Em meio ao tratamento oncológico, um paciente portador de carcinoma de células renais metastático, recebeu prescrição médica para o medicamento Inlyta (Axitinibe). Sem condições financeiras de arcar com o tratamento de alto custo, o beneficiário solicitou cobertura através de seu plano de saúde. Porém, foi surpreendido com a negativa do medicamento. Entenda o caso.
PLANO DE SAÚDE NEGA MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO PARA PACIENTE ONCOLÓGICO
Após realizar diversas abordagens terapêuticas, o paciente teve leve melhora, mas infelizmente, exames recentes apontaram que seu quadro clínico vinha piorando, o que motivou a prescrição do medicamento Inlyta (Axitinibe).
Inclusive, o médico destacou que o paciente já fez uso de outras drogas disponíveis no mercado, portanto não lhe restam outras opções, senão realizar em caráter imediato o tratamento com o medicamento prescrito, sob risco de agravamento da doença.
Com a prescrição médica em mãos, o paciente acionou o plano de saúde imediatamente para obter a autorização e iniciar o tratamento quanto antes. Entretanto, o convênio negou a cobertura, sob alegação de que o medicamento não consta no Rol da ANS. O plano de saúde se recusou a fornecer a única forma de tratar a doença.
Importante esclarecer que o medicamento Inlyta (Axitinibe) está devidamente registrado na Anvisa. Além disso, o medicamento é antineoplásico e possui indicação específica em bula para o tratamento de pacientes com carcinoma de células renais avançado.
NEGATIVA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO É CONSIDERADA ABUSIVA
Fique atento aos seus direitos. Se há um relatório médico detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, a recusa do plano de saúde é considerada abusiva.
Aliás, não é de responsabilidade do plano de saúde determinar qual tratamento é mais seguro e efetivo para o paciente, sendo essa competência do médico responsável que acompanha o paciente.
A Lei 9.656/98 determina cobertura obrigatória dos tratamentos às doenças listadas na CID-10. Sendo assim, se a doença é coberta pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também está incluído e deve ser custeado pelo plano de saúde.
Nesse sentido, é entendimento do Superior Tribunal de Justiça que “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.”
PACIENTE OBTÉM A COBERTURA DO MEDICAMENTO INLYTA (AXITINIBE) VIA DECISÃO JUDICIAL
Por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, o paciente pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.
Ao analisar o caso, o juiz da 33ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo determinou o pronto fornecimento do medicamento Inlyta (Axitinibe) pelo plano de saúde, conforme prescrição médica, no prazo de 3 dias.
Na decisão, o magistrado ressaltou que o tratamento possui cobertura contratual, não se justificando a recusa do medicamento, pois há efetiva indicação médica.
Além disso, destacou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmulas 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Logo, não importa se o medicamento é importado, de alto custo, se seu uso consta em bula ou se está no rol da ANS, importa se este é o tratamento adequado a salvaguardar a saúde do paciente.
Se houver qualquer negativa abusiva por parte do seu plano de saúde, não deixe de buscar informações sobre direito à saúde.
Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186
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Veja Saúde | Tatiana Kota | 17/10/2023 Read more »
Em recente decisão, Justiça obriga plano de saúde a fornecer o medicamento Afinitor (Everolimus) para paciente com câncer de mama
Paciente de 65 anos obteve da justiça liminar para obrigar seu plano de saúde a custear o medicamento Afinitor (Everolimus), que pode chegar a custar R$ 20.000,00 a dose, garantindo a continuidade de seu tratamento contra o câncer de mama contra o qual luta há, pelo menos, cinco anos.
A negativa do plano de saúde foi emitida em razão de o medicamento não ter seu uso específico previso na DUT (Diretrizes de Utilização) do rol da ANS e, embora as operadoras não sejam obrigadas a custear indiscriminadamente os tratamentos médicos, devem garantir o necessário à cura do paciente, não podendo se valer da falta de previsão no rol para deixar de garantir o tratamento para doenças previstas contratualmente.
Inclusive, o Judiciário, há muito tempo, reconhece que, descoberta a doença, o tratamento deve ser coberto integralmente, independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou não.
Dra. Letícia Mastrocola – Advogada especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados.
Assim, a equipe jurídica que cuida do caso se valeu da legislação e de previsão em outras decisões semelhantes para conseguir a vitória.
Em entrevista, Letícia Mastrocola, do escritório Vilhena Silva Advogados, explica como foi possível garantir à paciente o direito de continuar o tratamento:
O medicamento Afinitor (Everolimus) possui previsão específica no rol da ANS?
Sim, o Afinitor é previsto no rol de procedimentos da ANS desde 2016. Porém, seu uso é limitado pelas Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas pela ANS.
A DUT faz parte do rol da ANS e constitui um conjunto de critérios para que um tratamento ou medicamento seja fornecido pelo plano de saúde, podendo ser com base em idade, sexo, condições clínicas do paciente, histórico do tratamento, entre outros, e é publicado pela ANS a cada dois anos.
Em 2022 a DUT foi atualizada pela Resolução Normativa n.º 477, especificando, entre outros casos, o uso do Everolimus para tratamento de câncer de mama, pâncreas, estômago, intestino e pulmão e, especificamente para o câncer de mama, estabeleceu que seu uso é autorizado para câncer de mama metastático com receptor hormonal positivo após falha de primeira linha hormonal, em associação com exemestano.
Quando um medicamento não tem previsão no rol da ANS ou seu uso na DUT, o paciente não consegue o tratamento pelo plano de saúde?
O fato de um medicamento não estar previsto no rol da ANS ou na DUT não deve ser um impeditivo para não ser fornecido pelo plano de saúde.
Isso porque, muitos medicamentos, embora ainda não tenham sido incluídos no rol da ANS ou não tenham seu uso específico incluído pela DUT, já tiveram seu uso aprovado pela Anvisa ou pela Conitec e, em muitos casos, possuem previsão específica na bula para tratamento da doença que acomete o paciente.
A atualização do rol da ANS não acompanha a evolução da medicina, de modo que um medicamento pode já ter sido aprovado para uso, mas ainda não ter sido incluído no rol por questões burocráticas e, por isso, o paciente não pode ter seu tratamento interrompido ou impedido por meras questões administrativas.
Importante mencionar que, em 2022, passou a valer a lei 14.454/22 que determina que, ainda que um medicamento não esteja previsto no rol da ANS, a operadora de saúde é obrigada a custeá-lo, desde que (i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico OU (ii) existam recomendações pela (Conitec) ou exista de algum órgão de avaliação de tecnologias em saúde internacional.
Assim, demonstrado que o tratamento prescrito por seu médico atende os requisitos da lei, deve a operadora de saúde fornecê-lo mesmo que não esteja no rol da ANS ou que a DUT não preveja sua utilização para a doença ou condições clínicas específicas do paciente.
Nesses casos, não seria mais simples pedir o medicamento diretamente ao SUS?
Muito embora, num primeiro momento, a obrigação de garantir a saúde da população seja do Estado, essa obrigação, atualmente, é dividida com as empresas de plano de saúde que, assumindo essa função, possuem os mesmos deveres perante seus beneficiários, devendo, portanto, disponibilizar o tratamento médico prescrito pelo médico especializado que acompanha o paciente.
O paciente paga o plano de saúde mensalmente com a expectativa de ser atendido quando precisar de tratamento e, desse modo, havendo a negativa injustificada do plano, não há motivos para ele não acionar a operadora judicialmente. Desta forma, além de fazer valer seu direito, o paciente também contribui para não sobrecarregar o SUS.
Além disso, o plano de saúde cumpre decisões judiciais e entrega os medicamentos mais rapidamente, sendo vantagem para os casos em que há maior urgência para iniciar ou continuar um tratamento. Mas o paciente pode escolher processar o SUS, caso o medicamento seja registrado na Anvisa ou atenda aos requisitos dos entendimentos n.º 500, ou n.º 990 do STJ.
A ação judicial para conseguir o Afinitor (everolimus) demora muito?
Normalmente as ações judiciais que visam o custeio de medicamentos para tratamento de doenças graves são analisadas mais rapidamente.
Isso porque é feito pedido de liminar, também chamado de tutela de urgência, que, como o próprio nome diz, caracteriza a existência de uma urgência no processo, o que demanda uma análise mais rápida pelo juiz.
Na grande maioria dos casos, a análise do pedido de liminar leva em torno de 48 horas e, após a decisão, que é inicialmente provisória, o processo continua para ser reconhecido o direito e, assim, torne a decisão definitiva.
Lembrando que o prazo para recebimento efetivo do medicamento vai depender das tratativas internas da operadora de saúde ou do SUS, sendo que, costumeiramente, as operadoras cumprem os prazos de entrega mais rapidamente.
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G1 | Pedro Trindade | 21/12/2023 Read more »
Tratamentos Read more »
De acordo com o Ministério da Saúde, a estimativa é que ocorram 704 mil novos casos de câncer no Brasil por ano, no triênio 2023-2025. Alguns tumores têm grande incidência, mas alguns são considerados raros, como os que atingem o mesotélio, tecido que reveste o peritônio.
Uma moradora de São Caetano, em São Paulo, foi uma das pessoas diagnosticadas com a doença. Com fortes dores abdominais, ela realizou uma série de exames, que indicaram uma extensa carcinomatose peritoneal. Enquanto iniciava o tratamento quimioterápico prescrito por seu médico, ela foi submetida a uma biópsia, que confirmou o câncer do mesotélio. O médico receitou, então, Yervoy (ipilimubabe) para o tratamento da paciente.
O plano de saúde é obrigado a custear o Yervoy?
Sim, a operadora é obrigada a custear o tratamento oncológico. Por isso, a paciente acionou o plano de saúde empresarial ao qual tinha direito exigindo o fornecimento do Yervoy. O pedido estava amparado por várias leis que protegem a saúde do consumidor. Conheça algumas delas:
– A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, prevê a obrigatoriedade de cobertura de todas as doenças previstas na classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS). O câncer de mesotélio está nesta listagem.
– O artigo 12 desta mesma lei determina que os planos forneçam os medicamentos e a cobertura de exames no controle da evolução de doenças, de acordo com a prescrição médica. Ou seja, se o médico receitou Yervoy, ele precisa ser custeado.
– O mesmo artigo prevê a cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral e procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer.
O plano negou a cobertura do Yervoy. Saiba por que a conduta é abusiva
Devido ao alto custo do remédio (uma ampola pode custar quase R$ 30 mil), os planos de saúde tentam se isentar da obrigação de fornecê-lo. Foi o que aconteceu com a paciente. A operadora se negou a custear o Yervoy, alegando que se trata de um medicamento off-label, ou seja, com prescrição diferente da que consta na bula do fármaco. Essa conduta é completamente abusiva. Entenda os motivos:
– A conduta da operadora gera danos ao consumidor, pois não há exclusão contratual para cobertura de tratamentos oncológicos, e distorce o contrato ao negar o tratamento prescrito pelo médico.
– O Recurso Especial n.º 668. 216 do Superior Tribunal de Justiça avaliou que um paciente não pode ser impedido de receber um tratamento com o método mais moderno possível no momento em que é diagnosticada a doença coberta pelo plano.
– A Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo esclarece que, havendo indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob argumentos de que consiste num medicamento experimental ou não consta no rol de procedimentos da ANS.
Cabe lembrar ainda que a bula do fármaco Yervoy (ipilimumabe) tem, sim, a indicação para pacientes com mesotelioma maligno, em combinação com o nivolumabe, que também foi prescrito pelo médico da paciente. Além disso, o Yervoy é um remédio registrado pela ANVISA. E, ainda que conste na bula que uma medicação é destinada a determinada doença, outras podem se beneficiar dela também.
Justiça é um caminho para obter o Yervoy
Após a recusa da operadora, a paciente entrou na Justiça para garantir seu direito à saúde e cobrar o atendimento obrigatório previsto no contrato.
Os documentos anexados à petição inicial deixaram claro a urgência do atendimento. O médico ressaltou o risco de rápida deterioração da saúde da paciente, devido ao comportamento agressivo dessa doença rara. De acordo com o INCA, mais de 80% dos óbitos ocorrem nos primeiros 12 meses.
Para não ser penalizado pela má-fé do plano, o paciente deve buscar o auxílio de advogados especialistas em direito à saúde. Justificativas como a desse caso são absurdas, e o paciente tem o direito de receber o tratamento, sobretudo pela garantia constitucional do direito à vida, como expresso no artigo 5º da Constituição Federal.
Se esse for também o seu caso, busque ajuda jurídica. No primeiro contato com a equipe que vai cuidar da sua ação contra a operadora, apresente, além de documentos pessoais, como identidade e CPF, comprovantes de pagamento do plano de saúde dos últimos três meses, os laudos e exames realizados durante o período de consultas, a prescrição médica, a bula do remédio, entre outros. Mensagens e e-mails que exibam a recusa da operadora também devem ser anexados.
Com o auxílio adequado, uma liminar pode ser deferida, obrigando o plano a fornecer de forma imediata e urgente o tratamento necessário. Cuide sempre da sua saúde!
Medicamento Piqray
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou o registro do medicamento Piqray® (alpelisibe), que é o primeiro tratamento específico para pacientes com câncer de mama avançado ou metastático HR+/HER2-, com mutação PIK3CA, após progressão da doença que tenha ocorrido durante ou após o uso de terapia inicial de base endócrina. Piqray é indicado em combinação com o medicamento fulvestranto para tratar mulheres na pós-menopausa e homens.
Resultados do estudo SOLAR-1 de fase III demonstraram que a combinação dos medicamentos quase dobrou a mediana de sobrevida livre de progressão (SLP) – de 5,7 para 11,0 meses – em pacientes com câncer de mama metastático, com a mutação PIK3CA, em comparação ao uso do fulvestranto isolado. Piqray forneceu resultados de SLP consistentes em subgrupos pré-especificados, independente de tratamento anterior com CDK4/6 e presença ou ausência de metástases pulmonares/hepáticas.
PIK3CA é a mutação mais encontrada no câncer de mama tipo HR+/HER2-, atingindo aproximadamente 40% das pacientes. As mutações neste gene estão associadas ao crescimento do tumor, à resistência ao tratamento endócrino e a um mau prognóstico geral.
Piqray é o resultado de mais de 20 anos de pesquisa sobre o papel do gene PI3K e da mutação associada. “Aprendemos com experiências passadas e as aplicamos no desenvolvimento de Piqray. Hoje é muito mais do que um importante marco regulatório – é um exemplo de como a Novartis está realmente reimaginando o câncer”, afirma Diego Santoro, diretor da unidade de oncologia da Novartis.
Estima-se que 20% a 50% dos pacientes com câncer de mama em estágio inicial desenvolverão posteriormente a doença em estágio metastático, que é quando a doença não tem mais cura, pois se espalhou para outras partes do corpo, como ossos, pulmões, fígado ou cérebro.
Câncer de Mama
O câncer de mama é o tipo mais incidente de câncer entre as brasileiras depois do câncer de pele não melanoma. Apenas em 2018, foram cerca de 60 mil novos casos da doença no Brasil, de acordo com estimativas do Instituto Nacional de Câncer (INCA).
Sobre Piqray® (alpelisibe)
Alpelisibe é um inibidor de quinase aprovado em combinação com fulvestranto para o tratamento de mulheres pós-menopáusicas e homens com câncer de mama avançado HR+/HER2-, com mutação PIK3CA após progressão da doença que tenha ocorrido durante ou após o uso de terapia inicial de base endócrina.
Aproximadamente 40% dos pacientes com câncer de mama avançado HR+ têm uma mutação que pode ativar a isoforma PI3K-alfa, denominada mutação PIK3CA. Essas mutações estão associadas à resistência à terapia endócrina, progressão da doença e mau prognóstico geral. Piqray funciona inibindo a via PI3K, predominantemente a isoforma PI3K-alfa, para abordar o efeito da mutação PIK3CA.
Indicação
Piqray® (alpelisibe) é um medicamento de prescrição usado em combinação com o medicamento fulvestranto para tratar mulheres na pós-menopausa e homens que têm câncer de mama avançado ou metastático HR+/HER2-, com a mutação PIK3CA, e cuja doença tenha progredido durante ou após o uso de terapia inicial de base endócrina.
Fonte: Instituto Oncoguia
