Folha de S.Paulo | Ana Bottallo | 27.mar.2022 Read more »
Yahoo Finanças | 25/03/2022 | Caio Henrique Fernandes Read more »
O Globo | Pollyanna Bretas | 24/03/2022 | Caio Henrique Fernandes
A decisão terá impacto especialmente para os idosos e quem está prestes a completar 60 anos. Entenda
RIO – O Superior Tribunal de Justiça (STJ) autorizou a aplicação de reajuste de planos de saúde coletivos por faixa etária. A decisão terá impacto especialmente para os idosos e quem está prestes a completar 60 anos. São cerca de 7,4 milhões de beneficiários com 59 anos ou mais, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Até o julgamento desta quarta-feira (dia 23) havia sete recursos repetitivos discutindo o tema. Pelo menos 1.016 processos envolvendo essa discussão de reajuste por faixa etária nos planos coletivos estavam parados aguardando a decisão em vários estados do país.
Alguns contestam índices de aumento das mensalidades que chegam a 131%.
O reajuste por faixas etárias nas mensalidades dos planos de saúde coletivos é discutido na Justiça porque a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) só impõe tetos de valor para os planos individuais. Na prática, os ministros entenderam que as regras válidas para os contratos individuais poderiam ser aplicadas aos coletivos.
As condições são: que haja previsão contratual; que siga normas de órgãos governamentais reguladores; e não seja feito com cálculo aleatório ou aplicação de percentuais “desarrazoados”.
Para especialistas, no entanto, como o julgamento não fixou um percentual de aumento ou critérios mais objetivos para estabelecer o que seria considerado um percentual razoável ou máximo de reajuste, a judicialização deve continuar.
— Foi uma decisão já aguardada. Os magistrados fixaram os mesmos parâmetros usados para os reajustes por faixa etária dos planos individuais e familiares. Os planos de saúde devem respeitar os seguintes critérios: o reajuste precisa ter previsão contratual; os planos precisam observar e respeitar as normas de órgãos reguladores; e não podem aplicar percentuais desarrazoados ou aleatórios que, sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso — explica Caio Henrique Fernandes, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva.
Para Marcos Novais, superintendente executivo da Associação Brasileira dos Planos de Saúde (Abramge), o reajuste por faixa etária é fator relevante para a manutenção do equilíbrio econômico do contrato de plano de saúde:
— Foi uma decisão importante e que garante previsibilidade e segurança para a operadora e para o consumidor — avalia ele.
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), entidade que reúne 15 operadoras de planos de saúde responsáveis por 40% dos beneficiários do país, avalia como “acertada a decisão do STJ de reconhecer a validade de cláusula de reajuste por mudança de faixa-etária em contrato coletivo”.
Para a FenaSaúde, a decisão garante a segurança jurídica e a sustentabilidade do setor.
A entidade acrescenta ainda que os critérios de reajuste por faixa etária existem desde a regulamentação dos planos de saúde no país, sendo o reajuste em 10 faixas etárias foi normatizado há quase 20 anos. A FenaSaúde ressalta que neste modelo “os mais jovens pagam um pouco mais do que seria indicado para cobrir os custos de sua faixa-etária a fim de subsidiar os custos das faixas-etárias mais altas”, mas a medida evita o desequilíbrio das carteiras.
Cálculo e abusividade do reajuste
A segunda tese discutida no julgamento diz respeito aos critérios para definir se o reajuste é “desarrazoado.’ Segundo normas definidas pela ANS na Resolução Normativa 63/2003, para planos individuais, o último reajuste de idade deve ser aplicado aos 59 anos e não pode ser maior do que seis vezes o valor da primeira faixa (de zero a 18 anos).
Além disso, fixa que a variação das três últimas faixas (de 49 anos a 59 anos) não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
Havia dúvida, no entanto, sobre como seria feito o cálculo da “variação acumulada”, e diversos processos judiciais discutem sobretudo a suposta abusividade do percentual.
Segundo o relator dos casos no STJ, ministro Paulo de Tarso Sanseverino, a média de reajuste para planos coletivos é de 48,72%. Já para a última faixa, de 42%.
“Na maioria dos casos, o índice superou e muito a média praticada no mercado”, disse ainda no início do julgamento, em novembro do ano passado. Em um dos casos analisados, os ministros consideraram legal um aumento de 40% para o último reajuste.
Ônus da prova
O julgamento também serviria para definir de quem seria a responsabilidade ou o ônus de provar que a base atuarial usada pelo plano de saúde para calcular o reajuste é inidônea: se do consumidor autor da ação ou da própria empresa.
O ministro Paulo de Tarso Sanseverino propôs a tese segundo a qual esse ônus caberia às operadoras de plano de saúde, pois têm acesso a documentação própria e têm maior capacidade técnica de produzirem a prova, mas ele foi voto vencido, e a maioria dos ministros decidiu que o melhor era uma definição caso a caso:
— Era previsível que o STJ aplicasse o mesmo entendimento dos individuais, mas o que achamos que ficou por decidir melhor é a questão do ônus da prova, que foi desafetado por maioria. Entendemos que o STJ teria ajudado muito se sedimentasse entendimento claro sobre o ônus da prova — sobre o cálculo do percentual de reajuste — ser das operadoras e não do consumidor — avalia Ana Carolina Navarrete, advogada e coordenadora do Programa de Saúde do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec).
Valor Econômico | Bárbara Pombo | 23/03/2022 | Caio Fernandes Read more »
Jota | Caio Fernandes | 22/03/2022
Corte deve retomar julgamento do tema nesta quarta (23)
Nesta quarta-feira (23/3), provavelmente será retomado o julgamento do Tema 1016 no Superior Tribunal de Justiça (STJ). A corte vai fixar a tese sobre a validade da cláusula contratual de plano de saúde coletivo que prevê reajuste por faixa etária.
Após o início do julgamento, apenas o ministro relator, Paulo de Tarso Sanseverino, proferiu o seu voto. Em seguida, o julgamento foi adiado, em virtude do pedido de vista conjunta dos ministros Ricardo Villas Bôas Cueva e Nancy Andrighi.
A validade do reajuste por faixa etária em planos individuais e familiares já havia sido enfrentada pelo STJ, no julgamento do Tema Repetitivo nº 952, fixando-se a seguinte tese: “O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso”.
No entanto, tal recurso repetitivo deixou de abranger os reajustes praticados pelos planos de saúde coletivos. O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) instaurou um Incidente de Demandas Repetitivas (IRDR), no qual fixou duas teses, sendo a primeira: “TESE 1 – É válido, em tese, o reajuste por mudança de faixa etária aos 59 (cinquenta e nove) anos de idade, nos contratos coletivos de plano de saúde (empresarial ou por adesão), celebrados a partir de 1.1.2004 ou adaptados à Resolução nº 63/03, da ANS, desde que (I) previsto em cláusula contratual clara, expressa e inteligível, contendo as faixas etárias e os percentuais aplicáveis a cada uma delas, (II) estes estejam em consonância com a Resolução nº 63/03, da ANS, e (III) não sejam aplicados percentuais desarrazoados que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso”.
O IRDR teve uma segunda tese fixada: “TESE 2 – A interpretação correta do art. 3º, II, da Resolução nº 63/03, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão ‘variação acumulada’, referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias”.
Tendo em vista a complexidade do assunto, foi realizada audiência pública em fevereiro de 2020. Participaram economistas, membros do Ministério Público, da Defensoria Pública, representantes da ANS, representantes das operadoras de saúde, membros da sociedade civil, bem como os advogados das partes, incluindo o nosso escritório.
Assim, mesmo após a audiência pública e com todos os argumentos lançados, a tendência é que os demais ministros convirjam com o precedente já julgado para os casos de reajuste por faixa etária de planos de saúde individuais ou familiares.
O que se discute é que, embora o reajuste seja previsto em contrato, as operadoras de planos de saúde se utilizam de artifícios para deixar o maior percentual na última faixa etária.
Assim, o Tema 1016 deve também ter como tese a fixação de um ponto referente ao reajuste ser desarrazoado e que visa a expurgar o beneficiário aos 59 anos, vez que não ocorre a diluição, em todas as dez faixas etárias, dos reajustes por mudança de idade. O reajuste previsto para a faixa etária dos 59 anos ou mais constitui uma “cláusula de barreira”, pois impede a continuidade do consumidor idoso do plano de saúde.
Sobre essa questão, caso fixe a tese no Tema 1016 quanto ao respeito das normas vigentes, é necessário observar que os requisitos estabelecidos pelo art. 3.º da RN 63/03 da ANS não têm sido suficientes para impedir abusos por parte das operadoras, vez que são utilizados percentuais irrisórios ao longo da relação contratual e quando o beneficiário atinge os 59 anos, o percentual aplicado é impraticável.
Inclusive, o projeto de alteração da Lei 9.656/98, que tramita perante a Comissão Especial instaurada na Câmara dos Deputados, teve a preocupação de expressamente prever, na proposta de alteração do Art. 15 da referida lei, a necessidade de que os reajustes por mudança de faixa etária devem ser “distribuídos de forma equitativa e equilibrada entre as faixas”.
O que ocorre na prática é que a maioria dos beneficiários sofre aumentos de quase 100% aos 59 anos, e ainda terão de arcar com sucessivos reajustes por sinistralidade, que não raro beiram 20%. O acúmulo desses índices torna insustentável o pagamento do plano de saúde e inevitavelmente leva ao cancelamento do contrato.
A lógica da operadora ofende, inclusive, a própria ideia de mutualismo, que deve permear o plano de saúde, pois faz com que os jovens sejam pouco onerados (com percentuais de reajustes irrisórios) e os consumidores mais velhos sejam obrigados a arcar com mensalidades muito acima de sua capacidade financeira.
Conclui-se que a fixação da tese do Tema 1016 deve seguir três requisitos cumulativos: que o reajuste possua expressa previsão contratual; que observe as normas vigentes e que não seja desarrazoado, que não acarrete para o consumidor onerosidade excessiva e que não discrimine o consumidor idoso.
Jota | Adriana Maia | 20/03/2022
Debate teve início após CFO reconhecer harmonização orofacial como um tipo de especialidade da odontologia
Em 2019, por meio da Resolução 198/2019, o Conselho Federal de Odontologia (CFO) reconheceu a harmonização orofacial como um tipo de especialidade da odontologia e possibilitou ao profissional fazer uso da toxina botulínica, preenchedores faciais e agregados leuco plaquetários autólogos na região da face e da boca, além de outras partes do rosto. A partir de então, essa questão se tornou um ponto controverso entre cirurgiões-dentistas e médicos: a quem compete a realização deste tipo de procedimento?
A resolução do CFO causou alvoroço na classe médica, que entrou com ação civil pública para impedir a extensão da área de desempenho do cirurgião-dentista. O principal órgão da classe, o Conselho Federal de Medicina (CFM), destaca que procedimentos estéticos invasivos devem ser realizados por médicos.
Em razão da polêmica, com a finalidade de regulamentar e definir os limites de atuação do cirurgião-dentista, o CFO, por intermédio da Resolução 230/2020, vedou ao profissional os seguintes procedimentos cirúrgicos na face: alectomia; blefaroplastia; cirurgia de castanhares ou lifting de sobrancelhas; otoplastia; rinoplastia e ritidoplastia ou “face lifiting”.
O CFO justificou a criação da vedação afirmando que, apesar de localizados na área anatômica de atuação da odontologia, determinados procedimentos ainda não constam no conteúdo programático dos cursos de graduação e pós-graduação da classe profissional, e citou a carência de literatura científica relacionada a esses procedimentos para a prática odontológica.
Outrossim, o enfoque do CFO foi o de impedir interpretações extensivas, equivocadamente atribuídas à expressão “áreas afins”, constante nas alíneas do artigo 3º da Resolução CFO-198/2019, como justificativa para a realização de procedimentos ainda não consagrados como prática desses profissionais.
Em razão da vedação, cinco cirurgiões-dentistas propuseram ação judicial com pedido de liminar perante o Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1). O objetivo era suspender a vedação prevista na Resolução 230/2020. Os profissionais defendem a ausência de competência do órgão federal para estabelecer quais os tipos de procedimentos os cirurgiões-dentistas estão habilitados a realizar. Eles alegam que cabe ao CFO tão somente fiscalizar o exercício da profissão e impor penalidade quando necessário, nos termos do artigo 11, da Lei 4.324/1964.
O juiz federal Marcelo Aguiar Machado, da 19ª Vara Cível da Seção Judiciária de Minas Gerais, indeferiu a tutela provisória pretendida, o que ensejou a interposição de agravo de instrumento pelos cirurgiões. Ao receber o agravo, o relator, desembargador federal Novély Vilanova, da 8ª Turma, concedeu em parte a tutela provisória recursal para suspender os efeitos da vedação prevista no art. 1º da resolução.
A fundamentação para o deferimento parcial da tutela provisória foi a de que não cabe ao CFO questionar a formação acadêmica dos graduados ou pós-graduados, vez que isso é atribuição do Conselho Federal de Educação (CFE), conforme Resolução n.º 3 de 21 de junho de 2021, editada com fundamento na Lei 9.394/1996, artigo 9º de “diretrizes e base de educação nacional”.
O CFO apresentou contraminuta ao agravo de instrumento, sob o argumento de que não houve excesso de poder regulamentar. Considera que a lei não estabelece possibilidade irrestrita de exercício profissional pelo cirurgião-dentista, tendo fixado certas condições, dentre as quais a relação de pertinência à odontologia.
No entanto, em razão da decisão proferida pelo desembargador, o Conselho Regional de Medicina de São Paulo (Cremesp) representou o magistrado perante o Conselho Nacional de Justiça (CNJ) e a Corregedoria do Tribunal Regional Federal da 1ª Região. O Cremesp alegou que a decisão causou grande perplexidade na comunidade médica e odontológica, posto que cirurgiões-dentistas não são treinados para realizar procedimentos invasivos no nariz, nas pálpebras, nas orelhas, e nas sobrancelhas de pacientes, notadamente quando as intervenções cirúrgicas em nada se relacionam com a área de atuação da profissão.
Também alega que os médicos, especialmente cirurgiões plásticos, recebem complexa capacitação para aperfeiçoarem a técnica e que a Lei do Ato Médico qualifica as intervenções cirúrgicas previstas no artigo 1º da Res. CFO n.º 230/2020 como atividades privativas de médicos.
Neste sentido, o Cremesp defende que a decisão do desembargador coloca a saúde pública em risco, favorece a insegurança jurídica, vilipendia autonomia assegurada por lei às autarquias profissionais e desrespeita a separação dos Poderes.
Percebe-se que o entrave está justamente em decidir qual é a limitação de atuação do cirurgião-dentista, e saber se os procedimentos vedados pelo artigo 1º da Resolução Normativa 230 do CFO são considerados atividades privativas dos médicos.
Como o recurso de agravo de instrumento e a representação contra o desembargador ainda não foram dirimidos, a divergência não está perto de acabar. Desta forma, para garantir ao especialista a adequada capacitação técnica, cabe ao CFE estabelecer as diretrizes curriculares nacionais nos cursos de graduação, pós-graduação e especialização em odontologia, de modo a fazer constar na grade curricular os procedimentos dos quais o cirurgião ficará habilitado no exercício de sua profissão.
O Globo | Camilla Alcântara | 19/03/2022 | Rafael Robba Read more »
G1 | 17/03/2022 Read more »
Valor Econômico | Gilmara Santos | 16/03/2022 | Rafael Robba Read more »
Folha de S.Paulo | Mariana Zylberkan | Marcos Patullo | 15/03/2022
Beneficiários da operadora se queixam de demora no atendimento; empresa diz que faz mudança na rede de parceiros
A operadora de saúde Prevent Senior excluiu 15 hospitais de sua rede credenciada entre janeiro e março deste ano e viu o número de reclamações dispararem, segundo a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
No medo período de 2021, nenhum hospital foi excluído pela operadora —houve apenas a substituição de um local.
O gerente de recursos humanos Mauro Tadeu Augusto, 56, descobriu há pouco tempo que a Prevent Senior, plano que paga há três anos, não disponibiliza consulta com ortopedista na zona norte de São Paulo, onde mora.
“Moro a 5 minutos de duas unidades da Prevent e tenho que ir até Santo Amaro [zona sul] ou Anália Franco [zona norte] para ser atendido”, diz sobre bairros distantes de sua casa. “Imagina os idosos que não podem pagar por esse deslocamento?”
Beneficiários registraram 662 queixas na ANS entre janeiro e março deste ano, mais que o dobro do calculado nos mesmos meses em 2021, quando houve 311 reclamações.
O levantamento só considerou a primeira semana de março, portanto, o primeiro trimestre deste ano deve registrar um aumento ainda maior de reclamações.
A legislação atual exige que as empresas comuniquem à agência reguladora apenas casos de descredenciamentos de estabelecimentos hospitalares, mas não dos demais prestadores, como médicos e laboratórios.
A ANS também esclarece que as operadoras têm o direito de reduzir a rede hospitalar desde que os atendimentos sejam absorvidos pelos outros hospitais e com a autorização expressa da agência.
Em nota, a Prevent Senior afirmou que está reestruturando sua rede de parceiros e que “boa parte” dos descredenciamentos partiu dos prestadores de serviços, após a empresa discordar de reajustes abusivos dos repasses. “Os serviços da operadora e o atendimento médico prestados não foram afetados, apesar de eventuais transtornos pontuais”, informou a operadora.
Uma das redes de laboratórios descredenciadas, a CDB (Centro de Diagnóstico do Brasil), afirmou em nota que a decisão de não atender mais os clientes do plano foi unilateral da Prevent Senior. “O laboratório continua com as portas abertas para os clientes por meio de atendimento particular.”
Sobre a alta no número de reclamações de beneficiários da Prevent, a ANS afirmou que a operadora está em regime de direção técnica, um mecanismo de acompanhamento feito pelo órgão, desde outubro de 2021. “A agência reforça que está conduzindo as apurações sobre a operadora de forma rigorosa e atenta.”
De acordo com a ANS, os números de reclamações se referem a manifestações que ainda não foram apreciadas e, portanto, não representam necessariamente infrações da operadora. As queixas são direcionadas automaticamente às operadoras de saúde, que têm de cinco a dez dias úteis para enviar uma resposta ao beneficiário.
A Prevent Senior afirmou que as reclamações à ANS são em grande parte por queixas não assistenciais, como atrasos de boletos de cobrança. Isso se deveu à implantação de um novo sistema de gestão financeira. “A Prevent tem taxas de resolutividade que chegam a quase 100% das queixas, e está trabalhando para diminuí-las.”
Segundo o advogado especializado em direito dos usuários de planos de saúde Marcos Patullo, a legislação permite o descredenciamento da rede de parceiros desde que as empresas substituam por uma opção equivalente. “Isso costuma dar bastante polêmica porque o critério de equivalente, nesses casos, é subjetivo”, diz.
Por exemplo, a operadora de saúde não é obrigada a substituir um médico ou laboratório no mesmo bairro, ou região do prestador descredenciado, segundo o advogado.
De acordo com a empresa, no caso do beneficiário que reclamou sobre falta de ortopedistas na rede, foram oferecidas consultas em unidades dentro do prazo preconizado pelo contrato e legislação. “Devido ao fato de os consultórios não estarem próximos da residência do beneficiário, foram recusadas pelo paciente”, informou.
Em nota, a ANS afirmou que está em curso um levantamento sobre os prestadores descredenciados pela Prevent Senior “para verificar se a operadora cumpriu todas as normas regulamentares”.
As operadoras de saúde têm obrigação de informar alterações na rede assistencial com até 30 dias de antecedência, segundo a agência reguladora. Caso a regra não seja seguida, é aplicada multa de R$ 30 mil a R$ 50 mil. Os valores podem aumentar até 20 vezes caso a infração produza efeitos de natureza coletiva.
