Ao analisar o caso, o Juiz determinou o imediato custeio do medicamento Revlimid (Lenalidomida) para paciente com Mieloma Múltiplo. Entenda o caso.

Após receber o grave diagnóstico de Mieloma Múltiplo (CID C90.0), a paciente iniciou um severo tratamento oncológico, sendo submetida a um transplante de medula óssea autólogo e sessões de quimioterapia, porém, não foram capazes de conter a rápida evolução da moléstia.

Em razão do agravamento do quadro, a equipe médica prescreveu a continuidade da terapêutica com o uso dos medicamentos Ixazomib combinado com Revlimid (Lenalidomida) e Dexametasona.

O oncologista, que acompanha a paciente desde 2013, ressaltou a importância do início imediato e advertiu que o atraso poderia acarretar risco de fraturas ósseas e perda de função renal. Apesar da possibilidade de sequelas irreversíveis, seu plano de saúde recusou o fornecimento sob a justificativa de que se trata de medicamento oral, não contemplado no *Rol de Procedimentos da ANS.

Não restou outra alternativa à paciente já fragilizada pela grave enfermidade senão recorrer ao Poder Judiciário, com o intuito de obter a garantia de seu tratamento oncológico para salvaguardar seu bem mais precioso, sua vida e saúde.

Após análise do caso, o Juiz da 22ª Vara Cível da Comarca de São Paulo determinou o imediato custeio dos medicamentos antineoplásicos IXAZOMIB (NINLARO R) combinado com Revlimid (Lenalidomida).

“(…) Ante o acima exposto, a fim, mormente, de evitar perecimento de eventual direito da parte autora, forte no disposto no artigo 300 do CPC, defiro a tutela provisória de urgência antecipada para determinar que a ré, imediatamente, garanta a integralidade do tratamento oncológico da autora, notadamente com o fornecimento dos medicamentos antineoplásicos já nacionalizados IXAZOMIB (NINLARO R) combinado com Lenalidomida (REVLIMID), nos exatos termos prescritos pelo médico da autora, em virtude da evidente gravidade do estado de saúde da autora, imediatamente, até alta médica definitiva, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) (…).”

O Magistrado ressaltou que não pode prevalecer a negativa de cobertura do medicamento, em razão do procedimento em questão não se encontrar contemplado no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar), pois a Súmula 102 do Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo estabelece: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Nessa mesma linha de raciocínio, destacou o teor da Súmula 96 do Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.

Com o intuito de coibir as práticas abusivas, o Judiciário vem repelindo as negativas de fornecimento das drogas mais modernas em combate ao câncer, sendo uma esperança para os pacientes oncológicos.

Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323

Inclusão Rol da ANS 2021: Revlimid (Lenalidomida) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde

Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Revlimid (Lenalidomida) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde. 

Negativa de Tratamento Off Label. Por conta da atualização recente do Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente. 

Saiba mais: Liminar contra plano de saúde assegura direito ao paciente

Após realizar diversas abordagens terapêuticas, incluindo transplante de medula óssea, um paciente diagnosticado com Leucemia Mieloide Aguda (LMA) mutação FLT3 recebeu prescrição médica para tratamento com Rydapt (midostaurina). Contudo, ao acionar o plano de saúde para obter autorização, o paciente foi surpreendido com uma negativa de cobertura. O convênio alegou que o *medicamento não consta no Rol da ANS.

POR QUE O PLANO DE SAÚDE SE RECUSOU A COBRIR O MEDICAMENTO RYDAPT?

Embora o medicamento Rydapt (midostaurina) esteja devidamente aprovado pela Anvisa, o plano de saúde alegou que o medicamento solicitado *não consta no Rol de Procedimentos da ANS.

A saber, o Rol da ANS é uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nessa lista. Porém, o fato de o procedimento não constar na lista, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o medicamento.

A NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO É CONSIDERADA ABUSIVA

Sem dúvida, o argumento usado pela operadora é insuficiente, além de ser abusivo. Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, seja ele previsto no Rol da ANS ou não. Além disso, a negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, bem como as Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.

Acima de tudo, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Se há um relatório médico justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde.

Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento pacificado nesse sentido, conforme a Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

PACIENTE DECIDE QUESTIONAR SEUS DIREITOS E BUSCA AMPARO NO PODER JUDICIÁRIO

Após tentativas de negociação sem sucesso junto ao plano de saúde, não restou outra alternativa ao paciente, senão buscar amparo nos braços do Poder Judiciário.

Desse modo, por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, o paciente pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.  

LIMINAR CONCEDIDA: PACIENTE OBTÉM COBERTURA DO MEDICAMENTO RYDAPT PELO PLANO DE SAÚDE

Ao analisar o caso, o juiz da 41ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo, determinou que o plano de saúde deveria providenciar imediatamente o tratamento quimioterápico com o medicamento Rydapt (midostaurina), ou qualquer outro que se faça necessário, de forma integral, nos termos da recomendação médica.

Na decisão, o magistrado ressaltou o direito do paciente e extrema necessidade de contraprestação pelo plano de saúde, a fim de evitar maiores complicações no quadro clínico do paciente.

Além disso, destacou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Portanto, questione os argumentos apresentados pelo plano de saúde e procure os seus direitos. Diante de uma negativa de tratamento, tenha em mãos o relatório médico detalhado, a recusa da operadora e converse com advogados especialistas na área de direito à saúde.

Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186

Leia mais: Medicamento de alto custo e o direito pelo plano de saúde

Atualização: Rydapt (Midostaurina) é incluído no Rol de Procedimentos da ANS 2021

Plano de saúde nega a cobertura do medicamento Tepotinibe (Tepmetko), alegando ausência de previsão no Rol da ANS. Inconformada com negativas e cobranças indevidas, a beneficiária recorreu ao Poder Judiciário para garantir seu direito ao tratamento. Entenda o caso.

Cobranças indevidas e negativas de cobertura: Plano de saúde dificulta tratamento oncológico

Uma paciente idosa necessitou de internação para realização de uma série de exames com objetivo de identificar a causa de fortes dores no braço e nas costas. Após resultados dos exames, a idosa recebeu o triste diagnóstico de Adenocarcinoma de Pulmão com presença de metástase.

Imediatamente, a equipe médica iniciou o tratamento oncológico quimioterápico. Porém, como consequência da progressão da doença com metástase nos ossos, a paciente necessitou também de cirurgia no quadril com implante protético.

Apesar de todos os exames, cirurgia, materiais, medicamentos e internação terem sido realizados em hospital devidamente credenciado ao plano de saúde, a beneficiária foi surpreendida com sucessivas cobranças por parte do hospital.

Leia mais: Plano de saúde é obrigado a custear despesas hospitalares

Como se não bastasse o desgaste emocional com a descoberta do câncer e o seu tratamento, a beneficiária enfrentou uma dura batalha financeira com o plano de saúde. Além de boletos em aberto que ultrapassavam a quantia de R$ 20.000,00, o plano de saúde negou o único medicamento que poderia interromper o avanço da doença.

Plano de saúde nega medicamento Tepotinibe (Tepmetko)

Devido ao grave quadro clínico da paciente, a equipe médica prescreveu com máxima urgência um novo tratamento com o fármaco Tepotinibe (Tepmetko) 500mg, de uso contínuo e por tempo indeterminado com objetivo de controlar a doença.

Considerando que a doença possui cobertura contratual, a paciente encaminhou a solicitação ao plano de saúde. Entretanto, o convênio emitiu mais uma recusa: “Após análise técnica do seu pedido, verificamos que não é possível emitir validação para o procedimento solicitado, haja vista que este não consta no Rol de Procedimentos da ANS, logo sem cobertura, conforme Cláusula Contratual de Cobertura.”

Inconformada com tantas dificuldades, a beneficiária se viu totalmente desamparada pelo convênio médico. Sem dúvida, um total desrespeito a uma paciente idosa que corria iminente risco de vida pelo agravamento e progressão da doença.

Negativa sob argumento de ausência no Rol da ANS é considerada abusiva

O Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nesta lista. Contudo, o fato de o procedimento não constar na lista, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o medicamento.

Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, seja ele previsto no Rol da ANS ou não. Aliás, o medicamento Tepotinibe está devidamente registrado na Anvisa e possui indicação expressa em bula para tratamento de pacientes com câncer de pulmão metastático.

Acima de tudo, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Se houver um relatório médico justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde.

Liminar concedida: Plano de saúde é obrigado a custear medicamento Tepotinibe (Tepmetko)

Por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, a beneficiária pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.  

A equipe de advogados do escritório Vilhena Silva destacou que a negativa afronta a Lei 9656/98, o Código de Defesa do Consumidor, bem como as Súmulas 95, 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.

Ao analisar o caso, a Juíza da 20ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo deferiu a tutela de urgência obrigando o plano de saúde a custear o medicamento Tepotinibe (Tepmetko), até alta médica definitiva.

Na decisão, a magistrada destacou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Desse modo, amparada pela liminar concedida, a paciente teve seus direitos assegurados e pôde dar continuidade ao tratamento oncológico.

Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186

Ao analisar o caso, a juíza determinou que o plano de saúde deveria providenciar a cobertura integral do tratamento com o medicamento Sutent (Sunitinibe), conforme prescrito pelo médico. Entenda o porquê o plano de saúde se recusou a cobrir o medicamento e saiba quais são os direitos de cobertura ao tratamento.

PLANO DE SAÚDE NEGA MEDICAMENTO SUTENT PARA PACIENTE COM CÂNCER DE ESTÔMAGO

Uma jovem paciente, diagnosticada com neoplasia maligna do estômago, recebeu prescrição médica para iniciar o tratamento oncológico com o medicamento Sutent (Sunitinibe). Devido à piora no quadro clínico, inclusive com revelação de metástase, o médico prescreveu o tratamento na tentativa de retardar a progressão da doença.

Imediatamente, a paciente efetuou a compra do medicamento de forma particular para dar início ao tratamento quanto antes. Felizmente, o uso da medicação demonstrou resultados positivos e o médico prescreveu a continuidade do tratamento para mais 2 ciclos com o medicamento Sutent (malato de sunitinibe).

Sem condições financeiras de arcar com a continuidade do tratamento, visto que o medicamento é considerado de alto custo, a paciente solicitou a cobertura através de seu plano de saúde. Entretanto, o plano de saúde negou a cobertura do medicamento.

POR QUE O PLANO DE SAÚDE SE RECUSOU A COBRIR O MEDICAMENTO SUTENT (SUNITINIBE)?

Embora o medicamento Sutent esteja devidamente aprovado pela Anvisa, o plano de saúde alegou que o medicamento solicitado não consta no Rol da ANS e, por consequência, não atende os critérios das Diretrizes de Utilização (DUT), estabelecidos pela ANS.

O Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nessa lista. Contudo, o fato de o procedimento não constar na lista, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o medicamento.

A NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO É CONSIDERADA ABUSIVA

Sem dúvida, o argumento usado pelas operadoras é insuficiente, além de ser abusivo. Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, seja ele previsto no Rol da ANS ou não. Além disso, a negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, bem como as Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.

PACIENTE DECIDE INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA PLANO DE SAÚDE

Diante da negativa e necessidade de realizar o tratamento com urgência, não restou outra alternativa a paciente, senão ingressar com uma ação judicial para garantir seus direitos. Confira abaixo como foi o passo a passo desse processo.

Primeiramente, ela reuniu todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, os principais documentos foram:

• Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
• Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, a paciente buscou um advogado que foi seu representante perante o Poder Judiciário. Nesse momento, ela selecionou um profissional especialista na área de direito à saúde, que tinha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. Definitivamente, a paciente corria contra o tempo e o pedido de liminar precisava ser eficaz.

Posteriormente, o advogado analisou toda a documentação, estudou com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso da paciente, preparou a ação judicial e deu início ao processo perante a Justiça. Nesse caso, através do pedido de liminar, a equipe de advogados exigiu que o plano de saúde custeasse a cobertura integral do tratamento oncológico com o medicamento Sutent (malato de sunitinibe) conforme prescrito pelo médico.

LIMINAR CONCEDIDA: PACIENTE OBTÉM COBERTURA DO MEDICAMENTO SUTENT (SUNITINIBE)

Ao analisar o caso, a juíza da 19ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo, entendeu que o plano de saúde deveria providenciar cobertura integral do tratamento, especialmente com o medicamento Sutent (Sunitinibe), até alta médica definitiva.

A magistrada ressaltou o perigo de dano caso o tratamento não seja feito: “Evidente que a demora no tratamento causa grave risco à saúde da autora, que foi diagnosticada com metástase.”

Além disso, destacou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Portanto, fique atento e questione os seus direitos. Se houver qualquer negativa por parte do seu plano de saúde, converse com advogados especialistas na área de direito à saúde e lute pelo medicamento prescrito pelo seu médico.

Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186

Leia mais: Medicamento de Alto Custo e o Direito pelo Plano de Saúde