Posted maio 29th, 2026 by Iara & filed under Na mídia, Planos de Saúde Empresariais, Reajuste de planos, Saiu na Mídia.

Aumento é o menor registrado desde 2021, mas impacta apenas 14,5% dos beneficiários no país

O reajuste dos planos de saúde individuais e familiares será de até 5,11% neste ano, conforme decisão da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O índice é o menor registrado é o menor desde 2021 — quando a taxa foi negativa em 8,19% devido à queda no uso da cobertura assistencial devido à pandemia de Covid-19.

Excluindo-se o ano atípico de 2021, porém, o patamar de 2026 é o menor registrado pelo menos desde o ano 2000, de acordo com dados da agência reguladora.

O diretor-presidente da ANS, Wadih Damous, destaca em comunicado que o reajuste traz alívio aos usuários desses planos.

“Esse é o reajuste mais baixo já definido pela ANS, o que traz alívio para o cidadão que se esforça para manter um plano de saúde para sua família. Nosso objetivo é sempre buscar o equilíbrio, garantindo a sustentabilidade do setor e a capacidade de pagamento dos beneficiários”, afirma ele.

Os planos individuais e familiares, no entanto, representam hoje apenas 14,5% do total de 52,9 milhões de beneficiários de planos de assistência médica privada no país, ou 7,7 milhões de pessoas. Como têm o reajuste calculado pela agência, esses planos foram deixando de ser oferecidos pelas operadoras de saúde, que passaram a priorizar os coletivos, segmento em que a mudança de preço das mensalidades não é regulado.

O reajuste regulado é visto como um balizador para o índice que será aplicado aos contratos coletivos. A estimativa de analistas é que as correções fiquem, em média, entre 9% e 10% neste ano.

Índice se aplica a grupo cada vez menor

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados, diz que, por um lado, o reajuste mais baixo é boa notícia para quem tem um plano de saúde individual. Alerta, porém, que esse índice alcança um número cada vez menor de usuários do mercado de saúde suplementar:

— O índice da ANS protege um número cada vez menor de consumidores. Este ano, temos recebido comunicados de reajustes de 12% a 15% nos planos coletivos. Isso tem acontecido ao longo dos últimos anos. O aumento dos coletivos é o dobro ou até o triplo do praticado para os individuais — diz Robba.

Na visão do especialista, com as empresas deixando de oferecer planos individuais, mais e mais pessoas pagam um reajuste acima do teto fixado pela agência.

— Se o mercado continuar nesse caminho de coletivizar os planos, qual será o sentido de termos esse índice? Os consumidores estão ficando mais desamparados. É um debate que precisa ser enfrentado — destaca Robba. — É preciso criar mecanismos que tragam equilíbrio e previsibilidade para os usuários dos planos coletivos.

O índice foi aprovado pela Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos, tendo passado também pelo crivo do Ministério da Fazenda e aprovado em reunião de Diretoria Colegiada da ANS. Segue agora para publicação no Diário Oficial da União.

Lenise Scchin, diretora de Normas e Habilitação de Produtos da agência, explica que a metodologia usada para o cálculo do reajuste considera o aumento dos custos assistenciais e também a frequência de utilização dos serviços.

“A fórmula evita aumentos excessivos para o consumidor e, ao mesmo tempo, garante que os planos continuem oferecendo atendimento de qualidade e de forma sustentável”, avalia.

A alta, porém, fica acima da inflação média ao consumidor medida pelo IBGE no ano passado, que foi de 4,26%. É que pesa no cálculo a variação das despesas assistenciais que, no último ano, de acordo com a ANS, subiram 8,32%.

Empresas questionam percentual

O reajuste somente pode ser aplicado no mês de aniversário do contrato de cada usuário. Naqueles em que essa renovação ocorre em maio e junho, o reajuste passa a vigorar a partir de julho ou até agosto, sempre de forma retroativa ao mês do aniversário.

Abramge e FenaSaúde, que representam operadoras de planos de saúde, avaliam que limite de aumento para os planos individuais fixado pela ANS não compensam a alta de custos enfrentada pelas empresas do setor, restringindo a oferta dessa modalidade aos consumidores.

Para essas entidades, o descasamento entre o índice definido pela agência e o aumento das despesas prejudica as finanças das empresas do setor de saúde. Segundo a Abramge, “tende a aprofundar o desequilíbrio entre a evolução real dos custos assistenciais e os mecanismos de recomposição das receitas, tornando cada vez mais desafiadora a sustentabilidade do sistema”.

Marcelo Dietrich, diretor da entidade, diz que o cenário é mais sensível para operadoras de pequeno e médio porte, que têm “menor capacidade de absorver impactos regulatórios, administrativos e assistenciais”. Essas empresas encerraram 2025 com resultado negativo em R$ 200 milhões, com 45% das operadoras fecharam o ano no vermelho.

Posted maio 28th, 2026 by priscila_picholari & filed under Reajuste de planos.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), aprovou o teto de 5,11% para o reajuste anual dos planos de saúde individuais e familiares regulamentados. Em 28 de maio de 2026, a ANS realizou sua 8ª Reunião Extraordinária da Diretoria Colegiada (DICOL), transmitida ao vivo pelo YouTube, para deliberar sobre as diretrizes e o teto de reajuste das mensalidades dos planos de saúde individuais e familiares regulamentados para o ciclo de 2026-2027.
O novo teto definido pela Agência terá validade para as parcelas que vencem entre 1º de maio de 2026 e 30 de abril de 2027.

O Teto da ANS e o impacto nos planos de saúde individuais

A discussão técnica na ANS reforçou o comportamento do Índice de Reajuste dos Planos Individuais e Familiares (IRPI). Especialistas apontam que o índice reflete uma sensibilidade histórica ao comportamento financeiro de poucas operadoras de grande porte. Na prática, a performance isolada de uma grande empresa pode distorcer a média ponderada que impacta o bolso de milhões de beneficiários de planos individuais no país.

Diferente dos anos anteriores (onde o ciclo 2024-2025 fechou em 6,6% e o de 2025-2026 em 6,06%), o teto atual de 5,11%, busca equilibrar a sustentabilidade das operadoras e o poder de compra do consumidor, diante de uma inflação médica que desafia o setor.

A realidade dos planos coletivos e empresariais

Enquanto os planos individuais contam com a proteção do teto estipulado pela ANS aplicado no mês de aniversário do contrato, os planos coletivos empresariais seguem regras de livre negociação.

Média de mercado: nos primeiros meses de 2026, os reajustes dos planos empresariais registraram média de 9,9% (o menor patamar em cinco anos), embora contratos específicos tenham sofrido picos de até 13,48%.
Regra de agrupamento: contratos coletivos com até 29 vidas seguem o mecanismo de pool de risco (Resolução Normativa nº 565/2022) para diluir o impacto do sinistro.

O perigo dos planos “falsos coletivos”

Um dos temas centrais debatidos pela diretoria da ANS é o fenômeno dos contratos formalizados como Pequenas e Médias Empresas (PME), mas que atendem apenas a núcleos familiares, sem atividade empresarial real.

Esses “falsos coletivos” deixam o consumidor vulnerável a reajustes abusivos e cancelamentos unilaterais abruptos. Felizmente, o Poder Judiciário tem consolidado o entendimento de que, se comprovada a ausência de uma coletividade real, o contrato deve ser tratado como plano individual disfarçado, aplicando-se o teto limitador da ANS.

Pressão de custos vs. inflação oficial

O descompasso estrutural entre os custos da saúde e a inflação oficial (IPCA) continua sendo o principal argumento das operadoras para justificar reajustes elevados. Enquanto o IPCA geral de períodos anteriores estabilizou na casa dos 5,4%, a variação dos custos médico-hospitalares (VCMH) costuma rodar acima disso devido à incorporação de novas tecnologias e alta de insumos.

Confira abaixo o comportamento das variações de reajuste praticadas pelas principais operadoras de mercado para os contratos coletivos no período:

Hapvida – 15,20%
Unimed – 9,88% a 12,96%
Amil – 11,98%
SulAmérica Saúde – 6,27% a 11,83%
Bradesco Saúde – 11,20%

Qual é a validade do reajuste de plano de saúde de 2026 definido pela ANS?

O reajuste determinado pela ANS para o ciclo 2026/2027 incide sobre as parcelas que vencem entre 1º de maio de 2026 e 30 de abril de 2027.

A ANS limita o reajuste de planos empresariais ou coletivos?

Não. A ANS define teto de reajuste anual apenas para planos individuais e familiares. Os planos coletivos e empresariais são reajustados por livre negociação baseada em sinistralidade.

O que fazer em caso de reajuste abusivo no plano de saúde?

O consumidor pode questionar o aumento junto à operadora, registrar queixa na ANS ou buscar o Poder Judiciário por meio de advogados especialistas para revisar o índice aplicado, especialmente em casos de “falsos coletivos”.

Como se proteger de aumentos abusivos?

Diante de reajustes que pesam no orçamento, o consumidor não precisa aceitar passivamente as imposições das operadoras. Se você possui um plano de saúde, seja ele individual, familiar ou um “falso coletivo” e sofreu um aumento que considera desproporcional, pode questionar buscando orientação jurídica especializada.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa, não substitui orientações jurídicas individualizadas.

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 28/05/2025
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted maio 15th, 2026 by priscila_picholari & filed under Saiu na Mídia.

Veja Saúde | por Tatiana Kota

Operadoras intensificam rescisões e impõem reajustes sem transparência; decisões judiciais estabelecem regras para proteger beneficiários vulneráveis

O mercado de saúde suplementar no Brasil vive um momento de intensa judicialização e embates regulatórios. De um lado, operadoras de planos de saúde intensificam a rescisão unilateral de contratos não lucrativos.

De outro, milhares de consumidores de boa-fé se veem subitamente desassistidos, com tratamentos interrompidos e sem alternativas viáveis. Diante desse cenário de insegurança, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem proferido decisões fundamentais para reequilibrar essa balança e proteger o direito à saúde.

A 2ª Seção do STJ (Tema 1.047) estabeleceu que a rescisão unilateral de planos coletivos empresariais com menos de 30 beneficiários — os chamados “falsos coletivos”, que na prática funcionam como planos familiares — só é válida se a operadora apresentar uma motivação idônea.

Tatiana Kota, Advogada do Vilhena Silva Advogados

O Tribunal reconheceu a vulnerabilidade dessas pequenas empresas e proibiu o cancelamento imotivado, uma prática frequentemente usada para excluir grupos que se tornaram “onerosos” devido à idade avançada ou necessidade de tratamentos contínuos.

Contudo, a vulnerabilidade dos beneficiários de planos de saúde com menos de 30 vidas não se restringe apenas à rescisão unilateral, mas também à imposição de reajustes anuais abusivos.

Os chamados “falsos coletivos” são frequentemente comercializados para pequenos grupos familiares sob a roupagem de contratos empresariais (PME).

Essa manobra contratual permite que as operadoras fujam do teto de reajuste anual estipulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para os planos individuais e familiares, aplicando índices de sinistralidade que muitas vezes ultrapassam a marca de 15% ao ano.

A ausência de um limite regulatório rigoroso para essas avenças cria um cenário de onerosidade excessiva, forçando a exclusão econômica dos beneficiários.

Transparência como exigência jurídica

Diante dessa distorção, o Superior Tribunal de Justiça tem consolidado o entendimento de que a aplicação de reajustes por sinistralidade em contratos com menos de 30 vidas exige transparência absoluta.

A operadora tem o ônus de demonstrar, de forma clara e pormenorizada, os cálculos matemáticos e atuariais que justificam o aumento. A simples alegação de

desequilíbrio econômico-financeiro, sem a devida comprovação documental acessível ao consumidor, configura prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Além disso, a jurisprudência tem reconhecido que, dada a natureza familiar desses contratos, a aplicação do agrupamento de contratos (pool de risco)

estabelecido pela Resolução Normativa nº 309/2012 da ANS deve ser rigorosamente fiscalizada.

Quando a operadora não comprova a regularidade do cálculo do reajuste aplicado ao agrupamento, os Tribunais têm determinado a substituição do índice abusivo

pelo percentual fixado pela ANS para os planos individuais e familiares, garantindo assim a manutenção do equilíbrio contratual e a proteção do

consumidor contra aumentos confiscatórios.

O direito à saúde é uma garantia constitucional e, como reafirmam nossas cortes superiores, não pode ser tratado como um mero produto sujeito a cortes unilaterais e reajustes injustificados que inviabilizem a continuidade da assistência médica.

Posted abril 2nd, 2026 by Iara & filed under Saiu na Mídia, Reajustes Abusivos.

Migalhas

Decisão reconhece abusividade de aumento unilateral e determina devolução de valores pagos a maior.

A Justiça de São Paulo declarou abusivos reajustes aplicados por plano de saúde coletivo empresarial com base em sinistralidade e determinou a aplicação dos índices da ANS, próprios dos planos individuais.

A decisão é da juíza Flavia Poyares Miranda, da 28ª vara Cível do Foro Central da capital, no julgamento de ação proposta por empresa contratante contra operadora de saúde.

Segundo os autos, a autora alegou ter sofrido aumentos indevidos nas mensalidades em razão de suposta elevação da sinistralidade, sem transparência quanto aos critérios utilizados.

Ao analisar o caso, o juízo entendeu que o contrato, embora formalmente coletivo empresarial, possuía características de plano familiar, por abranger apenas integrantes de uma mesma família. Nessa hipótese, foi reconhecida a existência de “falso plano coletivo”, o que autoriza a aplicação das regras dos planos individuais.

A sentença destacou que a operadora não comprovou o aumento efetivo dos custos que justificariam os reajustes aplicados. Também foi apontada a ausência de informação prévia e adequada ao consumidor sobre os critérios utilizados, em afronta ao CDC.

O juízo considerou que a fixação unilateral de índices, sem demonstração concreta da sinistralidade, coloca o consumidor em desvantagem exagerada, sendo, portanto, abusiva.

Diante disso, foi determinado que apenas os reajustes autorizados pela ANS para planos individuais sejam aplicados ao contrato. Além disso, a operadora foi condenada a restituir, de forma simples, os valores pagos a maior nos últimos três anos.

A decisão também declarou nula cláusula contratual que permitia a rescisão unilateral imotivada por parte da operadora, por considerá-la incompatível com o CDC e prejudicial ao consumidor.

Ao final, os pedidos foram julgados procedentes, com condenação da ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

Posted março 25th, 2026 by Iara & filed under Reajuste de planos, Reajustes Abusivos.

Beneficiários de planos de saúde coletivos por adesão têm sido surpreendidos com reajustes anuais que chegam a 39,9%, gerando insegurança financeira e riscos à continuidade do tratamento médico. Embora esses contratos possuam regras distintas dos planos individuais, a liberdade das operadoras não é ilimitada. Entenda os critérios de sinistralidade e transparência, saiba quando o reajuste é considerado abusivo pelos tribunais e quais os caminhos legais para garantir o equilíbrio do seu contrato.

Reajuste de plano de saúde coletivo: entenda quando o aumento de quase 40% é abusivo

Muitos beneficiários de planos de saúde coletivos por adesão, têm sido surpreendidos com comunicados de reajuste anual em patamares elevados. Recentemente, índices próximos a 39,9% foram aplicados, gerando dúvidas sobre a legalidade desse aumento e como ele impacta o orçamento familiar e a continuidade da assistência médica.

O reajuste em planos de saúde coletivos vs. individuais

Diferente dos planos individuais ou familiares, cujos reajustes são limitados pelo teto da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), os planos coletivos por adesão e empresariais possuem maior liberdade de negociação entre a operadora e a administradora de benefícios.

No entanto, essa “liberdade” não é absoluta. O reajuste deve ser pautado em critérios objetivos e comprováveis, como a sinistralidade (uso do plano) e a variação dos custos médico-hospitalares (VCMH).

Quando o reajuste do plano é considerado abusivo?

A jurisprudência brasileira, especialmente no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) e no STJ, entende que reajustes que coloquem o consumidor em extrema desvantagem podem ser revistos judicialmente.

Pontos de atenção:

Falta de transparência: a operadora deve demonstrar, por meio de cálculos claros, por que o índice chegou a quase 40%.
Desproporcionalidade: índices que superam em muito a inflação oficial ou o teto da ANS para planos individuais costumam ser alvo de questionamento.
Dever de informar: o beneficiário tem o direito de receber a memória de cálculo que justifica o aumento.

O que o consumidor pode fazer ao receber um aumento injustificado no seu plano?

Caso receba um comunicado de reajuste que considere desproporcional, o beneficiário tem caminhos legais para buscar o equilíbrio contratual:

Solicitar a justificativa técnica detalhada junto à administradora.
Análise jurídica especializada: verificar se o índice aplicado condiz com as normas de proteção ao consumidor e os precedentes dos tribunais.
Ação revisional: em muitos casos, é possível ingressar com uma ação judicial para suspender o aumento abusivo e garantir a manutenção do plano por um valor justo.

Advogada, Tatiana Kota.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações jurídicas individualizadas.

Conteúdo publicado em: 25/03/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted janeiro 9th, 2026 by Iara & filed under Reajustes Abusivos.

Saiba quando o reajuste do plano de saúde é permitido, o que é considerado abusivo e quais são os seus direitos como consumidor.

O reajuste no plano de saúde é um tema que afeta diretamente o bolso de milhões de brasileiros. Seja por sinistralidade, faixa etária ou idade avançada, é importante entender como esses aumentos são aplicados, quais são os seus direitos e o que fazer diante de reajustes abusivos.

Tipos de reajuste nos planos de saúde

Reajuste por sinistralidade

É aplicado em planos coletivos (por adesão ou empresariais) com base nas despesas que a operadora teve com o grupo de beneficiários. Quando os custos médicos superam determinado índice (geralmente 70% da receita), a operadora aplica um aumento.

Problemas comuns:

Falta de transparência;
Percentuais elevados sem justificativa;
Aumento desproporcional em pequenas empresas.

O que diz a lei sobre os reajustes dos planos de saúde?

A Resolução Normativa n.º 565/2022 da ANS exige que contratos com menos de 30 vidas sejam agrupados para evitar aumentos desiguais. Além disso, decisões judiciais vêm exigindo das operadoras a comprovação detalhada da sinistralidade.

Como se proteger de reajustes injustificados?

Solicite à operadora os critérios do reajuste;
Reúna documentação (contrato, boletos, comunicações);
Busque orientação jurídica para avaliar a legalidade.

Reajuste por faixa etária do plano de saúde

Permitido pela ANS para contratos novos, o reajuste por faixa etária deve seguir 10 faixas definidas, sendo a última a partir dos 59 anos.

Sara Oliveira, advogada e sócia do Vilhena Silva Advogados

Atenção especial aos 59 anos:
Muitas operadoras aplicam aumentos desproporcionais nesta fase, aproveitando a ausência da proteção do Estatuto do Idoso, que se inicia aos 60 anos.

Decisões judiciais recentes têm considerado abusivo o aumento abrupto nessa faixa, especialmente quando:

Não há previsão contratual clara;
O percentual aplicado é desproporcional;
As regras da ANS não são respeitadas.

Reajuste para Idosos (+60 anos)

A Lei dos planos de saúde (9.656/98) e o Estatuto do Idoso (Lei 10.741/03) proíbem reajustes discriminatórios para beneficiários com mais de 60 anos que estejam no plano há mais de 10 anos.

Segundo o STJ, um reajuste por faixa etária só é válido se:

Houver previsão contratual;
O índice aplicado for razoável;
As normas da ANS forem respeitadas.

Caso contrário, o aumento pode ser judicialmente revertido com possível restituição dos valores pagos a mais.

Quando o reajuste do plano de saúde é considerado abusivo?

Ausência de previsão contratual;
Falta de transparência no cálculo;
Percentuais elevados e desproporcionais;
Desrespeito à regulamentação da ANS.

O que fazer diante de um reajuste abusivo no meu plano?

Verifique o contrato do plano;
Solicite explicações à operadora sobre os critérios adotados;
Reúna provas: boletos, e-mails, históricos de pagamento;
Consulte um advogado especializado em Direito da Saúde.

Perguntas Frequentes

A operadora de plano de saúde pode aplicar reajuste sem aviso prévio?
Não. A operadora deve comunicar com antecedência e de forma clara.
O que é sinistralidade e como ela impacta meu plano?
É o índice que compara os custos da operadora com a receita do plano. Quando elevado, pode justificar reajuste, mas deve ser comprovado.
Posso entrar na Justiça contra um reajuste abusivo da minha operadora de plano de saúde?
Sim. É possível questionar judicialmente e, em muitos casos, obter a devolução dos valores pagos a mais.

Reajustes nos planos de saúde são permitidos, mas devem seguir critérios legais e contratuais. Sempre que houver dúvida, busque informações, cobre transparência e conte com apoio jurídico especializado.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações jurídicas individualizadas.

Conteúdo publicado em: 27/11/2025
Última atualização em: 09/01/2026

Autoria técnica:
Sara Oliveira, advogada e sócia do Vilhena Silva Advogados
OAB: 339.927

Revisão jurídica:
Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted setembro 12th, 2024 by vilhena_silva & filed under Reajuste de planos, Reajustes Abusivos, Saiu na Mídia, Notícias.

Jornal Contábil | Ricardo de Freitas

Especialistas concordam que é necessária uma reformulação da legislação que regula os planos de saúde

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) definiu o reajuste máximo autorizado para planos de saúde individuais e familiares em 6,91% para este ano. No entanto, os planos coletivos têm reajustes livres, não regulados pela ANS, frequentemente resultando em aumentos elevados. Esse cenário deixou muitos clientes, como o advogado aposentado Julio Saccab, surpresos e insatisfeitos.

Casos de Aumentos Excessivos

Julio Saccab relata que seu plano de saúde aumentou mais de 100%, de R$ 4 mil para R$ 8,7 mil. Ele descreve o aumento como inviável e conseguiu reverter o aumento na Justiça para continuar seu tratamento contra o câncer. “É um absurdo. Nenhum produto no país aumentou tanto quanto meu plano de saúde”, desabafa Saccab.

Falta de Transparência

Caio Henrique Fernandes – advogado especialista em direito à saúde

O advogado Caio Henrique Fernandes, sócio do escritório Vilhena Silva, destaca a falta de transparência das operadoras de saúde na justificativa dos reajustes dos planos coletivos. “As operadoras precisam explicar como chegam nesses percentuais, algo que cobramos frequentemente através de ações judiciais”, explica Fernandes.

Reformulação da Legislação

Os especialistas concordam que é necessária uma reformulação da legislação que regula os planos de saúde, como a Lei 9656/1998, para que se adeque às mudanças na sociedade.

Conclusão

Compreender seus direitos e os critérios de reajuste dos planos de saúde é essencial para contestar aumentos abusivos. A transparência por parte das operadoras e a reformulação da legislação vigente são passos importantes para garantir a viabilidade e justiça nos contratos de planos de saúde.

Posted dezembro 11th, 2023 by vilhena_silva & filed under Na mídia, Notícias, Reajuste de planos, Reajustes Abusivos, Saiu na Mídia.

Repórter Diário | Amanda Lemos | 10/12/2023 | Caio Henrique Fernandes

A Agência Nacional de  Saúde  Suplementar (ANS) limitou a 9,63% o índice de reajuste para planos de saúde individuais  e  familiares (contratados a partir de 1999 ou adaptados à lei n.º 9.656/98). O percentual é o teto válido para o período entre maio de 2023 e abril de 2024 para quase 8 milhões de beneficiários, que são 16% dos consumidores de assistência médica no Brasil. Acontece que para os planos médicos coletivos, o reajuste pode chegar a 40%, valor inadmissível e “que deve ser acompanhado de perto”, conforme especialistas.

Caio Fernandes, advogado especialista em Direito a Saúde, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados e membro do Grupo de Estudos de Planos de Saúde – GEPS da Faculdade de Medicina da USP, conta que as assistências médicas empresariais atualmente representam mais de 80% da população, em razão do valor de adesão ser menor, principalmente para MEIs

Caio Henrique Fernandes – Sócio Vilhena Silva Advogados

(microempreendedores individuais), que hoje se popularizaram no País. E por isso, é importante supervisionar se os convênios não tentam ganhar em cima do consumidor.

Falta portal da transparência

Segundo o advogado, o reajuste nada mais é que a aplicação de um valor sobre a sazonalidade ocorrida no ano anterior (neste caso, 2022), com base no lucro do convênio. Ou seja, se a operadora apresentar variação de custos médicos/hospitalares, existe um cálculo repassado para o ano seguinte. “Acontece que não existe um ‘portal da transparência’ que explique esse valor de reajuste. Assim, é importante sempre estar atento e questionar o plano de saúde, caso o beneficiário se sinta lesado, para que o reajuste não seja abusivo”, explica o advogado.

Conforme Fernandes, é importante que haja equilíbrio entre contrato, custos e utilização do plano. “Como a ANS não fiscaliza e repassa os reajustes de forma clara ao beneficiário, o Judiciário acaba por dar assistência, e tem sido bastante aceito as ações judiciais, justamente porque o plano de saúde não consegue demonstrar, via código de defesa do consumidor, quais foram os gastos que comprovam o reajuste aplicado. Na grande maioria, há um cálculo obscuro das operadoras, e na grande maioria, temos vitória”, diz.

Santa Casa de Mauá tem reajuste em 18%

O plano de saúde da Santa Casa de Mauá anunciou reajuste em 18% nos contratos empresariais, o que na visão de muitos beneficiários é um abuso ao consumidor. Um paciente que prefere não ser identificado relata que para agendar consultas e procedimentos no convênio médico é uma luta constante, com sucesso somente nas ocasiões em que a ouvidoria é acionada.

“Como aumentam o valor do plano de saúde em 18% se sequer prestam um serviço de qualidade? Para qualquer coisa que vá fazer no plano de saúde, a devolutiva é sempre a de que o médico não abriu agenda ou temos que esperar pelo menos 1 mês, enquanto a ANS estabelece que serviços de diagnóstico e consultas básicas podem demorar, no máximo, entre sete a dez dias”, reclama.

Na contrapartida, o advogado rebate que o reajuste no plano de saúde não é aplicado visando melhorias no hospital e/ou serviços do convênio. “Não tem como cobrar da operadora uma melhoria dos serviços com base no reajuste, mas podemos cobrar da operadora, através da ANS, a substituição do prestador de serviços”, afirma.

A orientação é que, em caso de insatisfação com o plano de saúde, o beneficiário registre reclamação junto à ANS. Caso não haja êxito, o paciente pode pedir portabilidade sem a necessidade de cumprir carência. “Ou, outra opção, é entrar com ação judicial para discutir a falha na prestação do serviço”, recomenda o advogado ao completar que as operadoras poderiam ser mais transparentes com os beneficiários, no entanto, em geral, aplicam o “bel-prazer” para ter lucro.

ANS responde

Questionada sobre os convênios médicos que apresentaram reajuste, a ANS não respondeu, mas esclarece que as regras de definição e aplicação de reajuste para cada tipo de plano são específicas para cada tipo de contratação. No caso de planos individuais, o percentual aprovado em 2023 foi de 9,63%.

“Importante destacar que o reajuste dos planos poderá ser aplicado por todas as operadoras autorizadas, que tenham planos individuais ativos e que atendam as regras do setor, e é uma medida fundamental para manter a prestação dos serviços contratados e para a sustentabilidade do setor, uma vez que ele é a atualização da mensalidade baseada na variação dos custos dos procedimentos médico-hospitalares”, esclarece em nota.

Já planos coletivos com 30 beneficiários ou mais possuem reajuste definido em contrato e estabelecido a partir da relação comercial entre a empresa contratante e a operadora, em que há espaço para negociação entre as partes. Para os contratos de planos coletivos com até 29 beneficiários, a ANS estabelece regra específica de agrupamento de contratos (pool de risco). Dessa forma, todos os contratos coletivos com até 29 vidas de uma mesma operadora devem receber o mesmo percentual de reajuste anual.

E, após a efetiva aplicação do reajuste em contrato coletivo, os consumidores podem solicitar formalmente à administradora de benefícios ou à operadora a memória de cálculo e a metodologia utilizada, que têm prazo máximo de 10 dias para o fornecimento.

Canais de atendimento

A Agência orienta o usuário que enfrenta problemas quanto ao reajuste de seu plano para que procure, inicialmente, sua operadora para que ela resolva o problema e, caso não tenha a questão resolvida, registre reclamação junto à ANS nos seguintes Canais de Atendimento:

· Formulário eletrônico Fale Conosco na Central de Atendimento ao Consumidor
· Central de atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105.
· Núcleos da ANS existentes em 12 cidades do país, de 2ª a 6ª feira, das 8h30 às 16h30, exceto feriados nacionais.
· Disque ANS (0800 701 9656): atendimento telefônico gratuito, de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais.

Posted julho 5th, 2019 by vilhena_silva & filed under Problemas Contratuais.

Visando cessar as mais frequentes dúvidas sobre este tema, preparamos um conteúdo com possíveis questionamentos. Confira!

O que é o reajuste por sinistralidade?

O reajuste por sinistralidade é um reajuste aplicável aos planos coletivos (por adesão e empresariais). Trata-se de reajuste com base na relação receita/despesa do plano, que incide sempre que a despesa anual que a operadora teve com o grupo de beneficiários ultrapassa um determinado percentual da receita do mesmo período.

Como este reajuste pode ser aplicado?

A aplicação de reajuste por sinistralidade em contratos de planos de saúde coletivos é uma matéria pouco regulamentada pela legislação.

O percentual máximo de sinistralidade deve, sem dúvida, estar previsto em contrato. Esse valor é conhecido como break even point ou ponto de equilíbrio. A praxe do mercado é que esse ponto de equilíbrio seja fixado pelas operadoras em 70% do valor da receita.

Portanto, esta previsão contratual permite que as operadoras apliquem o reajuste por sinistralidade sempre que as despesas do grupo segurado atinjam esse “ponto de equilíbrio”. Por exemplo, se esse ponto de equilíbrio for 70% da receita, o reajuste por sinistralidade será aplicado sempre que o total das despesas do grupo segurado atingir esse percentual sobre a receita.

O que diz a lei sobre esse reajuste?

A Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98) não trata especificamente deste reajuste. Apenas determina que o valor da mensalidade do plano de saúde e os critérios para seu reajuste devem estar claramente previstos no contrato.

O direito à informação é um direito fundamental do consumidor, de modo que a aplicação do reajuste por sinistralidade exige que as operadoras expliquem e demonstrem para o consumidor, de forma minuciosa, a ocorrência do desequilíbrio do contrato e a efetiva necessidade de aplicação do referido reajuste.

O escritório Vilhena Silva Advogados é especialista na área de Direito à Saúde, com destaque para ações que envolvem planos de saúde e o Estado, na defesa dos direitos dos consumidores, sejam pessoas físicas ou jurídicas. Entre em contato conosco!