O Globo | Pollyanna Bretas | 24/09/2023 | Rafael Robba Read more »
O mieloma múltiplo é uma doença rara, que afeta as células da medula óssea responsáveis pela produção de anticorpos. Conforme a Agência Internacional para Pesquisa em Câncer da Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2020 mais de 117 mil óbitos foram causados pela doença. No Brasil, segundo dados apresentados pelo Painel Oncologia Brasil, entre 2013 e 2019, foram diagnosticados cerca de 2.600 casos de mieloma múltiplo.
Por seu caráter grave, sendo uma doença incurável, o mieloma múltiplo exige tratamentos adequados e rápidos. Um dos medicamentos mais modernos é o Tecvayli (teclistamabe), que foi aprovado pela Anvisa em março de 2023. O fármaco é indicado para adultos com mieloma múltiplo recidivado ou refratário e que já tenham feito pelo menos três terapias anteriores. De acordo com dados da Anvisa, 63% dos pacientes que receberam o medicamento apresentaram evolução positiva.
Os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento com o Tecvayli?
Sim, é dever das operadoras de saúde fornecer o Tecvayli, caso ele tenha sido prescrito por um médico. Entenda os motivos:
Como já foi aprovado pela Anvisa, o Tecvayli passou a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde, como previsto pela Lei dos Planos de Saúde (Lei 9656/98).
O mesmo dispositivo estabelece ainda a obrigatoriedade do custeio do tratamento das doenças incluídas na Classificação Internacional de Doenças (CID), como o câncer.
O que posso fazer se a operadora negar a cobertura do Tecvayli?
É comum que os planos de saúde utilizem o fato de um medicamento não constar no Rol de Procedimentos da ANS para negar seu custeio. Porém, além de equivocada, essa é uma iniciativa abusiva.
O Rol de Procedimentos da ANS é apenas exemplificativo, e não pode ser usado para limitar as opções de tratamento. Caso a terapia não conste no Rol, como o uso do Tecvayli para o mieloma múltiplo, você pode conseguir o fármaco prescrito.
O artigo 13 da Lei 14.454 de 2022 estabelece que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol, a cobertura deve ser autorizada, desde que haja comprovação da eficácia, com base em evidências científicas, e que tenha recomendação de um órgão de saúde internacional, também aprovado por instituição nacional. Como o Tecvayli já tem até registro na Anvisa, não há motivo para negar o custeio.
Justiça pode ser o melhor caminho para obter o Tecvayli
Caso o plano de saúde negue o fornecimento do medicamento, não desanime. Procurar a Justiça é uma das alternativas mais eficazes para obter tratamentos médicos recusados pelas operadoras de saúde.
A Justiça brasileira, em várias instâncias, vem garantindo o direito do paciente em obter o tratamento requisitado. Diversos dispositivos, decisões, súmulas e afins dão o respaldo necessário, formando sólidos argumentos para o custeio obrigatório de medicamentos. Veja:
– O Tribunal de Justiça de São Paulo, a partir das súmulas 95 e 102, determinou que, com a devida indicação médica, é abusiva a conduta da operadora em negar o custeio do tratamento, sob o argumento de não constar no Rol de Procedimentos da ANS.
– Em instâncias superiores, o Recurso Especial n°668.216 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) avaliou que os planos de saúde não podem impedir os pacientes de receberem os mais modernos e eficientes tratamentos disponíveis e clinicamente comprovados.
– O Código do Consumidor, no artigo 51, destaca que as fornecedoras de serviços não devem colocar o consumidor em desvantagem exageradas e nem estabelecer obrigações incompatíveis com a boa-fé. Quando uma pessoa contrata um plano, tem a expectativa que receberá o melhor tratamento disponível, caso precise.
– O acesso à saúde é um direito estabelecido pela Constituição Federal.
[Leia também: Medicamento off label]
O que é preciso para buscar o custeio do Tecvayli na Justiça?
Procure um advogado especialista na área de saúde para auxiliá-lo. Apresente boletos que comprovem o pagamento das mensalidades à operadora, laudos, exames e prescrições passados pelos médicos ao longo das consultas, além de relatórios assinados pela equipe médica alertando para a necessidade do Tecvayli.
Um profissional capacitado poderá ingressar com uma ação contra o plano, solicitando ao juízo uma liminar que, caso concedida, poderá em poucas horas obrigar a operadora a disponibilizar o fármaco.
Esse instrumento jurídico é muito valioso! A gravidade do mieloma múltiplo não permite perda de tempo, e uma liminar pode garantir o acesso ao medicamento de forma ágil, impedindo que o paciente fique sem o tratamento prescrito.
Você tem direito à sua saúde e à sua dignidade! Não deixe seu tratamento ser interrompido ou negado por falsas justificativas da operadora!
Direito ao medicamento Lenvima (Lenvatinibe). Meu médico prescreveu o medicamento Lenvima (Lenvatinibe) para tratamento contra o câncer, porém meu plano de saúde negou a cobertura. O que fazer?
Consultor Jurídico | Danilo Vital | 23/08/2023
UOL | Marina Rossi | 18/08/2023
Migalhas | Gabriela Fontoura Vasconcelos | 09/08/2023
Advogada Gabriela Fontoura Vasconcelos – Vilhena Silva Advogados
O consumidor é obrigado a buscar a efetivação dos seus direitos por meio do Poder Judiciário, que tem o condão de coibir condutas abusivas das operadoras de planos de saúde, determinando o imediato custeio do tratamento recomendado ao paciente pela equipe médica.
Pacientes ainda têm enfrentado restrição quanto a terapias no tratamento de um tipo de câncer diferente do especificado na bula e no rol da ANS.
As operadoras de planos de saúde sustentam a negativa sob o argumento de que algumas medicações ainda não foram incorporadas no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), apesar do registro na Anvisa e aprovação de órgãos internacionais.
Contudo, entraves burocráticos no processo de liberação não podem se tornar impedimento para que os beneficiários tenham acesso a fármacos imprescindíveis e comprovadamente eficazes que podem, até mesmo, obstar a progressão da moléstia, alcançar a cura e salvaguardar vidas.
Na tentativa de tentarem se livrar de sua obrigação, é comum que as operadoras argumentem que o remédio não faz parte do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como no caso em comento.
Contudo, a lista é meramente exemplificativa e elenca apenas alguns procedimentos comuns, de cobertura obrigatória. O fato de um remédio não estar no documento não isenta a operadora de sua obrigação de fornecê-lo.
Vale lembrar ainda que o rol da ANS não costuma acompanhar a evolução da ciência com agilidade, especialmente para casos de doenças graves, como câncer. Muitas vezes, ele fica desatualizado e não inclui as novas indicações de tratamento disponíveis para determinadas doenças.
Ainda nesse sentido, importante destacar as Súmulas 95, 96 e 102, editadas pelo Tribunal Paulista, as quais pacificam o entendimento de que havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura de tratamento sob o fundamento de não previsão pelo Rol da ANS.
O rol de procedimentos da ANS lista mais de 3 mil eventos em saúde, incluindo consultas, exames, terapias e cirurgias, além de medicamentos e órteses/próteses vinculados a esses procedimentos. Esses serviços médicos devem ser obrigatoriamente ofertados de acordo com o plano de saúde.
Destaca-se que o Senado Federal aprovou o PL 2.033/22 que acaba com o caráter taxativo do rol de procedimentos da ANS e amplia a cobertura dos planos de saúde sobre exames, medicamentos, tratamentos e hospitais.
Entre os pontos da regulamentação, a proposta determina que a lista de procedimentos e eventos cobertos por planos de saúde será atualizada pela ANS a cada incorporação. O rol servirá de referência para os planos de saúde contratados desde 1º de janeiro de 1999.
Com a promulgação da lei 14.454 houve determinação expressa da obrigatoriedade dos planos de saúde cobrir tratamentos que não estão no rol da ANS, desde que haja prescrição por médico habilitado, comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências ou que exista recomendação de pelo menos um órgão de tecnologia em saúde de renome internacional.
Ocorre que não é o que acontece na prática, como no caso que tramita na Justiça do Estado de São Paulo, onde a paciente procurou o escritório após uma negativa abusiva da sua operadora de saúde, buscando amparo nos braços do Judiciário para obter tutela jurisdicional que obrigue a operadora de saúde a garantir integralmente o seu tratamento oncológico.
A paciente foi diagnosticada com câncer de Mama, com metástases no cérebro, pulmão e fígado.
De acordo com seu médico oncologista a paciente foi politratada com protocolos de tratamento contendo algumas medicações quimioterápicas o que proporcionou resposta por algum tempo, todavia, em 11/07/2023 a sua doença evoluiu com nova progressão da doença no fígado.
Diante do quadro de saúde apresentado e dos tratamentos já realizados, seu médico assistente prescreveu um novo tratamento quimioterápico com os medicamentos Tucatinib, Capecitabina e Trastuzumabe, baseado em estudos internacionais com comprovação de eficácia em evidências e recomendação da Conitec para a combinação dos fármacos.
Ao solicitar a autorização ao plano de saúde, obteve negativa sob argumento de ausência de cobertura legal e contratual, informando que a terapia em questão não estava prevista no rol de procedimentos e eventos obrigatórios da ANS.
Diante negativa, a família ingressou com uma ação judicial contra o plano de saúde com pedido liminar.
Ao analisar o caso, o juiz da 34ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo, determinou o fornecimento da medicação no prazo de 48 (quarenta e oito horas) a favor da paciente, sob o entendimento de que o convênio não deve interferir no direcionamento terapêutico da paciente e de que a prescrição médica para tratamento da moléstia da autora foi em razão de, mesmo após tratamentos anteriores com medicamentos diversos dos indicados, ter ocorrido evolução da doença.
O Juiz de Direito Dr. Rogério Márcio Teixeira ao deferir a liminar, relembra que a negativa de cobertura pela operadora de saúde, em razão de invocação de não previsão de tais medicamentos no rol da ANS, contraria o artigo 10, § 13, da Lei 14.454/22 e as Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo
Em recentes discussões, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem firmado entendimento de que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura”.
Assim, se a patologia está coberta, no caso, o câncer de mama, inviável impedir o tratamento inerente a doença, indicada pelo médico que acompanha a paciente.
Ademais, destaca-se que o Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência pacífica no sentido de que as operadoras de planos de saúde possuem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, ainda que de uso off label ou sem previsão no Rol da ANS, conforme se observa nos recentes julgados abaixo colacionados:
“A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa” (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023).
“Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco offlabel, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário” (AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023)
Salienta-se que a Agência Nacional de Saúde Suplementar e a Lei 9.656/98 ampliaram a obrigatoriedade de cobertura dos medicamentos, mesmo fora do ambiente hospitalar, incluindo a quimioterapia oncológica ambulatorial, antineoplásicos orais, bem como os medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento de combate contra o câncer.
Ademais, importante ressaltar que a lei 9.656/98 prevê expressamente a obrigatoriedade de cobertura de todas as doenças previstas na Classificação da Organização Mundial de Saúde (CID 10), logo, vedar o procedimento capaz de combater a enfermidade mostra-se abusiva, além de impossibilitar que o contrato atinja sua finalidade.
Portanto, é nítido, que a conduta da operadora se mostra totalmente abusiva, pois não cabe a ela estabelecer qual tratamento deve ser ministrado ao paciente, afinal, a referida terapêutica fora prescrita por médico devidamente capacitado, com conhecimento específico na área e que está a par do melhor tratamento indicado ao estado de saúde de sua paciente.
Como se não bastassem, diversos são os estudos que atestam a eficácia com a combinação prescrita para o tratamento da doença que acomete a paciente.
Sendo assim, não há qualquer fundamento legal que impeça que operadora de saúde forneça os medicamentos que a beneficiária tanto necessita para o controle da doença que lhe acomete de forma tão severa, que somente após uma ação judicial visando à obrigatoriedade do custeio do tratamento pelo plano teve o devido tratamento autorizado mediante uma decisão liminar.
Relembra-se que a prestação de serviço de saúde é um dever do Estado, garantido em nossa Constituição Federal, que foi também assumida por empresas privadas, atraídas pela alta lucratividade que essa atividade oferece.
Não podemos permitir que, embora exercida por empresas privadas, se percam os valores consagrados pela nossa ordem constitucional, quais sejam, a cidadania, a dignidade humana e a valorização da vida.
Diante deste cenário, o consumidor é obrigado a buscar a efetivação dos seus direitos por meio do Poder Judiciário, que tem o condão de coibir condutas abusivas das operadoras de planos de saúde, determinando o imediato custeio do tratamento recomendado ao paciente pela equipe médica.
Tratamento Read more »
Você sabe o que é o medicamento off label?
O medicamento off label é aquele inicialmente registrado na Anvisa para determinada doença, mas passa a ser utilizado para outras enfermidades não constantes na bula do próprio medicamento.
Dessa forma, os médicos passam a prescrever determinados medicamentos para doenças que não constam na bula e o consumidor ao solicitar o fornecimento do fármaco para a operadora se depara com a negativa de cobertura.
A operadora justifica essa negativa sob o argumento de que o medicamento não é destinado para a doença que o consumidor está acometido e, por isso, não tem obrigação de fornecê-lo.
Contudo, o Poder Judiciário, em muitos casos, tem entendido que os planos de saúde devem colocar à disposição de seus beneficiários todas as técnicas disponíveis, inclusive o uso dos medicamentos prescritos pelo médico.
Importa destacar que é completamente incoerente a operadora fornecer a cobertura para determinada doença, mas impedir que o beneficiário tenha acesso ao tratamento prescrito, que irá resguardar a saúde desse enfermo, afrontando o código de defesa do consumidor e lei dos planos de saúde.
Além disso, ainda que a doença não esteja expressamente na bula, a prescrição médica deve prevalecer diante da burocracia de aprovação dos medicamentos pelos órgãos competentes.
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Direito ao tratamento com Danyelza (Naxitamab): Uma menina de apenas 7 anos foi diagnosticada com neuroblastoma, um câncer que, embora raro, é o terceiro mais comum na infância. Ele afeta as glândulas acima dos rins, conhecidas como adrenais. Para tentar reverter o quadro, a médica prescreveu um tratamento com medicamentos importados, que não têm inscrição na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), mas que são os mais indicados para tentar salvar a vida da criança. Read more »
De acordo com o Ministério da Saúde, a estimativa é que ocorram 704 mil novos casos de câncer no Brasil por ano, no triênio 2023-2025. Alguns tumores têm grande incidência, mas alguns são considerados raros, como os que atingem o mesotélio, tecido que reveste o peritônio.
Uma moradora de São Caetano, em São Paulo, foi uma das pessoas diagnosticadas com a doença. Com fortes dores abdominais, ela realizou uma série de exames, que indicaram uma extensa carcinomatose peritoneal. Enquanto iniciava o tratamento quimioterápico prescrito por seu médico, ela foi submetida a uma biópsia, que confirmou o câncer do mesotélio. O médico receitou, então, Yervoy (ipilimubabe) para o tratamento da paciente.
O plano de saúde é obrigado a custear o Yervoy?
Sim, a operadora é obrigada a custear o tratamento oncológico. Por isso, a paciente acionou o plano de saúde empresarial ao qual tinha direito exigindo o fornecimento do Yervoy. O pedido estava amparado por várias leis que protegem a saúde do consumidor. Conheça algumas delas:
– A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, prevê a obrigatoriedade de cobertura de todas as doenças previstas na classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS). O câncer de mesotélio está nesta listagem.
– O artigo 12 desta mesma lei determina que os planos forneçam os medicamentos e a cobertura de exames no controle da evolução de doenças, de acordo com a prescrição médica. Ou seja, se o médico receitou Yervoy, ele precisa ser custeado.
– O mesmo artigo prevê a cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral e procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer.
O plano negou a cobertura do Yervoy. Saiba por que a conduta é abusiva
Devido ao alto custo do remédio (uma ampola pode custar quase R$ 30 mil), os planos de saúde tentam se isentar da obrigação de fornecê-lo. Foi o que aconteceu com a paciente. A operadora se negou a custear o Yervoy, alegando que se trata de um medicamento off-label, ou seja, com prescrição diferente da que consta na bula do fármaco. Essa conduta é completamente abusiva. Entenda os motivos:
– A conduta da operadora gera danos ao consumidor, pois não há exclusão contratual para cobertura de tratamentos oncológicos, e distorce o contrato ao negar o tratamento prescrito pelo médico.
– O Recurso Especial n.º 668. 216 do Superior Tribunal de Justiça avaliou que um paciente não pode ser impedido de receber um tratamento com o método mais moderno possível no momento em que é diagnosticada a doença coberta pelo plano.
– A Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo esclarece que, havendo indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob argumentos de que consiste num medicamento experimental ou não consta no rol de procedimentos da ANS.
Cabe lembrar ainda que a bula do fármaco Yervoy (ipilimumabe) tem, sim, a indicação para pacientes com mesotelioma maligno, em combinação com o nivolumabe, que também foi prescrito pelo médico da paciente. Além disso, o Yervoy é um remédio registrado pela ANVISA. E, ainda que conste na bula que uma medicação é destinada a determinada doença, outras podem se beneficiar dela também.
Justiça é um caminho para obter o Yervoy
Após a recusa da operadora, a paciente entrou na Justiça para garantir seu direito à saúde e cobrar o atendimento obrigatório previsto no contrato.
Os documentos anexados à petição inicial deixaram claro a urgência do atendimento. O médico ressaltou o risco de rápida deterioração da saúde da paciente, devido ao comportamento agressivo dessa doença rara. De acordo com o INCA, mais de 80% dos óbitos ocorrem nos primeiros 12 meses.
Para não ser penalizado pela má-fé do plano, o paciente deve buscar o auxílio de advogados especialistas em direito à saúde. Justificativas como a desse caso são absurdas, e o paciente tem o direito de receber o tratamento, sobretudo pela garantia constitucional do direito à vida, como expresso no artigo 5º da Constituição Federal.
Se esse for também o seu caso, busque ajuda jurídica. No primeiro contato com a equipe que vai cuidar da sua ação contra a operadora, apresente, além de documentos pessoais, como identidade e CPF, comprovantes de pagamento do plano de saúde dos últimos três meses, os laudos e exames realizados durante o período de consultas, a prescrição médica, a bula do remédio, entre outros. Mensagens e e-mails que exibam a recusa da operadora também devem ser anexados.
Com o auxílio adequado, uma liminar pode ser deferida, obrigando o plano a fornecer de forma imediata e urgente o tratamento necessário. Cuide sempre da sua saúde!
