Junta médica

Planos de saúde criam junta médica para dificultar acesso a tratamentos

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Veja Saúde  | Tatiana Kota | 11.03.24

 

Junta médica: Estratégia deturpa uma resolução em vigor para diminuir os custos das operadoras. Entenda a situação

Planos de saúde criam junta médica para dificultar acesso a tratamentos. Nos últimos anos, os consumidores têm enfrentado desafios com as operadoras de planos de saúde para obter a liberação de procedimentos e eventos, mesmo aqueles com cobertura obrigatória conforme as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A Resolução n.º 424/2017 da ANS permite a formação de uma junta médica ou odontológica para resolver divergências técnicas sobre procedimentos que as operadoras devem custear. As assistências médicas muitas vezes utilizam essa possibilidade para criar juntas compostas por profissionais de saúde a fim de avaliar a adequação das indicações clínicas dos profissionais assistentes, de maneira generalizada.

Vale ressaltar que a ANS proíbe a avaliação dos pedidos médicos pelas assistências médicas em casos de urgência ou emergência. A definição de urgência pela Resolução do Conselho Federal de Medicina n.º1451/95 é a ocorrência imprevista de agravos à saúde, com ou sem risco potencial de vida, demandando assistência médica imediata.

Já a emergência é a constatação médica de condições que implicam risco iminente de vida ou sofrimento intenso, portanto exige tratamento imediato.

 

Quem determina as características das órteses, próteses e materiais?

Outro ponto importante é que cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais, devendo oferecer, no mínimo, três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis e devidamente regularizadas junto à Anvisa.

Isso tem gerado desacordos, especialmente em casos de indicação de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) com valores elevados, cujos processos costumam se arrastar por meses, apesar da ANS garantir a liberação de procedimentos eletivos em até 21 dias úteis.

A ANS estabelece que a operadora só pode suspender esse prazo uma única vez, por três dias úteis, se o desempatador solicitar exames complementares, bem como na ausência comunicada do beneficiário à junta presencial.

Desrespeito aos prazos

Na prática, observa-se um desrespeito aos prazos estabelecidos pela Agência, além de conflito de interesse nas avaliações das recomendações dos médicos assistentes. Isso resulta em frequentes dispensas de tratamentos médicos por parte das operadoras.

Não é coincidência. A justificativa de falta de pertinência dos procedimentos e materiais especiais indicados reflete a estratégia recorrente das empresas em reduzir custos, em detrimento do consumidor.

TATIANA KOTA

Tatiana Kota – Advogada especialista em direito à saúde

Para reforçar essa restrição, as operadoras têm incluído cláusulas contratuais que permitem a realização de juntas médicas nos casos que consideram pertinentes. Ocorre, principalmente, nos contratos mais antigos que não previam essa possibilidade.

Entretanto, há um entendimento consolidado de que a operadora não pode determinar quais procedimentos médicos devem ser indicados ao usuário. A responsabilidade é sempre do médico assistente em decidir o melhor tratamento.

Nesse contexto, a criação indiscriminada de junta médica, seja para negar cirurgias necessárias ou adiar autorizações, configura práticas abusivas. Portanto, cabe ao Poder Judiciário garantir a cobertura da terapêutica prescrita ao segurado.

 

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plano de saúde; liminar judicial; descumprimento; câncer; imunoterapia; Hapvida NotreDame

‘Eles nos deixam para morrer’: pacientes oncológicas com liminares favoráveis enfrentam dificuldades com cobertura de convênio médico para tratamento

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Marie Claire | Manuela Azenha | 01.08.2024

 

A fisioterapeuta Lara Almeida, 53 anos, aguardou três meses para começar o tratamento para melanoma na vulva, um tipo de câncer, em estágio de metástase. Assegurada pela Hapvida NotreDame, o maior convênio médico do país, teve que entrar na justiça para requerer a cobertura da imunoterapia. Conseguiu uma liminar a seu favor em 20 de maio, com pena de multa diária de R$ 4 mil. O convênio, no entanto, descumpriu a decisão.

 

A fisioterapeuta Lara Almeida, 53 anos, aguardou três meses para começar o tratamento para melanoma na vulva, um tipo de câncer, em estágio de metástase. Assegurada pela Hapvida NotreDame, o maior convênio médico do país, teve que entrar na justiça para requerer a cobertura da imunoterapia. Conseguiu uma liminar a seu favor em 20 de maio, com pena de multa diária de R$ 4 mil. O convênio, no entanto, descumpriu a decisão.

“É cruel. Nunca precisei do convênio, sempre tive uma vida saudável, pratiquei esportes. Agora, no momento mais crucial, estão nos deixando para morrer porque nos tornamos pacientes caros”, diz Lara.

O tratamento inicial da fisioterapeuta prevê 12 doses da medicação, cada uma entre 40 mil e 50 mil reais. “O convênio disse que essa medicação não é apropriada para mim e me ofereceram uma consulta com um oncologista para falar de outro tratamento. Mas não aceitei, não vou me sujeitar a um tratamento pior e mais barato.”

Desde janeiro, Hapvida NotreDame é investigada pelo Ministério Público de São Paulo por descumprir decisões judiciais. Segundo o promotor Cesar Ricardo Martins, da Promotoria de Justiça do Consumidor do MPSP, o inquérito analisa 80 casos e pretende averiguar se a postura da operadora configura uma “política de atuação”.

“O que me preocupa no caso da Notre Dame, da forma como foi apresentado e pelo volume de casos ser grande, é justamente se eles não instituíram uma política de atuação, ou seja, decidiram que não vão respeitar as ordens judiciais ou vão criar mecanismos para protelar. Eles podem fazer recursos, mas se o recurso não é recebido no efeito suspensivo, têm que cumprir a ordem judicial. Essa é a essência do Estado de Direito. Não é passível de discussão”, afirma Martins.

Se ficar comprovado o descumprimento sistemático de decisões judiciais, o promotor deverá propor um Termo de Ajustamento de Conduta (TAC), por considerar mais rápido do que mover uma ação civil pública contra a companhia.

Quatro dias após ser procurada por Marie Claire, a Hapvida Notredame entrou em contato com as pacientes ouvidas nesta reportagem para comunicar a autorização das medicações solicitadas nas decisões liminares, descumpridas há meses.

Em resposta a Marie Claire por meio de sua assessoria de imprensa nesta quinta-feira (01), a operadora afirma que “está à disposição do Poder Judiciário e do Ministério Público e tem, acima de tudo, o compromisso com a vida, destacando que não há qualquer prática deliberada de descumprimento de decisões judiciais”. E complementa: “Como ecossistema de saúde, a companhia exerce o seu direito de defesa dentro dos limites e regras processuais previstas e busca a solução mais adequada de acordo com o quadro clínico de cada paciente. Isso inclui pedidos de suporte de perícias a órgãos técnicos para permitir que o Judiciário possa associar as melhores práticas médicas com aquilo que a regulação do setor prevê”.

Em relação às pacientes citadas aqui, a Hapvida Notredame diz que “em cumprimento à decisão judicial, o tratamento das respectivas clientes está autorizado para realização nas unidades da rede própria” e que seus pacientes “passam por constantes avaliações para o acompanhamento da evolução de seus respectivos quadros clínicos, garantindo assim que a liberação dos medicamentos seja realizada de forma segura”. Por fim, a companhia reitera que “cumpre todos os protocolos, diretrizes e prazos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que segue comprometida em assegurar a qualidade e a eficiência de seus serviços para todos os seus clientes. As beneficiárias foram devidamente acolhidas e contam com um canal de comunicação aberto junto à operadora”.

A via crucis das pacientes

Lara foi diagnosticada com melanoma de vulva em 2021. O câncer estava em estágio avançado, mas o tratamento com imunoterapia foi bem sucedido e a doença, controlada. Neste ano, porém, reapareceu na cabeça, joelho e abdômen. O oncologista prescreveu novamente uma droga imunoterápica — desta vez negada pelo convênio. A Hapvida Notredame alega que a medicação não está no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) – lista de medicações que os convênios médicos são obrigados a cobrir-, e que se trata de um tratamento experimental, sem comprovação científica.

Após quatro dias de descumprimento da liminar assinada pelo juiz Douglas Iecco Ravacci, a defesa de Lara pediu que o magistrado elevasse o valor da multa, mas não foi acolhido. Por fim, entrou com pedido de bloqueio de contas em 31 de maio, no qual a operadora deve transferir o valor do tratamento para uso da paciente – mas ainda não foi autorizado pelo juiz.

“Pela quinta vez a aplicação estava marcada mas não pude fazer porque a clínica tem receio de dar a medicação por liminar e o convênio não pagar. Outra clínica tem medo de ser descredenciada se liberar meu tratamento. Semana passada meu médico falou que se não der certo, ele vai passar o cartão dele para começar logo o tratamento”, conta a fisioterapeuta. “O melanoma pode voltar em qualquer lugar do corpo, tenho que acompanhar de forma muito próxima e o convênio está brincando com a minha vida.”

É também o caso de Solange Pereira Costa, guarda civil metropolitana de Diadema, de 46 anos. Recebeu o primeiro diagnóstico em 2017: câncer de mama em estágio 3. Fez todo o tratamento pelo convênio municipal. Em 2020, mudou para a Hapvida Notredame, pela qual fez o acompanhamento da doença até julho de 2023, quando o câncer voltou.

“Foi aquele desespero, de novo não. Tentei marcar uma consulta com o oncologista da Hapvida Notredame, mas só tinha para o dia 18 de setembro. Ia ter que ficar dois meses esperando. Entrei em contato com minha primeira oncologista, ela me atendeu sem cobrar. Viu meus exames e falou que precisava começar urgentemente com quimio. O meu tipo de câncer, Her 2 positivo, progride muito rápido”, relata.

O tratamento foi feito pelo convênio de setembro a janeiro deste ano. Depois passou por uma mastectomia. Um exame posterior, no entanto, revelou que ainda havia um tumor residual. A oncologista a orientou a mais 14 ciclos de quimioterapia, mas desta vez a Hapvida Notredame negou cobertura, sob a alegação de que o tratamento seria experimental.

Solange entrou na Justiça em março e conseguiu uma liminar para começar a quimioterapia em 24 horas. A primeira decisão, do juiz Rodrigo Gorga Campos, previu uma multa diária de R$ 5 mil, com limite de R$ 60 mil para execução. A segunda sentença, de 2 de julho, aumentou para R$ 60 mil a multa diária. A Hapvida Notredame não cumpriu a liminar ainda assim.

“Estou totalmente desprotegida, correndo risco da doença ter evoluído. Estou desesperada, não sei o que faço. E não sou um caso único, muitas mulheres estão passando por isso”, declara. “Me sinto uma pessoa sem valor, minha vida não importa. Pago convênio há 25 anos, e quando mais preciso, não tenho apoio. E legalmente estou amparada. Tem dias que choro para caramba, outros estou bem. Não posso fraquejar, tenho uma filha de 11 anos que depende de mim.”

Solange terminou o casamento durante o primeiro tratamento de quimioterapia. Conta que foi vítima de violência doméstica e obrigada a sair da casa em que vivia com o então marido, pai de sua filha. Hoje Solange vive com sua mãe.

“Quando estava preparada para sair dessa situação, que ia receber alta, veio mais uma bomba na minha vida. Não têm sido fáceis meus dias, mas não deixo de acreditar que vai dar certo. O que preciso hoje é a medicação. Vai me dar um tempo de sobrevida sem câncer.”

“Não estão nem aí para quem vai viver ou morrer”

Adriana Dias Silva, atendente de telemarketing de 51 anos, foi diagnosticada com câncer de mama, com metástase para o fígado, em setembro de 2020. Começou a fazer quimioterapia pelo Sistema Único de Saúde em fevereiro do ano seguinte. Também passou a tomar uma medicação de uso contínuo, Trastuzumabe, indicada pela Anvisa para tratar o tipo de câncer de mama de Adriana, metastático Her 2.
Após seis meses de tratamento, fez novos exames: o câncer de mama estava estável, mas o do fígado havia crescido. Voltou então a fazer quimioterapia, por via oral, mas tampouco teve resultado. Adriana tentou fazer de novo o primeiro tratamento, que dessa vez também não funcionou.

Em setembro de 2021, a médica a orientou a tomar uma outra linha da medicação do Trastuzumabe. Como é indisponível no SUS, escreveu uma carta para que Adriana a apresentasse ao convênio Hapvida Notredame. Após passar por uma consulta com uma oncologista da operadora, conseguiu a receita da medicação e o resultado foi positivo. Em dezembro de 2023, no entanto, um pet scan mostrou um aumento no câncer de mama e Adriana voltou para quimioterapia em março deste ano. Dessa vez, precisaria de uma terceira linha do Trastuzumabe.

“A médica me disse que pelo convênio ela não poderia me receitar. Mas me orientou a procurar um médico particular e apresentar a receita dele para a Hapvida Notredame”, conta Adriana, que marcou uma consulta com o oncologista Fernando Maluf, diretor associado do Centro de Oncologia do hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, integrante do comitê gestor do Hospital Israelita Albert Einstein e professor livre docente pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

“Ele me receitou a medicação, e escreveu que eu precisaria dela com máxima urgência. Me explicou que em 99% dos casos ela funciona para meu tipo de câncer. Mas o convênio negou alegando que é off label [fora da prescrição da bula] e que não é apropriado para minha doença. Só que na bula diz que é para câncer de mama HER2”, conta Adriana, que então entrou na Justiça. Conseguiu uma liminar favorável em março, descumprida pela Hapvida Notredame.

Procurada pela reportagem, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reguladora do setor de planos de saúde no Brasil, afirmou que “entende que toda decisão judicial deve ser cumprida, ainda que uma das partes envolvidas entenda que deve recorrer. Nesse sentido, a ANS tem solicitado explicações – quando toma conhecimento – a operadoras que têm descumprido decisões judiciais, como forma de acompanhar de perto o comportamento das reguladas”. A agência não informou quais medidas foram tomadas em relação aos casos de descumprimento de liminares da Hapvida Notredame, objeto de investigação do MP-SP.

A ANS também declarou que as reclamações registradas nos canais de atendimento são automaticamente enviadas à operadora responsável, que tem até cinco dias úteis para resolver o problema do beneficiário, nos casos de cobertura assistencial, e até 10 dias úteis para demandas não assistenciais. “Se o problema não for resolvido e se constatada infração à legislação do setor, será instaurado processo administrativo sancionador, que pode resultar na imposição de sanções à operadora, destacando-se, dentre elas, a aplicação de multa.”

Segundo dados enviados pela ANS, 4.283 reclamações de pacientes oncológicos foram feitas desde o começo deste ano – 909 contra a Hapvida Notre Dame. Com relação a liminares, foram registradas 126 queixas – 44 delas contra Hapvida Notre Dame. Até o fechamento desta reportagem, a agência, que está em greve, não pode informar qual operadora é líder em reclamações, tampouco quantas multas foram aplicadas.

A advogada Barbara Rezende, sócia do escritório Vilhena Silva, especializado em direito à saúde, que atende Lara Almeida e Adriana Dias Silva, citadas nesta reportagem, afirma que em 2023 houve aumento no descumprimento de decisões judiciais por parte da operadora: “A Hapvida Notre Dame é campeã nisso e tem causado muita preocupação. A partir de 2023, a gente identificou essa conduta reiterada de uma mesma operadora de saúde. Nunca vi uma situação como essa, uma única operadora descumprir de forma reiterada e sem respeito algum pela decisão judicial, pelo beneficiário. A gente está falando de uma prestação de serviços médicos, de saúde”.

Segundo levantamento do Vilhena Silva, o número de liminares descumpridas pela operadora saltou de 22% em 2022 para 68% em 2023. O escritório ainda constata que a Hapvida Notredame é a operadora que mais descumpriu liminares no ano de 2023.

No caso de Adriana, a decisão emitida pela juíza Juliana Koga Guimarães estipulou à operadora uma multa diária de R$8 mil, muito abaixo do valor do tratamento. “Cada frasco de medicação custa em torno de R$25.400, e ela teria que tomar um a cada 21 dias por tempo indeterminado, enquanto fizer efeito”, diz Rezende. “Os juízes geralmente não avaliam o custo do tratamento ao fixar a multa, e colocam valores padrão, de R$1 mil a R$4 mil reais por dia. Isso privilegia a conduta da operadora que tem hábito de descumprir decisão judicial.”

O promotor Cesar Ricardo Martins, da Promotoria de Justiça do Consumidor do MPSP, conta que tem orientado os advogados a entrarem com pedido de decisão mandamental, ou seja, uma ordem sob pena de prisão.

“Você tem alguém que precisa fazer uma cirurgia ou tomar uma medicação, se não vai morrer, certo? Então se isso não é cumprido, o responsável, o gestor é preso. Mas os juízes não estão fazendo isso. Aplicam a multa, depois majoram a multa e, quando há o descumprimento, mandam a cópia disso para a polícia para dizer que aconteceu um crime de desobediência. Só que o crime de desobediência é de menor potencial ofensivo. Resolve com cesta básica, para falar um português bem claro”, afirma o promotor.

Adriana faz parte de um grupo no Whatsapp com 13 integrantes, a maioria com liminar, mas sem tratamento médico. “Tudo começou porque uma menina que fazia tratamento postou vídeos nas redes sociais, pedindo medicação para câncer de mama. Ela postou no Linkedin, comentou em todos os posts da Hapvida Notre Dame. Todo mundo repostou e ela conseguiu a medicação três meses atrás, depois de entrar na justiça. Hoje está zerada. Uma outra colega nesse grupo também precisava da mesma medicação que eu, porque o câncer já tinha ido para a cabeça. Ela faleceu no mês passado. Também estava com uma liminar, mas o convênio não liberava. Não estão nem aí para quem vai viver ou morrer”, relata.

Medicamento Soliris

Medicamento Soliris (Eculizumab): Plano de saúde é obrigado a custear transplante

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Medicamento Soliris (Eculizumab): Plano de saúde é obrigado a custear transplante. Uma criança de apenas 7 anos foi diagnosticada com um câncer raro, que afeta as glândulas acima dos rins, conhecidas como adrenais. O neuroblastoma, que, embora pouco prevalente, é o terceiro mais comum na infância e adolescência, progrediu de forma rápida e atingiu também outras partes do organismo. A menina passou a enfrentar também uma metástase óssea.

Diante do quadro, as médicas que atendem a menina recomendaram, além de tratamento quimioterápico, dois transplantes de medula óssea, em intervalo de seis semanas, que ajudariam a aumentar a sobrevida da paciente.

Como o neuroblastoma consta na Classificação Internacional de Doenças (CID-11) e seu tratamento deve ser coberto pelas operadoras de saúde, os pais não tiveram dificuldades em realizar a primeira cirurgia pelo plano. A surpresa aconteceu com a negativa da segunda operação.

JUSTIÇA DETERMINA REALIZAÇÃO DE TRANSPLANTE NEGADO POR OPERADORA

A operadora alegou que o hospital onde seria realizada a segunda cirurgia não estava na lista de unidades credenciadas para o procedimento. O argumento não é minimamente coerente, já que a primeira operação foi feita exatamente no mesmo local.

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Os pais acionaram a Justiça para garantir à menina o segundo transplante. A advogada Renata Vilhena Silva ingressou com um pedido de tutela antecipada, e o juiz Valentino Aparecido de Andrade, da 1ª Vara Cível, determinou que a cirurgia fosse feita no hospital pretendido pela família.

OPERADORA DRIBLA OBRIGAÇÃO DE FORNECER SOLIRIS

Os transplantes foram realizados, mas a criança teve complicações no tratamento e precisou ser medicada com Eculizumab (Soliris), que é um medicamento órfão, ou seja, o único existente para curar determinado problema. Foi solicitado que o plano de saúde fornecesse o remédio.

Como o Soliris tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), a operadora, ciente de que precisava pagar pelo medicamento prescrito pelas oncologistas pediátricas, não se furtou a autorizar sua importação. Mas encontrou outra forma de burlar sua obrigação de fornecê-lo. Alegou que não conseguiria adquirir o remédio a tempo de garantir sua correta aplicação na paciente de 7 anos.

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Segundo a advogada Letícia Mastrocola, o plano de saúde afirmou que demoraria mais de 30 dias para conseguir o Soliris, um prazo que a menina não poderia esperar. Tratava-se de uma desculpa fantasiosa, já que os pais da menina, que, sem outra alternativa, se encarregaram da importação, conseguiram trazer o remédio ao Brasil em cerca de 15 dias.

Depois de terem gastado R$ 136.861,93 na compra de oito doses, os pais da paciente acionaram a Justiça para que a quantia fosse ressarcida pelo plano de saúde. Eles também pediram o pagamento de R$ R$ 188.010,43, valor de doses que conseguiram emprestadas e precisavam restituir. A equipe jurídica conseguiu que, ao longo da ação, que os R$ 324.872,36 gastos com o Soliris fossem restituídos pela operadora.

Por isso, por mais que pareça difícil, é preciso sempre buscar por seus direitos. Nem sempre o plano de saúde nega o que é obrigado a fornecer ou custear, mas impões dificuldades para driblar o que deveria garantir. Fique atento!

Xeljanz

Direito ao medicamento Xeljanz (tofacitinibe) pelo plano de saúde

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Direito ao medicamento Xeljanz pelo plano de saúde. Apesar do medicamento Xeljanz® ser aprovado pela Anvisa, os planos de saúde se recusam a custeá-lo. Os convênios alegam que o medicamento não foi incluído no Rol de Procedimentos da ANS, e usam esse argumento para NEGAR a cobertura. Contudo, o fato de o procedimento não constar no Rol, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o exame. A negativa é considerada abusiva.

Além disso, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Sendo assim, se o convênio se recusar a cobrir o medicamento prescrito pelo médico, saiba que você pode questionar seus direitos judicialmente.

Aliás, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento pacificado neste sentido, conforme a Súmula 102: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos. 

INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde através de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Desse modo, os seguintes documentos são necessários:

  • Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
  • Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
  • Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

XELJANZ® É FORNECIDO PELAS FARMÁCIAS DE ALTO CUSTO DO SUS

O Ministério da Saúde incorporou o medicamento Xeljanz® na lista de medicamentos fornecidos pelo SUS, dessa forma o Poder Público tem a obrigação de fornecer o medicamento. Porém, o paciente deverá seguir os critérios regulatórios do protocolo de tratamento para artrite reumatoide, psoriásica ou colite ulcerosa.

Caso haja demora ou negativa na entrega do medicamento o paciente pode entrar com um requerimento administrativo na Secretaria de Saúde de seu estado. O procedimento é simples: o paciente apresenta um pedido informando que ele preenche todos os requisitos para receber o medicamento. Lembrando, que o pedido médico deve estar anexado ao documento.

Contudo, se o paciente permanecer sem resposta ou ter o medicamento negado, é possível ingressar com uma ação judicial. Porém, antes de iniciar o processo judicial, é preciso cumprir a primeira etapa, que é o envio do requerimento administrativo.

SOBRE O MEDICAMENTO XELJANZ® (TOFACITINIBE)

Xeljanz® (tofacitinibe) é um medicamento indicado no tratamento da artrite reumatoide e psoriásica, doenças autoimunes que causam inflamações das articulações. Xeljanz® é igualmente utilizado no tratamento de adultos com colite ulcerosa, uma doença que provoca inflamação e úlceras no revestimento do intestino.

A substância ativa de Xeljanz®, o citrato de tofacitinibe, atua através do bloqueio da ação das enzimas conhecidas como janus quinases. Essas enzimas desempenham um papel importante no processo de inflamação que ocorre na artrite reumatoide e psoriásica, bem como na colite ulcerosa. Ao bloquear a ação das enzimas, o tofacitinibe ajuda a reduzir a inflamação e outros sintomas destas doenças.

Xeljanz® (tofacitinibe) tem aprovação da Anvisa. Primeiramente, em 2014, a Anvisa aprovou Xeljanz® para o tratamento de adultos com artrite reumatoide que tiveram intolerância ou não responderam adequadamente às terapias anteriores. Quatro anos depois, em 2018, baseado nos resultados de eficácia e segurança, a aprovação foi estendida também para artrite psoriásica. E recentemente, em 2019, a agência ampliou a indicação do medicamento para colite ulcerativa moderada a grave.

Esteja sempre atento! Diante de qualquer argumento duvidoso ou negativa indevida, tanto pelo plano de saúde quanto pelo SUS, não fique de braços cruzados. Informe-se, procure respostas, converse com advogados especialistas e lute pelo seu Direito à Saúde.

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.

Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186

remédio mais caro do mundo; medicamento zolgensma

Justiça obriga União a dar remédio mais caro do mundo a bebê com atrofia muscular espinhal

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Medicamento Zolgensma é vendido por mais de US$ 2 milhões; no Brasil, porém, foi estipulado preço máximo de R$ 2,8 milhões, o que leva a impasse com fabricante

São Paulo | A Justiça Federal em Pernambuco determinou neste sábado (18) que o Ministério da Saúde forneça o medicamento zolgensma —conhecido como o remédio mais caro do mundo— ao bebê, de quatro meses, Benjamin Brener Guimarães.

Ele foi diagnosticado com AME (atrofia muscular espinhal) tipo 1, considerado o mais grave, aos três meses, no dia 23 de agosto.

Zolgensma, da Novartis, considerado o remédio mais caro do mundo – Bruno Santos – 24.ago.2020/Folhapress

Desde então, seus pais, Túlio Guimarães, 45, e Nathalie Brener Guimarães, 34, iniciaram uma campanha para arrecadar US$ 2,125 milhões, o equivalente a mais de R$ 11 milhões. Com o valor, eles pretendiam importar dos EUA a dose única do zolgensma, do laboratório Novartis Biociências S.A.

O remédio, além do seu custo elevado, exige gastos com internação hospitalar do paciente, uma vez que ele só pode ser aplicado nesses locais.

A decisão foi proferida, em tutela de urgência, pela juíza federal Joana Carolina Lins Pereira, titular da 12ª Vara. A União precisa cumpri-la num prazo de 20 dias.

A Justiça também ordenou que a família do bebê informe em cinco dias o valor arrecadado nas campanhas para a compra do medicamento. O governo federal deverá custear o restante.

Até a sexta-feira (17), o valor ultrapassava R$ 3,4 milhões. Como o Ministério da Saúde pode recorrer da decisão, a família manterá a campanha nas redes sociais.

“Esse medicamento é uma terapia diferente da disponibilizada atualmente, porque corrige o defeito principal da doença e não faz um trabalho paliativo”, conta o pai do bebê.

“Que o governo se sensibilize e coloque à disposição esse medicamento, porque pode salvar a vida de uma criança e diminuir o sofrimento que passei e estou passando com a minha família e as outras famílias também. Eu quero curar meu filho e fazer com que as pessoas saibam mais sobre o que é a AME”, completa.

Benjamin não é o único bebê a lutar pelo tratamento. Segundo Fátima Braga, presidente da Abrame (Associação Brasileira de Amiotrofia Espinhal), atualmente, no país, ao menos 30 crianças estão em campanha nas redes sociais com o objetivo de arrecadar fundos para a importação do zolgensma.

Rafael Robba – Vilhena Silva Advogados.

Mas esse número pode ser maior. “Ainda há famílias que não possuem acesso a redes sociais nem o médico que conheça a doença e prescreva o medicamento”, alerta.

ANVISA APROVA REGISTRO DO MEDICAMENTO ZOLGENSMA PARA TRATAMENTO DO TIPO 1

Em agosto de 2020, a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) aprovou o registro do zolgensma para o tratamento do tipo 1, em crianças de até 2 anos, no Brasil.

O acesso à droga ficou mais fácil graças à decisão da CMED (Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos), órgão interministerial responsável pela definição dos preços máximos de comercialização de remédios no país.

Assim, conforme a CMED definiu em dezembro do ano passado, o zolgensma não pode custar mais que R$ 2.878.906,14 no Brasil.

A farmacêutica Novartis entrou então com um processo pedindo uma adequação do preço e criou um impasse.

“A solicitação de precificação feita pela Novartis pautou-se no fato de o zolgensma ser uma terapia gênica inédita para a indicação, com o potencial de responder às necessidades não atendidas de AME, oferecendo aos pacientes claros benefícios clínicos no tratamento, resultados duradouros e com bom perfil de segurança”, afirma o laboratório, em nota.

“A empresa segue em busca de uma equalização entre a viabilização de novas tecnologias e uma precificação que seja condizente com as características técnico-científicas das novas terapias”, escrevem ainda.

O texto diz também que, enquanto houver a rediscussão do preço junto à CMED, não é possível a aquisição do produto em território nacional por meio da Novartis Brasil. A informação foi repetida pela assessoria de imprensa do laboratório, por telefone.

A reportagem questionou a Anvisa. Ao contrário do que afirma a Novartis, de acordo com a agência, a comercialização do zolgensma está liberada, independentemente do pedido de reconsideração por parte da empresa interessada.

Benjamin Brener Guimarães, de 4 meses, foi diagnosticado com AME (Atrofia Muscular Espinhal) tipo 1; sua família faz campanha para arrecadar R$ 11 milhões para a importação do zolgensma – Arquivo de família

“Não há um prazo fechado para a decisão final, porém, a empresa pode comercializar a qualquer momento, não precisa aguardar a decisão final. Está valendo o preço de R$ 2,8 milhões”, afirma a Anvisa.

“Esse é o fundamental papel da CMED: defender o povo brasileiro. As regras para precificar são públicas. Ela não age ao arrepio da lei. A negociação ocorre à luz do sol no interesse da cidadania, do acesso aos medicamentos”, defende o médico sanitarista e professor de saúde pública da USP Gonzalo Vecina Neto, ex-presidente da Anvisa.

Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde e sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, entende que o fabricante pode não comercializar o medicamento zolgensma no país enquanto discutir o preço. Porém, ele alerta, os planos de saúde devem oferecer cobertura, porque o medicamento já está registrado no país.

“A legislação diz que os medicamentos de uso hospitalar têm cobertura obrigatória. Os planos se negam a cobrir por vários motivos, mas principalmente por causa do custo elevado. Isso faz com que os pacientes tenham que buscar a Justiça”, explica.

“Como as pretensões estão muito distantes —a Novartis querendo comercializar por mais de R$ 11 milhões e a Anvisa por R$ 2,8 milhões—, eu acho que precisa de uma atuação mais efetiva da Anvisa no sentido de tentar negociar e conciliar um meio-termo para que o paciente tenha acesso à medicação. O que também não pode é prolongar tanto esta discussão”, afirma.

O zolgensma pode melhorar a sobrevivência dos pacientes, reduzir a necessidade de ventilação permanente para respirar e alcançar marcos de desenvolvimento motores.

Em 7 de agosto do ano passado, a bebê Marina Moraes de Souza Roda, que completou 3 anos em 1º de setembro, foi a primeira criança a receber a dose única da medicação no país. O procedimento ocorreu no Hospital Israelita Albert Einstein, no Morumbi (zona sul).

Renato Moraes de Souza, pai de Marina, comemora o progresso diário. “Depois do medicamento zolgensma, ela consegue fazer muitos movimentos novos, teve ganho de força e a questão respiratória também está estável e em progresso. Além da medicação, ela continua com as fisioterapias e tratamentos extras, o que é muito importante para a evolução da criança”, afirma.

A atrofia muscular espinhal é causada por uma alteração do gene responsável por codificar a proteína necessária para o desenvolvimento adequado dos músculos. A doença é rara e provoca fraqueza, hipotonia, atrofia e paralisia muscular progressiva, afetando a respiração, a deglutição, a fala e a capacidade de andar.

O tipo 1 acomete de 45% a 60% do total de doentes com AME e pode levar à morte.

Os principais sinais e sintomas são perda do controle e das forças musculares e a incapacidade ou dificuldade para engolir, segurar a cabeça, respirar e realizar movimentos de locomoção.

Quanto mais cedo diagnosticada a doença e mais breve a medicação para controle for iniciada, melhor o prognóstico.

Em maio deste ano, foi sancionada a lei n.º 14.154, que amplia de seis para 50 o número de doenças rastreadas pelo teste do pezinho oferecido pelo SUS (Sistema Único de Saúde). A ampliação será de forma escalonada e estabelecida pelo Ministério da Saúde. A AME estará na última etapa.

A lei entrará em vigor um ano após a publicação, de acordo com o próprio ministério.

Fonte: Folha de S. Paulo | Patrícia Pasquini | 20.09.2021

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Prótese peniana: paciente tem direito ao implante pelo plano de saúde

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Prótese peniana: paciente tem direito ao implante pelo plano de saúde

O tratamento do câncer de próstata pode direcionar alguns pacientes para o uso da prótese peniana. Isso porque os nervos responsáveis pela ereção podem ser lesionados após procedimentos como prostatectomia radical, radioterapia ou hormonoterapia, causando problemas de ereção.

Nesse caso, a disfunção erétil pode trazer inúmeras dificuldades para o homem, incluindo autoestima baixa, problemas psicológicos e emocionais. Para muitos desses homens, a única solução para voltar a ter uma vida sexual ativa e satisfatória é o implante de uma prótese peniana.

A prótese peniana inflável traz uma tecnologia de inflação e deflação extremamente discreta e controlada. A prótese inflável é composta por três peças: reservatório, cilindro e bomba. Essas peças irão cumprir o mesmo processo de uma ereção natural.

MÉDICO PRESCREVE PRÓTESE PENIANA INFLÁVEL E PLANO DE SAÚDE NEGA PROCEDIMENTO

Após ser submetido ao tratamento para adenocarcinoma de próstata, inclusive prostatectomia radical, radioterapia e doença de Peyronie, o paciente com 54 anos, apresentou disfunção erétil grave.

Diante do grave quadro clínico e sem resposta aos tratamentos medicamentosos, o médico oncologista indicou a cirurgia para implante de prótese peniana inflável modelo AMS-700. Na prescrição, o médico esclarece que a prótese inflável é o modelo mais eficiente e indicado para tratamento da disfunção.

Com o pedido de autorização em mãos, inclusive com data marcada para o procedimento, o paciente acionou imediatamente o plano de saúde. Porém, para seu desespero, recebeu uma negativa de custeio do procedimento.

Em resposta, o plano de saúde se recusou a cobrir as despesas relacionadas a cirurgia de implante de prótese peniana inflável. “Após análise técnica do pedido, verificamos que não é possível emitir validação para o procedimento requerido, haja vista que este não consta no Rol de Procedimentos da ANS, conforme cláusula de cobertura”.

SE HÁ INDICAÇÃO MÉDICA, A NEGATIVA DE COBERTURA É ABUSIVA

É comum que o plano de saúde se recuse a custear, alegando que a prótese peniana inflável não está incluída no Rol de Procedimento da ANS. Contudo, o fato de o procedimento não constar no Rol, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o procedimento. A negativa é considerada abusiva.

Além disso, não é de responsabilidade do plano de saúde determinar qual procedimento o paciente será submetido, sendo esta competência do médico responsável. Nesse sentido, é entendimento do Superior Tribunal de Justiça que “O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.” (REsp 668.216/SP, Rel. MINISTRO CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, j: 15/03/2007). 

Diante da abusividade da operadora, não restou outra alternativa ao paciente senão ingressar com uma ação judicial para obter autorização do procedimento.

DECISÃO FAVORÁVEL: PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR PRÓTESE PENIANA INFLÁVEL

Ao analisar o caso, a juíza da 4ª Vara Cível do Foro Regional XI-Pinheiros da Comarca de São Paulo, julgou procedente o pedido e determinou que o plano de saúde deveria custear integralmente o procedimento e os materiais necessários a cirurgia, inclusive a prótese peniana inflável modelo AMS-700.

A magistrada ressaltou a conduta abusiva do plano de saúde, pois a cirurgia possui cobertura contratual e não cabe ao convênio escolher o material mais adequado, mas sim ao cirurgião com perícia no assunto.

Leia mais: Cirurgia robótica para câncer de próstata: direito pelo plano de saúde

Na decisão, a juíza também destacou o entendimento consolidado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, conforme a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Portanto, fica evidente a abusividade do plano de saúde ao negar a cobertura do implante de prótese peniana inflável. Fique atento aos seus direitos! Se houver uma negativa de cobertura indevida por parte do plano de saúde, o consumidor pode questionar seus direitos judicialmente.

imunoglobulina humana

Imunoglobulina Humana: direito ao tratamento pelo plano de saúde

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PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR TRATAMENTO COM IMUNOGLOBULINA HUMANA

Diante do diagnóstico de uma doença grave, e muitas vezes rara, o paciente recorre ao plano de saúde em busca de cobertura para o tratamento com imunoglobulina humana. O beneficiário que custeou mensalmente o pagamento de um convênio médico, tem a expectativa que neste momento a contraprestação será devida e necessária. Entretanto, ele é surpreendido pelo plano de saúde com a negativa de cobertura do medicamento.

Nesse caso, os convênios tentam se escorar no rol da ANS, alegando que a imunoglobulina humana não consta na lista de procedimentos obrigatórios, sendo assim, não são obrigados a custeá-lo. Sem dúvida, esse argumento usado pelas operadoras é insuficiente, além de ser abusivo. Uma vez prescrito o tratamento pelo médico do paciente, não cabe ao plano de saúde escolher a forma de tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.

Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo já tem entendimento condenando este tipo de abusividade, a Súmula 102: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Se houver uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos. 

INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Desse modo, os seguintes documentos são necessários:

  • Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
  • Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
  • Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

IMUNOGLOBULINA HUMANA PELO SUS

Alguns tipos de imunoglobulina humana foram incorporados na lista de medicamentos excepcionais fornecidos pelo SUS, dessa forma o Poder Público tem a obrigação de fornecer o medicamento. Por representarem custo elevado, a dispensação obedece regras e critérios específicos.

Felizmente, o Ministério da Saúde tem ampliado de forma significativa o número de medicamentos excepcionais distribuídos pelo SUS. Porém, muitas vezes os pacientes enfrentam atraso na entrega e falta de imunoglobulina na rede pública de saúde.

Caso haja demora ou negativa na entrega do medicamento, o usuário pode entrar com um requerimento administrativo na Secretaria de Saúde de seu Estado. Contudo, se o paciente permanecer sem resposta ou ter o medicamento negado, é possível ingressar com uma ação judicial. Porém, antes de iniciar o processo judicial, é preciso cumprir a primeira etapa, a qual é o envio do requerimento administrativo.

SOBRE AS IMUNODEFICIÊNCIAS E DOENÇAS AUTOIMUNES

As imunodeficiências ocorrem quando o sistema imunológico não consegue responder adequadamente a uma infecção. Por outro lado, quando o sistema imunológico é hiperativo, atacando as células saudáveis como se fossem corpos estranhos, são conhecidas como doenças autoimunes. Os dois cenários podem criar condições de risco à vida. Nessas situações, a critério médico, pode haver necessidade de reposição de imunoglobulina humana, como forma de tratamento.

O QUE É IMUNOGLOBULINA HUMANA? As imunoglobulinas (anticorpos) são proteínas de grande importância que circulam no sangue, influenciando significativamente o equilíbrio do sistema imunológico.

As preparações de imunoglobulina são obtidas a partir de plasma sanguíneo humano. Trata-se de um concentrado de anticorpos usado para o tratamento de pacientes com deficiência de anticorpos e doenças autoimunes. Nesse caso, a imunoglobulina é reposta por via intravenosa ou subcutânea, visando manter os níveis adequados de anticorpos, ajudando na proteção contra infecções.

REPOSIÇÃO DE IMUNOGLOBULINA NO TRATAMENTO DE DOENÇAS. 

A terapia de reposição com imunoglobulina é fundamental no tratamento de imunodeficiências primárias e secundárias, púrpura, trombocitopênica idiopática, doença de Kawasaki e Behçet, além das Síndromes de Guillain-Barré, DiGeorge, Nezelof, Wiskott, entre outras.

Esteja sempre atento! Diante de qualquer argumento duvidoso ou negativa indevida, tanto pelo plano de saúde quanto pelo SUS, não fique de braços cruzados. Informe-se, procure respostas, converse com advogados especialistas e lute pelo seu Direito à Saúde.