plano de saúde; ANS; cancelamento de contrato; reajuste abusivo; coparticipação; portabilidade; direito à saúde; negativa de cobertura; saúde suplementar; rescisão unilateral

Com tantos problemas, qual é a solução para os planos de saúde?

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Veja Saúde | Por Renata Vilhena e Tatiana Kota

Convênio que recusa exame? Tratamento que não chega ao SUS? O que pode ou não pode pela lei? As advogadas experts em direito na saúde Renata Vilhena Silva e Tatiana Kota esclarecem

Ter um plano de saúde é um bom negócio, especialmente para empresas. Já para os consumidores, um plano de saúde nem sempre representa segurança e garantia de cuidado. De acordo com dados divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em maio deste ano, houve um aumento de 843.601 beneficiários de planos médico-hospitalares em comparação ao mesmo período do ano anterior.

Em um mercado que cresceu exponencialmente, totalizando 51.081.551 usuários em assistência médica privada, os problemas crescem no mesmo ritmo. Ou melhor: nunca deixaram de existir. Recentemente, cerca de 30 mil beneficiários foram surpreendidos com uma notificação prévia de 30 dias, informando sobre o cancelamento de seus planos de saúde. Entre esses usuários, estavam predominantemente pessoas com doenças graves, em tratamento e idosos.

Nos últimos anos, beneficiários de operadoras de planos de saúde sofreram com as mudanças no setor de saúde suplementar. As operadoras ajustaram suas carteiras de clientes, resultando em rescisões em massa de contratos considerados não lucrativos.

Dra. Renata Vilhena Silva – advogada especialista em Direito à Saúde

A questão virou uma bola de neve. O curto prazo de aviso prévio dificultou o acesso a outros planos no mercado, pois muitos exigem um CNPJ com mais de seis meses de existência. Além disso, o setor de saúde privada fechou as portas para consumidores idosos, deficientes, com doenças graves ou com transtorno do espectro autista (TEA). Devido ao aumento das reclamações registradas pelos beneficiários, o presidente da Câmara dos Deputados, Arthur Lira, firmou um acordo com entidades do setor para suspender a rescisão de contratos de pacientes com enfermidades graves ou TEA.

A saúde privada tem regras próprias, reguladas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Trata-se de uma instituição que deveria priorizar a boa relação de consumo entre as empresas e os consumidores, mas não é bem assim que acontece.

Para evitar o abandono de pacientes em tratamento médico e prevenir um colapso do sistema, o art. 14 da Lei n.º 9.656/98 proíbe a seleção de risco. Isso significa que é ilegal discriminar consumidores com base em sua condição de saúde ou idade. Para reforçar essa proteção, a Agência editou a Súmula Normativa n.º 27/2015, garantindo a proteção de todos os membros de planos coletivos empresariais ou por adesão.

Contudo, essas medidas não são suficientes para coibir práticas abusivas das operadoras de planos de saúde, que muitas vezes impedem a adesão de beneficiários, negando a eles o acesso à saúde privada. A ANS e o Poder Judiciário rechaçam essas barreiras injustificadas impostas pelas operadoras de planos de saúde, porém, a primeira praticamente não age para conter esses abusos.

Para entender essa afirmação, temos que compreender como funciona o mercado. O sistema de planos de saúde oferece três modalidades principais de contratos, cada uma com características distintas: individuais/familiares, empresariais e coletivos por adesão.

A ANS oferece proteção aos convênios individuais ou familiares ao limitar o índice de reajuste anual e proibir a rescisão unilateral, exceto em casos de fraude ou falta de pagamento. No entanto, devido a um histórico de suspensão de serviços de saúde, especialmente cancelamentos unilaterais sem notificação adequada de inadimplência, uma nova regra entrará em vigor em 1 de setembro de 2024 (Resolução Normativa n.º 593/2023), permitindo o cancelamento do plano por inadimplência de no mínimo duas mensalidades não pagas, consecutivas ou não, dentro de um período de 12 meses, com aviso prévio.

A rescisão é proibida se o usuário, seja titular ou dependente, estiver internado. No entanto, após a alta hospitalar, a operadora está autorizada a prosseguir com o cancelamento do contrato se o consumidor não quitar as mensalidades devidas.

TATIANA KOTA

Tatiana Kota – advogada especialista em Direito à Saúde

No caso dos planos empresariais, que representam mais de 70% do mercado, e os coletivos por adesão, os contratos podem ser rescindidos unilateralmente, a qualquer momento e sem justificativa. Em 2014, devido à evidente falha regulatória sobre o assunto, o Procon Estadual do Rio de Janeiro ingressou com uma ação judicial contra a ANS, que resultou em uma decisão que anulou o parágrafo único do art. 17, que permitia a rescisão imotivada de contratos empresariais ou coletivos por adesão após 12 meses de vigência e com aviso prévio de 60 dias. Em resposta, a ANS editou a Resolução Normativa n.º 557/2022, para estabelecer que a regra de rescisão deve constar claramente no contrato.

Outra estratégia das operadoras de planos de saúde é focar na venda de produtos com mensalidades mais baixas, mas com cobrança de coparticipação. Nessa modalidade, o beneficiário paga um adicional fixo ou uma porcentagem pelo uso dos serviços médicos, sob a justificativa de um atendimento mais sustentável. O aumento desse modelo de plano impulsionou novos abusos das operadoras, que passaram a cobrar a divisão das despesas médicas sem qualquer limitação de percentual.

A ANS já havia estabelecido um limite máximo de coparticipação de 40% pela Resolução Normativa n.º 433/2018, mas essa regra foi revogada posteriormente. Recentemente, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconheceu a abusividade dessa cobrança em um caso envolvendo uma criança com paralisia cerebral, determinando que a coparticipação não pode exceder 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o prestador de serviço. Atualmente, a regra permite a cobrança de coparticipação de 50% em internações psiquiátricas após 30 dias.

A portabilidade de carências na troca de plano é um outro mecanismo relevante no sistema de saúde suplementar. Isso permite que o usuário mude, sem o cumprimento de novos períodos de carência e sem enfrentar restrições para doenças preexistentes, desde que o plano de destino seja compatível. Em uma contratação nova, os períodos de carência são de 30 dias para consultas e exames, 6 meses para internações hospitalares e 24 meses para procedimentos de alta complexidade relacionados a doenças preexistentes.

A compatibilidade de planos pode ser verificada no site da ANS, através do Guia ANS de Planos de Saúde. No entanto, há falhas evidentes nesse sistema, pois a tabela disponível não corresponde aos valores reais e nem todas as opções estão disponíveis para contratação ou adesão.

A lista de problemas não para por aí. Os aumentos nos preços dos planos de saúde também tiram o sono do consumidor. A ANS estabelece um teto de aumento apenas para planos individuais ou familiares, que representam 17% do total de usuários de planos privados de assistência à saúde. Neste ano, o índice de reajuste para esses produtos foi de 6,91%. Para as demais modalidades, os índices anuais são negociados livremente, resultando em aumentos que às vezes chegam a 80%, sem qualquer justificativa da operadora. Reajustes como esses têm um único objetivo: expulsar o consumidor do convênio.

Após sucessivos excessos, uma solução parece surgir: o Projeto de Lei n.º 1174/2024, em tramitação no Congresso Nacional, propõe obrigar as operadoras a oferecer e comercializar planos individuais, visando garantir proteção aos consumidores contra cancelamentos unilaterais em momentos de maior necessidade de serviços médicos. Outro projeto, o n.º 7419/2006, proposto pelo deputado Duarte Júnior (PSB-MA), busca alterar a Lei n.º 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, para proibir a rescisão unilateral de planos privados.

Afinal, qual é a solução da ANS para o tema? Com efeito, não há mecanismos adequados para garantir a proteção dos beneficiários de planos de saúde, e muitas questões importantes permanecem sem solução.

Neste cenário de desamparo, a vulnerabilidade dos consumidores é evidente. Resta ao beneficiário buscar o acolhimento do Poder Judiciário para garantia dos seus direitos e o aumento das demandas judiciais é um claro reflexo de que o setor necessita de uma maior intervenção da ANS.

 

 

ANS; revisão técnica; planos individuais; reajuste; consumidores; saúde suplementar

ANS diz que reajuste extraordinário está previsto em lei e abre consulta pública

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Infomoney | Gilmara Santos

Especialistas consideram que o reajuste será prejudicial para o consumidor de planos individuais

A possibilidade de reajuste extraordinário para os planos de saúde individuais tem sido motivo de debates e preocupação de órgãos ligados aos consumidores. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), no entanto, tenta minimizar o impacto da medida no bolso dos usuários. Em nota enviada ao InfoMoney, a agência esclarece que, especificamente sobre a revisão técnica, trata-se de uma medida prevista em lei.

“Uma vez normatizada, poderá ocorrer em situações consideradas excepcionais, em casos de desequilíbrio econômico-financeiro que ameacem a continuidade da prestação do serviço pela operadora. Ou seja, neste momento, o objetivo da ANS é receber contribuições e/ou propostas para que sejam estabelecidos critérios claros e objetivos para que uma operadora tenha direito a um reajuste excepcional para o conjunto da carteira de plano individual”, diz a nota.

A agência destaca ainda que, entre as medidas que podem vir a ser adotadas, estão a definição de indicadores que caracterizem ameaças ao equilíbrio econômico-financeiro da operadora e da participação efetiva da carteira individual no âmbito da carteira total da operadora, além de prazos para que esse tipo de ajuste seja concedido. “Vale esclarecer que a revisão técnica é uma medida que diz respeito apenas às carteiras de planos individuais, não se aplicando aos contratos de planos coletivos.”

Quando questionada se o consumidor teria algum tipo de desconto quando a operadora não tiver nenhum problema extraordinário ou houver redução de despesas, a ANS é enfática: “Sendo uma medida excepcional para casos que ameacem a continuidade do serviço da operadora. Então, tal tipo de ajuste não aconteceria de forma corriqueira e não caberia prever concessão de descontos”.

Importante lembrar que nesta quarta-feira (16), a ANS abriu uma Tomada Pública de Subsídios para receber propostas sobre este e outros temas que integram seu projeto de reformulação da política de preços e reajustes dos planos de saúde privados. As sugestões poderão ser enviadas até o dia 31 de outubro.

Caio Henrique Fernandes – advogado especialista em direito à saúde.

“As recomendações técnicas quanto às ações a serem implementadas no âmbito da Política de Preços e Reajustes de Planos de Saúde têm o objetivo de gerar valor público e contribuir para o funcionamento do setor. Nossa expectativa é que haja aumento da concorrência entre as operadoras, com mais e melhores ofertas aos consumidores. Esse aquecimento também é fundamental para a sustentabilidade econômico-financeira do setor, de forma que consumidores, prestadores de serviços de saúde, operadoras e administradoras de benefícios tenham capacidade de se manter na saúde suplementar”, diz a agência reguladora.

Outro lado
Maria Feitosa, supervisora da diretoria de assuntos jurídicos do Procon-SP, mostra preocupação com o reajuste de revisão técnica dos planos de saúde defendido pela ANS.

“A revisão prestigia a ineficiência da operadora, que não busca outros meios para garantir melhor eficiência dos serviços porque sabe que pode repassar para o consumidor”, avalia Maria.

Ela lembra ainda que a ANS prevê que a cada 5 anos a operadora pode pedir um novo reequilíbrio, o que deixa o consumidor ficará vulnerável à previsibilidade do reajuste do plano individual, colocando esse cliente na mesma situação que os planos coletivos.

“Um dos pontos positivos do plano individual é a segurança e a previsibilidade para o orçamento e vai ficar na mesma situação do plano coletivo. Essa mudança vai onerar o consumidor e não sabe em quanto”, diz.

Para o advogado Caio Henrique Fernandes, sócio do Vilhena Silva Advogados, escritório especializado em direito à saúde, a ANS está tentando replicar nos planos individuais uma fórmula que já se mostrou perigosa nos planos coletivos, uma vez que os altos valores das mensalidades se tornaram um dos principais motivos de judicialização no setor.

“Aplicar reajustes excepcionais para os planos individuais fere o Código de Defesa do Consumidor, pois não pode haver alteração unilateral no preço do convênio. As operadoras, hoje, já falham ao não conseguirem comprovar o motivo real dos reajustes que são aplicados nos contratos, pois não há um critério definido. Isso é o que vemos nos planos coletivos e vamos ver nos planos individuais, se a ANS autorizar essa mudança”, diz o advogado.

Para ele, é importante lembrar, ainda, que os planos individuais estão cada vez mais escassos no mercado, tendo o seu grande público composto por usuários idosos. “Se tomada essa decisão por parte da ANS, é crucial que as operadoras demonstrem, de forma clara e transparente, todos os critérios embasados para os reajustes técnicos”, finaliza Fernandes.

ANS; planos de saúde; reajuste de mensalidades; contratos antigos; ativos garantidores; operadoras de saúde; hospitais privados; inadimplência; crise no setor; aumento de mensalidade.

Votação sobre mudança de garantias de planos coloca setor em risco, diz CNSaúde

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JOTA | Lígia Formenti

 

ANS discute nesta sexta-feira (27/9) caminho para ampliar reajuste de mensalidades de contratos antigos e mudança nos ativos garantidores

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prevê discutir em reunião nesta sexta-feira (27/9) dois temas que podem representar uma profunda mudança no mercado de planos de saúde.

O primeiro abre caminho para ampliar o reajuste das mensalidades de contratos antigos, por meio da mudança dos critérios da revisão técnica. Esse mecanismo permite aumentos diferenciados das mensalidades de contratos no caso de desequilíbrio econômico.

Pela proposta, empresas poderiam lançar mão do recurso com maior facilidade, desde que algumas condicionantes fossem aceitas.

O JOTA apurou haver ainda pontos em discordância sobre as condicionantes. Há, portanto, possibilidade de que a discussão seja adiada para uma próxima reunião de diretores da agência.

Advogada Renata Vilhena, do escritório Vilhena Silva Advogados

O segundo ponto em pauta da reunião, não menos impactante, trata da mudança das regras dos ativos garantidores, recursos que empresas devem apresentar como lastro para honrar seus compromissos.

A proposta amplia de 20% para 50% a possibilidade de que essa garantia seja feita por meio de imóveis hospitalares.

Apresentada pelo diretor da Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras (DIOPE), Jorge Aquino, a sugestão não foi precedida de uma Análise de Impacto Regulatório, sob a justificativa de que ela não traria prejuízos para o setor.

Para prestadores de serviços de planos, contudo, a proposta vai muito além de uma mera mudança percentual no lastro das operadoras. “Isso certamente provocará prejuízo para as prestadoras. Vai nos deixar numa situação muito delicada”, afirmou ao JOTA Breno Monteiro, presidente da Confederação Nacional de Saúde (CNSaúde), entidade que representa estabelecimentos de serviços de saúde no país, como hospitais, clínicas, casas de saúde, laboratórios e serviços de diagnóstico.

“Esperamos que a proposta não seja aprovada, levando-se em conta os reflexos negativos que ela traria”, completou.

 

Atrasos no pagamento

Monteiro observa que as operadoras se valem cada vez mais da prática de atrasar o pagamento pelos serviços prestados e de questionar as contas apresentadas pelas operadoras.

Uma mudança na regra sobre ativos garantidores, afirma, tem potencial de incentivar ainda mais esse comportamento, colocando em risco a sustentabilidade de hospitais, clínicas e demais empresas do setor.

 

Dívida confortável

Quando uma operadora atrasa ou questiona uma dívida do prestador, normalmente não há um ônus. Os pagamentos, mesmo quando realizados tardiamente, são feitos geralmente sem cobrança de multas.  Para as operadoras, portanto, essa é uma dívida, em última análise, “confortável”.

Pelas regras da ANS, a dívida deve ser garantida por um valor equivalente. Os recursos bloqueados devem ser formados em 80% por ativos financeiros e até 20% por imóveis assistenciais. Com a mudança proposta, imóveis assistenciais poderão também chegar ao mesmo percentual, dando espaço para contrair e alongar pagamento de dívidas.

“Isso trará mais liquidez para as operadoras, mas a que preço para a saúde suplementar?”, questionou o presidente da CNSaúde.

Monteiro acredita que a movimentação aumentará a insegurança não apenas para prestadoras de serviços como também para consumidores. “Haverá um estrangulamento nos serviços.” Ele considera ainda que o modelo beneficiaria empresas que têm o modelo verticalizado, no qual operadoras têm rede própria de assistência.

 

Liquidez

O diretor-executivo da Associação Nacional de Hospitais Privados, Antônio Britto, avalia que uma eventual ampliação da liquidez para operadoras de saúde deveria vir acompanhada de medidas semelhantes, que também pudessem garantir a liquidez de hospitais.

“Hospitais sofrem de um aumento inédito do questionamento das cobranças e do aumento de prazos de pagamento”, observou Britto.

A CNSaúde estima que R$ 63 bilhões em aplicações financeiras das operadoras estejam vinculadas a ativos garantidores das empresas. Caso a regra seja aprovada

hoje, haveria potencial de pelo menos R$ 30 bilhões desses recursos sejam desbloqueados, para substituição por imóveis.

O problema, contudo, é que esses imóveis não têm liquidez.  “Uma mudança como essa traria instabilidade ainda maior para os clientes, uma vez que serviços podem ser reduzidos. Traria benefícios apenas para as operadoras”, afirma a advogada Renata Vilhena, do escritório Vilhena Silva Advogados.

O diretor da ANS, Jorge Aquino, em reunião de diretoria realizada em maio, afirmou que a alteração poderia trazer maior sustentabilidade para o setor.

Ano passado, empresas se queixavam de apresentar um resultado operacional ruim, provocado sobretudo pelo aumento do uso de planos pelos consumidores, numa espécie de efeito rebote da COVID-19.

Esse cenário, contudo, mudou. Desde o início do ano, como o JOTA já havia indicado a seus assinantes, operadoras apresentam sinais de recuperação. E isso se confirmou nos dados do último balanço da ANS.

No primeiro semestre de 2024, o setor registrou um lucro líquido de R$ 5,6 bilhões, o melhor resultado desde 2019. Quando os números foram divulgados, a agência classificou o momento como um “sólido caminho de retomada dos saldos positivos” do setor.

Para analistas ouvidos pelo JOTA, uma mudança no atual cenário apenas beneficiaria maus pagadores.

As críticas não são unânimes. Em entrevista concedida ao JOTA há poucas semanas, Rogério Scarabel, advogado do escritório M3BS Advogados e ex-presidente da ANS, afirmou que a medida poderia manter as empresas em atividade. Para ele, haveria problema caso houvesse a extinção das garantias, o que não deve ocorrer.

 

Revisão técnica

Assim como mudanças nos ativos garantidores, a proposta de mudar as regras de revisão técnica ganhou corpo ano passado, com as queixas das operadoras de saúde sobre os ganhos do setor. “Os números mostram que empresas estão em uma situação confortável”, afirma Vilhena. Para a advogada, além de desnecessária, a mudança nas regras sobre reajuste de contratos antigos poderia expulsar consumidores dos planos, em razão do aumento das mensalidades. “Basta olhar o passado. O que aconteceu com empresas que usaram esse recurso? Uma regra seria uma espécie de cheque em branco para os usuários. Quando se trata de prestação de serviço em saúde, fica difícil imaginar qual reflexo isso poderá ter”, completou.

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) foi procurada pelo JOTA, mas ainda não se manifestou. A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) disse que iria comentar o tema apenas após a decisão final da ANS.