A rescisão unilateral imotivada de planos de saúde coletivos é uma prática cada vez mais questionada nos tribunais. Ela ocorre quando a operadora cancela o contrato de forma abrupta, sem justificativa válida, deixando os beneficiários desamparados — especialmente os que estão em tratamento médico contínuo ou pertencem a grupos mais vulneráveis, como os idosos.
Essa conduta, além de abusiva, é ilegal. Diversas decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ) têm reafirmado que nenhum plano de saúde coletivo pode ser cancelado sem motivo idôneo, especialmente quando envolve pacientes em tratamento.
Cancelamento imotivado coloca beneficiários em risco
Quando a operadora rescinde o contrato unilateralmente, o beneficiário pode ficar sem cobertura médica de uma hora para outra, e, muitas vezes, não consegue contratar outro plano de saúde devido à idade ou do histórico de doenças. É uma situação de extrema vulnerabilidade, amplamente reprovada pelo Poder Judiciário.
Decisões do STJ reforçam os direitos dos beneficiários
O STJ já se posicionou com firmeza contra esse tipo de prática. Veja alguns destaques:
A Terceira Turma do STJ afirmou que não se admite o cancelamento unilateral de contrato de saúde, especialmente quando ele interrompe tratamentos essenciais à vida e à saúde do paciente.
A ministra Nancy Andrighi destacou que o plano de saúde não é uma simples mercadoria, mas um bem fundamental ligado à dignidade da pessoa humana.
Já a Quarta Turma do STJ decidiu que planos coletivos com até 30 vidas não podem ser rescindidos sem motivação concreta, pois têm características semelhantes aos planos individuais e familiares, protegidos por regras mais rígidas.
Quando o cancelamento é permitido?
O contrato de plano de saúde coletivo só pode ser rescindido por justo motivo, como:
Inadimplência do contratante;
Fraude comprovada;
Outras hipóteses previstas legalmente ou contratualmente, desde que respeitem o Código de Defesa do Consumidor e as normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Se seu plano de saúde foi Cancelado, saiba o que fazer
Se você ou sua empresa sofreu um cancelamento unilateral do plano de saúde, é possível questionar essa decisão na Justiça. O primeiro passo é buscar orientação com um advogado especializado em Direito à Saúde.
O profissional analisará o contrato, verificará a legalidade da rescisão e poderá ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, o que pode obrigar a operadora a reativar imediatamente o plano.
O cancelamento do plano de saúde, sem notificação prévia ao consumidor, é ilegal e injustificado. Mesmo que haja atraso no pagamento das mensalidades, as operadoras devem notificar o consumidor antes de suspender o benefício.
A Lei 9.656/98, em seu artigo 13, prevê a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato apenas nas hipóteses de fraude ou inadimplência por período superior a 60 dias. Nesse caso, o consumidor deverá ser comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência, e só então poderá ter o benefício suspenso.
Além disso, a prévia notificação do consumidor, deve ser:
– Formal, realizada em documento próprio, destinado somente a esse fim;
– Clara, informando o consumidor os meses que ele deixou de pagar, o tempo que ele está inadimplente e, ainda, o risco de o plano ser cancelado;
– Tempestiva, ou seja, feita até o quinquagésimo dia de inadimplência.
Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo possui entendimento consolidado, exigindo a prévia notificação ao beneficiário, conforme aSúmula 94: “A falta de pagamento da mensalidade não opera, por si, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora.”
BENEFICIÁRIA FOI SURPREENDIDA COM O CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE. ENTENDA O CASO.
Ao perceber que não havia recebido o último boleto para pagamento, a beneficiária foi informada pela operadora de que a mensalidade não havia sido quitada, levando à rescisão contratual do plano de saúde.
Imediatamente, a beneficiária, que sempre honrou com o pagamento das mensalidades, solicitou o boleto em atraso para quitar a dívida. Entretanto, o plano de saúde se recusou a permitir o pagamento e reativar o plano.
Importante esclarecer que, antes de proceder com o cancelamento, a operadora deixou de encaminhar à beneficiária QUALQUER NOTIFICAÇÃO sobre a inadimplência ou intenção de cancelamento. A beneficiária apenas teve ciência do ocorrido após perceber a ausência do boleto e realizar contato com a operadora.
LIMINAR CONCEDIDA: JUSTIÇA DETERMINA REATIVAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE
Portadora de hipertensão arterial, hipotireoidismo e insuficiência renal crônica, a beneficiária não poderia ficar sem plano de saúde. Além disso, não conseguiria contratar uma nova apólice, em razão das doenças preexistentes. Inconformada e ciente dos abusos cometidos pelo plano de saúde, a beneficiária decidiu acionar o Poder Judiciário para garantir a reativação de sua apólice.
Por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, a paciente pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.
Ao analisar o caso, a juíza da 1ª Vara Cível do Foro Regional II – Santo Amaro da Comarca de São Paulo concedeu a liminar determinando a reativação do plano de saúde da beneficiária, em até 48 horas.
Na decisão, a magistrada destacou a abusividade da operadora, que em razão da inadimplência de uma única parcela, e sem que tivesse realizado a prévia notificação, cancelou o plano de saúde da beneficiária. Portanto, se houver um cancelamento indevido por parte do plano de saúde, o consumidor pode questionar seus direitos judicialmente.
Se for comprovado que o beneficiário não recebeu nenhuma notificação informando sobre os atrasos nos pagamentos, o plano de saúde não pode ser cancelado.
OPERADORA CANCELA PLANO DE SAÚDE E NÃO NOTIFICA BENEFICIÁRIA
Uma idosa, que acreditava estar adimplente com seu plano de saúde, foi surpreendida com a informação de que seu plano estaria cancelado. Ao perceber que não havia recebido o último boleto para pagamento, a beneficiária foi informada pela operadora de que duas mensalidades não haviam sido quitadas, levando à rescisão contratual do plano de saúde.
Imediatamente, a idosa, que desde a contratação do plano, há 20 anos, sempre honrou com as mensalidades, solicitou os boletos em atraso para quitar a dívida. Entretanto, o plano de saúde se recusou a permitir o pagamento e reativar o plano.
Importante esclarecer que, a beneficiária NÃO RECEBEU QUALQUER NOTIFICAÇÃO por parte do plano de saúde sobre a inadimplência ou intenção de cancelamento. No entanto, ela só teve ciência do ocorrido após perceber a ausência dos boletos e realizar contato com a operadora.
CANCELAMENTO DE PLANO DE SAÚDE SEM NOTIFICAÇÃO PRÉVIA É ILEGAL E INJUSTIFICADO Fica evidente que a operadora descumpriu a Lei 9.656/98, em seu artigo 13, o qual prevê a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, apenas nas hipóteses de fraude ou inadimplência superior a 60 dias, desde que o consumidor seja notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência.
Além disso, a prévia notificação do consumidor, que no caso acima não ocorreu, deveria ter sido:
– Formal, realizada em documento próprio, destinado somente a esse fim;
– Clara, informando o consumidor os meses que ele deixou de pagar, o tempo que ele está inadimplente e, ainda, o risco de o plano ser cancelado;
– Tempestiva, ou seja, deve ser feita até o quinquagésimo dia de inadimplência.
Súmula 94: A falta de pagamento da mensalidade não opera, por si, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora.
BENEFICIÁRIA RECORRE AO PODER JUDICIÁRIO PARA REATIVAR CONVÊNIO MÉDICO
Ciente dos abusos cometidos pelo plano de saúde, a beneficiária decidiu acionar o Poder Judiciário para garantir a reativação de sua apólice. Primeiro, ela reuniu todos os documentos necessários para entrar com a ação contra o plano de saúde:
– Documentos que comprovam o cancelamento do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
– Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
– Cópia do contrato do plano de saúde;
– Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, a beneficiária buscou um advogado que foi seu representante perante o Poder Judiciário. Nesse momento, ela selecionou um profissional especialista na área de direito à saúde, que tinha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz.
O advogado analisou toda a documentação, estudou com sua equipe todas as possibilidades específicas do caso, preparou a ação judicial e deu início ao processo perante a Justiça. Nesse caso, através do pedido de liminar, a equipe de advogados exigiu que o plano de saúde reativasse o contrato, nas mesmas condições de cobertura e preço anteriormente contratadas.
JUSTIÇA DETERMINA REATIVAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE DA BENEFICIÁRIA
Ao analisar o caso, o juiz da 25ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo, concedeu a liminar determinando que o plano de saúde deveria reativar o plano de saúde da beneficiária idosa.
Portanto, se houver um cancelamento indevido por parte do plano de saúde, o consumidor pode questionar seus direitos judicialmente. O Poder Judiciário tem demonstrado acolhimento ao consumidor em questões que envolvem o Direito à Saúde.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
Consumidores deverão ser notificados sobre inadimplência por diferentes canais de comunicação
Neste mês, entraram em vigor as novas regras para o cancelamento de contratos de planos de saúde por inadimplência, determinadas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que se aplicam a todos os contratos assinados a partir de dezembro de 2024.
Com a mudança, o cancelamento só poderá ocorrer após o atraso de pelo menos duas mensalidades, consecutivas ou não. Anteriormente, o plano podia ser cancelado quando o beneficiário estivesse com pelo menos uma fatura vencida há mais de 60 dias, consecutivos ou não, dentro de um período de um ano.
Advogado especialista em direito à saúde e sócio do Vilhena Silva Advogados, Caio Henrique Fernandes
O advogado e especialista em direito à saúde e sócio do Vilhena Silva Advogados, Caio Henrique Fernandes, afirma que as mudanças se aplicam a diferentes tipos de beneficiário, não existindo distinção entre planos individuais e familiares.
As alterações são regulamentadas pela resolução normativa nº 593/2023. Segundo o Procon-SP, as novas regras atendem uma antiga reivindicação, que busca evitar que consumidores tenham seus planos cancelados por falhas de comunicação.
Outra mudança implementada é a definição de que a exclusão do plano só poderá acontecer após dez dias de notificação, desde que o débito não tenha sido quitado. Também é responsabilidade da operadora comprovar que a notificação foi enviada ao consumidor.
Além disso, o cliente pode discordar do valor ou da cobrança das mensalidades não pagas. Nesses casos, a notificação poderá ser contestada sem que isso afete o prazo para o pagamento do débito.
“Na prática, essas mudanças trazem mais segurança aos consumidores e diminuem as práticas abusivas das operadoras”, afirma o especialista.
COMO A NOTIFICAÇÃO DEVE ACONTECER?
Aqueles que possuem contratos assinados até o dia 30 de novembro de 2024 deverão ser comunicados das seguintes maneiras:
Carta com aviso de recebimento (AR);
Pessoalmente, por um representante da operadora;
Por publicação em edital;
Por meios eletrônicos previamente definidos em norma de 2019.
Os que são contemplados pela nova norma poderão receber a notificação por:
Email, com certificado digital ou confirmação de leitura;
Mensagem de texto (SMS ou WhatsApp), mediante resposta do beneficiário;
Ligação telefônica gravada, com validação de dados;
Carta com AR, ou entrega por representante da operadora, com comprovante de recebimento.
COMO FUNCIONAVA?
Fernandes explica que, para os contratos assinados antes de dezembro de 2024, é caracterizada inadimplência quando o consumidor apresenta um registro de fatura vencida há mais de 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses.
Ainda que o pagamento da dívida seja realizado, os dias de mensalidade atrasada continuavam sendo contabilizados pelo plano de saúde. Com a nova norma, após a quitação das dívidas, os dias de pagamento em atraso deixam de ser contados como período de inadimplência.
SE O CONSUMIDOR NÃO FOR NOTIFICADO, É POSSÍVEL QUESTIONAR A RESCISÃO?
Para que o cancelamento de contrato aconteça, é necessário que as operadoras comprovem o envio de notificação. Caso o cliente fique sem acesso ao plano, mas comprove que a notificação não foi realizada corretamente, Caio Fernandes diz que é possível exigir reparação ou indenização por danos materiais e morais causados pela suspensão indevida.
“É necessário, no entanto, que o consumidor tenha cuidado para verificar e comprovar que a falha foi da operadora”, alerta o advogado.
E SE O ERRO DE COBRANÇA FOR DA OPERADORA?
Caso a mensalidade não seja cobrada por erro da operadora, o período de débito também não será válido para a suspensão do plano.
É POSSÍVEL REGULARIZAR O PLANO DEPOIS DOS DEZ DIAS DE NOTIFICAÇÃO?
Se o consumidor não fizer o pagamento do débito no prazo de dez dias regulamentado pela ANS, não será possível ter acesso ao plano novamente. Nesses casos, aqueles que desejarem retomar o acesso ao plano deverão procurar o Judiciário.
Caio Fernandes diz, no entanto, que é comum que o Judiciário entenda que se o consumidor sempre realizou o pagamento do plano de forma pontual e, em um ano específico, o acúmulo de faturas ocorrer por problemas financeiros, o cancelamento do contrato pode ser considerado uma medida desproporcional. Esse entendimento, contudo, não é determinado legalmente.
O QUE FAZER SE O DIREITO DO CONSUMIDOR NÃO FOR RESPEITADO?
Fernandes explica que é possível seguir os seguintes passos:
1) É possível buscar a ANS por meio do espaço NIP (Notificação de Intermediação Preliminar). Neste canal, o consumidor poderá relatar problemas com operadoras.
2) Quando possível, procurar o sistema Judiciário por meio de uma ação judicial.
O Procon-SP e outros órgãos de defesa do consumidor também podem ser procurados. Para evitar problemas no envio de notificações, a ANS recomenda que usuários mantenham seus dados atualizados.
Saiba o que a lei diz sobre o plano de saúde suspenso ou cancelado, e como reclamar
Será que um plano de saúde pode acabar do nada? Pensar nessa possibilidade parece um pesadelo para quem paga por este serviço. Afinal, essa é uma despesa que pode ser muito elevada, ainda mais quando há pessoas com mais idade e com graves ou recorrentes problemas de saúde. Por esse motivo, um dos receios do consumidor é descobrir que teve o plano de saúde suspenso ou teve seu plano de saúde cancelado. Ou, ainda, que o hospital ou médico no qual estava se tratando foi descredenciado do plano.
Mas, afinal, quais são os direitos dos consumidores se o plano de saúde for suspenso, se houver cancelamento unilateral ou ainda se houver descredenciamento de hospital, ou médicos?
Caio Henrique Fernandes – advogado especialista em direito à saúde.
Para tirar estas dúvidas, consultamos a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelos planos de saúde no Brasil. Ouvimos, ainda, os seguintes especialistas: Marina Paullelli, advogada do programa de Saúde do Instituto Nacional de Defesa do Consumidor (Idec); Caio Henrique Fernandes, sócio do escritório especializado em Direito à Saúde; Vilhena Silva Advogados e Tatiana Luz, sócia de contencioso do NHM Advogados. Confira as respostas a seguir:
1. Pode haver cancelamento unilateral do plano de saúde?
Se o plano de saúde suspenso sem notificação prévia ao consumidor é ilegal e abusivo. Mesmo que haja atraso no pagamento das mensalidades, as operadoras devem notificar o consumidor antes de suspender o benefício, esclarecem os entrevistados.
Pela Lei 9.656/98, um plano de saúde só pode ser suspenso ou cancelado de forma unilateral se houver fraude ou inadimplência por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato.
Porém, nesse caso, o consumidor deve ser comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência (ou seja, até 50 dias sem haver o pagamento).
Além disso, a lei estabelece que essa notificação ao consumidor deve ser:
Formal: realizada em documento próprio, destinado somente a esse fim; Clara: a notificação deve informar o consumidor sobre quais os meses que ele deixou de pagar, o tempo que ele está inadimplente e, ainda, o risco de o plano ser cancelado; Tempestiva: ou seja, feita até o quinquagésimo dia de inadimplência. Na prática, isso dá ao consumidor um prazo de 10 dias para pagar o que deve antes de ter seu plano cancelado.
A esse respeito, aliás, a Súmula 94 do Tribunal de Justiça de São Paulo diz o seguinte: “A falta de pagamento da mensalidade não opera, por si, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora.”
Ou seja, sem notificação, não pode haver rescisão unilateral.
2. O que acontece com o internado no caso de cancelamento do plano?
Não pode haver suspensão ou cancelamento unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular.
3. O plano de saúde pode descredenciar hospitais, médicos ou outros prestadores de serviços?
Sim, pode haver substituição, informa a ANS, mas há regras para isso:
Descredenciamento de hospitais
A ANS esclarece que os prestadores hospitalares podem, sim, ser substituídos por outro equivalente. Mas, para isso, é preciso haver comunicação prévia ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência. Essa comunicação não precisa ser individualizada (carta, e-mail), mas a operadora deve garantir que o beneficiário fique ciente da informação.
A lei também permite a exclusão de prestadores hospitalares com redução da rede. Nesse caso, os atendimentos serão realizados por prestadores que já fazem parte da rede, porém, a ANS precisa autorizar previamente esse tipo de exclusão.
Descredenciamento de consultórios, clínicas, laboratórios
Os prestadores não hospitalares (consultórios, clínicas, laboratórios) só podem ser descredenciados se houver substituição do serviço por outro equivalente. Não há necessidade de autorização, nem de comunicação à ANS, mas a operadora deve comunicar aos beneficiários através do seu site e da Central de Atendimento, com 30 dias de antecedência, e manter a informação disponível para consulta, por 180 dias.
4. E se o paciente estiver internado?
De acordo com Marina Paullelli, do Idec, o consumidor não deverá sair do hospital em que estiver internado, caso a alteração da rede ocorra enquanto estiver em tratamento hospitalar.
“A própria Lei de Planos de Saúde assegura que a internação deve ser mantida até a alta. Nesse caso, a operadora tem que pagar e manter a internação pelo prazo indicado pelo médico”, diz.
Caio Fernandes, do Vilhena Silva Advogados, lembra que o Judiciário também tem entendido que essa proibição também se estende aos casos de tratamentos de doenças crônicas ou câncer.
5. O que acontece com o plano de saúde que descumprir a regra?
Nesse caso, a operadora corre o risco de pagar multas, informa a ANS. Os valores são a partir de R$ 30 mil, no caso de rede não hospitalar, e a partir de R$ 50 mil, em se tratando de rede hospitalar.
6. Onde reclamar?
O primeiro passo para fazer uma reclamação do plano de saúde é entrar em contato direto com a própria empresa do plano, por meio do SAC. Ao fazer a reclamação é muito importante anotar o número de protocolo de atendimento.
Se dentro de cinco dias não houver retorno desta reclamação, faça uma reclamação na ANS, e assim por diante e demais entidades de proteção ao consumidor.
A advogada Tatiana Luz aconselha os consumidores a registrarem reclamação na ANS para que a agência tome ciência do que está acontecendo possa também tomar as medidas necessárias. “Também é um direito do consumidor procurar os Procons, Idec, registrar reclamação no Ministério Público. Por fim, se nada resolver, também é possível entrar com uma ação na Justiça”.
ANS
A ANS orienta os usuários que procurem inicialmente a operadora para que ela resolva o problema e, caso não tenha a questão resolvida, registre reclamação por meio de um dos seus canais de atendimento:
Disque ANS (0800 701 9656): atendimento telefônico gratuito, de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais;
Central de atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105; e
Núcleos da ANS existentes nas cinco regiões do país. Confira aqui as unidades com atendimento presencial e faça o agendamento online.
Consumidor.gov
O Consumidor.gov.br é um serviço público que permite a interlocução direta entre consumidores e empresas para solução de conflitos de consumo pela internet. O consumidor registra sua reclamação, a empresa trata e responde, a Senacon e os Procons monitoram, e por fim, o consumidor avalia o atendimento da empresa. Para se cadastrar e fazer a reclamação, é preciso ter uma conta gov.br nível prata ou ouro.
O cancelamento unilateral, por exemplo, viabiliza-se pela esperteza da operadora em explorar brechas contratuais
A forma como o setor de medicina suplementar – os planos de saúde – trata os brasileiros, é surreal. O leitor e a leitora poderão dizer que são muito bem atendidos por seu convênio médico – muitos o são. Contudo, jamais poderão afirmar que os reajustes periódicos a que estão sujeitos não são assustadores, nem que deixaram de estar apreensivos com a possibilidade de cancelamento unilateral do plano de saúde durante a recente onda rescisória.
Sim, muita gente ficou forçadamente descoberta no ano que se encerra (6.175 reclamações registradas pela Secretaria Nacional do Consumidor), seja por cancelamento unilateral do plano de saúde, seja por extinção do plano contratado, entre outras maldades. Os cancelamentos, por exemplo, viabilizam-se pela esperteza da operadora em explorar brechas contratuais ou em interpretar normas dúbias.
O governo abriu processo administrativo contra 14 operadoras por conta desse comportamento, o que não inibe as más práticas de um setor que deita e rola, que lucrou R$ 8,7 bilhões até o terceiro trimestre de 2024, melhor resultado desde a pandemia. É fácil deduzir que o lucro cresce exponencialmente quando a operadora encerra a bel-prazer os planos de alta sinistralidade, aqueles de maior custo.
A Folha de S. Paulo noticiou, em 10 de dezembro, que as cinco operadoras de maior lucro estão na lista das 14 notificadas por práticas abusivas: Sul América Companhia de Seguro Saúde (lucro líquido de R$ 1,3 bilhão no acumulado do ano), Bradesco Saúde (R$ 895 milhões), Notre Dame Intermédica Saúde (R$ 606 milhões), Amil Assistência Médica Internacional (R$ 535 milhões) e Hapvida Assistência Médica (R$ 473 milhões).
Mercantilização
Essa mercantilização desenfreada da saúde decorre, primeiro, da ganância dos empresários do setor e, segundo, da inação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a conivente ANS. Ao cliente que ficou sem cobertura resta a judicialização, opção antiga daqueles que têm procedimentos prescritos pelo médico negados pelo convênio.
Não há vácuo legal. A Lei 9.656 / 1998 prevê ressarcimento ao SUS, fixa planos de referência, determina o cumprimento do Rol de Procedimentos. E manda a ANS regular o setor – é esse o ponto vulnerável.
“Quando o setor foi criado nesse novo modelo, no fim da década de 90, a ideia era que a ANS iria regulamentá-lo de modo equilibrado, preservando a sanidade financeira, o cumprimento da legislação e o atendimento aos usuários. Só que o que aconteceu foi que a agência foi capturada pelo setor”, afirma o advogado Fernando Aith, professor titular da Faculdade de Saúde Pública da USP.
Marcos Patullo, advogado especialista em direito à saúde
“A ANS tem uma regulação leniente, condescendente com os abusos do setor. Ela não cumpre o seu dever de conter esses abusos”, enfatiza Aith. “A tendência, pelo que está tramitando no Congresso Nacional, é a desregulação cada vez maior do setor”, alerta. O PL dos Planos de Saúde, há 18 anos circulando pelos escaninhos do Parlamento, está sujeito a um dos mais incisivos lobbies conhecidos no Brasil, justamente o dos grupos de medicina suplementar.
Marcos Patullo, advogado especialista em direito à saúde, não vê problema, a princípio, no fato de o setor lucrar, algo buscado por qualquer ramo empresarial. Há que se tomar cuidado, diz ele, ao se fazer uma relação direta entre o lucro e as falhas regulatórias, o que poderia constituir simplificação de algo complexo. O alto lucro líquido, por exemplo, pode não decorrer de rescisão de contratos deficitários, mas de aplicações financeiras ou de políticas de gestão de sinistralidade.
De outra parte, Patullo é mais um crítico do comportamento inerte da ANS.
“Há falta de regulação das rescisões unilaterais, que geraram muitas dores de cabeça para os consumidores neste ano. Outro ponto é a falta de fiscalização e de regulação dos reajustes dos planos coletivos – nos últimos anos tivemos reajustes pesados, que oneraram bastante os consumidores”.
Reajustes
Reajustes, contudo, são grãos de areia quando comparados, em termos de prejuízo ao consumidor, a negativas pelas operadoras de tratamentos prescritos pelo médico. O paciente enfermo, com a vida em risco, não irá se ater às minúsculas palavras de rodapés contratuais. Em suma, ele vai à Justiça salvar sua vida.
O momento remete ao saudoso desembargador Antônio Carlos Malheiros, do TJSP, que em entrevista, há nove anos, não poderia ter sido mais claro: “A prescrição médica é soberana. O paciente entra na Justiça e ganha com base no Código de Defesa do Consumidor e também com base no princípio constitucional da saúde universal”.
CBN | Clara Simão | Plano de saúde pode ser cancelado por inadimplência
Rafael Robba concedeu entrevista ao Jornal da CBN sobre as novas normas estabelecidas pela ANS sobre plano de saúde cancelado por inadimplência. Sócio do Vilhena Silva Advogados, advogado especialista em Direito à saúde e Pesquisador do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP, ele detalhou e explicou as novas normas estabelecidas pela ANS.
O especialista explica que, antes, o cancelamento do plano de saúde poderia ocorrer após 60 dias de inadimplência, com notificação obrigatória até o 50º dia. Com a nova regra da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além da inadimplência de 60 dias, consecutivos ou não, é necessário que o consumidor tenha deixado de pagar pelo menos duas mensalidades para o cancelamento ocorrer.
‘A inadimplência, ela já era uma hipótese de cancelamento do plano de saúde, mas para isso ela precisava ser superior a 60 dias com a obrigação da operadora de notificar o consumidor até o quinquagésimo dia, dando a oportunidade de fazer a regularização da mensalidade, senão o plano pode ser cancelado. Com a nova regra, além dessa questão dos 60 dias de inadimplência, a ANS também determinou que o consumidor precisa ter deixado de pagar pelo menos duas mensalidades’.
RESCISÃO DO PLANO EM CASO DE INTERNAÇÃO
Rafael Robba também esclarece que a nova norma da ANS proíbe a rescisão do plano de saúde, mesmo por inadimplência, enquanto o beneficiário estiver internado.
‘A norma da ANS também proíbe a rescisão, ainda que por inadimplência, enquanto o beneficiário do plano de saúde estiver internado. Por exemplo, se o beneficiário estiver internado e ficar inadimplente com o plano, ele não pode ser cancelado e aí após a alta hospitalar desse paciente, ele vai ser notificado pela operadora, dando a ele dez dias de possibilidade de regularizar essas duas mensalidades para que o plano não seja cancelado.’
FORMAS DE NOTIFICAÇÃO
Além disso, a regra nova também determina que a operadora pode notificar por diferentes meios de comunicação, isto é, telefone, e-mail, SMS e correio.
‘A norma também traz a possibilidade das notificações das operadoras serem feitas por vários meios de comunicação. Pode ser feito por telefone desde que a ligação seja gravada e sejam confirmados os dados do consumidor, também pode ser feita a notificação por e-mail para que o consumidor tenha ciência dessa inadimplência, mas deve haver a confirmação do recebimento desse e-mail pelo consumidor para que essa notificação seja válida, se for por correio tem que ser feito também o aviso de recebimento dessa comunicação e se for por SMS também tem que haver ali uma resposta do consumidor dizendo que recebeu essa mensagem.’
A rescisão unilateral imotivada costuma acontecer quando a operadora não tem interesse naquele contrato. Isso acontece, normalmente, quando há custo elevado com tratamentos médicos ou quando o grupo é predominantemente de idosos.
Em ambos os casos, os beneficiários podem ficar sem proteção de uma hora para outra. Além disso, dificilmente conseguem um novo plano, já que o mercado se fecha para esse público. Trata-se de uma conduta perversa das operadoras, que coloca o beneficiário em situação de extrema vulnerabilidade.
É importante esclarecer que o Poder Judiciário reprova a conduta abusiva das operadoras e reconhece, em diversas decisões, que o cancelamento é ilegal. Sobretudo, quando a rescisão unilateral de plano de saúde coletivo ocorre sem motivação concreta e idônea.
DECISÕES DO STJ IMPEDEM RESCISÃO UNILATERAL DE PLANO DE SAÚDE SEM MOTIVAÇÃO
Aonegar provimentorecurso de uma operadora, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ressaltou ser inadmissível a rescisão unilateral imotivada que coloca em situação de desvantagem exagerada o beneficiário do plano de saúde em meio a tratamento médico.
“Não se pode admitir que a rescisão do contrato de saúde — cujo objeto, frise-se, não é mera mercadoria, mas bem fundamental associado à dignidade da pessoa humana — por postura exclusiva da operadora venha a interromper tratamento de doenças e ceifar o pleno restabelecimento da saúde do beneficiário enfermo”, comentou a ministra Nancy Andrighi.
Além disso, a operadora que decidir rescindir o contrato unilateralmente deve apresentar motivação concreta. Isso para que o consumidor vulnerável possa ser, efetivamente informado e, eventualmente, possa buscar socorro judicial em situações de ilegalidade.
Sob o mesmo ponto de vista, aQuarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ)estabeleceu que as operadoras de planos de saúde não podem rescindir unilateralmente e sem motivo idôneo os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários. Ao negar provimento ao recurso especial, o colegiado consignou que, nessa hipótese, as bases atuariais são semelhantes às das modalidades individual ou familiar. Nessas modalidades, há maior vulnerabilidade do consumidor. Diante disso, a ministra Isabel Gallotti votou pela manutenção do contrato, ou seja, contra a rescisão unilateral.
PLANO DE SAÚDE NÃO PODE RESCINDIR CONTRATO UNILATERALMENTE COM ATÉ 30 VIDAS
De fato, as recentes decisões do STJ têm grande relevância para o consumidor e devem se refletir nos tribunais estaduais, abrindo precedentes para outros casos. Assim, começa a surgir um novo entendimento de que, operadoras de planos de saúde coletivos não podem rescindir por conta própria e sem motivos os contratos com até 30 vidas.
Dessa forma, é possível observar que o Poder Judiciário tem garantido aos beneficiários de contratos de planos de saúde coletivos empresariais a mesma proteção concedida aos consumidores de planos individuais e familiares. Sendo assim, a operadora pode rescindir um contrato APENAS quando houver justo motivo, como inadimplência ou fraude cometida pelo consumidor.
CONVERSE COM ADVOGADOS ESPECIALISTAS NA ÁREA DE DIREITO À SAÚDE
Se você teve seu plano de saúde cancelado ou tem outras dúvidas relacionadas a esse assunto, converse com advogados especialistas. O advogado fará uma análise detalhada do seu caso, e se necessário, acionará a Justiça para manutenção ou reativação do plano de saúde.
Quer saber mais sobre os Direitos do Consumidor e os Planos de Saúde Empresariais?Assista a Livecom o advogado Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde.
