda terapêutica, inclusive o transplante de medula óssea ter sido autorizado pelo plano de saúde, o medicamento Tiotepa (Tepadina) foi negado, sob argumento genérico de exclusão contratual. Sem o medicamento, o transplante não poderia ser realizado e a paciente corria risco iminente de vida pelo avanço da doença.
Sem dúvida, a negativa de cobertura e a cláusula contratual que exclui o medicamento é considerada abusiva. Além disso, a negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, bem como as Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Importante esclarecer que, embora o medicamento Tiotepa ainda não tenha sido registrado na Anvisa, há expressa autorização do órgão sanitário para importação do fármaco, em caráter excepcional, por meio da Resolução n.º 28/2008 e da Instrução Normativa 1/2014.
A lista de medicamentos liberados para importação pela Anvisa, em caráter excepcional, leva em consideração a existência de monografias baseadas em estudos oficiais dos países onde são fabricados, indicando a eficácia e segurança desses produtos.
Diante da negativa e necessidade de realizar o transplante de medula óssea com urgência, não restou outra alternativa a família, senão ingressar com uma ação judicial para garantir a sobrevida da criança.
Definitivamente, o pedido de liminar precisava ser eficaz. Nesse caso, a paciente foi representada pelo escritório Vilhena Silva Advogados, que através do pedido de liminar, exigiu que o plano de saúde custeasse o medicamento Tiotepa, conforme prescrito pelo médico, até alta médica definitiva. Assim como, o pedido de prioridade de tramitação, tendo em vista a gravidade da doença.
Ao analisar o caso, o juiz da 3ª Vara Cível do Foro Regional XI – Pinheiros da Comarca de São Paulo, entendeu que o plano de saúde deveria custear integralmente o medicamento Tiotepa, conforme prescrição médica.
O magistrado ressaltou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 95 e 102: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” e “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Desse modo, amparada pela liminar concedida, a criança pôde dar continuidade ao tratamento e realizar o transplante de medula óssea. Fique atento aos seus direitos. Se houver qualquer negativa por parte do seu plano de saúde, converse com advogados especialistas na área de direito à saúde e lute pelo medicamento prescrito pelo seu médico.
Em março de 2020, a chegada do novo coronavírus ao país forçou à população a necessidade de isolamento e uma profunda mudança de hábitos. Read more »
Consumidor Moderno | Ivan Ventura | 27.01.2021
O número de pessoas vinculadas aos planos de saúde conhecidos como “falsos coletivos” registrou um crescimento de 63% nos últimos seis anos. Essa é uma das conclusões de um recente levantamento feito pelo Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde, da USP.
Também conhecido por “pejotinha”, o benefício é uma criação das operadoras para driblar a regulação da Agência Nacional da Saúde Suplementar (ANS) que, entre outras prerrogativas, define o valor do reajuste anual do plano de saúde. Outra característica dessa modalidade é a formação de grupos com até 30 pessoas físicas ou famílias. Para aderir, basta o interessado fazer parte de uma associação ou apresentar um CNPJ, caso do Microempreendedor Individual (MEI).
De acordo com o estudo da USP, em abril de 2020, foram contabilizados 5,44 milhões de pessoas vinculadas a planos falsos coletivos – ou 11,7% da população que possui algum tipo de planos de saúde. Em 2014, eram 3,3 milhões de pessoas, ou 6,6% do total.
Ainda de acordo com o levantamento, o crescimento dos planos falsos coletivos coincide com a progressiva diminuição da oferta de planos de saúde individuais e familiares no mercado. Com poucas opções comercializadas, cada vez mais os falsos coletivos têm sido adquiridos por uma única pessoa (MEI) ou a partir de duas pessoas mediante apresentação de um CNPJ.
“Uma hipótese para explicar a queda no número de pessoas vinculadas a planos individuais e aumento do número de vinculados a planos falsos coletivos é a possível migração de uma modalidade para outra. Diferentemente dos contratos individuais, para os quais a ANS estabelece, anualmente, um teto máximo de reajuste, nos falsos coletivos, que não são submetidos ao mesmo tipo de controle, o preço inicial das mensalidades é aparentemente menor, mas as operadoras, já a partir do primeiro ano de contrato, podem praticar elevados reajustes”, conclui o documento.
Um dos atrativos para a procura do falso coletivo é o preço. Normalmente, ele é oferecido por valores inferiores ao plano individual. O problema é o reajuste no fim do ano.
Entre maio de 2019 e abril de 2020, os planos de saúde falsos coletivos sofreram reajustes anuais de, em média, 12,94% no valor da mensalidade, percentual significativamente superior aos 7,35% definidos pela ANS como o teto para o reajuste de planos individuais e familiares no mesmo período.
