Reajustes por faixa etária planos de saúde

STJ deve decidir sobre reajustes por faixa etária praticados por planos de saúde

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Tema tem gerado muitas ações judiciais, especialmente por pessoas na faixa dos 59 anos

Está nas mãos do STJ (Superior Tribunal de Justiça) uma decisão que pode afetar diretamente o bolso (e a vida) de quem tem plano de saúde, especialmente os mais de 5 milhões de consumidores idosos: o reajuste por faixa etária nos contratos coletivos. Esses contratos reúnem 81% dos usuários de planos no país, cerca de 38 milhões de pessoas.

Esse tema tem gerado muitas reclamações e ações judiciais contra reajustes abusivos. Há pelo menos 2.000 processos sobre a temática aguardando a decisão do STJ.

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) só estabelece teto de reajuste anual para os planos individuais e familiares. Para os coletivos, não há limite, e a variação de preços chega a ser bem elevada, o que aumenta a judicialização.

Pelas regras atuais, além do reajuste anual, os planos individuais e coletivos também são autorizados a praticar um aumento de acordo com a mudança da faixa etária. Segundo a ANS, a previsão existe porque “quanto mais avança a idade da pessoa, mais necessários se tornam os cuidados com a saúde e mais frequente é a utilização dos serviços dessa natureza”.

A ANS prevê dez faixas etárias para reajuste dos planos. Mas, na prática, muitas operadoras concentram os maiores aumentos nas últimas faixas etárias.

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

 

Segundo o advogado Rafael Robba, especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva, na faixa etária dos 59 anos há casos de reajustes que chegam a 130%. Para muitos, isso significa dar adeus ao plano de saúde. Justamente na fase da vida em que mais vão precisar de assistência médica.

O STJ realizou há um mês uma audiência pública em Brasília para debater os limites e os parâmetros sobre os reajustes por faixa etária em contratos coletivos de planos de saúde. Em 2016, já havia decidido pela legitimidade dos reajustes de mensalidade conforme a faixa etária do usuário de planos individuais, desde que haja previsão contratual e com percentuais “razoáveis”.

A ideia foi recolher subsídios para uma questão central que será julgada: a validade da cláusula contratual de plano de saúde coletivo que prevê reajuste por faixa etária e a definição de quem será a responsabilidade para provar se um reajuste é justo ou abusivo em uma ação.

As entidades de defesa do consumidor, como o Idec (Instituto de Defesa do Consumidor), e da academia defenderam que, quando se trata de contratos de planos de saúde, o consumidor é parte mais vulnerável. Ainda mais nos casos dos planos coletivos em que há muitas queixas de falta de acesso às informações sobre os custos dos serviços contratados.

Por exemplo, o consumidor deveria ser previamente informado sobre o reajuste por idade e ter acesso aos estudos que embasaram os cálculos. Tudo isso em linguagem compreensível.

Na audiência pública, as operadoras de planos de saúde defenderam que o STJ siga o mesmo entendimento que teve em relação aos planos individuais e familiares, ou seja, que considere legítimo o reajuste por faixa etária para os planos coletivos.

Para elas, uma regra diferenciada (por exemplo, com preços fixos independentemente da idade) poderia espantar os jovens dos planos de saúde, já que eles não teriam condições de suportar os preços mais altos.

É possível que o STJ siga a jurisprudência já trilhada pelos Tribunais de Justiça de São Paulo e de Santa Catarina e que considere válido o reajuste. Mas é fundamental que encontre mecanismos que coíbam os abusos recorrentes, reconhecidos em inúmeras decisões favoráveis aos consumidores. Está claro que a ANS não tem dado conta de regular sozinha essa questão.

Fonte: Folha de S.Paulo – Cláudia Collucci

 

 

STJ fixará tese repetitiva sobre prorrogação de plano de saúde durante tratamento

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A 2ª seção do STJ decidiu afetar como recurso repetitivo processo que irá definir a “(im)possibilidade de prorrogação do prazo de cobertura previsto no parágrafo 1° do artigo 30 da lei 9.656/98 na hipótese de o beneficiário continuar precisando de constante tratamento médico para a moléstia que o acomete”. Cadastrada como tema 1.045, a controvérsia tem relatoria do ministro Moura Ribeiro. Read more »

prótese craniana pelo plano de saúde

Justiça garante cobertura de prótese craniana a paciente

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Plano de saúde nega cobertura de prótese craniana a paciente idosa

Uma paciente idosa, com 72 anos, apresentou quadro de cefaleia e abaulamento craniano, necessitando de procedimento cirúrgico para ressecção da lesão e reconstrução com prótese craniana customizada. Com o relatório médico em mãos, a beneficiária acionou o plano de saúde para requerer a autorização do procedimento.

Porém, a beneficiária foi surpreendida com uma resposta negativa de cobertura especificamente para a prótese craniana, sob o argumento de que a apólice era antiga e não havia cobertura para prótese.

Sem dúvida, a recusa do plano de saúde em fornecer a prótese de crânio é abusiva. Acima de tudo, o procedimento cirúrgico visa tratar a enfermidade e o material solicitado pelo médico é essencial para o êxito do tratamento. Ou seja, de nada adianta cobrir o procedimento cirúrgico sem o uso do material necessário.

Com o procedimento cirúrgico marcado em caráter de urgência, não restou outra alternativa a paciente, senão ingressar com uma ação judicial para garantir os seus direitos.

 

JUSTIÇA GARANTE PRÓTESE DE CRÂNIO A PACIENTE

Ao analisar o caso, o Juiz da 21ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo determinou o custeio da prótese craniana necessária para o procedimento cirúrgico. O magistrado destacou que, cabe exclusivamente ao médico, e não ao plano de saúde, eleger o tratamento mais seguro e efetivo para a paciente. Além disso, afirmou que a recusa do convênio é abusiva e que poderia tornar irreversível o estado de saúde da paciente.

Portanto, havendo indicação médica da necessidade de uso de prótese no ato cirúrgico, a negativa é considerada abusiva e o paciente pode recorrer à Justiça para garantir os seus direitos. Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde e esclareça suas dúvidas sobre esse assunto.

 

INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos, próteses ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

SOBRE A CRANIOTOMIA E A PRÓTESE CRANIANA

A craniotomia é um procedimento cirúrgico em que um retalho ósseo do crânio é temporariamente removido para dar acesso ao cérebro. O procedimento possibilita realizar cirurgias neurológicas, em caso de lesões ou outras condições, tais como tumores, aneurismas, hematomas cerebrais e fraturas no crânio. Em alguns casos, em que a estrutura e perda de massa óssea craniana são afetados, o paciente pode precisar de uma prótese craniana customizada. Este tipo de prótese craniana permite uma reconstrução e encaixe perfeito do cimento ósseo acrílico, garantindo resultados estéticos e funcionais satisfatórios.

Em decisão inédita, Anvisa libera terapias alternativas no Brasil

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A Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) divulga, nesta sexta-feira (21), a autorização de produtos sem registros em casos de pacientes cujas possibilidades de tratamento foram todas esgotadas. Portadores de doenças raras e pacientes sem chances de cura serão os principais beneficiados.

A nova norma, que é a maior quebra de paradigma na história da Anvisa, será anunciada durante a convenção da OMS (Organização Mundial da Saúde) em Genebra, na Suíça.

Na prática, as novas normas permitirão tratamentos com terapia celular e terapia com células-tronco no Brasil. Até esta semana, ambos não eram autorizados. A exceção em um tratamento com terapia celular no Brasil ocorreu no ano passado, durante ensaio clínico na USP (Universidade de São Paulo) de Ribeirão Preto.

O paciente mineiro Vamberto Luiz de Castro, de 62 anos, praticamente se curou de um linfoma, que estava em estágio avançado. O acompanhamento desse paciente não foi mais possível porque ele morreu após um acidente doméstico dois meses depois de voltar a Belo Horizonte.

Os ensaios clínicos em universidades são diferentes das autorizações que a Anvisa passa a conceder com as novas normas. A partir de agora, um médico capacitado para o tratamento, por exemplo, pode fazê-lo independentemente de estar ligado a uma determinada pesquisa específica.

Se ele tiver um paciente sem mais alternativas terapêuticas, poderá pedir a autorização na Anvisa e tratar essa pessoa, como explica o gerente de Sangue, Tecidos, Células e Órgãos (GSTCO) da Anvisa, João Batista da Silva Júnior.

— Agora existe a possibilidade de outros pacientes terem acesso às terapias de ponta sem estarem ligados a um ensaio clínico.

No caso da terapia gênica, que é o tratamento baseado na introdução de genes sadios com uso de técnicas de DNA recombinante, o rigor da Anvisa era ainda maior. Com a nova norma, a agência passa a ter 30 dias para liberar o procedimento e, caso não conclua a avaliação nesse prazo, o médico está automaticamente autorizado a prosseguir com o tratamento.

Expectativa de cura

No caso da terapia celular, a expectativa de cura no mundo é para vários casos de câncer. No caso da terapia gênica, já existem muitos casos de sucesso nas áreas de ortopedia, recuperação de cartilagem e oftalmologia. Mas João Batista lembra que não existem limites para essas técnicas.

No Brasil, o maior entrave era mesmo os processos de liberação da Anvisa, que agora foram flexibilizados.

— Estamos sendo audaciosos porque tecnologias só são aceitas aqui quando estão muito robustas lá fora. Mas dessa vez quisemos ser proativos, senão a ciência no Brasil fica travada.

Nesses tratamentos excepcionais que a Anvisa vai liberar sem registro, os pacientes serão acompanhados de perto pela agência durante 5 anos. E a revalidação dos processos dependerá da eficácia do tratamento nessas pessoas.

As novidades incluem também novas classificações para produtos para doenças raras, que passam a ter seus registros aprovados com maior rapidez no país. Hoje, o tempo para liberação é de cerca de um ano e, nesses casos, passa a ser de, no máximo, 120 dias.

Para esse avanço, a Anvisa estudou e avaliou processos semelhantes na Europa, Estados Unidos e Japão. O Brasil se torna o primeiro da América Latina a quebrar essas barreiras para tratamentos e produtos inovadores.

Comemoração

A ideia é considerada audaciosa na própria Anvisa e está sendo muito bem recebida tanto pela comunidade científica como pelos laboratórios. Pesquisadores brasileiros se sentirão mais motivados a apostarem em novos tratamentos, e os laboratórios mais seguros em se associarem aos pesquisadores nacionais. Antes, diz João Batista, a indústria farmacêutica temia investir sem saber se a Anvisa aprovaria o procedimento.

O chefe do Serviço de Hematologia e Terapia Celular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, Vanderson Rocha, comemorou a decisão da Anvisa. Isso porque vai facilitar muito as pesquisas e utilização de células geneticamente modificadas para o tratamento do câncer e doenças genéticas no Brasil.

— Trata-se de um avanço na filosofia da Anvisa, fruto de um aprendizado com outros países, principalmente Europa e Estados Unidos.

Ele lembra que, no ano passado, participou de diversos fóruns sobre o tema e que, diante das novas normas, percebe-se que a Anvisa soube ouvir as ponderações da comunidade científica.

Segundo Rocha, além de favorecer os pacientes, a decisão da Anvisa vai incentivar o desenvolvimento da pesquisa em torno desses tratamentos inovadores que, por sua vez, agilizará a chegada das terapias nos serviços públicos de saúde.

— O setor privado vai adquirir experiência e desenvolver técnicas mais compatíveis com a realidade brasileira, que poderão ser aplicadas no público a custos bem menores.

A expectativa da agência é que, por meio desses modelos excepcionais, surgirão propostas de estudos controlados e até parceiros financeiros interessados. Outra vantagem será coibir as ofertas de tratamentos alternativos absurdos e sem qualquer eficácia científica, que acabam atraindo pacientes já sem alternativa de cura.

Fonte: R7