Posted fevereiro 12th, 2025 by vilhena_silva & filed under Decisão Favorável, Tratamento Médico.

Uma jovem paciente diagnosticada com transtorno bipolar tipo 1 recebeu prescrição médica, em caráter de urgência, para realização de sessões de eletroconvulsoterapia (ECT). A paciente, que já havia sido submetida a diversos tratamentos medicamentosos, estava enfrentando um delicado estado clínico com ideias de suicídio, desespero e angústia.

A saber, a eletroconvulsoterapia (ECT), também conhecida como eletrochoques, é um procedimento que utiliza uma corrente elétrica a fim de produzir uma convulsão generalizada. A ECT é feita sob anestesia geral e tem uso em diversas condições psiquiátricas. O procedimento promove uma reorganização do cérebro através da liberação dos principais neurotransmissores envolvidos nos transtornos mentais, incluindo a serotonina, noradrenalina, dopamina e glutamato.

PLANO DE SAÚDE ALEGA QUE A ELETROCONVULSOTERAPIA NÃO CONSTA NO ROL DA ANS E NEGA COBERTURA

Contudo, ao solicitar a autorização para dar início às sessões de eletroconvulsoterapia, a paciente foi surpreendida com uma negativa de cobertura pelo plano de saúde. O convênio alegou exclusão contratual em razão da ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS.

Dessa forma, em razão da negativa e considerando a gravidade e a urgência do caso, a paciente decidiu dar início à terapêutica, arcando, de forma particular, com todos os custos. Contudo, o tratamento surtiu melhora significativa à paciente. Sendo assim, o médico especialista prescreveu a continuidade das sessões de eletroconvulsoterapia (ECT), com urgência e por tempo indeterminado.

Inconformada com a abusividade da operadora e necessitando realizar o tratamento imediatamente, não restou à paciente outra alternativa senão acionar o Poder Judiciário para questionar seus direitos.

JUSTIÇA CONDENA PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT)

Ao analisar o caso, o juiz da 1ª Vara Cível do Foro Regional XI – Pinheiros da Comarca da Capital do Estado de São Paulo condenou o plano de saúde a custear o tratamento prescrito pelo médico, sem limite de sessões, conforme resposta clínica, por tempo indeterminado. Além disso, condenou a operadora a restituir os valores despendidos nas primeiras sessões de forma particular.

O magistrado destacou que o plano de saúde se limitou a justificar a recusa, sob o argumento de que o tratamento indicado pelo médico não encontra suporte nas diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS e exclusão contratual.

Salientou que, a ANS estabelece parâmetros mínimos para a cobertura de procedimentos pelos planos de saúde, de modo que, havendo prescrição médica para o tratamento, insustentável a recusa do plano de saúde sob o fundamento de que este não preenche as diretrizes da ANS, visto que tal fato é irrelevante.

Inclusive, mencionou a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Sendo assim, se há prescrição médica de urgência para a realização do tratamento, a negativa é considerada abusiva e o paciente pode recorrer à Justiça para garantir seus direitos.

COMO INGRESSAR COM UMA AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE?

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a custear o tratamento integral ao paciente.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:

Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
Cópia do contrato do plano de saúde;
Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

TENHO RECEIO DE INGRESSAR COM AÇÃO CONTRA O MEU PLANO DE SAÚDE. POSSO SOFRER ALGUMA RETALIAÇÃO?

Definitivamente não. Muitos beneficiários ficam com receio de ingressar com a ação judicial e sofrer algum tipo de retaliação ou represália por parte do plano de saúde. Fique tranquilo. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, você pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos.

Posted fevereiro 7th, 2025 by Iara & filed under Saiu na Mídia, Notícias.

Jornal Impresso O Globo | Economia | LETICIA LOPES | 07.02.25

JUDICIALIZAÇÃO EM ALTA: Setor tem maior número de casos em 5 anos, o que afeta consumidores e operadoras

O volume de ações judiciais de consumidores contra operadoras de planos de saúde encerrou 2024 com quase 300 mil novos casos. O patamar mais que dobrou em três anos e é o maior já registrado desde o início do monitoramento do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), em2020. Para operadoras, a judicialização excessiva do setor pressiona custos, que acabam elevando os reajustes dos contratos, e, na ponta, consumidores desassistidos veem na Justiça o caminho para acessar tratamentos e remédios.

Os dados do CNJ não detalham as ações mais recorrentes, mas, segundo advogados que atuam no setor, elas se concentram em negativas de tratamento pelas operadoras e reajustes excessivos dos contratos.

TJ-SP registra 21.334 novas ações – JUDICIALIZAÇÃO EM ALTA

No estado mais populoso do país, a maior parte dos novos processos envolvem casos de garantia de tratamento médico (64,7%) e fornecimento de medicamentos (17,9%). Segundo o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), foram 21.334 novas ações em 2024, 0,7% a menos que o total registrado no ano anterior.

Depois de mais de um ano tratando um câncer de mama, a servidora pública Tama Bul-bow, de 48 anos, viu a doença voltar e atingir seus pulmões, ossos e linfonodos. Os médicos receitaram medicamento de uso contínuo que atacaria a doença com menos efeitos colaterais. O tratamento custaria, ao mês, cerca de R$ 30 mil.

Ela buscou sua operadora, mas a cobertura foi recusada sob o argumento de que, apesar de inclusa no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a substância não era indicada para o tipo de tumor que ela enfrenta.

Servidora Pública busca a justiça para obter quimioterapia

Seus médicos, então, optaram por um tipo específico de quimioterapia, mas o pedido também foi negado. Ela levou o caso à Justiça e, após decisão liminar no fim de novembro, a operadora passou a entregar à beneficiária o medicamento.

– Antes de judicializar, pedi algumas vezes para a operadora reavaliar, mas sempre recebi negativas. Não foi por falta de tentativa. Pago o plano há 20 anos. Quando precisei, o tratamento me deu uma dor de cabeça-desabafa.

TRATAMENTOS NEGADOS

Especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, o advogado Caio Henrique Fernandes diz que o número de casos tem aumentado ano a ano, e que, além dos tratamentos negados pelas operadoras e percentuais muito altos de reajuste, no ano passado houve um pico de novos processos tratando do cancelamento unilateral dos contratos pelas empresas.

Só nos quatro primeiros meses do ano, a ANS recebeu 5.648 reclamações de usuários sobre as rescisões, 31% acima do patamar registrado em igual período de 2023.0 aumento só parou após um acordo entre as operadoras e o então presidente da Câmara dos Deputados, Arthur Lira.

– A Justiça não é o primeiro caminho do usuário. Ele geralmente busca a ANS, abre uma reclamação, mas o problema não é resolvido e ele acaba recorrendo ao Judiciário -diz Fernandes.

Caio Henrique Fernandes – Advogado especialista em Direito à Saúde

A advogada Melissa Leal Pires, especializada em Direito Aplicado aos Serviços de Saúde e Direito do Consumidor, destaca ainda que outro tema frequente entre as ações é a barreira comercial encontrada por consumidores acima dos 60 anos, que ou não conseguem contratar novos planos ou são impedidos de realizar a portabilidade dos contratos: -No passado, as operadoras eram mais agressivas nessa barreira da idade. Hoje, elas impõem uma contratação com carência e cobertura limitada, dependendo da faixa etária. E até quando a pessoa tem direito à portabilidade sem carência, eles exigem.

CNJ e ANS firmam acordo de cooperação técnica

Em novembro, o CNJ e a ANS firmaram um acordo de cooperação técnica para a redução das ações na Justiça. A iniciativa prevê a elaboração de notas e pareceres técnico-científicos da agência reguladora para abastecer o e-Natjus, sistema que reúne informações do setor para ajudar magistrados na tomada de decisões. A plataforma já tem uma equipe técnica e banco de dados, desenvolvido pelo Ministério da Saúde e os hospitais Albert Einstein e Sírio-Liba-nês, para auxiliar magistrados nas ações que envolvem o Sistema Único de Saúde.

– Começaremos um projeto-piloto junto ao Tribunal de Justiça da Bahia neste semestre -diz Daiane Lira, conselheira do CNJ e supervisora do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (Fonajus).

IMPACTO NOS CUSTOS

Entre 2019 e 2023, a judicialização custou R$ 17,1 bilhões às operadoras, segundo dados da ANS levantados pela Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge). Gustavo Ribeiro, presidente da entidade, defende que, entre casos levados à Justiça, são minoria aqueles em que o beneficiário tem direito:

– A maioria é judicialização indevida e casos de fraude, como pedidos de tratamento a partir de laudos fraudados. Essas distorções acabam tirando dinheiro do usuário que paga o plano.

Vera Valente, diretora executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fena-Saúde), que representa 12 grandes grupos de planos de saúde, argumenta que muitos casos na Justiça envolvem tratamentos e medicamentos “com custos altíssimos” e não incluídos no rol da ANS.

‘RUIM PARA TODO MUNDO’

Vera cita, por exemplo, o Zolgensma, indicado para o tratamento de atrofia muscular espinhal (AME), considerado o remédio mais caro do mundo. Cada dose chega a custar R$ 6 milhões. Em 2023, o medicamento foi incluído no rol da ANS com indicação para pacientes pediátricos com até 6 meses de idade e que estejam em ventilação mecânica invasiva, ou seja, entubados.

– Mas vemos casos de pessoas adultas tentando acessar o tratamento na Justiça. Quando se judicializa para acessar o que não está previsto em contrato, há um prejuízo a todos que estão no sistema. O medicamento de alto custo sai do bolso de todo mundo, o impacto é imenso. A judicialização excessiva é ruim para todo mundo -argumenta.

Queda de volumes de novas ações a partir de setembro

Analista de Saúde do Itaú BBA, Vinícius Figueiredo afirma que, analisando mês a mês, houve queda no volume de novas ações a partir de setembro passado. Ainda assim, a alta ano a ano se traduz em mais custos para as operadoras.

Figueiredo destaca que as empresas conseguiram “se equilibrar melhor” em 2024, não apenas com reajustes maiores, mas com novas estratégias, como flexibilização do pagamento à rede prestadora e parcerias entre operadoras e hospitais para reduzir custos:

– Naturalmente a judicialização se traduz em mais custo para as operadoras, mas ainda faz sentido pensar em reajustes (dos contratos coletivos) na casa dos dois dígitos, próximos de 10%.

Para analistas do Citi, apesar da desaceleração no número de novos processos em dezembro (queda de 21% em relação a igual mês de 2023), “continua preocupante o rápido aumento de novos casos envolvendo saúde suplementar no Brasil”. “Esse movimento reflete não apenas o perfil historicamente judicializado do setor, mas também desenvolvimentos regulatórios recentes que contribuíram para esse cenário”, dizem os analistas.

Posted janeiro 21st, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Se há uma prescrição médica justificando a importância do tratamento para o paciente, o medicamento de alto custo pode ter sua cobertura garantida pelo plano de saúde. Esses medicamentos são frequentemente indicados para o tratamento de doenças graves, crônicas ou raras. No entanto, algumas operadoras de planos de saúde podem negar a cobertura desse tipo de medicamento.

Negativa de Cobertura de Medicamento de Alto Custo

Diante do diagnóstico de uma doença grave, o paciente pode solicitar ao plano de saúde a cobertura do tratamento. No entanto, em alguns casos, a solicitação pode ser negada. Entre os principais argumentos utilizados pelas operadoras para justificar a negativa, destacam-se:

1) Medicamento de Alto Custo Não Consta no Rol da ANS

O Rol de Procedimentos da ANS é uma lista de procedimentos, exames e tratamentos cuja cobertura é obrigatória pelos planos de saúde. Algumas operadoras argumentam que só são obrigadas a cobrir medicamentos que estejam nessa lista. Entretanto, a atualização do rol ocorre periodicamente e pode não acompanhar a evolução das opções terapêuticas disponíveis.

2) Medicamento de Alto Custo é Off Label

Quando um medicamento recebe aprovação da Anvisa, suas indicações são registradas na bula. No entanto, médicos podem prescrevê-lo para usos que não estão formalmente indicados, caracterizando o uso off label. Algumas operadoras negam a cobertura argumentando que esse tipo de prescrição representa um tratamento experimental.

3) Medicamento de Alto Custo é de Uso Domiciliar

Em alguns tratamentos, especialmente os oncológicos, há a necessidade de uso de medicamentos orais administrados em casa. Algumas operadoras alegam que seus contratos excluem a cobertura de medicamentos para uso domiciliar, restringindo a cobertura apenas ao ambiente hospitalar.

Entendimento do Judiciário sobre a Negativa de Cobertura

O Poder Judiciário tem analisado essas situações e, em muitos casos, decidido que a negativa de cobertura baseada nesses argumentos é inválida. Segundo decisões judiciais, o plano de saúde não deve interferir no tratamento prescrito pelo médico responsável, desde que o medicamento tenha aprovação da Anvisa.

Além disso, algumas doenças tratadas com medicamentos de alto custo não têm cura, sendo fundamental garantir o tratamento para proporcionar qualidade de vida ao paciente. Em casos urgentes, é possível obter autorização imediata do tratamento médico por meio de uma liminar.

Como Ingressar com Ação Judicial contra o Plano de Saúde

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura, pode buscar vias judiciais para contestar a decisão. O primeiro passo é reunir os documentos necessários para embasar a solicitação, como:

Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justifiquem a necessidade do tratamento;
Documentos que comprovem a negativa do plano de saúde (protocolos de atendimento, e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros);
Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
Cópia do contrato do plano de saúde;
Três últimos comprovantes de pagamento das mensalidades.

Com essa documentação, o próximo passo é buscar um profissional especializado na área para avaliar o caso e ingressar com a ação judicial. Um advogado poderá analisar as possibilidades específicas e preparar a ação de maneira adequada.

Direitos do Consumidor e Segurança Jurídica

Alguns beneficiários podem ter receio de contestar judicialmente a negativa de cobertura, temendo represálias por parte da operadora. No entanto, a legislação brasileira protege o consumidor contra práticas abusivas e garante o direito ao acesso a tratamentos médicos essenciais.

Se a negativa for considerada indevida, o consumidor pode buscar o Poder Judiciário para questionar seus direitos. Diversas decisões têm sido favoráveis aos pacientes, reconhecendo a importância da cobertura de medicamentos de alto custo quando há indicação médica adequada.

O acesso à saúde é um direito fundamental, e conhecer seus direitos pode ser essencial para garantir um tratamento adequado.

Posted dezembro 12th, 2024 by Iara & filed under Tratamento Médico, Na mídia.

Daybue (trofinetide) surge como esperança no tratamento da Síndrome de Rett, mas o acesso no Brasil depende de ações judiciais.

A Síndrome de Rett é uma doença neurológica que provoca perdas cognitivas, de linguagem e das habilidades motoras, além de distúrbios respiratórios, problemas cardíacos e crises epiléticas. Ela acomete principalmente meninas, entre os 6 meses e 1 ano e meio de vida, prejudicando o desenvolvimento e a qualidade de vida das crianças afetadas.

Não existia até pouco tempo um tratamento para a doença, mas, em 2023, o FDA (Food and Drugs Administration, a agência de saúde americana) aprovou o medicamento Daybue (trofinetide), uma esperança para as famílias que enfrentam uma condição tão debilitante.

Medicamento Daybue (trofinetide) para síndrome de Rett no Brasil

Desde então, pacientes acometidos pela Síndrome de Rett têm acesso, pela primeira vez, a um tratamento. No Brasil, no entanto, a situação é diferente. O remédio é importado e não tem registro perante a Anvisa. Isso significa que é preciso importá-lo, mas trazer o remédio do exterior é inviável para a grande maioria das famílias. Cada dose custa R$ 63 mil, e um ano de tratamento ultrapassa a marca de meio milhão de reais.

“Esse remédio é de uso contínuo e não há pedido de registro no Brasil porque ele trata uma síndrome rara, que acomete 9 meninas a cada 100 mil nascidas vivas. Por isso, não há interesse da indústria farmacêutica”, explica a advogada Bárbara Areias, do Vilhena Silva Advogados.

Especialista em Direito à Saúde, Bárbara diz que as dificuldades não significam, no entanto, que é impossível conseguir o remédio. Uma das saídas é judicializar a questão.

Foi o que fez a família de uma menina de dois anos, que já estava enfrentando as perdas derivadas da doença. Ela entrou com uma ação contra a União e aguarda a decisão da Justiça.

Conversamos com a advogada para entender mais sobre o assunto. Confira:

Por que é possível obter o remédio judicialmente?

O Tema 500 do STF fixou que o Estado não é obrigado a fornecer remédios sem registro na Anvisa, como o caso do trofinetide. Mas previu três exceções. Elas ocorrem se já houver pedido de registro na Anvisa, exceto no caso de doenças raras e ultrarraras; se já existir registro do medicamento em agências renomadas do exterior e se não houver substituto terapêutico no Brasil.

O trofinetide se encaixa nas três situações: ele é destinado a uma doença rara, já foi registrado em agência regulatória renomada do exterior e não há nenhum substituto terapêutico no país. Com isso, um advogado especializado em saúde consegue preparar uma ação pedindo o fornecimento à União.

O que mais é preciso para entrar com uma ação judicial?

Para fundamentar uma ação de pedido de medicamento importado, é necessário um relatório médico explicando todos os tratamentos que já foram feitos, demonstrando que não há outras alternativas. Mas, no caso do trofinetide há uma peculiaridade. Como ele é o primeiro e único tratamento disponível no mercado para tratar a doença, recentemente aprovado pela FDA, não é possível mencionar no relatório outros medicamentos já empregados, já que não existiam. É preciso então mostrar os benefícios que ele trará ao paciente e explicar sua importância e singularidade.

O fornecimento do remédio ocorre em quanto tempo?

O remédio será fornecido com uma decisão positiva. Infelizmente, quando se trata de uma ação contra a União, os prazos podem ser um pouco mais longos.

É possível também pedir o medicamento aos planos de saúde?

Sim, como o Tema 500 prevê que medicamentos para doenças raras e ultrarraras precisam ser fornecidos pelo SUS, pode-se argumentar na Justiça que os planos têm a mesma obrigação.

Posted novembro 29th, 2024 by Iara & filed under Saiu na Mídia.

Veja Saúde | Tatiana Kota

Plano de saúde nega cobertura do medicamento Nivolumabe (Opdivo)

O nosocômio solicitou o fornecimento da mencionada droga para a continuidade da terapêutica, o que foi prontamente negado por não constar expressamente na bula (“off-label”).

Vale mencionar que a utilização “off-label” significa que está sendo utilizado para uma finalidade diversa da constante na bula do fármaco, mas, não há qualquer risco para o paciente, pois depende de expressa recomendação médica.

Importante ressaltar que a medicação Nivolumabe (Opdivo) já foi devidamente registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, órgão fiscalizador e de gestão do Ministério da Saúde.

Resta evidente que o convênio médico, se baseando única e exclusivamente em critérios burocráticos, recusou abusivamente o tratamento essencial para o delicado quadro de saúde da segurada, ignorando sua obrigação de zelar pela vida digna dos seus beneficiários.

Necessário mencionar o teor da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que pacificou o entendimento de que: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Ressalta-se que o médico é o detentor do conhecimento sobre a melhor técnica a ser empregada e sobre o material mais eficaz para o sucesso do tratamento, não sendo possível qualquer ilação em sentido contrário pelo convênio médico (Recurso Especial n.º 668.216), tampouco limitar a cobertura do medicamento sob assertiva de ser de uso fora da bula.

Liminar concedida: Justiça determina cobertura do medicamento

Após análise dos documentos que instruem a petição inicial, a juíza Mariana de Souza Neves Salinas da 31ª Vara Cível da Comarca de São Paulo determinou o custeio do medicamento antineoplásico Nivolumabe:

“Ante o exposto, DEFIRO a antecipação dos efeitos da tutela para determinar à ré que autorize e custeie o tratamento oncológico da autora com o medicamento antineoplásico descrito na inicial, nacionalizado, no prazo de 48 horas, a ser ministrado no hospital Albert Einstein, desde que seja credenciado do plano de saúde da autora, sob pena de incorrer em multa diária de R$ 1.000,00. ”

Em sua decisão, a juíza destacou que a restrição ao tratamento prescrito pelo médico é abusiva e ressaltou que a seguradora não pode limitar genericamente os tratamentos e procedimentos a serem adotados.

Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323

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Posted novembro 21st, 2024 by Iara & filed under Tratamento Médico.

1) REGISTRE SUAS COMUNICAÇÕES

Busque sempre documentar a solicitação de qualquer tratamento. Tente sempre trocar e-mails com a Operadora do Plano de Saúde ou então com os prestadores de serviços médicos e hospitalares. Nesse último caso, solicite por e-mail esclarecimentos de quando foi solicitada a autorização do procedimento e se já houve resposta. Não havendo a possibilidade de trocar e-mails, encaminhe mensagens nos canais de atendimento ao cliente ou fale conosco no site das operadoras, dando informações sobre o beneficiário e o procedimento que aguarda cobertura. Paralelamente, sempre que falar nos canais de atendimento por telefone, anote o nome do atendente, o dia, horário e o número de protocolo da ligação.

2) PEÇA PARA SEU MÉDICO JUSTIFICAR O TRATAMENTO

Uma forma de evitar que o Plano de Saúde retarde a autorização solicitando relatórios médicos, exames e quaisquer outros esclarecimentos é de extrema importância que o médico responsável pelo tratamento ao prescrevê-lo elabore um relatório médico. Referido relatório se possível deve conter um breve histórico do paciente com diagnóstico se já houver algum, a indicação do tratamento, cirurgia ou exame, a justificativa deste, bem como as consequências para saúde do paciente caso não seja realizado.

3) ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Quando um procedimento ou tratamento complexo ou uma internação é encaminhado para o Plano de Saúde pelo médico ou hospital, a Operadora possui um prazo de até 21 dias úteis para conceder autorização, conforme determinação da própria ANS. Assim, caso o tratamento necessitado não possa esperar esse prazo, o médico deve especificar no pedido ou relatório médico a gravidade do tratamento, bem como a necessidade de início do tratamento em caráter de urgência e emergência se for o caso.

Havendo a prescrição em caráter de urgência ou emergência de forma justificada pelo médico, o Plano de Saúde deve fornecer a cobertura imediatamente, sem poder de forma alguma opinar ou interferir na conduta e na prescrição médica.

4) EXIJA NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA E POR ESCRITO

Na hipótese do plano de saúde negar algum tratamento ou procedimento, o beneficiário tem direito de saber o motivo da negativa, bem como que a empresa formalize por escrito essa recusa de atendimento. Tal direito advém do próprio direito à informação previsto no Código de defesa do Consumidor, mas restou determinado de forma expressa na Resolução Normativa n.º 319 da ANS. Segundo a referida Resolução, a Operadora possui a obrigação de informar o beneficiário o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando inclusive a cláusula contratual ou dispositivo legal que justifique tal conduta. A referida Resolução Normativa ainda determina que após ciência da negativa, o beneficiário, o interessado ou representante legal podem solicitar que a referida negativa seja encaminhada por escrito, por correspondência ou por mensagem eletrônica. Nesse caso, a empresa terá mais 48 horas para encaminhar a negativa por escrito.

Ao tomar esses cuidados, os beneficiários podem evitar eventuais negativas de cobertura que seriam ofertadas sem justificativa alguma, como também podem evitar que as Operadoras atuem de forma abusiva retardando para dar devolutivas de pedidos de autorização em geral. Se, mesmo assim, o tratamento necessário for negado, deverá o beneficiário buscar seus direitos fazendo reclamações nos órgãos de defesa do consumidor, no Ministério Público e, paralelamente, promover ação judicial para obter o custeio do tratamento e a preservação de sua saúde.

Você que leu 4 dicas para obter a cobertura de seu tratamento junto ao plano de saúde, também pode se interessar por:

Posted novembro 14th, 2024 by vilhena_silva & filed under Decisão Favorável, Tratamento Médico.

Liminar concede Radioembolização com Yttrium-90: A radioembolização é um procedimento minimamente invasivo, sendo realizado apenas por uma punção vascular na região inguinal e aplicação de microesferas radioativas de Yttrium-90 diretamente no tumor. É uma opção de tratamento altamente eficaz para pacientes com tumores inoperáveis no fígado, tanto primários como metastáticos, que não obtiveram sucesso em outros tratamentos. Além de retardar o avanço da doença, o tratamento melhora a qualidade de vida do paciente com câncer.

Plano de saúde nega radioembolização para paciente com câncer de fígado

Um paciente idoso, diagnosticado com câncer de fígado, associado a alterações cardiorrespiratórias, recebeu prescrição médica para radioembolização com Yttrium-90. Conforme o relatório médico, o procedimento foi indicado como melhor alternativa de tratamento ao paciente devido aos menores riscos de complicações e maior possibilidade de resposta terapêutica.

Com agravamento do quadro clínico e inúmeros nódulos hepáticos, o paciente acionou o plano de saúde imediatamente, solicitando a autorização de cobertura. Porém, para sua surpresa, o procedimento de radioembolização foi NEGADO, sob justificativa de exclusão contratual, em razão da ausência no Rol de Procedimentos da ANS.

A negativa é totalmente indevida. O Rol da ANS não é suficiente para que o plano de saúde negue a cobertura de tratamento. Trata-se apenas de uma lista meramente exemplificativa, que não acompanha a evolução da medicina. Além disso, é importante esclarecer que o médico é quem melhor tem condições de analisar o caso e recomendar o tratamento mais adequado, não o plano de saúde.

Inconformado, o idoso se viu totalmente desamparado pelo convênio médico. Nesse caso, não restou outra alternativa, senão ingressar com uma ação judicial para obter autorização imediata da única possibilidade de salvaguardar sua vida.

Entenda como o paciente entrou com ação contra o plano de saúde

Primeiramente, ele reuniu todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário:

Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
Cópia do contrato do plano de saúde;
Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o paciente buscou um advogado que foi seu representante perante o Poder Judiciário. Nesse momento, ele selecionou um profissional especialista na área de direito à saúde, que tinha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. Definitivamente, o paciente corria contra o tempo e o pedido de liminar precisava ser eficaz.

Posteriormente, o advogado analisou toda a documentação, estudou com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso do paciente, preparou a ação judicial e dar início ao processo perante a Justiça. Nesse caso, através do pedido de liminar, em caráter de urgência, a equipe de advogados solicitou autorização e custeio imediato do procedimento de radioembolização com Yttrium-90.

Decisão favorável: plano de saúde é obrigado a custear procedimento de radioembolização com Yttrium-90

Ao analisar o caso, o juiz da 30ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo determinou a autorização do procedimento de radioembolização pelo plano de saúde em 72 horas.

Na decisão, o magistrado ressaltou a abusividade da negativa por parte do plano de saúde.

“A abusiva recusa de cobertura às despesas necessárias para o tratamento causou não aborrecimento trivial ou passageiro, mas profunda angústia, dor e aflição. Se o tormento da insidiosa doença é severo, maior ainda aquele resultante da indevida negativa de acesso ao tratamento disponível.”

Além disso, destacou sobre a indicação do tratamento médico para a doença coberta pelo plano de saúde. “Ao convênio cabe estabelecer, observada exigência de padrão mínimo, quais as doenças cobertas. Não o tratamento indicado. A respeito, já se decidiu que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para respectiva cura” (STJ, Resp. n.n.º 668.216-SP, j. 15.03.2007).