Posted março 10th, 2026 by Iara & filed under Na mídia, Saiu na Mídia.

Sem tempo? Leia o resumo:

Quase metade das ações contra planos de saúde que chegam à Justiça está relacionada à negativa de cobertura. E a grande maioria desses processos não envolve pedidos de medicamentos milionários, mas procedimentos como cirurgias, partos e tratamentos contra o câncer, como radioterapia, que já estão previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Não por acaso, os consumidores tiveram êxito em 92% dos casos. Esses dados são resultado de uma década de pesquisa que analisou 15 mil processos que tramitaram no Tribunal de Justiça de São Paulo. O levantamento, que reúne estudos de mestrado e doutorado em Saúde Coletiva na Universidade de São Paulo, são o ponto de partida do livro “Cobertura Assistencial dos Planos de Saúde”, que será lançado nesta terça-feira pelo advogado Rafael Robba, que há 19 anos atua na área de Direito à Saúde.

Estudo feito por advogado especialista em direito à saúde vira livro que debate a regulação da ANS e a interferência do Executivo e do Legislativo na saúde suplementar

Dr. Rafael Robba, advogado especialista em Direito à Saúde

Advogado Rafael Robba

— Foram duas pesquisas. A primeira analisou mais de 4 mil ações judiciais, impetradas entre 2015 e 2017. Depois coordenei, pelo Departamento de Medicina Preventiva da USP, um novo levantamento com mais de 11 mil processos, entre 2019 e 2022. Nas duas, identificamos um volume muito grande de ações envolvendo disputas de cobertura assistencial, principalmente relacionadas ao rol da ANS. O percentual foi de 44% na primeira pesquisa e 48% na segunda. Esse alto índice de êxito dos consumidores, evidenciado na Justiça, de 92%, mostra que as operadoras têm, de forma reiterada, cometido práticas abusivas ao negar tratamentos que deveriam ser cobertos — afirma Robba.

No livro, o especialista analisa a questão da cobertura assistencial dos planos de saúde não apenas no Judiciário, mas também na disputa regulatória e política travada em torno do direito do consumidor na saúde suplementar, que passa pelos poderes Executivo e Legislativo.

Na avaliação do advogado, a regulação do setor feita pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não conseguiu pacificar o debate sobre cobertura assistencial, o que acabou levando o tema tanto à Justiça quanto ao Congresso.

— Os grandes debates sobre cobertura assistencial aconteceram fora da ANS. A agência, por meio da sua atuação regulatória, não conseguiu conduzir esse debate nem reduzir os conflitos. Isso levou ao julgamento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), depois à reação legislativa com a Lei 14.454 de 2022, que estabelece critérios para coberturas fora do rol da ANS, e, mais recentemente, ao julgamento do Supremo Tribunal Federal (STF). O livro faz esse levantamento e analisa essas disputas, o papel da saúde suplementar no sistema de saúde e o próprio papel da ANS, que não conseguiu implementar uma regulação capaz de compatibilizar os interesses do setor — avalia Robba.

Posted março 9th, 2026 by Iara & filed under Saiu na Mídia, Na mídia.

O Globo | Por Luciana Casemiro

Os planos de saúde não podem rescindir unilateralmente, ao seu bel-prazer, contratos coletivos com até 30 usuários. A decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) acrescenta uma camada de proteção a cerca de oito milhões de consumidores da saúde suplementar que possuem planos coletivos de pequeno porte — muitos deles cancelados anteriormente com um simples aviso de 60 dias de antecedência. A decisão, no entanto, não deixa claro qual deve ser o critério para a rescisão. O tribunal apenas estabeleceu que ela precisa ser baseada em uma “justificativa idônea”.

Na avaliação de Marina Paulelli, coordenadora do Programa de Saúde do Idec, o ideal seria equiparar esses contratos aos planos individuais, nos quais a possibilidade de rescisão unilateral se restringe às hipóteses de fraude ou inadimplência.

— É importante que o Judiciário reconheça que pequenos grupos não têm poder de negociação frente às operadoras. Entretanto, a análise da idoneidade do cancelamento continuará sendo questionada na Justiça. A superação do duplo padrão regulatório entre planos individuais e coletivos é urgente — afirma Marina.

Marcos Patullo, advogado especializado em Direito à Saúde e sócio do escritório Vilhena Silva Advogados

Marcos Patullo, advogado especializado em Direito à Saúde e sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, pondera que, de qualquer forma, a decisão representa um avanço.

— Essa decisão é importante por estabelecer um limite para a rescisão desses contratos. Hoje esse limite não existe na regulação da ANS. Com a decisão do STJ, a operadora não pode simplesmente fazer o que chamamos de “denúncia vazia” do contrato, sem justificar por que está fazendo a rescisão. Terá que apresentar uma justificativa. O STJ usou a expressão “justificativa idônea”. A crítica é que o termo ficou muito aberto. De fato, o Judiciário ainda terá que se manifestar sobre o que considera uma justificativa idônea, mas a regulação não previa qualquer requisito. Portanto, houve avanço — ressalta.

Boa parte desses contratos com até 30 vidas, aliás, é classificada por especialistas como “falsos coletivos”. Na prática, são contratados dessa forma devido à escassez de planos individuais e familiares no mercado — justamente os que oferecem maior proteção aos consumidores, tanto em relação à possibilidade de rescisão quanto aos limites de reajuste.

Posted março 9th, 2026 by Iara & filed under Tratamento Médico, Saiu na Mídia, Na mídia.

Valor econômico | Por Luiza Calegari

Os ministros da 2ª Seção do STJ estabeleceram os critérios para o atendimento do serviço

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que as operadoras de plano de saúde podem ser obrigadas a fornecer o sistema conhecido como “bomba de insulina” para pacientes com diabetes – doença causada pela produção insuficiente ou má absorção deste hormônio. Os ministros da 2ª Seção também determinaram os critérios para este atendimento ser realizado.

O julgamento da 2ª Seção é importante porque deverá ser obedecido por todas as instâncias inferiores do Judiciário. Além disso, de acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), cerca de 20 milhões de pessoas possuem a doença no país, o que representa 6,9% da população nacional.

Prevaleceu o entendimento de que as mudanças trazidas pela Lei do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (nº 14.454, de 2022) se aplicam aos contratos vigentes antes de sua publicação. A norma fixou que esse rol, contendo os tratamentos que as operadoras de saúde são obrigadas a fornecer, não é taxativo. Outros tratamentos podem ter cobertura obrigatória.

É o caso da bomba de insulina, que não está na lista da ANS. Trata-se de um aparelho eletrônico que fica conectado ao corpo do paciente, liberando a medicação de forma contínua ao longo de 24 horas. Cada uma custa em média R$ 20 mil. Por receber um elevado número de ações judiciais sobre o assunto, o STJ decidiu resolver a questão por meio de recurso repetitivo.

Conforme o voto do relator, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, a bomba de insulina não se enquadra nas exceções à cobertura dos planos de saúde, que é regulada pelo artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998. As operadoras argumentavam que o instrumento se enquadrava na categoria de medicamento para tratamento domiciliar, prevista no inciso VI, para não terem que fornecer (Tema 1316).

Na sustentação oral, o advogado da ANS Gabriel de Melo Galvão destacou que a entidade entendia que não poderia decidir sobre o assunto por ausência de previsão legal. “Do ponto de vista da ANS, a legislação não cobre o fornecimento do equipamento. Existe previsão de custeio quando o paciente está internado, o que mostra que a legislação se refere, por omissão, em relação ao tratamento doméstico”, diz.

A 3ª Turma já decidiu que a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) classifica o sistema de infusão contínua como “produto para saúde”, o que faz com que ele não se insira nas exceções previstas em lei (REsp 2126466). A 4ª Turma passou a julgar nesse mesmo sentido, acrescentando que “ao correlato incremento do custo pela absorção do tratamento pelo plano de saúde, há sensível diminuição das despesas pela redução das internações” (REsp 2162963).

Por unanimidade, a 2ª Seção estabeleceu que o Judiciário poderá obrigar o plano a custear o tratamento, contanto que sejam obedecidos alguns critérios estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal (STF). Eles incluem: prescrição médica; inexistência de negativa expressa da ANS para cobertura do tratamento; ausência de alternativa terapêutica adequada autorizada; comprovação de eficácia e de segurança por critérios da medicina baseada em evidência; e registro na Anvisa – Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ADI 7265).

No caso da bomba de insulina, há requisitos que não precisam ser avaliados pelos juízes, como a comprovação científica e aprovação pela Anvisa, porque isso já foi cumprido. Devem ser analisados caso a caso, especialmente a verificação de prova de prévio requerimento à operadora de saúde com resposta negativa e a demora excessiva ou omissão na autorização do tratamento, segundo a tese apresentada pelo ministro. Como os casos concretos julgados pelo STJ não atendiam a esses critérios, deverão ser reanalisados na segunda instância.

Advogado Marcos Patullo, do Vilhena Silva Advogados

Para o advogado Marcos Patullo, do Vilhena Silva Advogados, que defende consumidores, a decisão do STJ não vai ameaçar a saúde financeira das empresas. “A decisão não vai gerar um custo a ponto de colocar em risco o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras. Essa não é uma preocupação”, afirma.

Posted março 5th, 2026 by Iara & filed under Saiu na Mídia.

Migalhas

Aposentado diagnosticado com cardiopatia grave (doença arterial coronariana aterosclerótica avançada) pleiteou a suspensão da retenção de Imposto de Renda sobre seus proventos de aposentadoria e sobre os saques de previdência privada (modalidades PGBL e VGBL).

Legislação prevê a isenção do imposto para aposentados portadores de determinadas doenças graves

A juíza federal Noemi Martins de Oliveira, da 14ª vara Cível de São Paulo/SP, suspendeu a cobrança de IR sobre valores de aposentadoria e saques de previdência privada recebidos por aposentado diagnosticado com cardiopatia grave. Na liminar, a magistrada observou que a legislação garante a isenção para portadores de doenças graves.

Segundo relatado, o aposentado recebe proventos de aposentadoria desde 2007 e também valores de previdência privada nas modalidades PGBL e VGBL. Ele sustentou que possui cardiopatia grave decorrente de doença arterial coronariana aterosclerótica avançada e que, por isso, tem direito à isenção do imposto de renda sobre esses rendimentos, conforme o art. 6º, XIV, da lei 7.713/88.

O contribuinte também alegou que a jurisprudência do STJ reconhece que a inexistência de requerimento administrativo prévio não impede o ajuizamento da ação tributária. Destacou ainda o entendimento consolidado de que não é necessário demonstrar contemporaneidade dos sintomas da doença para a concessão da isenção.

Ao analisar o caso, a juíza reconheceu que a legislação prevê a isenção do imposto para aposentados portadores de determinadas doenças graves, entre elas a cardiopatia.

Nesse sentido, considerou que os documentos apresentados demonstraram que o contribuinte possui diagnóstico da enfermidade e recebe aposentadoria e valores de previdência complementar. Segundo a juíza, a comprovação da doença por meio de relatório médico especializado é suficiente para o reconhecimento do direito.

Além disso, apontou que a jurisprudência admite a extensão da isenção aos valores recebidos a título de complementação de aposentadoria em planos de previdência privada.

Assim, determinou a suspensão imediata da cobrança de imposto de renda sobre os proventos de aposentadoria e os saques do plano PGBL e VGBL.

Ao final, observou que a medida busca reduzir encargos financeiros de aposentados com doenças graves e facilitar o tratamento da enfermidade.

O processo tramita sob segredo de Justiça.

Processo: 5004673-51.2026.4.03.6100

Posted março 5th, 2026 by Iara & filed under Na mídia.

Migalhas

O advogado Rafael Robba, sócio do Vilhena Silva Advogados, lança em 10/03 o livro “Cobertura Assistencial dos Planos de Saúde”. A obra detalha pesquisas que revelam que as negativas de cobertura representam 48,2% das ações judiciais contra planos de saúde em São Paulo.

Com autoria de Rafael Robba, sócio do Vilhena Silva Advogados, a obra analisa decisões judiciais sobre negativas de cobertura de planos de saúde e discute os impactos do Rol da ANS na saúde suplementar.

Quando se contrata um plano de saúde, a expectativa é que, ao adoecer, o usuário tenha acesso a uma rede de médicos, hospitais e clínicas que garantam o tratamento ou hospitalização. A realidade, no entanto, é que, muitas vezes, o paciente precisa recorrer à judicialização para ter seus direitos respeitados.

É com o objetivo de debater essas tensões, e também as existentes entre a Agência Nacional de Saúde Suplementar, Judiciário e Legislativo, que no dia 10/3, das 18 às 21h, o advogado Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde e sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, lançará o livro “Cobertura Assistencial dos Planos de Saúde”, na Livraria Martins Fontes, em São Paulo.

A obra propõe uma reflexão sobre os desafios da saúde suplementar, abordando os resultados de duas pesquisas que Robba desenvolveu ao longo de mais de uma década.

Na primeira, realizada entre 2013 e 2014, no Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP, ele analisou mais de 4.000 decisões em segunda instância do TJ/SP.

O advogado constatou que as negativas de cobertura — quando o plano se recusa a pagar por um procedimento, cirurgia ou medicamento — representaram quase metade (48%) de todas as ações. Na maioria esmagadora dos casos, a Justiça deu razão ao usuário (92,4% dos casos, total ou parcialmente).

Entre 2019 e 2022, o sócio voltou ao tema, em parceria com o Ministério da Saúde e a Opas – Organização Pan-Americana da Saúde, e ampliou a análise para 11 mil decisões do mesmo tribunal.

O resultado foi ainda mais preocupante: as negativas de cobertura saltaram para 48,2% dos casos. Uma das maiores alegações das operadoras para se eximir de pedidos dos usuários era o fato de medicamentos solicitados não constarem no Rol da ANS.

Advogado Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde e sócio do Vilhena Silva Advogados, autor do livro Cobertura Assistencial dos Planos de Saúde

“A partir daí, passei também a acompanhar as decisões do STJ na uniformização de leis federais. Um exemplo foi a decisão do tribunal, em 2022, de que o rol era taxativo, uma decisão que favoreceu as operadoras. Logo depois, uma lei reverteu essa decisão, estabelecendo alguns critérios para que medicamentos fora do rol fossem fornecidos. O livro aborda também essas tensões”, afirma Robba.

A obra é voltada para advogados, gestores de saúde, médicos e beneficiários que desejam entender os reflexos dessas decisões para o futuro do sistema de saúde brasileiro e a sustentabilidade dos contratos.

Posted março 2nd, 2026 by Iara & filed under Problemas Contratuais.

Entenda a RN 665/2026 da ANS e como a nova divisão geográfica impacta o seu direito ao atendimento e transporte pelo plano de saúde.

Você já precisou de um exame ou cirurgia e a operadora indicou um hospital em outra cidade, alegando ser a “unidade mais próxima”? Para organizar essa logística e garantir que o paciente não seja prejudicado, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) utiliza o conceito de Regiões de Saúde.

No dia 02 de março de 2026, entrou em vigor a Resolução Normativa (RN) nº 665/2026, que atualiza esse mapa geográfico. Para quem possui um plano de saúde empresarial ou individual, entender essa mudança é fundamental para cobrar agilidade e proximidade no atendimento.

O que são as regiões de saúde e por que elas importam?

As Regiões de Saúde são recortes territoriais que agrupam municípios vizinhos com características semelhantes e redes de serviços compartilhadas. A nova norma da ANS alinha essas regiões ao banco de dados do Ministério da Saúde, garantindo que as operadoras sigam critérios realistas de deslocamento.

Essa atualização impacta diretamente três direitos do consumidor:

Garantia de atendimento (RN 566/2022): se o seu plano não possui um médico ou hospital credenciado na sua cidade, ele é obrigado a oferecer uma alternativa. A regra de ouro é: primeiro no município; se não houver, em municípios limítrofes; e, em última instância, dentro da mesma Região de Saúde.
Substituição de hospitais: quando um hospital sai da rede credenciada, a operadora deve substituí-lo por outro equivalente. A nova RN 665 ajuda a definir se o novo hospital está, de fato, na mesma região geográfica do anterior, evitando que o beneficiário tenha que viajar longas distâncias.
Transporte obrigatório: se a operadora não encontrar opções dentro da Região de Saúde, ela pode ser obrigada a custear o transporte do paciente para outra localidade.

O impacto para beneficiários em grandes centros urbanos

Para usuários de planos de saúde em grandes centros como São Paulo, a atualização traz mais segurança jurídica. Muitas vezes, operadoras tentam justificar atendimentos em regiões distantes sob o argumento de “abrangência do grupo”. Com a lista atualizada de municípios da RN 665/2026, fica mais claro o que pertence ou não à área de atendimento imediato do paciente.

O papel da transparência no direito à saúde

Mudanças regulatórias como esta visam diminuir os conflitos entre operadoras e pacientes. No entanto, é comum que beneficiários enfrentem dificuldades ao solicitar procedimentos específicos ou ao lidar com o descredenciamento de clínicas e laboratórios de confiança.

A atualização das Regiões de Saúde reforça que a assistência deve ser acessível e oportuna. Se a rede credenciada do seu plano de saúde sofreu alterações que dificultam seu acesso ao tratamento, é importante verificar se os critérios de equivalência e distância estabelecidos pela ANS estão sendo respeitados.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Advogada, Tatiana Kota.

Conteúdo publicado e atualizado em: 02/03/2026

Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323

Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted fevereiro 23rd, 2026 by Egila Passos & filed under Saiu na Mídia.

O Globo | Letícia Lopes

Quase metade divide com funcionários valor mensal de contratos corporativos, mostra levantamento. Estratégia visa driblar reajuste, mais alto do que o dos planos individuais

Com o convênio médico representando a segunda maior despesa com funcionários, atrás apenas da folha salarial, mais empresas estão dividindo a conta da mensalidade do plano de saúde com os trabalhadores. A mudança na gestão do benefício é uma tentativa dos empregadores de driblar os altos reajustes aplicados pelas operadoras em negociações individuais. Outras medidas nesse sentido são restrições na liberação de reembolsos e incremento na cobrança de coparticipação sob procedimentos realizados.

Dados da consultoria Acrisure Brasil, detalhados com exclusividade ao GLOBO, mostram que, em 2020, 41% das empresas pagavam apenas parte da mensalidade dos planos de saúde de seus funcionários, que tinham o restante do valor do convênio descontado em folha. Essa parcela alcançou 48% no ano passado. Paralelamente, o subsídio médio das empresas à saúde complementar caiu de 71%, em 2020, para 60% em 2025. Ou seja, as empresas estão pagando uma fatia cada vez menor do benefício dos trabalhadores.

Os números foram levantados a partir da base de clientes da Acrisure, que administra benefícios de 2,1 milhões de trabalhadores empregados em 1,5 mil empresas. Para especialistas, a “corresponsabilização financeira do usuário” se tornou uma necessidade para garantir a sustentabilidade do benefício diante da alta no gasto corporativo com saúde.

Planos de saúde empresariais: empresas onde a mensalidade é dividida com o funcionário

Esse aumento se deve a três fatores principais. O primeiro é a inflação médica (o custo de consultas, exames, cirurgias e medicamentos) acima do índice de preços oficial do país, o IPCA. O segundo é o custo de terapias, que em 2022, por determinação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), deixou de ter limites de uso. Completa a lista o aumento da sinistralidade entre usuários de 0 a 18 anos, ou seja, o maior uso do convênio por dependentes.

Esses fatores se refletem nos altos reajustes dos contratos empresariais nos últimos anos. Enquanto os planos individuais têm correção anual limitada pela agência reguladora, os corporativos, que respondem por 73% dos planos de saúde do país, são definidos em livre negociação entre a empresa e a seguradora de saúde. Em 2025, o reajuste médio desses contratos foi de 11,06%, quase o dobro do teto de 6,06% definido pela ANS para individuais.

— O jovem, que antes equilibrava o sistema, hoje custa tanto quanto um idoso devido à alta utilização. Para a empresa contratante, a pressão de custos continua elevada — aponta Márcio Tosi, vice-presidente de Benefícios Corporativos da Acrisure Brasil.

Dados da healthtech Pipo Saúde vão na mesma linha. Na base deles, 57,04% das empresas têm contribuição compartilhada com funcionários. Dessas, um quarto conta com o pagamento de até 49% da mensalidade do plano pelo empregado. Em outras 25% das companhias, o pagamento pelo funcionário corresponde a um percentual do seu salário.

Os números fazem parte da Pesquisa de Benefícios Corporativos de Saúde 2026 da Pipo, antecipados ao GLOBO. A healthtech atua na gestão de planos de saúde de 220 mil funcionários de 200 empresas que são seus clientes, como Quinto Andar, Zeiss e Nomad.

Coparticipação acelera

A Sem Parar, de pagamento automático de pedágios, optou por esse recurso de divisão dos custos no ano passado, após ter o convênio médico dos funcionários reajustado em cerca de 15%. A empresa já tinha incluído a coparticipação em procedimentos, mas não conseguiu arcar sozinha com as mensalidades de dependentes dos empregados.

— Não queríamos reduzir o nível de qualidade (como mudar a rede credenciada), por isso buscamos alavancas para garantir a sustentabilidade sem perder qualidade. Estamos mais seguros de que não precisaremos mexer no plano nos próximos 12 meses — diz Daniel Campos, diretor-executivo de Recursos Humanos da Sem Parar.

Os dados da Pipo mostram ainda um avanço nos últimos anos na adesão de outro recurso pelas empresas para evitar “aumentos descontrolados de custos do convênio médico”, explica a CEO da healthtech, Manoela Mitchell: a coparticipação, quando o usuário paga um percentual adicional por procedimento realizado.

Na pesquisa, a cobrança de coparticipação nos contratos avançou 14 pontos percentuais entre 2024 e 2025, de 64% para 78% das empresas.

— A coparticipação cresceu muito nos últimos anos e é uma tendência inevitável devido aos aumentos de custo de saúde. É um mecanismo de alinhamento de comportamento, já que no Brasil há uma hiperutilização do plano de saúde. O brasileiro faz, na média, 35 exames por ano no plano, o que é muito excessivo — diz Manoela Mitchell.

Diretor de Pesquisa do Instituto de Estudos para Políticas de Saúde (Ieps) e professor da FGV EAESP, Rudi Rocha avalia que essa maior recorrência de coparticipação e divisão das mensalidades são movimentos “totalmente esperados” dados os custos crescentes na saúde privada:

— As empresas estão vendo o gasto crescer ao longo do tempo e vão continuar pressionando de alguma forma para diminuí-los. Vai continuar acontecendo conforme a economia aperta, o faturamento cai ou a fatura do plano sobe. Mas o poder de barganha na negociação é importante nisso. Empresas menores, com menos vidas, acabam sendo mais sensíveis (aos reajustes).

Direito de permanência

Manoela Micthell, da Pipo, observa que a divisão da mensalidade cresce de maneira mais devagar que a coparticipação, principalmente por uma questão regulatória: quando o trabalhador paga parte do benefício, passa a ter direito a permanecer na carteira em caso de demissão, desde que arque com a mensalidade completa.

Estela do Amaral Alcântara Tolezani, advogada e sócia do Vilhena Silva Advogados

Advogada Estela Tolezani, do escritório Vilhena Silva, especializado em Direito à Saúde

A advogada Estela Tolezani, do escritório Vilhena Silva, especializado em Direito à Saúde, explica que esse precedente é válido para funcionários demitidos sem justa causa ou que se aposentam:

— Para quem sai sem justa causa, a lei garante mínimo de seis meses e máximo de dois anos no contrato, variando pelo tempo que a pessoa contribuiu. O aposentado pode ficar de forma vitalícia se contribuiu por ao menos dez anos. Se não, é um ano de permanência por ano de pagamento.

Para as empresas, porém, isso acentua a chamada sinistralidade da carteira, o índice que mede quanto do valor recebido com mensalidades foi gasto com o uso de serviços médicos pelos usuários. Essa métrica é uma das usadas pelos planos na definição do percentual de reajuste. Ou seja, se a sinistralidade sobe, o reajuste vem mais acentuado.

— Há um receio com esse mecanismo. Só vai pedir para ficar no plano quem realmente precisa, o que contamina a sinistralidade. O usuário paga o prêmio (a mensalidade), mas a empresa fica com o peso do sinistro (a despesa do atendimento), e isso impacta o reajuste — explica Leandro Berbert, sócio-líder de Ciências da Saúde e Bem-Estar da consultoria EY, ponderando que, em busca de menos custos, as empresas optam por outros caminhos: restrição de reembolso, aumento da coparticipação ou mudanças na rede credenciada.

A divisão da mensalidade entre empregador e funcionário também impacta na atratividade profissional, já que o plano de saúde é um dos principais diferenciais competitivos para as empresas na hora de contratar, ainda mais no cenário atual de baixa taxa de desemprego.

Pauta crítica na indústria

Na indústria, setor que concentra a maior fatia de usuários de planos de saúde, o aumento de custos virou uma pauta crítica, principalmente para segmentos intensivos em mão de obra. O Movimento Empresarial pela Saúde (MES), capitaneado pelo Sesi e pela Confederação Nacional da Indústria (CNI), discute caminhos, como a promoção interna de saúde para driblar o aumento dos convênios.

— É um benefício muito valorizado, fundamental para reter e atrair talentos, mas há um desafio de geri-lo. Há outras estruturas de gestão complementares, como ambulatórios e programas de promoção à saúde, que ajudam a ter custos menores, porque a sinistralidade reduz — diz Emmanuel Lacerca, superintendente de Saúde do Sesi e parte do MES.

Posted janeiro 27th, 2026 by vilhena_admin & filed under Tratamento Médico.

Não, os planos de saúde não podem recusar a contratação de beneficiários com doenças preexistentes. Essa prática é considerada “seleção de risco” e é proibida pela Súmula Normativa 27 da ANS. O máximo que a operadora pode exigir é o cumprimento da Cobertura Parcial Temporária (CPT) por até 24 meses para procedimentos de alta complexidade ligados à doença.

Plano de saúde e doença preexistente: conheça as principais dúvidas dos pacientes

“Tive câncer e quero mudar de plano de saúde, é possível?” ou “Tenho uma doença preexistente, algum convênio vai me aceitar?”. Essas são dúvidas muito comuns para quem já enfrentou ou está em tratamento de alguma condição de saúde.

A lei é clara: nenhuma operadora de saúde pode recusar um novo beneficiário com base em uma doença preexistente. No entanto, na prática, muitos consumidores encontram barreiras e negativas indevidas. Algumas operadoras utilizam subterfúgios para negar a contratação, configurando uma prática abusiva.

Neste artigo, o Dr. Rafael Robba, advogado especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, esclarece as principais dúvidas sobre o tema, explica as leis que protegem o consumidor e mostra o que fazer em caso de abuso por parte dos planos de saúde.

Dúvidas frequentes sobre plano de saúde e doenças preexistentes

1. Tenho uma doença preexistente. Posso contratar um plano de saúde?

Sim. A contratação é um direito seu. A única exigência é que você declare a condição de saúde no momento da contratação. A operadora pode, então, aplicar uma Cobertura Parcial Temporária (CPT), que é uma carência de até 24 meses apenas para procedimentos de alta complexidade (como cirurgias e internações) diretamente ligados a essa doença.

Importante: atendimentos de urgência e emergência, mesmo que relacionados à doença preexistente, devem ser cobertos 24 horas após a contratação do plano.

2. E se a operadora se recusar a me aceitar devido à doença?

A recusa de contratação por motivo de doença preexistente é ilegal e abusiva. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Súmula Normativa 27, proíbe essa prática, conhecida como “seleção de risco”.

Caso isso aconteça, o consumidor pode procurar a Justiça para garantir seu direito à contratação, sendo a jurisprudência majoritariamente favorável aos beneficiários.

3. Como funciona a portabilidade para quem tem doença preexistente?

Se você já tem um plano e deseja mudar de operadora, pode fazer a portabilidade de carências. Ao cumprir os requisitos, a nova operadora é obrigada a aceitá-lo sem impor novas carências, nem mesmo para a doença preexistente.

Um problema comum ocorre quando a operadora recusa a contratação da pessoa jurídica (em planos empresariais) como forma de impedir a portabilidade. “Essa prática é uma manobra ilegal. Nesses casos, muitas vezes o beneficiário precisa recorrer à Justiça para conseguir contratar o novo plano com a portabilidade”, explica o advogado Rafael Robba.

4. Quais são os requisitos para a portabilidade de carências?

Para ter direito à portabilidade sem cumprir novas carências, o beneficiário precisa:

Estar com o pagamento do plano atual em dia.
Ter no mínimo 2 anos de permanência no plano de origem (ou 3 anos, caso tenha cumprido CPT para a doença preexistente).
Verificar a compatibilidade de preço entre o plano atual e o novo no site da ANS.
O plano de origem deve ter sido contratado após 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98).

Atenção: na portabilidade, a nova operadora não pode exigir uma nova declaração de saúde ou a realização de exames.

5. Devo sempre informar sobre minhas doenças no momento da contratação?

Sim, sempre. Omitir uma doença preexistente na declaração de saúde é considerado fraude. Caso a omissão seja descoberta, a operadora pode abrir um processo administrativo na ANS e solicitar o cancelamento do seu contrato. Isso vale para qualquer tipo de doença, independentemente da gravidade.

6. E se eu descobrir a doença logo após contratar o plano?

Se a descoberta ocorrer logo após a contratação, a operadora geralmente notifica o consumidor para que ele retifique a declaração de saúde. Ao fazer isso, a carência (CPT) para a doença recém-descoberta passará a valer.

7. Como são tratados os transtornos mentais e o autismo?

Transtornos mentais classificados no CID (Classificação Internacional de Doenças) são considerados doenças preexistentes e seguem a mesma regra da carência (CPT).

Já o autismo (TEA) é uma condição de neurodesenvolvimento, não uma doença. Portanto, não deveria haver aplicação de carência. No entanto, muitas operadoras tratam indevidamente como doença preexistente, o que leva a discussões na Justiça.

8. Qual é a diferença entre carência e cobertura parcial temporária (CPT)?

A CPT é um tipo específico de carência aplicada apenas a doenças preexistentes. Durante 24 meses, ela suspende a cobertura para procedimentos de alta complexidade ligados àquela doença. Consultas e exames simples continuam cobertos. A carência comum se aplica a todos os novos beneficiários para diversos procedimentos, com prazos menores (ex: 30 dias para consultas).

Se você teve a contratação ou a portabilidade negada indevidamente, ou se a operadora não está cumprindo as regras, é fundamental buscar orientação.

Rafael Robba

Conteúdo publicado em: 14/08/2025
Conteúdo atualizado em: 27/01/2026

Autoria técnica: Rafael Robba, advogado e sócio do Vilhena Silva Advogados – OAB: 274.389
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted janeiro 19th, 2026 by Iara & filed under Saiu na Mídia, Na mídia.

Migalhas | Tatiana Kota

A encruzilhada regulatório-ética na saúde suplementar: o impacto da resolução CFM 2.448/25 na incorporação de tecnologias e na autonomia clínica

A dinâmica do setor de Life Science & Healthcare no Brasil é moldada por um arcabouço regulatório complexo, que busca promover inovação sem comprometer a segurança assistencial e a ética médica. Nesse contexto, a resolução CFM 2.448/25, responsável por atualizar as regras de auditoria médica, torna-se um marco relevante ao estabelecer limites claros para a atuação das operadoras e preservar a autonomia do médico.

Impactos da resolução CFM 2.448/25 na autonomia clínica e na regulação assistencial

A saúde suplementar vive um cenário de intensa complexidade regulatória. Entre a necessidade de incorporação de novas tecnologias e a obrigação de garantir segurança assistencial, o setor demanda equilíbrio técnico, ético e jurídico. Nesse contexto, a resolução CFM 2.448/25 torna-se um marco ao atualizar as regras da auditoria médica e estabelecer limites claros à atuação das operadoras de planos de saúde, reforçando a autonomia clínica do médico.

1. Auditoria médica e o reforço da autonomia clínica

A auditoria é uma prática consolidada em diversos setores, funcionando como um olhar sistemático sobre as práticas de uma organização para garantir a conformidade com o planejamento e a otimização de objetivos. No complexo ecossistema da saúde, essa ferramenta se materializa na auditoria médica, um instrumento essencial que equilibra a gestão de custos operacionais e assistenciais com a manutenção da qualidade e das boas práticas médico-hospitalares.

A resolução consolida a auditoria médica como ato privativo do médico, obrigatoriamente fundamentado em evidências científicas, diretrizes técnicas e protocolos reconhecidos. Essa diretriz impede que análises de caráter administrativo prevaleçam sobre critérios clínicos, ampliando a previsibilidade e a transparência no processo de autorização de procedimentos.

Outro avanço relevante é a proibição de vínculos entre a remuneração do auditor e o número de glosas aplicadas. Essa vedação reduz potenciais conflitos de interesse e contribui para análises mais isentas e alinhadas com a boa prática médica.

A norma também impede a glosa de procedimentos previamente autorizados e efetivamente realizados, garantindo maior segurança ao médico assistente e ao beneficiário. Ao reafirmar o respeito à indicação clínica fundamentada, a resolução reforça a autonomia do profissional na definição do tratamento mais adequado.

Em síntese, os principais efeitos da resolução CFM 2.448/25 incluem:

maior rigor técnico e ético na auditoria;
redução de incentivos para negativas indevidas;
previsibilidade nas autorizações;
fortalecimento da autonomia clínica diante de restrições administrativas.

Principais reforços trazidos pela resolução

auditoria médica como ato privativo do médico (lei 12.842/13);
análises obrigatoriamente baseadas em evidências científicas;
maior previsibilidade no processo de autorização de procedimentos;
fortalecimento da autonomia clínica do médico.

Impacto imediato para pacientes e profissionais

A norma reduz incentivos a negativas indevidas, impede glosas injustificadas e impõe maior rigor técnico às operadoras, trazendo mais segurança ao beneficiário e ao médico responsável.

2. Como funciona a auditoria médica, na prática

A resolução detalha as etapas e condições necessárias para que o processo de auditoria seja válido, tornando-o mais transparente e técnico.

2.1 Tipos de auditoria médica

Concorrente ou preventiva: antes ou durante o atendimento.
Administrativa: análise de regras contratuais e cobertura – sem poder clínico.
Retrospectiva: após o procedimento, sem possibilidade de glosa de atos autorizados.
Presencial: obrigatória quando houver divergência insuperável.

2.2 Regras fundamentais da auditoria

Contato direto e documentado entre auditor e médico assistente (art. 5º).
Divergências devem ser fundamentadas com base no exame físico e na história clínica (art. 4º).
Vedação à auditoria remota em caso de divergência de indicação ou diagnóstico.
Esses critérios evitam análises superficiais ou exclusivamente documentais que frequentemente levam a negativas arbitrárias.

2.3 As Vedações éticas ao auditor segundo o art. 12

A norma impõe limites importantes para impedir que a auditoria seja utilizada como mecanismo de restrição assistencial.

Vedado ao auditor médico:

Interferir na conduta terapêutica quando em conformidade com diretrizes reconhecidas.
Realizar apreciações técnicas na presença do paciente.
Direcionar pacientes para outros médicos ou serviços.
Transferir sua competência ou permitir atuação de não médicos.
Revelar informações confidenciais.
Glosar procedimentos previamente autorizados e comprovadamente realizados.

Essas salvaguardas protegem o paciente, evitam conflitos de interesse e preservam a autonomia do médico.

2.4 A junta médica e a persistente tensão regulatória

A junta médica, prevista pela ANS na RN 424/17, tem como finalidade solucionar divergências técnicas legítimas. Entretanto, na prática, sua utilização por algumas operadoras tem sido marcada por entraves assistenciais, especialmente em solicitações que envolvem terapias de alto custo, OPME ou tecnologias avançadas em saúde.

Em alguns cenários, a junta médica funciona como mecanismo de recusa velada, no qual a divergência técnica é artificialmente criada para justificar atrasos ou negativas.

Embora a resolução CFM 2.448/25 não altere diretamente as regras da ANS, ela eleva o padrão técnico que também deve orientar a atuação das juntas médicas, reforçando que decisões clínicas precisam estar amparadas em evidências e respeitar a adequada autonomia do profissional de saúde.

A coexistência entre normas do CFM (voltadas à ética e à prática médica) e da ANS (voltadas à regulação de mercado) evidencia a necessidade de maior articulação institucional, para que lacunas regulatórias não resultem em prejuízo ao consumidor.

3. Judicialização e proteção do consumidor na saúde suplementar

A demora na liberação de procedimentos, o uso inadequado de juntas médicas e o descumprimento dos prazos da ANS frequentemente levam beneficiários a recorrer ao Poder Judiciário para garantir o acesso a tratamentos prescritos. A judicialização, embora não seja objetivo do sistema, acaba se tornando instrumento para assegurar o cumprimento das coberturas assistenciais quando há negativa imotivada.

Com a chegada de tecnologias inovadoras – como terapias personalizadas, medicamentos de alto custo e soluções de engenharia biomédica – cresce a necessidade de transparência e rigor técnico na análise de pedidos. A resolução CFM 2.448/25 fortalece esse movimento ao estabelecer bases éticas mais claras para auditorias, contribuindo para a redução de divergências injustificadas e fortalecendo a decisão clínica baseada em evidências.

A norma não elimina conflitos regulatórios, mas se apresenta como instrumento importante para debates técnicos e para a proteção do consumidor no ambiente da saúde suplementar.

Entendendo melhor a questão:

1. O que mudou na auditoria médica com a resolução CFM 2.448/25?

A auditoria passa a ser reconhecida formalmente como ato privativo do médico, devendo seguir critérios científicos e sem interferir em condutas tecnicamente justificadas.

2. A resolução proíbe glosas de procedimentos autorizados?

Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados

Sim. Procedimentos previamente autorizados e comprovadamente realizados não podem ser glosados, o que aumenta a segurança jurídica e assistencial.

3. Remuneração de auditores pode estar vinculada a glosas?

Não. A resolução veda expressamente essa prática, reduzindo riscos de conflito de interesse.

4. A autonomia do médico é fortalecida?

Sim. A indicação clínica fundamentada deve ser respeitada, limitando interferências administrativas.

5. A junta médica da ANS é afetada pela nova norma?

De forma indireta. Embora siga regras próprias, a resolução aumenta o nível técnico esperado em análises de divergência.

6. A norma pode embasar discussões sobre negativas de cobertura?

Sim. A resolução reforça parâmetros éticos e técnicos que podem ser relevantes em debates sobre negativas infundadas, desde que a indicação médica esteja adequadamente fundamentada.

Posted janeiro 16th, 2026 by Iara & filed under Saiu na Mídia.

Migalhas | Por Emerson Nepomuceno

Entenda as diferenças entre a RN 566/22 e a RN 623/24, e os impactos das novas regras no seu plano de saúde.

A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar publicou, em junho de 2024, a RN 623/24, que estabelece novas regras para as operadoras de planos de saúde no processo de solicitação de procedimentos e serviços de cobertura assistencial.

Essa norma complementa a RN 566/22, que já regulamentava o processo de atendimento dos beneficiários dos planos privados de assistência à saúde.

A RN 623/24 não revoga a RN 566/22

É importante destacar que a RN 623/24 não revoga a resolução anterior.

Enquanto a RN 566/22 define os prazos para o efetivo atendimento e prestação do serviço, a RN 623/24 estabelece prazos e regras para a devolutiva da operadora ao beneficiário após a solicitação do procedimento médico.

Prazos para resposta e para atendimento

Na prática, quando o beneficiário solicita um procedimento de alta complexidade ou uma internação eletiva, a operadora tem dez dias úteis para responder formalmente à solicitação, conforme determina a RN 623/24.

Se a autorização for concedida, a operadora deverá realizar o atendimento em até 21 dias úteis, conforme os prazos previstos na RN 566/22, observando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e as coberturas previstas na lei dos planos de saúde (lei 9.656/1998).

Respostas mais claras e detalhadas para o beneficiário

Outra novidade trazida pela RN 623/24 é a obrigatoriedade de que a resposta da operadora seja formal, clara e detalhada, independentemente de solicitação do beneficiário.

Emerson Nepomuceno, advogado do Vilhena Silva Advogados

Em caso de negativa, a resposta deve indicar o motivo, a cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifique a decisão, garantindo transparência e segurança na comunicação com o consumidor.

Um avanço para mais transparência e eficiência

A atualização normativa representa um avanço na regulação da saúde suplementar, buscando maior eficiência e clareza nas relações entre planos de saúde, médicos e beneficiários.

Com a RN 623/24, o usuário passa a ter maior previsibilidade e segurança nas respostas das operadoras, especialmente em casos que envolvem tratamentos complexos, cirurgias ou terapias essenciais.

Essas medidas fortalecem o direito à informação e contribuem para uma relação mais equilibrada e transparente entre consumidores e operadoras.