Posted setembro 28th, 2025 by vilhena_silva & filed under Decisão Favorável, Tratamento Médico.

Entenda os direitos do paciente e a cobertura de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde

A cobertura de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde, como o Avastin® (bevacizumabe), é um tema que gera muitas dúvidas e discussões. No Brasil, os planos de saúde negam frequentemente o fornecimento de medicamentos sob alegações de uso off label ou por não estarem previstos no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.

No entanto, o entendimento predominante dos tribunais e da própria legislação é que, havendo prescrição médica justificada e registro do medicamento na ANVISA, a negativa de cobertura pode ser considerada abusiva.

O que significa uso “off label”

O termo off label é utilizado quando um medicamento é prescrito para uma finalidade não descrita originalmente na bula aprovada pela ANVISA. Apesar disso, os tribunais têm entendido que, se houver indicação médica expressa, o plano de saúde não pode interferir na conduta do médico.

O que fazer se o plano de saúde negar o Avastin®

Tatiana Kota, advogada especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados

Se o plano de saúde se recusar a custear o Avastin®, você pode:

Solicitar a negativa por escrito;
Reunir relatório médico detalhado, laudos e exames;
Buscar orientação com um advogado especialista em Direito à Saúde, que poderá analisar o caso e orientar sobre as medidas cabíveis;
Dependendo da situação, pode ser possível ingressar com ação judicial para garantir o acesso ao tratamento.

Importante lembrar

A escolha do tratamento cabe exclusivamente ao médico.
O plano de saúde não pode interferir na prescrição médica.
Cada caso deve ser analisado individualmente, considerando o contrato, o relatório médico e o histórico clínico do paciente.

Aviso importante: Este conteúdo tem caráter exclusivamente informativo e não substitui a orientação individualizada de um advogado ou profissional de saúde. Para decisões jurídicas ou médicas, consulte um especialista.

Posted setembro 11th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Negativa de Tabrecta pelo plano de saúde: saiba como agir para garantir o tratamento prescrito pelo médico

O Tabrecta (Capmatinibe) é um medicamento inovador aprovado pela Anvisa para o tratamento de câncer de pulmão metastático de células não pequenas com mutação no gene MET. Ele representa uma esperança para pacientes que buscam melhoria da qualidade de vida e aumento de sobrevida.

Contudo, muitos pacientes enfrentam negativas de cobertura por parte dos planos de saúde, mesmo quando o medicamento possui registro sanitário válido e indicação médica expressa.

Quando o plano de saúde nega o Tabrecta (Capmatinibe)

Após o diagnóstico de câncer de pulmão com mutação genética MET, uma paciente teve o tratamento prescrito com Tabrecta (Capmatinibe) 400mg. Apesar do relatório médico detalhado, o plano de saúde negou a cobertura alegando que o medicamento não estava previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Situações como essa são frequentes e geram grande desgaste emocional, principalmente diante da urgência do tratamento.

Por que a negativa do plano de saúde é considerada abusiva

De acordo com a Lei 9.656/98 e o entendimento consolidado dos tribunais, a recusa de cobertura pode ser considerada abusiva pelos seguintes motivos:

1. O Rol da ANS não é absoluto

O Rol de Procedimentos da ANS é uma lista mínima de cobertura obrigatória, mas não limita o acesso a tratamentos mais modernos prescritos pelo médico.

2. O médico decide o tratamento, não a operadora

Somente o profissional responsável pelo caso pode indicar o tratamento adequado. A operadora não pode substituir a decisão médica.

3. O Tabrecta possui aprovação da Anvisa

O medicamento tem registro válido e é indicado para o tratamento de câncer de pulmão com mutação MET. Isso reforça o direito do paciente à cobertura.

Decisões judiciais sobre o Tabrecta (Capmatinibe)

Em casos semelhantes, o Poder Judiciário tem determinado o fornecimento do medicamento pelos planos de saúde, principalmente quando:

Existe prescrição médica fundamentada;
O tratamento tem eficácia comprovada;
O medicamento possui registro na Anvisa.

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) já consolidou esse entendimento na Súmula 102:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no Rol da ANS.”

O que fazer diante da negativa de cobertura

Se o plano de saúde recusar o fornecimento do medicamento Tabrecta, você pode:

Solicitar a negativa por escrito à operadora;
Guardar protocolos de atendimento e e-mails;
Solicitar ao médico um relatório detalhado sobre a necessidade do tratamento;
Registrar reclamação na ANS;
Consultar um advogado especialista em direito à saúde para avaliar a possibilidade de ação judicial com pedido de liminar.

Em casos urgentes, a Justiça pode analisar rapidamente os pedidos e determinar o fornecimento do tratamento.

Documentos necessários para ingressar com ação judicial

Para avaliar o seu caso, geralmente são necessários:

Relatório médico detalhado;
Laudos, exames e histórico clínico;
Negativa do plano de saúde por escrito;
Carteirinha do plano, RG e CPF;
Contrato do plano de saúde;
Três últimos comprovantes de pagamento das mensalidades.

A negativa de cobertura de medicamentos de alto custo, como o Tabrecta (Capmatinibe), pode ser considerada abusiva quando há prescrição médica e registro na Anvisa.

O paciente tem direito a um tratamento digno e a buscar proteção jurídica sempre que necessário.

Posted agosto 26th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

O que é Verzenios (Abemaciclibe) e quando é indicado

O Verzenios (Abemaciclibe) é uma terapia alvo utilizada no tratamento do câncer de mama metastático HR+/HER2-, subtipo mais comum da doença. O medicamento atua bloqueando as enzimas CDK4 e CDK6, responsáveis pelo crescimento de células cancerígenas.

O medicamento é aprovado pela Anvisa, possui eficácia comprovada em estudos clínicos e tem indicação expressa em bula para o tratamento do câncer de mama metastático.

Plano de saúde nega cobertura do Verzenios: o que fazer

Mesmo com prescrição médica detalhada, muitos pacientes recebem negativa do plano de saúde sob o argumento de que o medicamento não consta no Rol da ANS. Porém, essa justificativa pode ser abusiva.

A Justiça entende que o Rol da ANS representa apenas a cobertura mínima obrigatória, e que não pode limitar tratamentos quando há indicação médica fundamentada e comprovada necessidade.

Entendimento da Justiça sobre a cobertura do Verzenios

Os tribunais têm reconhecido reiteradamente o direito ao fornecimento do medicamento quando presentes os requisitos previstos em lei, especialmente diante de prescrição médica fundamentada e da ausência de alternativas terapêuticas eficazes.

Em decisões recentes, como na 13ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo, foi determinado que o plano de saúde forneça o Verzenios conforme prescrição médica, até a alta definitiva.

Atualização do Rol da ANS

Em fevereiro de 2021, a ANS incluiu o Verzenios (Abemaciclibe) no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o que tornou obrigatória a cobertura pelos planos regulamentados.

Ainda assim, algumas operadoras continuam negando a cobertura alegando suposto uso off label. Entretanto, o entendimento predominante do Judiciário é de que apenas o médico assistente pode definir o melhor tratamento, sendo abusiva a negativa baseada unicamente em restrições administrativas do plano.

Como garantir o fornecimento do Verzenios pelo plano

Se o plano de saúde negar o fornecimento do Verzenios, siga os passos abaixo:

Peça a negativa por escrito e guarde protocolos, e-mails e documentos.
Solicite um relatório médico detalhado justificando a necessidade do tratamento.
Procure orientação com um advogado especialista em Direito à Saúde.
Havendo urgência, ingresse com ação judicial com pedido de liminar.

A Justiça pode determinar que o plano forneça o medicamento em até 72 horas.

Documentos necessários para a ação judicial

Relatório médico detalhado, exames e laudos;
Negativa do plano de saúde (por escrito);
Carteirinha do plano, RG e CPF;
Cópia do contrato do plano de saúde;
Comprovantes das últimas três mensalidades.

O relatório médico é fundamental, pois demonstra a urgência e a necessidade do tratamento para o paciente.

O paciente com câncer de mama metastático tem direito ao tratamento prescrito pelo médico, incluindo o Verzenios (Abemaciclibe). A operadora não pode interferir na escolha terapêutica nem negar a cobertura de forma abusiva.

Em caso de negativa, procure orientação jurídica especializada. Uma ação com pedido de liminar pode garantir o fornecimento do medicamento rapidamente, preservando o direito à saúde e à vida.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted agosto 21st, 2025 by vilhena_silva & filed under Decisão Favorável, Tratamento Médico.

Anvisa aprova nova indicação do Sarclisa para tratamento do mieloma múltiplo recidivado

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou uma nova indicação para o medicamento Sarclisa (isatuximabe), um anticorpo monoclonal, que agora pode ser utilizado em combinação com carfilzomibe e dexametasona (Kd).
A aprovação amplia as opções terapêuticas para pacientes adultos com mieloma múltiplo recidivado e refratário, que já tenham recebido pelo menos uma linha de tratamento anterior.

O que muda com a aprovação da Anvisa

O Sarclisa já era indicado em outros esquemas terapêuticos, mas a nova aprovação permite seu uso em combinação com carfilzomibe e dexametasona, proporcionando mais uma alternativa no manejo do mieloma múltiplo.
Essa decisão representa um avanço importante no acesso a novas possibilidades de tratamento.

Planos de saúde devem fornecer o medicamento

Quando um medicamento tem indicação aprovada pela Anvisa e é prescrito pelo médico responsável pelo tratamento, os planos de saúde não podem negar o fornecimento do medicamento, mesmo que ele ainda não esteja incluído no Rol da ANS.

Isso ocorre porque:

A Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98) estabelece que os tratamentos devem ser cobertos quando prescritos por médico habilitado;
O Código de Defesa do Consumidor protege o paciente contra cláusulas abusivas que restrinjam tratamentos necessários;
Diversas decisões dos tribunais reconhecem que a cobertura não pode ser negada quando o medicamento possui registro na Anvisa e é indicado para o quadro clínico do paciente.

Importante: Caso haja negativa do plano, o paciente tem direito de solicitar a justificativa por escrito e pode buscar orientação médica e jurídica para garantir o acesso ao tratamento.

Estudo IKEMA: evidências que embasaram a decisão

A aprovação se baseia nos resultados do estudo clínico IKEMA, um ensaio de Fase 3, multicêntrico, que envolveu 302 pacientes com mieloma múltiplo recidivado.

Objetivo do estudo: avaliar a eficácia e a segurança da combinação isatuximabe + carfilzomibe + dexametasona;
Participantes: pacientes que já haviam passado por uma a três linhas de tratamento;
Resultado principal: o uso da nova combinação praticamente dobrou o tempo de sobrevida livre de progressão da doença — passando de aproximadamente 1,6 ano para 3 anos.

Como o isatuximabe atua

O isatuximabe é um anticorpo monoclonal que tem como alvo um epítopo específico no receptor CD38, presente na superfície das células do mieloma múltiplo.
Sua atuação ocorre por múltiplos mecanismos:

Indução de morte celular programada (apoptose);
Ativação da resposta imune contra células tumorais;
Ação imunomoduladora, potencializando outros medicamentos.

Além disso, o medicamento já possui aprovação em combinação com pomalidomida e dexametasona para pacientes que receberam pelo menos dois tratamentos anteriores.

Sobre o mieloma múltiplo

O mieloma múltiplo é um tipo de câncer hematológico que afeta as células da medula óssea e é o segundo tipo mais comum de câncer de sangue.

Estima-se que ocorram mais de 130 mil novos casos por ano no mundo;
Apesar dos avanços, ainda não há cura definitiva;
Muitos pacientes apresentam recidivas, tornando essencial o desenvolvimento de novas opções terapêuticas.

Importância para pacientes e profissionais de saúde

A decisão da Anvisa amplia as estratégias de tratamento e reforça a importância do acompanhamento médico especializado para pacientes com mieloma múltiplo.
Cada caso deve ser avaliado individualmente, considerando histórico clínico, linhas de tratamento anteriores e resposta terapêutica.

Aviso legal: Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui consulta médica ou jurídica. Em caso de dúvidas sobre a cobertura do seu plano de saúde, procure orientação especializada.

Posted agosto 18th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Plano de saúde é obrigado a fornecer Ixazomib (Ninlaro)? Saiba seus direitos

O medicamento Ixazomib (Ninlaro) é utilizado no tratamento do mieloma múltiplo, em combinação com outras drogas. Mesmo aprovado pela Anvisa, muitos pacientes enfrentam negativas de cobertura pelos planos de saúde, sob a alegação de que o remédio não consta no Rol da ANS.

Por que a negativa é abusiva?

O Rol da ANS é apenas uma referência mínima de cobertura obrigatória, e não uma lista taxativa. Isso significa que medicamentos não listados também podem ser exigidos, desde que exista prescrição médica fundamentada.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou esse entendimento em diversas decisões:

Súmula 95: Havendo indicação médica, não prevalece a negativa de fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Súmula 102: É abusiva a recusa de cobertura sob o argumento de ausência no Rol da ANS.

Além disso, a Lei 9.656/98 determina a cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID-11), incluindo o mieloma múltiplo.

O que o paciente pode fazer?

Se houver negativa, o paciente pode:

Solicitar por escrito a recusa do plano de saúde.
Reunir a prescrição médica e relatórios que comprovem a necessidade do tratamento.
Buscar orientação jurídica especializada para avaliar a possibilidade de uma ação com pedido de liminar.

A liminar costuma ser analisada rapidamente pela Justiça, já que muitos casos envolvem risco de vida.

O plano de saúde não pode substituir a decisão do médico. Se o especialista prescreveu o Ixazomib, a operadora deve custear o tratamento.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted agosto 13th, 2025 by vilhena_admin & filed under Tratamento Médico.

Entenda quando o plano de saúde é obrigado a custear o Lumakras e como agir em caso de negativa

O câncer de pulmão é o tipo mais comum entre os homens e o terceiro com maior incidência entre as mulheres no mundo. A doença tem forte associação com o tabagismo, e a ciência vem desenvolvendo medicamentos cada vez mais eficazes para impedir seu avanço.

Entre os tratamentos modernos está o Lumakras (sotorasibe), indicado para pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas, localmente avançado ou metastático, com mutação KRAS G12C, que já tenham sido tratados anteriormente.

Cobertura do Lumakras pelos planos de saúde

O Lumakras foi registrado pela Anvisa, o que torna obrigatória sua cobertura pelos planos de saúde, conforme a Lei 9.656/98, que determina a cobertura para todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), incluindo o câncer.

A escolha do tratamento é exclusiva do médico responsável. Assim, se o médico prescrever Lumakras, o plano de saúde deve custear o medicamento. As operadoras não podem substituir ou vetar a prescrição.

Por que negar o Lumakras é abusivo

Algumas operadoras alegam que o medicamento não consta no Rol de Procedimentos da ANS. No entanto, o Rol é exemplificativo e não limita a cobertura a apenas os itens listados.

A Lei 14.454/2022 reforça que, mesmo que um tratamento não esteja no Rol, ele deve ser autorizado se houver comprovação científica de eficácia e recomendação por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde, nacionais ou internacionais.

O Tribunal de Justiça de São Paulo, por meio das Súmulas 95 e 102, já firmou que é abusiva a negativa de cobertura nesses casos.

Como conseguir o Lumakras pela justiça

Caso o plano negue o fornecimento, é possível acionar a Justiça para obter o medicamento rapidamente, por meio de uma ação com pedido de liminar.

Documentos importantes:

Comprovantes de pagamento do plano de saúde;
Exames e relatórios médicos;
Prescrição do Lumakras;
Bula do medicamento.

Com a liminar, o fornecimento pode ocorrer em poucos dias, evitando atrasos no tratamento.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted agosto 11th, 2025 by vilhena_silva & filed under Decisão Favorável, Tratamento Médico.

Plano de saúde é obrigado a fornecer Xolair (Omalizumabe) para paciente com Urticária Crônica Espontânea

O fato de o medicamento Xolair (Omalizumabe) não constar expressamente no contrato não pode impedir que o beneficiário de um plano de saúde tenha acesso ao tratamento prescrito, desde que a doença esteja coberta contratualmente.

Uma jovem foi diagnosticada com Urticária Crônica Espontânea (UCE), doença que provoca coceira, vermelhidão, inchaço da pele e prurido intenso. Como não apresentava melhora com medicamentos antialérgicos convencionais, o médico prescreveu o Xolair para reduzir a inflamação, a frequência e a intensidade das crises, com baixo risco de efeitos adversos.

Apesar da indicação médica, o plano de saúde negou a cobertura sob a alegação de ausência de previsão contratual, mesmo sendo o tratamento realizado em ambiente hospitalar. Diante da recusa, a paciente recorreu ao Judiciário.

O Tribunal de Justiça de São Paulo concedeu liminar determinando que o convênio fornecesse o medicamento no prazo de 15 dias, aplicando multa diária em caso de descumprimento. A decisão se baseou, entre outros fundamentos, nas Súmulas 96 e 102 do TJSP, que vedam a negativa abusiva de tratamentos indicados por médicos para doenças cobertas pelo contrato.

Cobertura obrigatória pela ANS

Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o Xolair no Rol de Procedimentos, garantindo sua cobertura obrigatória. Ainda assim, algumas operadoras insistem em negar sob o argumento de uso off label (fora da bula). O Judiciário, no entanto, considera abusiva essa recusa, pois cabe ao médico definir a conduta terapêutica mais adequada.

Posted julho 31st, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Plano de saúde nega Nubeqa (Darolutamida): saiba como garantir o tratamento oncológico

O medicamento Nubeqa (Darolutamida) é indicado para pacientes com câncer de próstata não metastático resistente à castração. Trata-se de uma forma avançada da doença, na qual o câncer continua progredindo mesmo após o uso de terapias de privação hormonal.

A darolutamida atua como um inibidor do receptor de androgênio, impedindo a ação do hormônio nas células tumorais e retardando o crescimento do câncer. Estudos demonstram que, além de eficaz, o medicamento apresenta menor toxicidade, o que favorece a manutenção da qualidade de vida durante o tratamento.

Por que os planos de saúde negam a cobertura do Nubeqa?

Apesar da aprovação da ANVISA, muitos planos de saúde ainda recusam a cobertura da darolutamida, sob a justificativa de que o medicamento não está incluído no Rol da ANS. Contudo, essa justificativa é considerada abusiva e já foi afastada por diversos tribunais do país.

Veja os principais fundamentos legais:

O Rol da ANS é exemplificativo: ou seja, ele estabelece o mínimo que deve ser coberto. Tratamentos fora da lista também podem ser exigidos judicialmente quando há prescrição médica fundamentada.
A decisão terapêutica é do médico, não da operadora: a operadora não pode substituir o profissional de saúde na escolha do melhor tratamento.
Cobertura obrigatória da doença inclui os meios adequados para seu tratamento: a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) assegura a cobertura das doenças previstas na CID-11. Negar o tratamento configura descumprimento contratual.

O que fazer se o plano de saúde negar o Nubeqa?

Solicite a negativa por escrito;
Reúna o relatório médico detalhado e exames que justifiquem a urgência;
Guarde comprovantes de pagamento, contrato do plano e documentos pessoais;
Procure orientação jurídica com advogado especialista em direito à saúde.

É possível conseguir o medicamento por meio da Justiça?

Sim. Em casos de urgência, é possível ingressar com ação judicial com pedido de liminar, que pode garantir o fornecimento do Nubeqa em poucos dias — ou até horas — após a análise do juiz.

O direito à saúde é garantido pela Constituição Federal, sendo priorizado no Poder Judiciário, especialmente quando envolve pacientes oncológicos, idosos ou pessoas com doenças graves.

Existe risco ao processar o plano de saúde?

Não. O beneficiário não pode sofrer retaliações por exercer seu direito constitucional de acesso à Justiça. O processo é sigiloso e não interfere na relação contratual com a operadora.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.”

Posted maio 2nd, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Ajovy: para que serve, quando é indicado e como obter cobertura pelo plano de saúde

Quem convive com crises de enxaqueca sabe como elas podem ser incapacitantes, dificultando até mesmo atividades simples do dia a dia.

Para auxiliar esses pacientes, foi desenvolvido o Ajovy (Fremanezumabe), um medicamento indicado para quem sofre ao menos quatro episódios de enxaqueca por mês. O fármaco tem demonstrado bons resultados na redução da frequência e intensidade das crises.

No entanto, o acesso ao tratamento pode ser limitado devido ao alto custo: cada injeção e em alguns casos, são indicadas até três ampolas por mês.

O plano de saúde deve fornecer o Ajovy?

Em determinadas situações, sim. Desde que o medicamento tenha sido prescrito por um médico, o paciente pode ter direito ao custeio do tratamento pela operadora de saúde. Isso porque:

O Ajovy possui registro na Anvisa, o que o torna passível de cobertura obrigatória conforme a legislação de saúde suplementar.
A Lei 9.656/98 garante cobertura para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), o que inclui a enxaqueca.
A escolha do tratamento cabe ao médico, e não ao plano de saúde. Havendo prescrição, a operadora não pode interferir na conduta terapêutica.

E se o plano de saúde recusar?

Muitas operadoras de plano de saúde se recusam a fornecer o medicamento alegando que ele não está no Rol da ANS. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça (Tema 1066) já decidiu que o Rol é exemplificativo, e que tratamentos eficazes e registrados na Anvisa podem ser exigidos judicialmente.

Se o plano recusar o custeio, o beneficiário pode buscar apoio jurídico e, com base na prescrição médica e demais documentos, solicitar o medicamento por via judicial.

Como agir em caso de negativa?

O ideal é procurar um advogado especializado em Direito à Saúde, munido de:

Comprovantes de pagamento do plano de saúde;
Prescrição médica;
Laudo justificando o uso do Ajovy;
Provas da negativa (e-mails, protocolos, mensagens).

É possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, para tentar garantir o acesso ao medicamento de forma rápida.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted abril 14th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Kesimpta (ofatumumabe) para tratamento de esclerose múltipla

Quando uma pessoa recebe o diagnóstico de esclerose múltipla, é comum que surjam medos e insegurança quanto ao futuro. Mas a medicina já avançou muito, garantindo que a progressão da doença seja mais lenta. Um dos principais recursos para retardar a evolução da doença é o tratamento com Kesimpta (ofatumumabe).

O grande empecilho para que pacientes com esclerose múltipla tenham acesso ao remédio é o valor. A dose inicial, de três injeções, tem um alto custo: R$ 45 mil. Para prosseguir com o tratamento, é necessário uma seringa a cada 30 dias, ou seja, R$ 15 mil mensais, quantia inacessível para a grande maioria dos brasileiros.

Mas, calma! O paciente acometido pela esclerose múltipla não precisa desembolsar esse valor para iniciar o tratamento, caso seja usuário de um plano de saúde. É possível obter o Kesimpta (ofatumumabe) pela operadora. Sim, todas elas são obrigadas a custear as injeções, desde que haja indicação médica.

Entenda por que plano de saúde precisa custear o medicamento Kesimpta

É possível receber o Kesimpta pelo plano, mas não é fácil. Devido ao alto custo, as operadoras costumam negar o custeio, alegando que o medicamento não faz parte do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Isto, no entanto, não é um impeditivo, como os planos de saúde querem fazer acreditar.

O Rol da ANS é apenas um exemplo de medicamentos e tratamentos que devem ser fornecidos pelo plano. O fato de um fármaco não constar na lista não exime as operadoras da obrigação de fornecê-lo. Afinal, o Kesimpta tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e eficácia comprovada no tratamento da esclerose múltipla.

Além disso, a Lei 9.656, que rege os planos de saúde, estabelece que toda doença listada na Classificação Internacional de Doenças (CID) deve ter cobertura. Como a esclerose múltipla faz parte da CID, não há nenhuma dúvida de que a terapia precisa ser fornecida.

Por fim, é sempre bom lembrar que quem decide o melhor tratamento para cada paciente é o médico. Se ele receitar Kesimpta, é esse o medicamento que deve ser ministrado. O plano de saúde não pode negar a terapia ou sugerir outro remédio.

Como proceder se o plano se negar a fornecer o Kesimpta

Se a operadora se negar a custear as injeções, o paciente deve procurar ajuda jurídica, de preferência com um profissional especializado em direito à saúde. Depois disso, deve fornecer ao advogado todos os seus documentos pessoais, como identidade e CPF, laudos médicos sobre a esclerose múltipla, justificando a necessidade do tratamento com Kesimpta, e e-mails ou mensagens que mostrem a recusa de custeio por parte da operadora. É importante também anexar os três últimos comprovantes de pagamento do plano de saúde.

Com essas informações, o advogado poderá preparar um pedido de liminar, ou seja, um pedido à Justiça para que o caso seja analisado rapidamente, antes da conclusão da ação contra a operadora. Isso é possível, pois a saúde do paciente está em risco e, se não houver o fornecimento do medicamento, poderá haver um dano irreparável. Normalmente, a liminar é analisada em até 72 horas. Se o juiz aceitar os argumentos do advogado, estabelecerá um prazo para que o plano de saúde forneça o Kesimpta. Normalmente, são poucos dias.

Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.