ANS discute novas regras: entenda.
Às vésperas do fim do mandato do atual presidente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece as regras para o funcionamento dos planos de saúde, vem discutindo novas medidas regulatórias para o setor. Grande parte dos temas são demandas antigas das operadoras e oferecem armadilhas para os beneficiários, alerta o advogado Rafael Robba, sócio do Vilhena Silva Advogados e especialista em Direito à Saúde.
Entre os assuntos controversos, que podem prejudicar os usuários, caso sejam aprovados, estão a reformulação dos reajustes dos planos individuais/familiares, que hoje têm um teto, e a possibilidade de os planos passarem a cobrar franquias.
As propostas já passaram por audiência pública e por consulta pública, primeiros passos para a validação da ANS. Agora, a Diretoria Colegiada da Agência precisa votar a aprovação, ou não, das medidas. A expectativa é que isso aconteça até o fim do ano.
Ou seja, em 2025, os beneficiários dos planos de saúde poderão encontrar outro panorama – mais favorável às operadoras do que a eles. Robba explicou quais são as principais mudanças em pauta e como elas podem impactar os consumidores. Confira:
Reajuste dos planos individuais – ANS discute novas regras
Os planos individuais não são mais comercializados, mas muitos contratos antigos continuam em vigor. A vantagem dessa modalidade é ter os reajustes
controlados pela ANS, que estabeleceu para o período 2024-2025 um teto de 6.91%, percentual bem abaixo dos empregados nos contratos coletivos, que costumam girar em torno de 20% e, em alguns casos, atingir até 70% ou mais.
Se as regras que estão em discussão forem aprovadas, o consumidor do plano individual poderá ter reajustes bem maiores, já que os contratos poderão sofrer reajustes técnicos para equilibrar as contas das operadoras. Cada uma apresentará um índice, de acordo com suas necessidades.
Advogado Rafael Robba, sócio do Vilhena Silva Advogados e especialista em Direito à Saúde
Esses reajustes técnicos impactariam o orçamento dos consumidores. “Permitir que as operadoras façam reajustes sem um controle rigoroso é um convite ao abuso. As operadoras não têm transparência no cálculo de reajustes dos planos coletivos e poderão replicar nos planos individuais/familiares uma medida que é sabidamente problemática”, diz Robba.
Franquias
Se essa modalidade for aprovada, serão comercializados planos de saúde com franquia. Eles só cobririam tratamentos e internações após determinado valor, estipulado em contrato.
“Já existem diversas barreiras para o consumidor conseguir contratar um plano de saúde. Se inserirem agora também a franquia, será uma nova dificuldade. Além disso, é preciso indagar se as operadoras vão continuar comercializando os planos tradicionais se tiverem opção de fazer contratos com franquia. Os usuários correm o risco de os planos tradicionais sumirem do mercado, como aconteceu com os individuais”, critica Robba.
Venda de planos pela internet
Um das propostas prevê a venda de planos pela internet. Se a mudança for aprovada, diz Robba, as garantias aos consumidores podem ser ameaçadas.
“O consumidor tem que ser informado adequadamente sempre que faz um contrato com a operadora. A venda pela internet pode comprometer isso”, lamenta o advogado.
Planos ambulatoriais
A venda de planos exclusivamente ambulatoriais segue em discussão pela ANS. Se ela for permitida, os usuários que contratarem esse tipo de plano podem se ver com dificuldades, pois, depois que forem diagnosticados, não terão direito ao tratamento nos hospitais particulares a que teriam acesso nos planos mais completos.
“Essa proposta não conversa com o sistema de saúde. A pessoa terá que procurar atendimento no SUS, sobrecarregando ainda mais o sistema público, ou recorrer a tratamentos particulares, que podem ser acima de suas possibilidades financeiras. Esses planos não garantem, portanto, proteção adequada aos consumidores que necessitam de internação”, diz Robba.
Como se vê, caso sejam aprovadas, essas mudanças vão comprometer o acesso igualitário à saúde e reverter anos de conquistas em direitos dos consumidores.
Planos de saúde: cancelamento por atraso de pagamento tem novas regras; veja como funcionam
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu novas regras para o cancelamento de planos de saúde por falta de pagamentos, com prazos de tolerância revisados e mudanças na forma de notificação. As normas são válidas para os planos contratados a partir do dia 1º de dezembro. Já para os contratos firmados até 30 de novembro deste ano, valem as orientações antigas.
Os novos contratos só poderão ser cancelados caso o beneficiário deixe de pagar pelo menos duas mensalidades, seguidas ou não. Para os planos contratados antes da nova regra, o cancelamento pode ser feito se o pagamento ficar em aberto por mais de 60 dias, também consecutivos ou não, nos últimos 12 meses.
Advogado Caio Fernandes esclarece – Cancelamento por atraso de pagamento
O advogado Caio Henrique Fernandes, sócio do Vilhena Silva Advogados, escritório especializado em direito à saúde, explica que, nas regras anteriores, se uma pessoa acumulasse atrasos que somassem 60 dias em um ano — por exemplo, 10 dias de atraso em cada mês, de janeiro a junho — a operadora poderia cancelar o plano.
Caio Henrique Fernandes
Agora, o que conta são as mensalidades. Um atraso de dias, desde que o pagamento seja feito, não é considerado inadimplência. “A operadora poderá cancelar o plano somente se, por exemplo, o usuário não pagar nada em janeiro e também deixar de pagar em março, somando duas mensalidades”.
A mudança é válida para diversos tipos de beneficiários: contratantes do plano de saúde individual ou familiar; empresário individual contratante de plano coletivo empresarial ou que paga a mensalidade de plano coletivo diretamente à operadora; servidores públicos; e beneficiários de operadoras de autogestão ou que pagam diretamente a uma administradora de benefícios.
Questionamentos sobre valores
Outra importante atualização é quanto à contestação de valores. Nos contratos firmados até 30 de novembro, o beneficiário pode ter o contrato rescindido ou ser excluído do plano 10 dias após receber notificação da operadora sobre a inadimplência.
Nos contratos celebrados a partir de dezembro, a regra se mantém, mas se o beneficiário questionar o valor do débito ou a inadimplência dentro desse prazo, a operadora deve responder e conceder mais 10 dias para o pagamento.
“Se o beneficiário não concordar com o valor cobrado, ele pode notificar a operadora. Ela pode manter a sua posição ou promover uma negociação”, explica Fernandes. A negociação pode ocorrer em caso de cobranças indevidas de multas e juros.
Mudanças para contratos empresariais e coletivos
Os contratos firmados por empresários individuais somente podem ser cancelados com comunicação prévia ao contratante, informando que, em caso de não pagamento, o contrato será desfeito na data indicada na notificação.
Nos contratos coletivos firmados por pessoas jurídicas, aqueles que pagam diretamente à operadora somente podem ser excluídos por inadimplência nas condições previstas no contrato.
Novas regras de notificação
Outra mudança proposta pela ANS é que a comunicação em caso de inadimplência seja feita por novos meios eletrônicos. O objetivo é fazer com que as operadoras esgotem todas as formas de notificação antes de um cancelamento. Veja o que muda:
Formas de notificação para contratos de até 30 de novembro de 2024:
- E-mail com certificado digital e confirmação de leitura;
- SMS;
- Aplicativos de mensagens criptografados, como WhatsApp;
- Ligações telefônicas gravadas.
Formas de notificação para contratos a partir de 1º de dezembro:
- E-mail desde que com certificado digital ou confirmação de leitura;
- SMS ou via aplicativos de mensagens criptografadas;
- Ligações gravadas;
- Carta registrada com aviso de recebimento (AR) ou entrega por representante da operadora com comprovante de recebimento assinado.
Para Fernandes, essas mudanças vêm para preencher uma lacuna, acompanhando os avanços trazidos pela tecnologia. No entanto, ele ressalta que as alterações podem deixar de beneficiar pessoas sem acesso ou conhecimento suficiente sobre as novas tecnologias, como pessoas idosas. Por isso, as operadoras devem garantir o uso de múltiplos meios para contato.
Apesar disso, em geral, o advogado acredita que as mudanças trouxeram avanços para proteção dos consumidores, ajudando o beneficiário a conseguir regularizar o plano de saúde.
Portal CNJ | Acordo para redução da judicialização
Seus direitos | Tatiana Kota | Cirurgia robótica para câncer de próstata
Estadão |Por Rafael Robba | Passando a boiada na saúde
No dia 28 de novembro, às 17h, nós do Vilhena Silva Advogados convidamos você para o lançamento do guia prático “Direitos das Pessoas com Câncer”.
Seus direitos | Amil cancela planos coletivos | FabioSantos Read more »
A crioablação percutânea é um procedimento minimamente invasivo que utiliza o frio extremo para destruir os tecidos neoplásicos. O processo é realizado por meio de agulhas, nas quais circulam fluidos que congelam e descongelam os tecidos. Por se tratar de uma técnica menos agressiva e com menores chances de complicação, a cri oblação é geralmente indicada quando o paciente não possui condições clínicas para ser submetido a uma cirurgia renal.
PLANO DE SAÚDE NEGA COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO E CRIOABLAÇÃO PERCUTÂNEA
Um paciente idoso, que estava em tratamento médico desde 2013, em decorrência do diagnóstico de nódulo renal, foi surpreendido com o surgimento de um novo nódulo no rim direito em 2019. Conforme a prescrição médica, foi indicado a realização de tratamento por meio de ablação percutânea guiado por imagem.
Ocorre que, após solicitação de autorização para realizar o procedimento de ablação, o plano de saúde NEGOU a cobertura, alegando que o procedimento não consta no Rol da ANS. Devido à negativa, o procedimento não foi realizado.
Por consequência, agora em 2020, houve um aumento do nódulo renal. Dessa forma, após realização de novos exames, o médico que acompanha o paciente indicou o procedimento de crioablação percutânea. Mais uma vez, o plano de saúde NEGOU a cobertura do procedimento, alegando o mesmo motivo: não consta no Rol da ANS!
A negativa é totalmente indevida. O Rol da ANS não é suficiente para que o plano de saúde negue a cobertura de tratamento. Trata-se apenas de uma lista meramente exemplificativa e que não acompanha a evolução da medicina.
Além disso, é preciso esclarecer que o médico, não o plano de saúde, é responsável por determinar qual procedimento é o mais adequado para o paciente.
Definitivamente, aguardar mais dias poderia implicar no agravamento do quadro de saúde do idoso. Nesse caso, não restou outra alternativa senão ingressar com uma ação judicial para obter autorização imediata do procedimento.
LIMINAR CONCEDIDA: PACIENTE OBTÉM COBERTURA DE CRIOABLAÇÃO PERCUTÂNEA PELO PLANO DE SAÚDE
“A recusa de cobertura na hipótese dos autos é abusiva (Súmula 102 TJSP), pois se a cobertura do plano de saúde abrange a patologia do segurado, a negativa de tratamento para doença é ilícita, enquanto impede o beneficiário de receber tratamento com o método mais moderno disponível”.
Sendo assim, a juíza da 14ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo, analisou o caso e deferiu a tutela, determinando que o plano de saúde, no prazo de 72 horas, providencie as guias e autorizações necessárias para a realização do procedimento de crioablação prescrito pelo médico.
Portanto, não importa se o tratamento integra o Rol da ANS ou não, importa que o tratamento prescrito pelo médico é o mais adequado para salvaguardar a saúde do paciente.
NÃO ACEITE UMA NEGATIVA DO SEU PLANO DE SAÚDE. QUESTIONE OS SEUS DIREITOS.
Caso o beneficiário receba uma negativa de medicamento do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou procedimentos solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:
- Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
- Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados. Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde.
