A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) alterou posicionamento e passou a obrigar operadoras de planos de saúde a ressarcir gastos de segurados em hospitais fora da rede credenciada, mesmo em situações que não sejam urgentes. O entendimento foi aplicado em dois recentes julgamentos e é diferente do adotado pela 4ª Turma. Com a divergência, a questão pode ser levada à 2ª Seção – responsável pela uniformização da jurisprudência das turmas de direito privado.

A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656, de 1998) só autoriza reembolso de despesas “em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios” (artigo 12). Nos julgamentos, porém, prevaleceu o voto da ministra Nancy Andrighi, relatora de um dos casos, que propôs uma interpretação menos restritiva do dispositivo.

Ela levou em consideração o artigo 32 da mesma lei, que obriga os planos de saúde a ressarcir o Sistema Único de Saúde (SUS). O dispositivo foi recentemente considerado constitucional pelos ministros do Supremo Tribunal Federal (STF).

“Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, por que razão não haveria de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada”, disse a ministra em seus votos.

Um dos processos foi analisado em maio. Era de um espólio que pedia ressarcimento proporcional a um plano de saúde. No caso, o segurado recebeu um diagnóstico e tratamento equivocado de tuberculose, que só foi descoberto depois de se submeter a atendimento no Hospital Sírio Libanês, que não fazia parte da rede credenciada. Lá, descobriu ser portador de câncer de pulmão.

Em seu voto, a ministra Nancy Andrighi, relatora do caso (REsp 1575764), afirmou que “as hipóteses de urgência e emergência são apenas exemplos e não requisitos dessa segurança contratual dada aos consumidores”. O entendimento foi seguido pelos ministros Moura Ribeiro e Paulo de Tarso Sanseverino. Divergiram Marco Aurélio Bellizze e Ricardo Villas Bôas Cueva.

O outro caso foi julgado no começo do mês. O placar também foi de três votos a dois – só que ficaram vencidos Marco Aurélio Bellizze e Paulo de Tarso Sanseverino. Os ministros negaram o pedido de uma operadora de plano de saúde para não pagar reembolso a uma segurada. Ela tinha câncer de mama e optou por realizar a cirurgia em hospital não credenciado para já realilzar a reconstrução.

Novamente, prevaleceu o voto da ministra Nancy Andrighi, que divergiu do relator, Marco Aurélio Bellizze (REsp 1760955). Para ela, manter a interpretação restritiva do artigo 12 da Lei dos Planos de Saúde só colocaria o consumidor em desvantagem.

“Por regra de boa-fé, a solução reside justamente na possibilidade de ressarcimento ao beneficiário nos limites do que foi estabelecido contratualmente pelo plano independentemente da urgência ou emergência”, afirmou no julgamento.

Pelo entendimento da ministra, se o segurado escolher realizar determinado procedimento em um hospital mais caro, deverá pagar o excedente. O reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

Para a ministra, a interpretação do artigo 12 que mais combina com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas é a que permite o reembolso respeitando os limites contratuais.

Vencido, o ministro Marco Aurélio Bellizze chegou a sugerir um incidente de uniformização de jurisprudência, já que o entendimento diverge do adotado pela 4ª Turma e de precedentes do próprio colegiado. “A minha preocupação é com a estabilidade e não com a solução final”, disse o relator.

Vencido, o ministro Marco Aurélio Bellizze chegou a sugerir um incidente de uniformização de jurisprudência, já que o entendimento diverge do adotado pela 4ª Turma e de precedentes do próprio colegiado. “A minha preocupação é com a estabilidade e não com a solução final”, disse o relator.

De acordo com o advogado Rafael Robba, especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva, a 3ª Turma, historicamente, tem tendência de avançar um pouco mais na jurisprudência do que a 4ª Turma, que é mais conservadora. “Talvez a 4ª Turma, em algum momento, também se incline a esse entendimento”, afirmou.

Fonte: Valor Econômico

Diariamente, centenas de brasileiros recorrem à Justiça para tentar garantir que o Estado forneça-lhes medicamentos os quais não teriam condições de comprar.

Um julgamento previsto para esta quinta-feira (13) no STF (Supremo Tribunal Federal) deve pavimentar juridicamente o caminho para quem depende desses remédios, que não constam na lista do Programa de Medicamentos de Dispensação em Caráter Excepcional do Ministério da Saúde .

Na pauta, um processo com repercussão geral que obriga o Estado do Rio Grande do Norte a pagar por um medicamento de uma empregada doméstica, portadora de uma hipertensão pulmonar.

“A depender do resultado, a decisão do STF vai dar mais embasamento e uma jurisprudência mais sólida. Muitas vezes, hoje a Justiça em relação aos medicamentos de alto custo é sorte”, diz a advogada especializada em direito à saúde Renata Vilhena, que há uma década trabalha com esse tipo de ação.

Ela aposta que na ação desta quinta-feira o Supremo decidirá pelo fornecimento dos remédios.

“Se o medicamento está registrado na Anvisa [Agência Nacional de Vigilância Sanitária] e é comercializado no Brasil, é porque tem eficácia e necessidade de comercialização. Se não está na lista do SUS, por questão econômica, financeira, mas não há outro substituto, o Estado tem que entregar. A Constituição fala claramente do direito à saúde e à vida.”

A Procuradoria-Geral Estado do Rio Grande do Norte, que recorreu ao STF, após a Justiça obrigar o custeio do tratamento em duas decisões, alega que há prejuízo de outros cidadãos em detrimento de um único indivíduo.

“A sensibilidade dos magistrados expressa no atendimento aos reclamos de autores de ações que visam à concessão de medicamentos é louvável. Ocorre que eles estão esquecendo que, ao beneficiarem uma única pessoa com suas decisões, estão prejudicando muitas outras, pois o Estado está destinando os recursos previstos para fazer face às políticas universais de saúde ao cumprimento das decisões judiciais que determinam o fornecimento individualizado de medicamentos extremamente caros, de até mais de R$ 20.000,000 (vinte mil reais) cada caixa, como no presente caso”, sustenta.

Mãe de um garoto com atrofia muscular espinhal (AME), Fátima Braga luta na Justiça para conseguir um medicamento que custaria mais de R$ 2 milhões por ano.

Como presidente da Abrame (Associação Brasileira de Amiotrofia Espinhal), ela esteve com a ministra Cármen Lúcia e diz acreditar que o Supremo será sensível em relação ao assunto.

“A postura dela [ministra], e que eu acho que ela conseguiu conduzir com os colegas, é a de realmente o paciente ter acesso [aos medicamentos]. Eu acredito que eles vão dar o direito aos pacientes.”

Apesar disso, Fátima se queixa das dificuldades que familiares de pessoas com doenças raras, com a AME, têm de enfrentar.

“Nós não temos pena de morte no Brasil, mas infelizmente as crianças com atrofia muscular espinhal estão tendo sim. Condenadas pelo Ministério da Saúde. Porque se tem tratamento e elas não conseguem ter acesso, estão condenadas.”

Fátima cita o caso de uma mãe que conseguiu há mais de seis meses uma liminar na Justiça para que o governo pague pelo medicamento, o Spinraza. Apesar da decisão favorável, a menina de dois anos ainda não recebeu a primeira injeção.

“Se tivesse feito o tratamento com um ano e meio, ela estaria com a evolução [da doença] bloqueada”, afirma ela, pontuando dificuldades do Estado para cumprir decisões judiciais.

O SUS disponibiliza o Spinraza para pacientes com AME tipo 1, com “diagnóstico genético confirmatório que não estejam em ventilação mecânica invasiva permanente” desde 24 de abril deste ano, o que Fátima questiona.

Normalmente, a criança já precisa de respiração mecânica antes mesmo de conseguir realizar o exame que dá o diagnóstico, o que a excluiria das condições necessárias para receber o medicamento, segundo ela.

Ela ressalta ainda o fato de ter que haver exame genético comprovando a doença, sendo que o SUS não oferece esse exame.

Nesta quarta-feira (12), o governo estendeu o tratamento com Spinraza a pacientes com os tipos 2 e 3 da doença. Segundo o Ministério da Saúde, essas novas incorporações serão as primeiras com compartilhamento de risco. Nessa modalidade, o governo só paga pelo remédio caso a saúde do paciente melhore.

Já a advogada Tania Brunhera Kowalski vê com ceticismo a aplicação da lei em relação ao fornecimento de medicamentos.

O Programa de Medicamentos de Dispensação em Caráter Excepcional do Ministério da Saúde obriga o Estado a disponibilizar os remédios para o tratamento de transplantados, portadores de insuficiência renal crônica, esclerose múltipla, hepatite viral crônica B e C, epilepsia, esquizofrenia refratária e de doenças genéticas como fibrose cística e a doença de Gaucher.

No entanto, ela relata que uma cliente em São Paulo está desde fevereiro sem o medicamento para hepatite B, que custaria em torno de R$ 2.500 por mês se fosse comprado na farmácia.

“Ela recebe um salário mínimo por mês, não tem como pagar. […] Hoje a gente está vivendo uma situação de pessoas que já recebiam medicamento pela Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo e deixaram de receber. Eles esperam acabar o estoque para depois fazer uma nova licitação.”

Medicamentos sem registro

No fim de maio, o STF havia votado um caso que desobriga o Estado a fornecer medicamentos que não estejam registrados na Anvisa.

Com isso, juízes de todo o país podem usar essa justificativa para negar ações judiciais.

Entretanto, há exceções. Os ministros entenderam que é possível, excepcionalmente, a Justiça autorizar o fornecimento desde que haja demora da Anvisa em conceder o registro da substância; que o medicamento tenha registro em renomadas agências de regulação no exterior; e que não exista substituto no Brasil.

Além disso, quem quiser medicamentos sem registro na Anvisa deverá ingressar com ação contra a União e não mais contra Estados ou municípios.

Fonte: R7 – Fernando Mellis

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