planos de saúde; reajuste; inflação; operadoras; lucro; sinistralidade; ANS; mensalidade; despesas assistenciais; saúde suplementar.

Lucro de planos de saúde aumentou 271% em 2024

Posted by & filed under Notícias, Saiu na Mídia, Reajuste de planos.

InfoMoney | Agência Brasil

Reajuste das grandes operadoras superou inflação setor

Os planos de saúde registraram lucro líquido de R$ 11,1 bilhões em 2024, um aumento de 271% na comparação com 2023. Este resultado também é superior ao que foi obtido nos três anos anteriores somados.

De acordo com os dados divulgados nesta terça-feira (18) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a parcela equivale a aproximadamente 3,16% da receita total das operadoras, que foi de aproximadamente R$ 350 bilhões. Isso significa que para cada R$ 100 gerados, as empresas obtiveram cerca de R$ 3,16 de lucro.

O Painel Econômico-Financeiro da Saúde Suplementar mostra ainda que a sinistralidade registrada no último trimestre do ano passado foi a menor para este período desde 2018: 82,2%. Esse calculo mede qual a proporção da receita recebida com as mensalidades é utilizada em despesas assistenciais. Isso significa que os planos utilizaram cerca de 82,2% do que receberam dos clientes para custear os serviços e insumos utilizados por eles.

De acordo com a agência, isso é resultado da reorganização financeira promovida especialmente pelas operadoras de grande porte, que têm reajustado as mensalidades em patamar superior à variação dos custos com as despesas assistenciais. Outra parte importante do resultado financeiro positivo também é devido às aplicações financeiras.

A maior parte do lucro total do setor ficou com as operadoras médico-hospitalares de grande porte: R$ 9,2 bilhões. Considerando apenas essas empresas, a diferença entre as receitas e as despesas diretamente relacionadas às operações de assistência foi positiva em R$ 4 bilhões.

ANS; planos de saúde; reajustes; franquias; consumidores; regulação

Saiba o que pode mudar no seu plano de saúde: ANS discute novas regras

Posted by & filed under Reajuste de planos.

ANS discute novas regras: entenda.

Às vésperas do fim do mandato do atual presidente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece as regras para o funcionamento dos planos de saúde, vem discutindo novas medidas regulatórias para o setor. Grande parte dos temas são demandas antigas das operadoras e oferecem armadilhas para os beneficiários, alerta o advogado Rafael Robba, sócio do Vilhena Silva Advogados e especialista em Direito à Saúde.

Entre os assuntos controversos, que podem prejudicar os usuários, caso sejam aprovados, estão a reformulação dos reajustes dos planos individuais/familiares, que hoje têm um teto, e a possibilidade de os planos passarem a cobrar franquias.

As propostas já passaram por audiência pública e por consulta pública, primeiros passos para a validação da ANS. Agora, a Diretoria Colegiada da Agência precisa votar a aprovação, ou não, das medidas. A expectativa é que isso aconteça até o fim do ano.

Ou seja, em 2025, os beneficiários dos planos de saúde poderão encontrar outro panorama – mais favorável às operadoras do que a eles. Robba explicou quais são as principais mudanças em pauta e como elas podem impactar os consumidores. Confira:

 

Reajuste dos planos individuais – ANS discute novas regras

Os planos individuais não são mais comercializados, mas muitos contratos antigos continuam em vigor. A vantagem dessa modalidade é ter os reajustes

controlados pela ANS, que estabeleceu para o período 2024-2025 um teto de 6.91%, percentual bem abaixo dos empregados nos contratos coletivos, que costumam girar em torno de 20% e, em alguns casos, atingir até 70% ou mais.

Se as regras que estão em discussão forem aprovadas, o consumidor do plano individual poderá ter reajustes bem maiores, já que os contratos poderão sofrer reajustes técnicos para equilibrar as contas das operadoras. Cada uma apresentará um índice, de acordo com suas necessidades.

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Advogado Rafael Robba, sócio do Vilhena Silva Advogados e especialista em Direito à Saúde

Esses reajustes técnicos impactariam o orçamento dos consumidores. “Permitir que as operadoras façam reajustes sem um controle rigoroso é um convite ao abuso. As operadoras não têm transparência no cálculo de reajustes dos planos coletivos e poderão replicar nos planos individuais/familiares uma medida que é sabidamente problemática”, diz Robba.

Franquias

Se essa modalidade for aprovada, serão comercializados planos de saúde com franquia. Eles só cobririam tratamentos e internações após determinado valor, estipulado em contrato.

“Já existem diversas barreiras para o consumidor conseguir contratar um plano de saúde. Se inserirem agora também a franquia, será uma nova dificuldade. Além disso, é preciso indagar se as operadoras vão continuar comercializando os planos tradicionais se tiverem opção de fazer contratos com franquia. Os usuários correm o risco de os planos tradicionais sumirem do mercado, como aconteceu com os individuais”, critica Robba.

Venda de planos pela internet

Um das propostas prevê a venda de planos pela internet. Se a mudança for aprovada, diz Robba, as garantias aos consumidores podem ser ameaçadas.

“O consumidor tem que ser informado adequadamente sempre que faz um contrato com a operadora. A venda pela internet pode comprometer isso”, lamenta o advogado.

 

Planos ambulatoriais

A venda de planos exclusivamente ambulatoriais segue em discussão pela ANS. Se ela for permitida, os usuários que contratarem esse tipo de plano podem se ver com dificuldades, pois, depois que forem diagnosticados, não terão direito ao tratamento nos hospitais particulares a que teriam acesso nos planos mais completos.

“Essa proposta não conversa com o sistema de saúde. A pessoa terá que procurar atendimento no SUS, sobrecarregando ainda mais o sistema público, ou recorrer a tratamentos particulares, que podem ser acima de suas possibilidades financeiras. Esses planos não garantem, portanto, proteção adequada aos consumidores que necessitam de internação”, diz Robba.

Como se vê, caso sejam aprovadas, essas mudanças vão comprometer o acesso igualitário à saúde e reverter anos de conquistas em direitos dos consumidores.

plano de saúde; ANS; cancelamento de contrato; reajuste abusivo; coparticipação; portabilidade; direito à saúde; negativa de cobertura; saúde suplementar; rescisão unilateral

Com tantos problemas, qual é a solução para os planos de saúde?

Posted by & filed under Problemas Contratuais, Rescisão unilateral, Saiu na Mídia, Reajuste de planos.

Veja Saúde | Por Renata Vilhena e Tatiana Kota

Convênio que recusa exame? Tratamento que não chega ao SUS? O que pode ou não pode pela lei? As advogadas experts em direito na saúde Renata Vilhena Silva e Tatiana Kota esclarecem

Ter um plano de saúde é um bom negócio, especialmente para empresas. Já para os consumidores, um plano de saúde nem sempre representa segurança e garantia de cuidado. De acordo com dados divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em maio deste ano, houve um aumento de 843.601 beneficiários de planos médico-hospitalares em comparação ao mesmo período do ano anterior.

Em um mercado que cresceu exponencialmente, totalizando 51.081.551 usuários em assistência médica privada, os problemas crescem no mesmo ritmo. Ou melhor: nunca deixaram de existir. Recentemente, cerca de 30 mil beneficiários foram surpreendidos com uma notificação prévia de 30 dias, informando sobre o cancelamento de seus planos de saúde. Entre esses usuários, estavam predominantemente pessoas com doenças graves, em tratamento e idosos.

Nos últimos anos, beneficiários de operadoras de planos de saúde sofreram com as mudanças no setor de saúde suplementar. As operadoras ajustaram suas carteiras de clientes, resultando em rescisões em massa de contratos considerados não lucrativos.

Dra. Renata Vilhena Silva – advogada especialista em Direito à Saúde

A questão virou uma bola de neve. O curto prazo de aviso prévio dificultou o acesso a outros planos no mercado, pois muitos exigem um CNPJ com mais de seis meses de existência. Além disso, o setor de saúde privada fechou as portas para consumidores idosos, deficientes, com doenças graves ou com transtorno do espectro autista (TEA). Devido ao aumento das reclamações registradas pelos beneficiários, o presidente da Câmara dos Deputados, Arthur Lira, firmou um acordo com entidades do setor para suspender a rescisão de contratos de pacientes com enfermidades graves ou TEA.

A saúde privada tem regras próprias, reguladas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Trata-se de uma instituição que deveria priorizar a boa relação de consumo entre as empresas e os consumidores, mas não é bem assim que acontece.

Para evitar o abandono de pacientes em tratamento médico e prevenir um colapso do sistema, o art. 14 da Lei n.º 9.656/98 proíbe a seleção de risco. Isso significa que é ilegal discriminar consumidores com base em sua condição de saúde ou idade. Para reforçar essa proteção, a Agência editou a Súmula Normativa n.º 27/2015, garantindo a proteção de todos os membros de planos coletivos empresariais ou por adesão.

Contudo, essas medidas não são suficientes para coibir práticas abusivas das operadoras de planos de saúde, que muitas vezes impedem a adesão de beneficiários, negando a eles o acesso à saúde privada. A ANS e o Poder Judiciário rechaçam essas barreiras injustificadas impostas pelas operadoras de planos de saúde, porém, a primeira praticamente não age para conter esses abusos.

Para entender essa afirmação, temos que compreender como funciona o mercado. O sistema de planos de saúde oferece três modalidades principais de contratos, cada uma com características distintas: individuais/familiares, empresariais e coletivos por adesão.

A ANS oferece proteção aos convênios individuais ou familiares ao limitar o índice de reajuste anual e proibir a rescisão unilateral, exceto em casos de fraude ou falta de pagamento. No entanto, devido a um histórico de suspensão de serviços de saúde, especialmente cancelamentos unilaterais sem notificação adequada de inadimplência, uma nova regra entrará em vigor em 1 de setembro de 2024 (Resolução Normativa n.º 593/2023), permitindo o cancelamento do plano por inadimplência de no mínimo duas mensalidades não pagas, consecutivas ou não, dentro de um período de 12 meses, com aviso prévio.

A rescisão é proibida se o usuário, seja titular ou dependente, estiver internado. No entanto, após a alta hospitalar, a operadora está autorizada a prosseguir com o cancelamento do contrato se o consumidor não quitar as mensalidades devidas.

TATIANA KOTA

Tatiana Kota – advogada especialista em Direito à Saúde

No caso dos planos empresariais, que representam mais de 70% do mercado, e os coletivos por adesão, os contratos podem ser rescindidos unilateralmente, a qualquer momento e sem justificativa. Em 2014, devido à evidente falha regulatória sobre o assunto, o Procon Estadual do Rio de Janeiro ingressou com uma ação judicial contra a ANS, que resultou em uma decisão que anulou o parágrafo único do art. 17, que permitia a rescisão imotivada de contratos empresariais ou coletivos por adesão após 12 meses de vigência e com aviso prévio de 60 dias. Em resposta, a ANS editou a Resolução Normativa n.º 557/2022, para estabelecer que a regra de rescisão deve constar claramente no contrato.

Outra estratégia das operadoras de planos de saúde é focar na venda de produtos com mensalidades mais baixas, mas com cobrança de coparticipação. Nessa modalidade, o beneficiário paga um adicional fixo ou uma porcentagem pelo uso dos serviços médicos, sob a justificativa de um atendimento mais sustentável. O aumento desse modelo de plano impulsionou novos abusos das operadoras, que passaram a cobrar a divisão das despesas médicas sem qualquer limitação de percentual.

A ANS já havia estabelecido um limite máximo de coparticipação de 40% pela Resolução Normativa n.º 433/2018, mas essa regra foi revogada posteriormente. Recentemente, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconheceu a abusividade dessa cobrança em um caso envolvendo uma criança com paralisia cerebral, determinando que a coparticipação não pode exceder 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o prestador de serviço. Atualmente, a regra permite a cobrança de coparticipação de 50% em internações psiquiátricas após 30 dias.

A portabilidade de carências na troca de plano é um outro mecanismo relevante no sistema de saúde suplementar. Isso permite que o usuário mude, sem o cumprimento de novos períodos de carência e sem enfrentar restrições para doenças preexistentes, desde que o plano de destino seja compatível. Em uma contratação nova, os períodos de carência são de 30 dias para consultas e exames, 6 meses para internações hospitalares e 24 meses para procedimentos de alta complexidade relacionados a doenças preexistentes.

A compatibilidade de planos pode ser verificada no site da ANS, através do Guia ANS de Planos de Saúde. No entanto, há falhas evidentes nesse sistema, pois a tabela disponível não corresponde aos valores reais e nem todas as opções estão disponíveis para contratação ou adesão.

A lista de problemas não para por aí. Os aumentos nos preços dos planos de saúde também tiram o sono do consumidor. A ANS estabelece um teto de aumento apenas para planos individuais ou familiares, que representam 17% do total de usuários de planos privados de assistência à saúde. Neste ano, o índice de reajuste para esses produtos foi de 6,91%. Para as demais modalidades, os índices anuais são negociados livremente, resultando em aumentos que às vezes chegam a 80%, sem qualquer justificativa da operadora. Reajustes como esses têm um único objetivo: expulsar o consumidor do convênio.

Após sucessivos excessos, uma solução parece surgir: o Projeto de Lei n.º 1174/2024, em tramitação no Congresso Nacional, propõe obrigar as operadoras a oferecer e comercializar planos individuais, visando garantir proteção aos consumidores contra cancelamentos unilaterais em momentos de maior necessidade de serviços médicos. Outro projeto, o n.º 7419/2006, proposto pelo deputado Duarte Júnior (PSB-MA), busca alterar a Lei n.º 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, para proibir a rescisão unilateral de planos privados.

Afinal, qual é a solução da ANS para o tema? Com efeito, não há mecanismos adequados para garantir a proteção dos beneficiários de planos de saúde, e muitas questões importantes permanecem sem solução.

Neste cenário de desamparo, a vulnerabilidade dos consumidores é evidente. Resta ao beneficiário buscar o acolhimento do Poder Judiciário para garantia dos seus direitos e o aumento das demandas judiciais é um claro reflexo de que o setor necessita de uma maior intervenção da ANS.

 

 

ANS; revisão técnica; planos individuais; reajuste; consumidores; saúde suplementar

ANS diz que reajuste extraordinário está previsto em lei e abre consulta pública

Posted by & filed under Saiu na Mídia, Reajuste de planos.

Infomoney | Gilmara Santos

Especialistas consideram que o reajuste será prejudicial para o consumidor de planos individuais

A possibilidade de reajuste extraordinário para os planos de saúde individuais tem sido motivo de debates e preocupação de órgãos ligados aos consumidores. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), no entanto, tenta minimizar o impacto da medida no bolso dos usuários. Em nota enviada ao InfoMoney, a agência esclarece que, especificamente sobre a revisão técnica, trata-se de uma medida prevista em lei.

“Uma vez normatizada, poderá ocorrer em situações consideradas excepcionais, em casos de desequilíbrio econômico-financeiro que ameacem a continuidade da prestação do serviço pela operadora. Ou seja, neste momento, o objetivo da ANS é receber contribuições e/ou propostas para que sejam estabelecidos critérios claros e objetivos para que uma operadora tenha direito a um reajuste excepcional para o conjunto da carteira de plano individual”, diz a nota.

A agência destaca ainda que, entre as medidas que podem vir a ser adotadas, estão a definição de indicadores que caracterizem ameaças ao equilíbrio econômico-financeiro da operadora e da participação efetiva da carteira individual no âmbito da carteira total da operadora, além de prazos para que esse tipo de ajuste seja concedido. “Vale esclarecer que a revisão técnica é uma medida que diz respeito apenas às carteiras de planos individuais, não se aplicando aos contratos de planos coletivos.”

Quando questionada se o consumidor teria algum tipo de desconto quando a operadora não tiver nenhum problema extraordinário ou houver redução de despesas, a ANS é enfática: “Sendo uma medida excepcional para casos que ameacem a continuidade do serviço da operadora. Então, tal tipo de ajuste não aconteceria de forma corriqueira e não caberia prever concessão de descontos”.

Importante lembrar que nesta quarta-feira (16), a ANS abriu uma Tomada Pública de Subsídios para receber propostas sobre este e outros temas que integram seu projeto de reformulação da política de preços e reajustes dos planos de saúde privados. As sugestões poderão ser enviadas até o dia 31 de outubro.

Caio Henrique Fernandes – advogado especialista em direito à saúde.

“As recomendações técnicas quanto às ações a serem implementadas no âmbito da Política de Preços e Reajustes de Planos de Saúde têm o objetivo de gerar valor público e contribuir para o funcionamento do setor. Nossa expectativa é que haja aumento da concorrência entre as operadoras, com mais e melhores ofertas aos consumidores. Esse aquecimento também é fundamental para a sustentabilidade econômico-financeira do setor, de forma que consumidores, prestadores de serviços de saúde, operadoras e administradoras de benefícios tenham capacidade de se manter na saúde suplementar”, diz a agência reguladora.

Outro lado
Maria Feitosa, supervisora da diretoria de assuntos jurídicos do Procon-SP, mostra preocupação com o reajuste de revisão técnica dos planos de saúde defendido pela ANS.

“A revisão prestigia a ineficiência da operadora, que não busca outros meios para garantir melhor eficiência dos serviços porque sabe que pode repassar para o consumidor”, avalia Maria.

Ela lembra ainda que a ANS prevê que a cada 5 anos a operadora pode pedir um novo reequilíbrio, o que deixa o consumidor ficará vulnerável à previsibilidade do reajuste do plano individual, colocando esse cliente na mesma situação que os planos coletivos.

“Um dos pontos positivos do plano individual é a segurança e a previsibilidade para o orçamento e vai ficar na mesma situação do plano coletivo. Essa mudança vai onerar o consumidor e não sabe em quanto”, diz.

Para o advogado Caio Henrique Fernandes, sócio do Vilhena Silva Advogados, escritório especializado em direito à saúde, a ANS está tentando replicar nos planos individuais uma fórmula que já se mostrou perigosa nos planos coletivos, uma vez que os altos valores das mensalidades se tornaram um dos principais motivos de judicialização no setor.

“Aplicar reajustes excepcionais para os planos individuais fere o Código de Defesa do Consumidor, pois não pode haver alteração unilateral no preço do convênio. As operadoras, hoje, já falham ao não conseguirem comprovar o motivo real dos reajustes que são aplicados nos contratos, pois não há um critério definido. Isso é o que vemos nos planos coletivos e vamos ver nos planos individuais, se a ANS autorizar essa mudança”, diz o advogado.

Para ele, é importante lembrar, ainda, que os planos individuais estão cada vez mais escassos no mercado, tendo o seu grande público composto por usuários idosos. “Se tomada essa decisão por parte da ANS, é crucial que as operadoras demonstrem, de forma clara e transparente, todos os critérios embasados para os reajustes técnicos”, finaliza Fernandes.