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4 dicas para obter a cobertura de seu tratamento junto ao plano de saúde

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4 dicas para obter a cobertura de seu tratamento junto ao plano de saúde: elencamos algumas dicas importantes para obter a cobertura de seu tratamento em tempo adequado e, ao mesmo tempo, se munir de documentos. Dessa forma, caso seja necessário, você já tem o que precisa para registro de uma reclamação formal em órgão público ou para uma ação judicial. Confira!

Na hora que precisamos de um tratamento de saúde somos muitas vezes surpreendidos com um atendimento demorado, burocrático, sem a atenção que nossa saúde necessita. Não bastasse isso, após um longo período de espera o consumidor é surpreendido com uma resposta de negativa de cobertura, na maioria das vezes sem justificativa da negativa ofertada.

1) REGISTRE SUAS COMUNICAÇÕES

Busque sempre documentar a solicitação de qualquer tratamento. Tente sempre trocar e-mails com a Operadora do Plano de Saúde ou então com os prestadores de serviços médicos e hospitalares. Nesse último caso, solicite por e-mail esclarecimentos de quando foi solicitada a autorização do procedimento e se já houve resposta. Não havendo a possibilidade de trocar e-mails, encaminhe mensagens nos canais de atendimento ao cliente ou fale conosco no site das operadoras, dando informações sobre o beneficiário e o procedimento que aguarda cobertura. Paralelamente, sempre que falar nos canais de atendimento por telefone, anote o nome do atendente, o dia, horário e o número de protocolo da ligação.

2) PEÇA PARA SEU MÉDICO JUSTIFICAR O TRATAMENTO

Uma forma de evitar que o Plano de Saúde retarde a autorização solicitando relatórios médicos, exames e quaisquer outros esclarecimentos é de extrema importância que o médico responsável pelo tratamento ao prescrevê-lo elabore um relatório médico. Referido relatório se possível deve conter um breve histórico do paciente com diagnóstico se já houver algum, a indicação do tratamento, cirurgia ou exame, a justificativa deste, bem como as consequências para saúde do paciente caso não seja realizado. 

3) ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Quando um procedimento ou tratamento complexo ou uma internação é encaminhado para o Plano de Saúde pelo médico ou hospital, a Operadora possui um prazo de até 21 dias úteis para conceder autorização, conforme determinação da própria ANS. Assim, caso o tratamento necessitado não possa esperar esse prazo, o médico deve especificar no pedido ou relatório médico a gravidade do tratamento, bem como a necessidade de início do tratamento em caráter de urgência e emergência se for o caso.

Havendo a prescrição em caráter de urgência ou emergência de forma justificada pelo médico, o Plano de Saúde deve fornecer a cobertura imediatamente, sem poder de forma alguma opinar ou interferir na conduta e na prescrição médica. 

4) EXIJA NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA E POR ESCRITO

Na hipótese do plano de saúde negar algum tratamento ou procedimento, o beneficiário tem direito de saber o motivo da negativa, bem como que a empresa formalize por escrito essa recusa de atendimento. Tal direito advém do próprio direito à informação previsto no Código de defesa do Consumidor, mas restou determinado de forma expressa na Resolução Normativa n.º 319 da ANS. Segundo a referida Resolução, a Operadora possui a obrigação de informar o beneficiário o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando inclusive a cláusula contratual ou dispositivo legal que justifique tal conduta. A referida Resolução Normativa ainda determina que após ciência da negativa, o beneficiário, o interessado ou representante legal podem solicitar que a referida negativa seja encaminhada por escrito, por correspondência ou por mensagem eletrônica. Nesse caso, a empresa terá mais 48 horas para encaminhar a negativa por escrito.

Ao tomar esses cuidados, os beneficiários podem evitar eventuais negativas de cobertura que seriam ofertadas sem justificativa alguma, como também podem evitar que as Operadoras atuem de forma abusiva retardando para dar devolutivas de pedidos de autorização em geral. Se, mesmo assim, o tratamento necessário for negado, deverá o beneficiário buscar seus direitos fazendo reclamações nos órgãos de defesa do consumidor, no Ministério Público e, paralelamente, promover ação judicial para obter o custeio do tratamento e a preservação de sua saúde.

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Crioablação percutânea

Crioablação percutânea: direito ao procedimento pelo plano de saúde

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A crioablação percutânea é um procedimento minimamente invasivo que utiliza o frio extremo para destruir os tecidos neoplásicos. O processo é realizado por meio de agulhas, nas quais circulam fluidos que congelam e descongelam os tecidos. Por se tratar de uma técnica menos agressiva e com menores chances de complicação, a cri oblação é geralmente indicada quando o paciente não possui condições clínicas para ser submetido a uma cirurgia renal.

PLANO DE SAÚDE NEGA COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO E CRIOABLAÇÃO PERCUTÂNEA

Um paciente idoso, que estava em tratamento médico desde 2013, em decorrência do diagnóstico de nódulo renal, foi surpreendido com o surgimento de um novo nódulo no rim direito em 2019. Conforme a prescrição médica, foi indicado a realização de tratamento por meio de ablação percutânea guiado por imagem.

Ocorre que, após solicitação de autorização para realizar o procedimento de ablação, o plano de saúde NEGOU a cobertura, alegando que o procedimento não consta no Rol da ANS. Devido à negativa, o procedimento não foi realizado.

Por consequência, agora em 2020, houve um aumento do nódulo renal. Dessa forma, após realização de novos exames, o médico que acompanha o paciente indicou o procedimento de crioablação percutânea. Mais uma vez, o plano de saúde NEGOU a cobertura do procedimento, alegando o mesmo motivo: não consta no Rol da ANS!

A negativa é totalmente indevida. O Rol da ANS não é suficiente para que o plano de saúde negue a cobertura de tratamento. Trata-se apenas de uma lista meramente exemplificativa e que não acompanha a evolução da medicina.

Além disso, é preciso esclarecer que o médico, não o plano de saúde, é responsável por determinar qual procedimento é o mais adequado para o paciente.

Definitivamente, aguardar mais dias poderia implicar no agravamento do quadro de saúde do idoso. Nesse caso, não restou outra alternativa senão ingressar com uma ação judicial para obter autorização imediata do procedimento.

LIMINAR CONCEDIDA: PACIENTE OBTÉM COBERTURA DE CRIOABLAÇÃO PERCUTÂNEA PELO PLANO DE SAÚDE

“A recusa de cobertura na hipótese dos autos é abusiva (Súmula 102 TJSP), pois se a cobertura do plano de saúde abrange a patologia do segurado, a negativa de tratamento para doença é ilícita, enquanto impede o beneficiário de receber tratamento com o método mais moderno disponível”.

Sendo assim, a juíza da 14ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo, analisou o caso e deferiu a tutela, determinando que o plano de saúde, no prazo de 72 horas, providencie as guias e autorizações necessárias para a realização do procedimento de crioablação prescrito pelo médico.

Portanto, não importa se o tratamento integra o Rol da ANS ou não, importa que o tratamento prescrito pelo médico é o mais adequado para salvaguardar a saúde do paciente.

NÃO ACEITE UMA NEGATIVA DO SEU PLANO DE SAÚDE. QUESTIONE OS SEUS DIREITOS.

Caso o beneficiário receba uma negativa de medicamento do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou procedimentos solicitados pelo beneficiário.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:

  • Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
  • Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
  • Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados. Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde.