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4 dicas para obter a cobertura de seu tratamento junto ao plano de saúde

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4 dicas para obter a cobertura de seu tratamento junto ao plano de saúde: elencamos algumas dicas importantes para obter a cobertura de seu tratamento em tempo adequado e, ao mesmo tempo, se munir de documentos. Dessa forma, caso seja necessário, você já tem o que precisa para registro de uma reclamação formal em órgão público ou para uma ação judicial. Confira!

Na hora que precisamos de um tratamento de saúde somos muitas vezes surpreendidos com um atendimento demorado, burocrático, sem a atenção que nossa saúde necessita. Não bastasse isso, após um longo período de espera o consumidor é surpreendido com uma resposta de negativa de cobertura, na maioria das vezes sem justificativa da negativa ofertada.

1) REGISTRE SUAS COMUNICAÇÕES

Busque sempre documentar a solicitação de qualquer tratamento. Tente sempre trocar e-mails com a Operadora do Plano de Saúde ou então com os prestadores de serviços médicos e hospitalares. Nesse último caso, solicite por e-mail esclarecimentos de quando foi solicitada a autorização do procedimento e se já houve resposta. Não havendo a possibilidade de trocar e-mails, encaminhe mensagens nos canais de atendimento ao cliente ou fale conosco no site das operadoras, dando informações sobre o beneficiário e o procedimento que aguarda cobertura. Paralelamente, sempre que falar nos canais de atendimento por telefone, anote o nome do atendente, o dia, horário e o número de protocolo da ligação.

2) PEÇA PARA SEU MÉDICO JUSTIFICAR O TRATAMENTO

Uma forma de evitar que o Plano de Saúde retarde a autorização solicitando relatórios médicos, exames e quaisquer outros esclarecimentos é de extrema importância que o médico responsável pelo tratamento ao prescrevê-lo elabore um relatório médico. Referido relatório se possível deve conter um breve histórico do paciente com diagnóstico se já houver algum, a indicação do tratamento, cirurgia ou exame, a justificativa deste, bem como as consequências para saúde do paciente caso não seja realizado. 

3) ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Quando um procedimento ou tratamento complexo ou uma internação é encaminhado para o Plano de Saúde pelo médico ou hospital, a Operadora possui um prazo de até 21 dias úteis para conceder autorização, conforme determinação da própria ANS. Assim, caso o tratamento necessitado não possa esperar esse prazo, o médico deve especificar no pedido ou relatório médico a gravidade do tratamento, bem como a necessidade de início do tratamento em caráter de urgência e emergência se for o caso.

Havendo a prescrição em caráter de urgência ou emergência de forma justificada pelo médico, o Plano de Saúde deve fornecer a cobertura imediatamente, sem poder de forma alguma opinar ou interferir na conduta e na prescrição médica. 

4) EXIJA NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA E POR ESCRITO

Na hipótese do plano de saúde negar algum tratamento ou procedimento, o beneficiário tem direito de saber o motivo da negativa, bem como que a empresa formalize por escrito essa recusa de atendimento. Tal direito advém do próprio direito à informação previsto no Código de defesa do Consumidor, mas restou determinado de forma expressa na Resolução Normativa n.º 319 da ANS. Segundo a referida Resolução, a Operadora possui a obrigação de informar o beneficiário o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando inclusive a cláusula contratual ou dispositivo legal que justifique tal conduta. A referida Resolução Normativa ainda determina que após ciência da negativa, o beneficiário, o interessado ou representante legal podem solicitar que a referida negativa seja encaminhada por escrito, por correspondência ou por mensagem eletrônica. Nesse caso, a empresa terá mais 48 horas para encaminhar a negativa por escrito.

Ao tomar esses cuidados, os beneficiários podem evitar eventuais negativas de cobertura que seriam ofertadas sem justificativa alguma, como também podem evitar que as Operadoras atuem de forma abusiva retardando para dar devolutivas de pedidos de autorização em geral. Se, mesmo assim, o tratamento necessário for negado, deverá o beneficiário buscar seus direitos fazendo reclamações nos órgãos de defesa do consumidor, no Ministério Público e, paralelamente, promover ação judicial para obter o custeio do tratamento e a preservação de sua saúde.

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Crioablação percutânea

Crioablação percutânea: direito ao procedimento pelo plano de saúde

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A crioablação percutânea é um procedimento minimamente invasivo que utiliza o frio extremo para destruir os tecidos neoplásicos. O processo é realizado por meio de agulhas, nas quais circulam fluidos que congelam e descongelam os tecidos. Por se tratar de uma técnica menos agressiva e com menores chances de complicação, a cri oblação é geralmente indicada quando o paciente não possui condições clínicas para ser submetido a uma cirurgia renal.

PLANO DE SAÚDE NEGA COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO E CRIOABLAÇÃO PERCUTÂNEA

Um paciente idoso, que estava em tratamento médico desde 2013, em decorrência do diagnóstico de nódulo renal, foi surpreendido com o surgimento de um novo nódulo no rim direito em 2019. Conforme a prescrição médica, foi indicado a realização de tratamento por meio de ablação percutânea guiado por imagem.

Ocorre que, após solicitação de autorização para realizar o procedimento de ablação, o plano de saúde NEGOU a cobertura, alegando que o procedimento não consta no Rol da ANS. Devido à negativa, o procedimento não foi realizado.

Por consequência, agora em 2020, houve um aumento do nódulo renal. Dessa forma, após realização de novos exames, o médico que acompanha o paciente indicou o procedimento de crioablação percutânea. Mais uma vez, o plano de saúde NEGOU a cobertura do procedimento, alegando o mesmo motivo: não consta no Rol da ANS!

A negativa é totalmente indevida. O Rol da ANS não é suficiente para que o plano de saúde negue a cobertura de tratamento. Trata-se apenas de uma lista meramente exemplificativa e que não acompanha a evolução da medicina.

Além disso, é preciso esclarecer que o médico, não o plano de saúde, é responsável por determinar qual procedimento é o mais adequado para o paciente.

Definitivamente, aguardar mais dias poderia implicar no agravamento do quadro de saúde do idoso. Nesse caso, não restou outra alternativa senão ingressar com uma ação judicial para obter autorização imediata do procedimento.

LIMINAR CONCEDIDA: PACIENTE OBTÉM COBERTURA DE CRIOABLAÇÃO PERCUTÂNEA PELO PLANO DE SAÚDE

“A recusa de cobertura na hipótese dos autos é abusiva (Súmula 102 TJSP), pois se a cobertura do plano de saúde abrange a patologia do segurado, a negativa de tratamento para doença é ilícita, enquanto impede o beneficiário de receber tratamento com o método mais moderno disponível”.

Sendo assim, a juíza da 14ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo, analisou o caso e deferiu a tutela, determinando que o plano de saúde, no prazo de 72 horas, providencie as guias e autorizações necessárias para a realização do procedimento de crioablação prescrito pelo médico.

Portanto, não importa se o tratamento integra o Rol da ANS ou não, importa que o tratamento prescrito pelo médico é o mais adequado para salvaguardar a saúde do paciente.

NÃO ACEITE UMA NEGATIVA DO SEU PLANO DE SAÚDE. QUESTIONE OS SEUS DIREITOS.

Caso o beneficiário receba uma negativa de medicamento do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou procedimentos solicitados pelo beneficiário.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:

  • Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
  • Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
  • Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados. Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde.

plano de saúde; ANS; cancelamento de contrato; reajuste abusivo; coparticipação; portabilidade; direito à saúde; negativa de cobertura; saúde suplementar; rescisão unilateral

Com tantos problemas, qual é a solução para os planos de saúde?

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Veja Saúde | Por Renata Vilhena e Tatiana Kota

Convênio que recusa exame? Tratamento que não chega ao SUS? O que pode ou não pode pela lei? As advogadas experts em direito na saúde Renata Vilhena Silva e Tatiana Kota esclarecem

Ter um plano de saúde é um bom negócio, especialmente para empresas. Já para os consumidores, um plano de saúde nem sempre representa segurança e garantia de cuidado. De acordo com dados divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em maio deste ano, houve um aumento de 843.601 beneficiários de planos médico-hospitalares em comparação ao mesmo período do ano anterior.

Em um mercado que cresceu exponencialmente, totalizando 51.081.551 usuários em assistência médica privada, os problemas crescem no mesmo ritmo. Ou melhor: nunca deixaram de existir. Recentemente, cerca de 30 mil beneficiários foram surpreendidos com uma notificação prévia de 30 dias, informando sobre o cancelamento de seus planos de saúde. Entre esses usuários, estavam predominantemente pessoas com doenças graves, em tratamento e idosos.

Nos últimos anos, beneficiários de operadoras de planos de saúde sofreram com as mudanças no setor de saúde suplementar. As operadoras ajustaram suas carteiras de clientes, resultando em rescisões em massa de contratos considerados não lucrativos.

Dra. Renata Vilhena Silva – advogada especialista em Direito à Saúde

A questão virou uma bola de neve. O curto prazo de aviso prévio dificultou o acesso a outros planos no mercado, pois muitos exigem um CNPJ com mais de seis meses de existência. Além disso, o setor de saúde privada fechou as portas para consumidores idosos, deficientes, com doenças graves ou com transtorno do espectro autista (TEA). Devido ao aumento das reclamações registradas pelos beneficiários, o presidente da Câmara dos Deputados, Arthur Lira, firmou um acordo com entidades do setor para suspender a rescisão de contratos de pacientes com enfermidades graves ou TEA.

A saúde privada tem regras próprias, reguladas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Trata-se de uma instituição que deveria priorizar a boa relação de consumo entre as empresas e os consumidores, mas não é bem assim que acontece.

Para evitar o abandono de pacientes em tratamento médico e prevenir um colapso do sistema, o art. 14 da Lei n.º 9.656/98 proíbe a seleção de risco. Isso significa que é ilegal discriminar consumidores com base em sua condição de saúde ou idade. Para reforçar essa proteção, a Agência editou a Súmula Normativa n.º 27/2015, garantindo a proteção de todos os membros de planos coletivos empresariais ou por adesão.

Contudo, essas medidas não são suficientes para coibir práticas abusivas das operadoras de planos de saúde, que muitas vezes impedem a adesão de beneficiários, negando a eles o acesso à saúde privada. A ANS e o Poder Judiciário rechaçam essas barreiras injustificadas impostas pelas operadoras de planos de saúde, porém, a primeira praticamente não age para conter esses abusos.

Para entender essa afirmação, temos que compreender como funciona o mercado. O sistema de planos de saúde oferece três modalidades principais de contratos, cada uma com características distintas: individuais/familiares, empresariais e coletivos por adesão.

A ANS oferece proteção aos convênios individuais ou familiares ao limitar o índice de reajuste anual e proibir a rescisão unilateral, exceto em casos de fraude ou falta de pagamento. No entanto, devido a um histórico de suspensão de serviços de saúde, especialmente cancelamentos unilaterais sem notificação adequada de inadimplência, uma nova regra entrará em vigor em 1 de setembro de 2024 (Resolução Normativa n.º 593/2023), permitindo o cancelamento do plano por inadimplência de no mínimo duas mensalidades não pagas, consecutivas ou não, dentro de um período de 12 meses, com aviso prévio.

A rescisão é proibida se o usuário, seja titular ou dependente, estiver internado. No entanto, após a alta hospitalar, a operadora está autorizada a prosseguir com o cancelamento do contrato se o consumidor não quitar as mensalidades devidas.

TATIANA KOTA

Tatiana Kota – advogada especialista em Direito à Saúde

No caso dos planos empresariais, que representam mais de 70% do mercado, e os coletivos por adesão, os contratos podem ser rescindidos unilateralmente, a qualquer momento e sem justificativa. Em 2014, devido à evidente falha regulatória sobre o assunto, o Procon Estadual do Rio de Janeiro ingressou com uma ação judicial contra a ANS, que resultou em uma decisão que anulou o parágrafo único do art. 17, que permitia a rescisão imotivada de contratos empresariais ou coletivos por adesão após 12 meses de vigência e com aviso prévio de 60 dias. Em resposta, a ANS editou a Resolução Normativa n.º 557/2022, para estabelecer que a regra de rescisão deve constar claramente no contrato.

Outra estratégia das operadoras de planos de saúde é focar na venda de produtos com mensalidades mais baixas, mas com cobrança de coparticipação. Nessa modalidade, o beneficiário paga um adicional fixo ou uma porcentagem pelo uso dos serviços médicos, sob a justificativa de um atendimento mais sustentável. O aumento desse modelo de plano impulsionou novos abusos das operadoras, que passaram a cobrar a divisão das despesas médicas sem qualquer limitação de percentual.

A ANS já havia estabelecido um limite máximo de coparticipação de 40% pela Resolução Normativa n.º 433/2018, mas essa regra foi revogada posteriormente. Recentemente, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconheceu a abusividade dessa cobrança em um caso envolvendo uma criança com paralisia cerebral, determinando que a coparticipação não pode exceder 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o prestador de serviço. Atualmente, a regra permite a cobrança de coparticipação de 50% em internações psiquiátricas após 30 dias.

A portabilidade de carências na troca de plano é um outro mecanismo relevante no sistema de saúde suplementar. Isso permite que o usuário mude, sem o cumprimento de novos períodos de carência e sem enfrentar restrições para doenças preexistentes, desde que o plano de destino seja compatível. Em uma contratação nova, os períodos de carência são de 30 dias para consultas e exames, 6 meses para internações hospitalares e 24 meses para procedimentos de alta complexidade relacionados a doenças preexistentes.

A compatibilidade de planos pode ser verificada no site da ANS, através do Guia ANS de Planos de Saúde. No entanto, há falhas evidentes nesse sistema, pois a tabela disponível não corresponde aos valores reais e nem todas as opções estão disponíveis para contratação ou adesão.

A lista de problemas não para por aí. Os aumentos nos preços dos planos de saúde também tiram o sono do consumidor. A ANS estabelece um teto de aumento apenas para planos individuais ou familiares, que representam 17% do total de usuários de planos privados de assistência à saúde. Neste ano, o índice de reajuste para esses produtos foi de 6,91%. Para as demais modalidades, os índices anuais são negociados livremente, resultando em aumentos que às vezes chegam a 80%, sem qualquer justificativa da operadora. Reajustes como esses têm um único objetivo: expulsar o consumidor do convênio.

Após sucessivos excessos, uma solução parece surgir: o Projeto de Lei n.º 1174/2024, em tramitação no Congresso Nacional, propõe obrigar as operadoras a oferecer e comercializar planos individuais, visando garantir proteção aos consumidores contra cancelamentos unilaterais em momentos de maior necessidade de serviços médicos. Outro projeto, o n.º 7419/2006, proposto pelo deputado Duarte Júnior (PSB-MA), busca alterar a Lei n.º 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, para proibir a rescisão unilateral de planos privados.

Afinal, qual é a solução da ANS para o tema? Com efeito, não há mecanismos adequados para garantir a proteção dos beneficiários de planos de saúde, e muitas questões importantes permanecem sem solução.

Neste cenário de desamparo, a vulnerabilidade dos consumidores é evidente. Resta ao beneficiário buscar o acolhimento do Poder Judiciário para garantia dos seus direitos e o aumento das demandas judiciais é um claro reflexo de que o setor necessita de uma maior intervenção da ANS.

 

 

ANS; revisão técnica; planos individuais; reajuste; consumidores; saúde suplementar

ANS diz que reajuste extraordinário está previsto em lei e abre consulta pública

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Infomoney | Gilmara Santos

Especialistas consideram que o reajuste será prejudicial para o consumidor de planos individuais

A possibilidade de reajuste extraordinário para os planos de saúde individuais tem sido motivo de debates e preocupação de órgãos ligados aos consumidores. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), no entanto, tenta minimizar o impacto da medida no bolso dos usuários. Em nota enviada ao InfoMoney, a agência esclarece que, especificamente sobre a revisão técnica, trata-se de uma medida prevista em lei.

“Uma vez normatizada, poderá ocorrer em situações consideradas excepcionais, em casos de desequilíbrio econômico-financeiro que ameacem a continuidade da prestação do serviço pela operadora. Ou seja, neste momento, o objetivo da ANS é receber contribuições e/ou propostas para que sejam estabelecidos critérios claros e objetivos para que uma operadora tenha direito a um reajuste excepcional para o conjunto da carteira de plano individual”, diz a nota.

A agência destaca ainda que, entre as medidas que podem vir a ser adotadas, estão a definição de indicadores que caracterizem ameaças ao equilíbrio econômico-financeiro da operadora e da participação efetiva da carteira individual no âmbito da carteira total da operadora, além de prazos para que esse tipo de ajuste seja concedido. “Vale esclarecer que a revisão técnica é uma medida que diz respeito apenas às carteiras de planos individuais, não se aplicando aos contratos de planos coletivos.”

Quando questionada se o consumidor teria algum tipo de desconto quando a operadora não tiver nenhum problema extraordinário ou houver redução de despesas, a ANS é enfática: “Sendo uma medida excepcional para casos que ameacem a continuidade do serviço da operadora. Então, tal tipo de ajuste não aconteceria de forma corriqueira e não caberia prever concessão de descontos”.

Importante lembrar que nesta quarta-feira (16), a ANS abriu uma Tomada Pública de Subsídios para receber propostas sobre este e outros temas que integram seu projeto de reformulação da política de preços e reajustes dos planos de saúde privados. As sugestões poderão ser enviadas até o dia 31 de outubro.

Caio Henrique Fernandes – advogado especialista em direito à saúde.

“As recomendações técnicas quanto às ações a serem implementadas no âmbito da Política de Preços e Reajustes de Planos de Saúde têm o objetivo de gerar valor público e contribuir para o funcionamento do setor. Nossa expectativa é que haja aumento da concorrência entre as operadoras, com mais e melhores ofertas aos consumidores. Esse aquecimento também é fundamental para a sustentabilidade econômico-financeira do setor, de forma que consumidores, prestadores de serviços de saúde, operadoras e administradoras de benefícios tenham capacidade de se manter na saúde suplementar”, diz a agência reguladora.

Outro lado
Maria Feitosa, supervisora da diretoria de assuntos jurídicos do Procon-SP, mostra preocupação com o reajuste de revisão técnica dos planos de saúde defendido pela ANS.

“A revisão prestigia a ineficiência da operadora, que não busca outros meios para garantir melhor eficiência dos serviços porque sabe que pode repassar para o consumidor”, avalia Maria.

Ela lembra ainda que a ANS prevê que a cada 5 anos a operadora pode pedir um novo reequilíbrio, o que deixa o consumidor ficará vulnerável à previsibilidade do reajuste do plano individual, colocando esse cliente na mesma situação que os planos coletivos.

“Um dos pontos positivos do plano individual é a segurança e a previsibilidade para o orçamento e vai ficar na mesma situação do plano coletivo. Essa mudança vai onerar o consumidor e não sabe em quanto”, diz.

Para o advogado Caio Henrique Fernandes, sócio do Vilhena Silva Advogados, escritório especializado em direito à saúde, a ANS está tentando replicar nos planos individuais uma fórmula que já se mostrou perigosa nos planos coletivos, uma vez que os altos valores das mensalidades se tornaram um dos principais motivos de judicialização no setor.

“Aplicar reajustes excepcionais para os planos individuais fere o Código de Defesa do Consumidor, pois não pode haver alteração unilateral no preço do convênio. As operadoras, hoje, já falham ao não conseguirem comprovar o motivo real dos reajustes que são aplicados nos contratos, pois não há um critério definido. Isso é o que vemos nos planos coletivos e vamos ver nos planos individuais, se a ANS autorizar essa mudança”, diz o advogado.

Para ele, é importante lembrar, ainda, que os planos individuais estão cada vez mais escassos no mercado, tendo o seu grande público composto por usuários idosos. “Se tomada essa decisão por parte da ANS, é crucial que as operadoras demonstrem, de forma clara e transparente, todos os critérios embasados para os reajustes técnicos”, finaliza Fernandes.