62% das ações contra convênios são por falhas na cobertura obrigatória

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Veja Saúde

 

Setor está em declínio e negativas de cobertura para procedimentos obrigatórios forçam a judicialização, revelando falhas regulatórias

 

A crescente judicialização dos planos de saúde no Brasil expõe uma falha estrutural na garantia do direito à saúde.

Uma pesquisa realizada entre 2019 e 2022, envolvendo 11 mil processos contra operadoras, julgados no Tribunal de Justiça de São Paulo, já mostrava que a maior parte das ações decorria de negativas de coberturas.

Hoje, a maior parte dos embates entre beneficiários e operadoras continua concentrando-se na mesma questão.

E o mais preocupante é que muitos desses procedimentos negados não são de alto custo ou caráter experimental, mas sim intervenções corriqueiras, como cirurgias, terapias oncológicas e internações hospitalares.

Em outras palavras, referem-se a tratamentos que deveriam ser cobertos pelos planos de saúde, mas acabam sendo viabilizados apenas por decisão judicial.

Esse quadro é confirmado por dados da própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que apontam que 62% dos gastos das operadoras com judicialização referem-se a tratamentos já previstos como de cobertura obrigatória.

O dado é alarmante. Ele sugere que o problema não está na ampliação indevida de direitos pelo Judiciário, mas no descumprimento sistemático de obrigações já estabelecidas.

Diante disso, torna-se inevitável questionar o papel regulador da ANS. A agência, cuja missão é defender o interesse público na assistência suplementar, parece ter falhado em estabelecer diretrizes claras e eficazes, especialmente no que diz respeito ao seu Rol de Procedimentos.

Durante anos, a atualização dessa lista de exames e tratamentos obrigatórios ocorreu de maneira pouco transparente e sem critérios suficientemente objetivos, criando insegurança jurídica e alimentando o conflito entre operadoras e beneficiários.

Mais do que uma questão contratual, as reiteradas negativas de cobertura colocam em xeque o próprio papel e a sustentabilidade do setor de saúde suplementar no Brasil.

Quando planos privados deixam de cumprir sua função básica, transferem, na prática, a responsabilidade ao Sistema Único de Saúde (SUS), já sobrecarregado se levarmos em conta que ao menos sete em cada dez brasileiros dependem da rede pública.

Assim, o problema extrapola o âmbito individual e impacta todo o sistema de saúde, ampliando desigualdades e comprometendo a eficiência do atendimento público.

É certo que a cobertura assistencial é, por natureza, um campo de tensões. No entanto, é imprescindível fortalecer os mecanismos democráticos de regulação, c

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Rafael Robba

om maior transparência, participação social e compromisso com os princípios constitucionais que regem o nosso sistema de saúde.

Sem isso, o acesso a tratamentos essenciais continuará dependendo, de forma recorrente, da intervenção do Poder Judiciário, um retrato preocupante de um sistema que deveria, antes de tudo, cuidar.

*Rafael Robba é advogado, sócio do Vilhena Silva Advogados, doutor em saúde coletiva pela USP e autor do livro Cobertura Assistencial dos Planos de Saúde (Lumen Juris)

 

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O plano de saúde cobre a Terapia CAR-T CELL? Uma questão de vida e esperança

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Sim, os planos de saúde são obrigados a cobrir a terapia CAR-T Cell no Brasil, desde que haja prescrição médica fundamentada. Embora seja um tratamento de alto custo e os planos frequentemente neguem a cobertura inicial, a Justiça brasileira considera a negativa abusiva por se tratar de um medicamento aprovado pela ANVISA para o tratamento de cânceres hematológicos refratários.

Quando recebemos um diagnóstico de câncer agressivo e refratário aos tratamentos convencionais, a busca por alternativas eficazes torna-se urgente. A terapia CAR-T Cells surge como uma revolução na oncologia — um tratamento que reprograma as próprias células de defesa do corpo para combater a doença de forma direcionada.

No entanto, o custo financeiro dessa tecnologia gera um grande obstáculo para os pacientes. Diante disso, surge a dúvida jurídica e prática: as operadoras de saúde são obrigadas a custear o tratamento CAR-T CELL?

 

O custo da Terapia CAR-T CELL e o contexto nacional

No cenário internacional, a terapia CAR-T possui um valor elevado, variando entre US$ 400 mil e US$ 500 mil. No Brasil, iniciativas como o projeto CARTHIAE, do Hospital Albert Einstein, buscam nacionalizar a produção para reduzir esses custos.

Ainda assim, o tratamento permanece inacessível para a esmagadora maioria da população de forma particular. É por essa razão que o papel da saúde suplementar e a cobertura pelos planos de saúde deixam de ser uma questão comercial e passam a ser uma garantia do direito à vida.

A terapia CAR-T cell não utiliza um medicamento químico tradicional, é um produto de terapia avançada feito com os próprios linfócitos T do paciente, que são geneticamente modificados em laboratório para atacar o câncer.

A obrigatoriedade de cobertura da terapia CAR-T CELL pelo plano de saúde

A recusa de cobertura de tratamentos oncológicos sob o argumento de “alto custo” ou por não estarem listados explicitamente no rol de procedimentos básicos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é uma das principais demandas do Direito à Saúde.

A jurisprudência brasileira é pacífica no sentido de que:

  • Indicação médica: quem define o melhor tratamento para o paciente é o médico especialista, e não a operadora do plano de saúde.
  • Registro na ANVISA: A terapia CAR-T possui registro e aprovação da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Portanto, havendo indicação médica e cobertura contratual para a doença (câncer), o tratamento deve ser fornecido.

Os principais produtos aprovados pela Anvisa no Brasil são:

  • Kymriah® (tisagenlecleucel): Para leucemia linfoblástica aguda e linfoma difuso de grandes células B.

  • Carvykti® (ciltacabtageno autoleucel): Para o tratamento de mieloma múltiplo.

  • Yescarta® (axicabtageno ciloleucel): Para linfoma difuso de grandes células B.

  • Tecartus® (brexucabtageno autoleucel): Para linfoma de células do manto e leucemia linfoblástica aguda.

  • Breyanzi® (lisocabtagene maraleucel): Para linfomas de grandes células B.

A recusa de fornecimento de tratamento essencial, que coloque em risco a vida ou a eficácia da cura do paciente com câncer, pode ser considerada prática abusiva pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98).

Eficácia clínica da terapia CAR-T Cell e a racionalidade econômica

Estudos clínicos internacionais apontam que a terapia CAR-T alcança taxas de remissão completa sustentada de até 80% em pacientes com leucemia linfoblástica aguda e linfomas não Hodgkin que não responderam a outros tratamentos (como quimioterapia ou transplante de medula).

Sob a ótica da gestão em saúde, a cobertura também se mostra racional a longo prazo. Um paciente em tratamento paliativo ou refratário exige múltiplas internações de urgência, UTIs e quimioterapias repetidas — processos que geram custos severos e contínuos para o sistema. A terapia CAR-T, ao oferecer uma chance real de remissão e cura em dose única, estabiliza o quadro de saúde do beneficiário, permitindo seu retorno à vida produtiva e familiar.

 

Perguntas frequentes sobre a cobertura do CAR-T CELL

O plano de saúde pode negar o CAR-T CELL alegando que é experimental?

Não. O tratamento CAR-T Cell possui aprovação da ANVISA e do FDA americano. Ele não é considerado experimental, mas sim uma terapia avançada e consolidada cientificamente.

O que fazer em caso de negativa de cobertura pelo plano?

O paciente ou seu responsável deve solicitar a negativa formalizada por escrito (direito garantido pela RN 395 da ANS). Com esse documento e o relatório médico detalhado em mãos, é recomendável buscar orientação jurídica especializada para avaliar a possibilidade de uma ação judicial com pedido de liminar.

 

Esclarecimento de direitos ao beneficiários de planos de saúde

O acesso às inovações da medicina biotecnológica deve ser garantido a todos os beneficiários de planos de saúde, respeitando o princípio da dignidade humana e a função social dos contratos de assistência médica. A consolidação da terapia CAR-T no Brasil representa um marco que exige das operadoras a devida adequação aos direitos dos pacientes.

Sobre este artigo: Este texto possui caráter puramente informativo e educativo, elaborado com base em evidências clínicas e na legislação de saúde vigente. Para orientações específicas sobre o seu contrato ou cobertura, consulte a sua operadora de saúde ou um profissional jurídico de sua confiança.

 

Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 15/09/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

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Aposentadorias negadas pelo INSS: o impacto da automação e a intervenção do TCU

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Decisão do Tribunal de Contas da União determina mudanças urgentes no sistema de concessão automática de benefícios previdenciários. Entenda seus direitos e saiba como agir diante de uma negativa.

Em junho de 2026, o TCU determinou que o INSS reformule seu sistema de concessão automática de aposentadorias em até 180 dias. A auditoria apontou que robôs negam mais de 10% dos pedidos indevidamente. Caso sua aposentadoria seja negada, o segurado pode recorrer administrativamente em até 30 dias ou buscar a via judicial através de um advogado especialista.

 

 A crise silenciosa na concessão de aposentadorias do INSS

Milhares de brasileiros enfrentam uma realidade desconfortável: ter seu pedido de aposentadoria negado automaticamente pelo INSS, sem qualquer intervenção humana. O que deveria ser um processo ágil para reconhecer direitos conquistados ao longo de uma vida de trabalho transformou-se em um gargalo burocrático que prejudica severamente os segurados.

A gravidade do cenário motivou uma auditoria detalhada do Tribunal de Contas da União (TCU), que identificou falhas estruturais e determinou prazos rigorosos para a correção dos sistemas digitais da autarquia. Neste artigo, analisamos os dados dessa crise, as descobertas do TCU e os caminhos legais disponíveis para defender seus direitos previdenciários.

 

Os números da crise: quando a automação do INSS falha

Uma taxa de erro inaceitável nos robôs do INSS

A auditoria do TCU, que analisou dados de 2023 até maio de 2024, revelou um cenário preocupante: 10,94% dos pedidos processados automaticamente pelo INSS foram negados de forma indevida. Esse percentual representa dezenas de milhares de brasileiros que tiveram seus direitos retirados injustamente por falhas de sistema.

Além disso, 28,64% das análises automáticas apresentavam inconsistências que poderiam resultar em negativas incorretas. Significa que quase um terço dos processos automáticos tinha potencial para gerar um erro grave contra o trabalhador.

 

Pressionados por metas, servidores também apresentam erros

Surpreendentemente, a análise manual realizada por servidores do INSS apresentou um índice de erro ainda maior: 13,2% dos indeferimentos em 2023 foram indevidos. Essa constatação evidencia que o problema não reside exclusivamente na tecnologia, mas também nas pressões por produtividade enfrentadas pelos funcionários.

A automação foi implementada para reduzir as filas de espera e acelerar a concessão de benefícios. Porém, a busca pela eficiência quantitativa comprometeu a qualidade das decisões, transformando a inteligência artificial em uma barreira de acesso.

 

Qual o destino dos pedidos de aposentadoria negados indevidamente?

Os dados da auditoria do TCU revelam o tortuoso caminho do segurado após um erro do sistema:

  • Conseguem a concessão por revisão administrativa: 27%;
  • Precisam iniciar um novo pedido de benefício: 37%;
  • Só conseguem a concessão após uma ação judicial: 13%;
  • Permanecem em situação indefinida/desistência: 23%.

 

Esse cenário resulta em retrabalho massivo e na judicialização excessiva. Em 2023, aproximadamente 16,2% das concessões do Regime Geral de Previdência Social (RGPS) ocorreram por via judicial, um índice alarmante para a máquina pública.

O que o TCU descobriu: falhas estruturais e sistêmicas no INSS

A lógica incompleta da análise automatizada

O principal achado do TCU refere-se à lógica de concessão automática. O sistema atual frequentemente nega benefícios baseando-se apenas em informações incompletas do CNIS (Cadastro Nacional de Informações Sociais), ignorando vínculos que possuem pequenas pendências.

O robô concede o benefício apenas se os dados estiverem 100% limpos. Se houver qualquer divergência que dependa de apresentação de documentos pelo segurado, o sistema simplesmente indefere o pedido em vez de abrir um prazo para cumprimento de exigência.

 

Infraestrutura tecnológica defasada (sistema prisma)

Um dos problemas mais graves identificados é a dependência de infraestrutura tecnológica obsoleta. O sistema Prisma, responsável pelo reconhecimento inicial de direitos da maioria dos benefícios, foi desenvolvido no início dos anos 1990. Essa plataforma não consegue processar adequadamente informações complexas sobre vínculos empregatícios nem se integrar com sistemas modernos.

 

A intervenção do TCU: 180 dias para mudar a concessão automática

Em resposta aos problemas identificados, o Tribunal de Contas da União emitiu um acórdão em junho de 2026 determinando medidas corretivas urgentes. O tribunal estabeleceu o prazo de 180 dias para que o INSS, a Dataprev e o Ministério da Previdência Social adaptem seus sistemas.

 

As 4 principais determinações do TCU para o INSS:

  1. Pagamento imediato do valor incontroverso: o sistema deve ser ajustado para liberar a parte do pagamento considerada certa e incontestável de forma imediata, sem reter todo o benefício por conta de uma pendência isolada.
  2. Notificação obrigatória de inconsistências: sempre que o sistema identificar vínculos empregatícios pendentes que possam aumentar o valor final do benefício, o segurado deve ser obrigatoriamente notificado para corrigir a informação.
  3. Garantia do melhor benefício: a automação não pode ser usada para aplicar o menor valor possível; o sistema deve buscar a opção mais vantajosa financeira e juridicamente para o trabalhador.
  4. Modernização do Sistema Prisma: Substituição gradual das ferramentas da década de 1990 por plataformas capazes de processar dados previdenciários complexos.

Tive a aposentadoria negada pelo INSS: o que fazer?

Se o INSS negou seu pedido de aposentadoria, essa decisão não é definitiva. Existem instrumentos administrativos e judiciais céleres para reverter o indeferimento.

O recurso administrativo no INSS

O recurso administrativo é a primeira opção de contestação, sem custos iniciais para o cidadão:

  • Prazo: Você tem até 30 dias após tomar ciência do indeferimento para protocolar o recurso.
  • Canal: Pode ser realizado diretamente pelo portal Meu INSS ou pelo telefone 135.
  • Julgamento: o recurso ordinário é avaliado pela Junta de Recursos da Previdência Social (JRPS), um órgão colegiado que possui composição independente do INSS, garantindo maior imparcialidade.

 

Solicitação de reabertura de tarefa

Prevista por normas internas da autarquia (como a Portaria Conjunta nº 2/2019), a reabertura de tarefa é um caminho mais rápido quando há um erro material evidente e flagrante cometido pelo INSS. Ela permite que a própria agência corrija o equívoco sem a necessidade de esperar a fila de um recurso.

 

Ação judicial previdenciária

Caso as vias administrativas falhem ou o tempo de espera se torne abusivo, a via judicial torna-se o caminho seguro. Vale destacar que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) exige o requerimento administrativo prévio antes de se ingressar em juízo.

Nesta etapa, o suporte de uma assessoria jurídica especializada em Direito Previdenciário é essencial para:

  • Realizar a análise técnica detalhada dos motivos da negativa;
  • Identificar erros materiais cometidos pelos robôs do INSS;
  • Reunir provas materiais, laudos e documentos do CNIS;
  • Garantir a aplicação da tese do Melhor Benefício.

 

A tecnologia deve ser facilitadora, não uma barreira

A tentativa do INSS de acelerar as análises por meio de robôs expôs fragilidades que custaram caro aos direitos dos segurados. A determinação do TCU em 2026 impõe limites importantes e devolve ao cidadão o direito à ampla defesa e ao recebimento do valor justo.

Diante de uma negativa do INSS, a recomendação primordial é não aceitar o erro do sistema de forma passiva. Analisar os motivos do indeferimento com o apoio técnico adequado é o primeiro passo para garantir a segurança financeira de uma vida inteira de trabalho.

 

Este artigo possui caráter puramente informativo e pedagógico, não configurando consulta ou aconselhamento jurídico direcionado. Para análise de casos concretos, busque a orientação de um profissional devidamente inscrito nos quadros da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB).

 

Daniela Castro, advogada e sócia do Vilhena Silva Advogados

Daniela Castro

Conteúdo publicado e atualizado em: 15/06/2026
Autoria técnica: Daniela Castro, advogada e sócia do Vilhena Silva Advogados– OAB: 417.573
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

 

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STF derruba idade mínima para aposentadoria especial: o que isso significa para você?

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Em 3 de junho de 2026, o Supremo Tribunal Federal (STF) tomou uma decisão histórica que altera diretamente a vida de milhões de trabalhadores brasileiros. Por 6 votos a 5, a Corte máxima do país decidiu que a exigência de uma idade mínima para a aposentadoria especial é inconstitucional.

Abaixo, explicamos de forma simples e direta o que muda na prática, quais são os seus direitos e como essa decisão impacta quem trabalha exposto a agentes nocivos à saúde.

O que era a idade mínima na aposentadoria especial?

Desde a aprovação da Reforma da Previdência, em novembro de 2019, o trabalhador sujeito a atividades prejudiciais à saúde ou à integridade física precisava cumprir duas exigências cumulativas para se aposentar:

  1. Tempo de trabalho em atividade especial: 15, 20 ou 25 anos (a depender do grau de risco do agente nocivo).
  2. Idade mínima: 55, 58 ou 60 anos de idade (também vinculada ao grau de risco).

O problema prático: Essa regra criava uma distorção grave. Um profissional que completasse 25 anos de tempo especial aos 45 anos de idade era obrigado a continuar trabalhando — e, portanto, continuando exposto aos agentes nocivos — por mais 15 anos apenas para atingir a idade mínima de 60 anos.

A Decisão do STF para aposentadoria especial: O que mudou?

O STF entendeu que a exigência de idade mínima desvirtua a própria natureza do benefício. A aposentadoria especial foi criada como uma medida de proteção social, visando retirar o trabalhador do ambiente nocivo (calor, ruído, radiação, agentes biológicos e químicos) antes que sua saúde fosse irreversivelmente afetada. Obrigá-lo a permanecer no risco para atingir uma idade mínima violaria o princípio constitucional de proteção à saúde do trabalhador.

O que muda agora?

Com a declaração de inconstitucionalidade, basta que o segurado comprove o tempo mínimo de contribuição na atividade especial para ter direito ao benefício, independentemente da sua idade.

  • Atividades de Baixo Risco (Exemplos: Médicos, Dentistas e Metalúrgicos)

    • Como era antes: O profissional precisava cumprir 25 anos de atividade de risco e ter pelo menos 60 anos de idade.

    • Como ficou (Regra Atual): A exigência de idade foi extinta. Agora, basta comprovar os 25 anos de atividade especial para ter direito ao benefício.

  • Atividades de Médio Risco (Exemplos: Trabalhadores em minas de superfície)

    • Como era antes: Era necessário acumular 20 anos de atividade de risco e atingir a idade mínima de 58 anos.

    • Como ficou (Regra Atual): O critério de idade mínima não é mais aplicado. O trabalhador precisa apenas comprovar os 20 anos de atividade especial.

  • Atividades de Alto Risco (Exemplos: Mineradores de subsolo)

    • Como era antes: O trabalhador precisava de 15 anos de atividade de risco e ter, no mínimo, 55 anos de idade.

    • Como ficou (Regra Atual): A exigência de idade foi removida. O benefício é concedido apenas com a comprovação dos 15 anos de atividade especial.

Quem pode se beneficiar  da aposentadoria especial com a nova regra?

A derrubada da idade mínima beneficia três grupos principais de segurados:

  • Pedidos Negados pelo INSS: Se você solicitou a aposentadoria especial após a Reforma de 2019 e teve o pedido indeferido pelo INSS exclusivamente por falta da idade mínima, o cenário mudou favoravelmente. A documentação técnica apresentada na época continua válida.
  • Trabalhadores em Transição: Segurados que já possuem o tempo necessário de exposição a agentes nocivos, mas permaneciam na atividade apenas para cumprir o requisito etário.
  • Profissionais Jovens em Carreiras de Risco: Trabalhadores que ingressaram cedo no mercado em profissões de alta exigência física e biológica e que agora recuperam o direito de se aposentar de forma precoce e protetiva.

O que NÃO mudou?

É fundamental esclarecer que o STF não invalidou a Reforma da Previdência por completo. Três critérios cruciais permanecem inalterados:

  1. A obrigatoriedade do tempo de contribuição especial

A comprovação do tempo efetivo de exposição permanece rigorosamente igual. É necessário demonstrar os 15, 20 ou 25 anos de atividade especial por meio de documentação técnica.

  1. A conversão de tempo especial em comum pós-2019

O tempo trabalhado em condições especiais após 13 de novembro de 2019 não pode ser convertido em tempo comum com acréscimo (o multiplicador de 1,4 para homens e 1,2 para mulheres). Essa proibição trazida pela Reforma continua válida.

  1. A regra de cálculo do benefício

O valor da aposentadoria especial permanece sob as diretrizes da Reforma. O cálculo da Renda Mensal Inicial (RMI) parte de 60% da média salarial (de todas as contribuições desde julho de 1994) e acresce 2% para cada ano que exceder o tempo mínimo (20 anos para homens e 15 anos para mulheres/atividades de alto risco).

Abaixo, demonstramos a aplicação matemática exata com base na regra vigente:

Exemplo Prático: Um profissional de saúde (médico ou dentista) com média salarial calculada em R$ 8.000,00 que decide se aposentar exatamente ao atingir os 25 anos de atividade especial:

$$RMI = R\$ 8.000,00 \times 70\% = R\$ 5.600,00$$

(Os 70% representam os 60% base mais 10% pelos 5 anos que excederam o tempo mínimo de 20 anos de contribuição comum).

 

Como comprovar o direito à Aposentadoria Especial?

Para usufruir da decisão do STF, o segurado deve comprovar a efetiva exposição aos agentes nocivos (físicos, químicos ou biológicos) de forma permanente. Os documentos fundamentais são:

  • PPP (Perfil Profissiográfico Previdenciário): Formulário histórico-laboral emitido pela empresa (ou preenchido pelo próprio profissional autônomo/médico com base em laudos), obrigatório para períodos trabalhados a partir de 2004.
  • LTCAT (Laudo Técnico das Condições Ambientais do Trabalho): Documento emitido por médico do trabalho ou engenheiro de segurança, que serve de base para o preenchimento do PPP.
  • Registros Anteriores a 2004: Carteira de Trabalho (CTPS) com anotações de profissões que tinham enquadramento por categoria profissional até 1995, além de formulários antigos como SB-40 e DSS-8030.

Profissões altamente impactadas pela decisão

Historicamente, o julgamento possui reflexo direto sobre categorias que lidam com forte desgaste físico ou exposição microbiológica e química, incluindo:

  • Profissionais da Saúde: Médicos, dentistas, enfermeiros e técnicos expostos a vírus, bactérias e radiações ionizantes.
  • Área Industrial e Metalurgia: Soldadores, fundidores, mecânicos e operadores de caldeira expostos a ruído elevado e fumos metálicos.
  • Setor Elétrico: Eletricistas que trabalham sob condições de periculosidade em alta tensão.
  • Operações Especiais: Mineradores de subsolo e mergulhadores profissionais.

 

Próximos passos e recomendações

Embora a decisão do STF represente uma pacificação do tema constitucional, o trâmite administrativo e a modulação de efeitos jurídicos exigem cautela. Recomenda-se:

  1. Organização documental: reunir todos os PPPs e laudos técnicos das empresas em que trabalhou, verificando se estão devidamente assinados e com os códigos de agentes nocivos corretos.
  2. Análise de viabilidade: avaliar se a aposentadoria especial imediata é a opção financeiramente mais vantajosa para o seu histórico contributivo, ou se o planejamento previdenciário aponta para outra regra de transição com melhor fator de cálculo.
  3. Avaliação especializada: consultar um advogado especialista em Direito Previdenciário para mapear a consistência das provas técnicas antes de ingressar com novos requerimentos junto à autarquia previdenciária.

Este artigo possui caráter puramente informativo e pedagógico, não configurando consulta ou aconselhamento jurídico direcionado. Para análise de casos concretos, busque a orientação de um profissional devidamente inscrito nos quadros da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB).

 

Daniela Castro, advogada e sócia do Vilhena Silva Advogados– OAB: 417.573

Daniela Castro

Conteúdo publicado e atualizado em: 15/06/2026
Autoria técnica: Daniela Castro, advogada e sócia do Vilhena Silva Advogados– OAB: 417.573
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

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Reajuste de 5,11% dos planos individuais em 2026: A limitação regulatória da ANS e os reflexos nas ações envolvendo planos coletivos

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Migalhas | Por  Caio Henrique Fernandes e Letícia Fernandes Caboatan 

 

Reajuste expõe falhas regulatórias da ANS e reforça a judicialização contra aumentos abusivos em planos coletivos.

A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar aprovou o índice máximo de 5,11% para o reajuste anual dos planos de saúde individuais e familiares em 2026. Embora o percentual represente o menor reajuste positivo da história, a discussão central não se limita ao índice em si, mas à evidente insuficiência do modelo regulatório atualmente adotado pela agência.

O reajuste autorizado alcança aproximadamente 7,7 milhões de beneficiários vinculados a contratos individuais ou familiares regulamentados pela lei 9.656/98. Contudo, esses consumidores representam parcela cada vez menor do mercado de saúde suplementar, justamente porque as próprias operadoras, ao longo dos últimos anos, reduziram significativamente a oferta de planos individuais, migrando o mercado para contratos coletivos menos regulados e mais lucrativos.

Nesse cenário, a ANS passou a exercer controle efetivo apenas sobre uma fração reduzida dos beneficiários, enquanto a ampla maioria dos consumidores permanece submetida a reajustes de contratos coletivos sem qualquer teto regulatório previamente estabelecido.

Os contratos coletivos, empresariais ou por adesão, atualmente representam a principal modalidade da saúde suplementar no país. Ainda assim, a ANS opta por não estabelecer limites objetivos para os reajustes aplicados nesses contratos, permitindo que operadoras imponham percentuais frequentemente muito superiores ao índice autorizado para os planos individuais, muitas vezes em patamares de dois dígitos anuais.

Na prática, criou-se um modelo regulatório assimétrico: enquanto o consumidor do plano individual possui proteção mínima formal, os beneficiários dos planos coletivos permanecem submetidos a índices definidos unilateralmente pelas operadoras, quase sempre desacompanhados de memória de cálculo clara, demonstração atuarial adequada ou efetiva transparência sobre os critérios utilizados.

Essa postura regulatória contribuiu diretamente para o crescimento exponencial da judicialização da saúde suplementar no Brasil. A ausência de fiscalização mais rigorosa da ANS fez com que o Poder Judiciário passasse a assumir papel central na contenção de reajustes abusivos e na proteção do equilíbrio contratual.

O TJ/SP possui entendimento consolidado no sentido de que reajustes desarrazoados, sem demonstração técnica adequada da sinistralidade ou sem transparência atuarial mínima, podem ser reconhecidos como abusivos à luz do CDC.

Ainda que o índice de 5,11% não seja juridicamente vinculante aos contratos coletivos, ele vem sendo utilizado pelo Poder Judiciário como importante parâmetro comparativo de razoabilidade e proporcionalidade. Isso ocorre justamente porque, diante da fragilidade regulatória da ANS, os tribunais passaram a suprir lacunas de proteção ao consumidor deixadas pela própria agência reguladora.

O STJ também já reconheceu a necessidade de transparência e demonstração concreta dos critérios utilizados para reajustes por sinistralidade, especialmente quando os aumentos inviabilizam a permanência do consumidor no contrato ou comprometem o próprio acesso ao tratamento de saúde.

O cenário atual evidencia uma contradição estrutural da saúde suplementar brasileira: enquanto a ANS sustenta a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro das operadoras, milhões de consumidores enfrentam reajustes sucessivos e incompatíveis com sua capacidade financeira, sem mecanismos regulatórios efetivamente capazes de impedir abusos.

Mais do que uma discussão matemática ou atuarial, o debate sobre reajustes abusivos envolve acesso à saúde, proteção do consumidor e efetividade do direito fundamental à dignidade humana. A crescente judicialização do tema não decorre apenas da insatisfação dos beneficiários, mas da percepção cada vez mais evidente de insuficiência regulatória por parte da ANS diante das práticas adotadas pelas operadoras.

 

O medicamento de alto custo Camzyos (Mavacanteno), medicamento plano de saúde, cobertura de medicamentos pelo plano de saúde, liminar contra plano de saúde

O medicamento de alto custo Camzyos (Mavacanteno) pode ser fornecido pelo plano de saúde?

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Sim, o plano de saúde é obrigado a custear o medicamento Camzyos (mavacanteno). Embora ele ainda não conste explicitamente no Rol de Procedimentos da ANS, a Lei nº 14.454/2022 garante a cobertura de tratamentos fora da lista regulamentar, desde que possuam registro na ANVISA, eficácia comprovada por evidências científicas e prescrição médica devidamente fundamentada.

Entenda o cenário regulatório atual e os caminhos jurídicos disponíveis diante de uma negativa de cobertura

A cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMHO) é uma doença cardíaca complexa que afeta a estrutura do miocárdio, comprometendo a qualidade de vida e a capacidade funcional do paciente. Recentemente, a medicina cardiovascular ganhou um aliado inovador: o Camzyos (mavacanteno). Contudo, sendo um medicamento de alto custo recém-chegado ao mercado brasileiro, uma dúvida frequente surge nos consultórios: o plano de saúde é obrigado a custear este tratamento?


O que é o medicameto camzyos (mavacanteno) ?

O Camzyos, cujo princípio ativo é o mavacanteno, representa a primeira classe de inibidores seletivos da miosina cardíaca. Diferente dos tratamentos convencionais — como betabloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio, que apenas gerenciam os sintomas —, o mavacanteno atua diretamente na causa fisiopatológica da doença.

Ao reduzir a hipercontratilidade do músculo cardíaco e aliviar a obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, o medicamento demonstrou, em estudos clínicos robustos (como o EXPLORER-HCM), melhorias significativas na capacidade de exercício e na qualidade de vida dos pacientes com CMHO sintomática (classes II e III da New York Heart Association – NYHA).

Aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) em 2023, o Camzyos possui registro sanitário válido no Brasil, atestando sua segurança e eficácia. No entanto, o seu custo mensal elevado (aproximadamente R$ 4.000,00) torna o acesso particular inviável para a maioria das famílias brasileiras.

 

A negativa dos planos de saúde: qual é a justificativa?

Quando o cardiologista prescreve o Camzyos, é comum que os planos de saúde neguem o fornecimento administrativamente. A justificativa padrão das operadoras baseia-se na ausência do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

As operadoras argumentam que, por não constar na lista oficial de coberturas obrigatórias da agência reguladora, não há dever contratual ou legal de custear a medicação. Mas será que essa justificativa se sustenta perante a lei?

O direito à cobertura: o que diz a lei 14.454/2022

A resposta curta é: sim, o plano de saúde pode ser obrigado a fornecer o Camzyos, mesmo que ele não esteja no rol da ANS.

A base legal para essa obrigatoriedade encontra-se na Lei nº 14.454/2022. Esta legislação alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) para estabelecer que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, e não taxativo. Isso significa que a lista da agência representa a cobertura mínima obrigatória, mas não exclui o direito a outros tratamentos essenciais.

De acordo com a lei, a operadora de plano de saúde deve cobrir tratamentos não previstos no rol da ANS desde que sejam preenchidos critérios específicos:

  1. Registro na ANVISA: o medicamento deve possuir registro válido na agência reguladora brasileira (o Camzyos atende a este requisito desde 2023).
  2. Prescrição médica fundamentada: o médico assistente (cardiologista) deve elaborar um relatório detalhado justificando a necessidade clínica daquele paciente específico.
  3. Comprovação de eficácia e aprovação internacional: deve existir comprovação da eficácia do tratamento baseada em evidências científicas e plano terapêutico. O mavacanteno atende plenamente a este critério, respaldado por recomendações e aprovações de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, como a FDA (Food and Drug Administration nos EUA) e a EMA (European Medicines Agency na Europa).

 

Além disso, é fundamental que o relatório médico demonstre que não existe alternativa terapêutica igualmente eficaz e segura disponível no rol da ANS para o quadro clínico daquele paciente, ou que as alternativas existentes já foram esgotadas sem sucesso.

 

O papel de definição do relatório médico

Para buscar a cobertura do Camzyos — seja administrativamente ou pela via judicial —, o documento mais importante é o relatório médico. Uma simples receita não é suficiente.

O cardiologista deve elaborar um laudo circunstanciado que inclua:

  • O diagnóstico preciso (CMHO) com a classificação NYHA (II ou III).
  • O histórico clínico do paciente e a evolução dos sintomas.
  • A descrição dos tratamentos anteriores (como betabloqueadores) e os motivos pelos quais falharam ou foram insuficientes.
  • A fundamentação científica de que o Camzyos é a única ou a melhor alternativa terapêutica para preservar a vida e a saúde do paciente.
  • A urgência do tratamento, se houver risco de agravamento severo ou danos irreversíveis.

 

Como agir diante da negativa?

Se o seu plano de saúde negou o fornecimento do Camzyos, o primeiro passo é exigir a negativa por escrito. A operadora tem a obrigação de fornecer um documento formal justificando o motivo da recusa em linguagem clara.

Com a negativa em mãos e o relatório médico detalhado, o paciente pode buscar o amparo do Poder Judiciário. A jurisprudência brasileira tem se mostrado favorável aos consumidores em casos de medicamentos de alto custo com registro na ANVISA e prescrição médica fundamentada.

Muitas vezes, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar). Se o juiz entender que os requisitos legais estão preenchidos e que há risco à saúde do paciente pela demora, ele pode determinar que o plano de saúde forneça o medicamento imediatamente, logo no início do processo.

O diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva exige tratamentos modernos e eficazes. O fato de o Camzyos (mavacanteno) ser um medicamento de alto custo e não constar no rol da ANS não retira o direito do paciente à saúde e ao tratamento adequado.

A Lei 14.454/2022 protege o consumidor contra negativas abusivas das operadoras. Com o respaldo de um relatório médico robusto e a orientação de profissionais especializados em Direito da Saúde, é perfeitamente possível assegurar o fornecimento deste tratamento inovador pelo plano de saúde, garantindo qualidade de vida e dignidade ao paciente.

O conteúdo deste artigo possui caráter puramente informativo e educativo, buscando esclarecer os direitos dos consumidores de planos de saúde à luz da legislação vigente e das atualizações normativas da ANS.

 

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 08/06/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

 

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Juiz manda plano de saúde custear remédio para câncer de próstata metastático

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Migalhas

Magistrado considerou abusiva negativa baseada apenas em diretrizes administrativas da ANS diante de prescrição médica e registro na Anvisa.

A Justiça de São Paulo determinou que uma operadora de plano de saúde forneça e custeie medicamento indicado para tratamento de câncer de próstata metastático a beneficiário de 89 anos. O juiz de Direito Douglas Iecco Ravacci, da 33ª vara Cível do Foro Central Cível de SP, entendeu que a negativa baseada exclusivamente em diretrizes administrativas da ANS foi, em princípio, abusiva diante da existência de prescrição médica específica e do registro do medicamento na Anvisa.

Segundo o processo, o beneficiário ajuizou ação após o plano de saúde negar cobertura ao medicamento Darolutamida (NUBEQA), prescrito para tratamento oncológico associado à medicação de castração parenteral. Ele alegou sofrer de neoplasia de próstata metastática e sustentou que o remédio possui registro na Anvisa.

A operadora recusou a cobertura sob o fundamento de ausência de enquadramento nas Diretrizes de Utilização Técnica da ANS.

Ao analisar o pedido de tutela de urgência, Douglas Iecco Ravacci afirmou que os documentos médicos apresentados demonstraram a gravidade do quadro clínico e a necessidade do tratamento indicado pelo médico assistente.

O magistrado também destacou a idade do beneficiário e o risco de agravamento do estado de saúde em caso de demora no início do tratamento oncológico.

Na decisão, o juiz afirmou que “o medicamento prescrito possui registro na Anvisa, sendo, em princípio, abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente em diretrizes administrativas da ANS, sobretudo quando há indicação médica específica para o caso concreto”.

Com isso, determinou que a operadora forneça e custeie integralmente o tratamento prescrito, incluindo o medicamento Darolutamida (NUBEQA), além de insumos e medicamentos correlatos necessários ao tratamento, no prazo de cinco dias.

Em caso de descumprimento, foi fixada multa diária de R$ 1 mil, limitada inicialmente a R$ 30 mil.

O escritório Vilhena Silva Advogados atua no caso.

Processo: 4062889-05.2026.8.26.0100
Confira a decisão.

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EBGLYSS® (Lebriquizumabe) no Rol da ANS: plano de saúde deve cobrir o tratamento

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A incorporação do EBGLYSS® (Lebriquizumabe) ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa nº 667, representa um marco fundamental para pacientes com dermatite atópica grave no Brasil.

Apesar da clareza da norma, muitas operadoras de planos de saúde ainda apresentam negativas de cobertura para este medicamento de alto custo. Diante disso, surge a dúvida: o plano de saúde é obrigado a custear o EBGLYSS®?

A resposta é sim. Desde que preenchidos os critérios médicos e legais, a cobertura é um direito do beneficiário. Abaixo, esclarecemos como funciona a obrigação legal e o que fazer em caso de negativa.

O Fundamento legal para a cobertura do EBGLYSS®

A obrigatoriedade de custeio de medicamentos biológicos e de alto custo pelos planos de saúde está respaldada na Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde). A legislação determina que as operadoras devem garantir o tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), desde que preenchidos três requisitos básicos:

  1. Cobertura contratual da doença: a dermatite atópica é uma doença de cobertura obrigatória.
  2. Registro na ANVISA: O EBGLYSS® possui registro sanitário regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária desde 2024.
  3. Prescrição médica fundamentada: havendo relatório médico justificando a necessidade do fármaco, a escolha terapêutica cabe ao profissional assistente, não ao plano.

Portanto, a recusa baseada apenas no alto custo do medicamento carece de fundamento jurídico.

 

O que mudou com a inclusão no Rol da ANS?

A partir da vigência da Resolução Normativa nº 667, o EBGLYSS® passou a integrar oficialmente o Rol da ANS. Na prática, essa incorporação traz duas grandes vantagens para o paciente:

  • Fim da discussão sobre eficácia: A operadora não pode mais alegar falta de evidência científica ou caráter experimental (off-label). A própria agência reguladora já atestou a segurança e a essencialidade do medicamento.
  • Agilidade no cumprimento: o Rol estabelece a cobertura obrigatória mínima que as operadoras devem oferecer, vinculando a atuação das empresas de saúde suplementar.

Critérios de Diretriz de Utilização (DUT) para o Lebriquizumabe

É importante destacar que a cobertura obrigatória pelo Rol da ANS está atrelada ao cumprimento de critérios técnicos específicos (Diretrizes de Utilização). O plano é obrigado a cobrir o tratamento quando o paciente atende aos seguintes requisitos:

  • Gravidade da condição: diagnóstico confirmado de dermatite atópica grave (adultos);
  • Falha terapêutica: histórico de refratariedade, intolerância ou contraindicação aos tratamentos sistêmicos convencionais (como ciclosporina ou corticoides);
  • Prescrição especializada: Relatório detalhado emitido por médico dermatologista ou alergista justificando a indicação do biológico.

Se o paciente preenche os requisitos da DUT e, ainda assim, a operadora nega o fornecimento, a conduta do plano de saúde é considerada abusiva.

Justificativas comuns das operadoras que não têm respardo legal

Ao emitirem a negativa de cobertura, as operadoras costumam utilizar argumentos que contrariam a jurisprudência dos Tribunais:

  • “O medicamento é de uso domiciliar”: o superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o entendimento de que a exclusão de medicamento domiciliar não se aplica a tratamentos antineoplásicos ou biológicos de uso subcutâneo/intravenoso que exijam supervisão ou que sejam desdobramentos de tratamento hospitalar/ambulatorial.
  • “Existem alternativas mais baratas na rede”: a definição do melhor tratamento para a saúde do paciente compete exclusivamente ao médico especialista que o acompanha, e não à auditoria do plano de saúde.

 

O que fazer diante da negativa de cobertura do EBGLYSS®?

Caso o beneficiário receba uma resposta negativa do plano de saúde, existem passos administrativos e legais recomendados para a salvaguarda de seus direitos:

  1. Exija a negativa por escrito

É direito do consumidor receber a recusa formalizada por escrito, contendo a justificativa clara e o dispositivo legal ou contratual que a fundamente, conforme exigido pela Resolução Normativa nº 623 da ANS.

  1. Solicite um relatório médico detalhado

O médico assistente deve elaborar um laudo completo contendo:

  • O histórico clínico detalhado e tratamentos anteriores realizados sem sucesso;
  • A justificativa técnica do porquê o EBGLYSS® é a alternativa necessária;
  • O caráter de urgência, se aplicável ao quadro clínico de dor, lesões graves ou risco de infecção.

  1. Avalie a assistência jurídica especializada

Com a negativa formal e o relatório médico em mãos, o paciente pode buscar a orientação de um profissional especializado em Direito à Saúde. Em muitos casos, a negativa abusiva pode ser revertida por meio de uma ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência), visando o fornecimento imediato do medicamento devido ao risco de progressão da doença.

O conteúdo deste artigo possui caráter puramente informativo e educativo, buscando esclarecer os direitos dos consumidores de planos de saúde à luz da legislação vigente e das atualizações normativas da ANS.

 

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 05/06/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

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Direito ao retroativo: a data correta para início do auxílio-invalidez militar

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Migalhas | Por Daniela Castro

 

Decisão garante auxílio-invalidez militar retroativo à incapacidade comprovada, priorizando a realidade dos fatos sobre a burocracia.

 

Militares que dedicaram anos de suas vidas ao serviço do país frequentemente enfrentam uma nova batalha após a reforma: o reconhecimento integral de seus direitos. Entre eles está o auxílio-invalidez, benefício destinado àqueles que, em razão de graves problemas de saúde, passaram a depender de assistência permanente.

Uma decisão recente da 9ª turma recursal da seção judiciária de São Paulo (processo 5028772-56.2024.4.03.6100) trouxe uma vitória importante para a categoria, reafirmando que o direito ao auxílio-invalidez deve retroagir à data em que a incapacidade efetivamente ocorreu, e não apenas à data do laudo médico oficial ou do requerimento administrativo.

Neste artigo, vamos analisar os principais pontos dessa decisão e o que ela significa na prática para os militares que necessitam de cuidados permanentes.

 

O que é o auxílio-invalidez militar?

O auxílio-invalidez é um benefício pecuniário devido ao militar reformado como inválido que necessita de internação especializada ou de assistência e cuidados permanentes de enfermagem.

Daniela Castro, sócia e advogada do Vilhena Silva Advogados

Daniela Castro, sócia e advogada do Vilhena Silva Advogados

A legislação que rege esse direito passou por modificações ao longo dos anos. Inicialmente previsto na lei 8.237/91, o benefício é atualmente regulamentado pela MP 2.215-10/2001 e pela lei 11.421/06. O valor atual do auxílio corresponde a 7,5 (sete e meia) cotas de soldo ou R$ 1.520,00, prevalecendo o que for maior.

 

O caso analisado: A controvérsia do termo inicial

No caso julgado pela Justiça Federal de São Paulo, um militar reformado do exército brasileiro pleiteou o pagamento dos valores atrasados do auxílio-invalidez. A controvérsia central – o chamado “termo inicial” – não girava em torno do direito ao benefício em si, mas sim a partir de quando ele deveria receber.

A União Federal argumentava que o pagamento só deveria ocorrer a partir da data da inspeção de saúde oficial que atestou a invalidez. Por outro lado, o militar defendia que o pagamento deveria retroagir ao momento em que a doença o tornou incapaz e dependente de cuidados (no caso específico, o ano de 2014, quando apresentou quadro grave de insuficiência cardíaca e doença pulmonar obstrutiva crônica).

 

A decisão: A realidade acima da burocracia

O relator do caso, juiz federal Danilo Almasi Vieira Santos, manteve a sentença favorável ao militar, estabelecendo uma premissa fundamental: o laudo médico oficial apenas declara uma situação que já existia.

 

O magistrado destacou em seu voto:

“O ato administrativo que reconhece a invalidez possui natureza meramente declaratória, não constituindo a situação jurídica, mas apenas reconhecendo condição fática preexistente.”

Em termos simples: o documento oficial da junta militar não “cria” a doença; ele apenas reconhece a sua existência jurídica. Se houver provas médicas consistentes – como laudos, prontuários de internações e relatórios médicos particulares – demonstrando que o militar já preenchia os requisitos para o auxílio em data anterior, é justo e legal que ele receba os valores retroativos a essa data.

 

Segurança jurídica e dignidade da pessoa humana

O tribunal fundamentou sua decisão não apenas em regras administrativas, mas em princípios constitucionais basilares. A recusa em pagar o benefício desde a data real da incapacidade foi considerada uma ofensa à segurança jurídica e, principalmente, à dignidade da pessoa humana.

O auxílio-invalidez tem natureza indenizatória. Sua finalidade é ajudar a custear despesas elevadas com assistência médica e cuidados de enfermagem. Negar o retroativo significa transferir indevidamente esse ônus financeiro para o militar doente e sua família durante o período em que ele já estava incapacitado, mas ainda aguardava o lento desenrolar da burocracia estatal.

 

O que isso significa na prática?

Para os militares e seus familiares, essa decisão consolida um entendimento favorável muito importante:

Guarde o histórico médico completo: Relatórios, laudos particulares, comprovantes de internação e receitas médicas desde os primeiros sintomas graves são provas fundamentais para demonstrar quando a incapacidade realmente começou.
O laudo militar não é o marco zero absoluto: Se a junta médica militar demorar a avaliar o caso ou se o requerimento for feito tardiamente, o militar não perde o direito aos valores do período anterior, desde que consiga provar o nexo temporal da condição de saúde.
Direito a atrasados com juros e correção: A decisão garantiu que os valores retroativos (desde 2014) sejam pagos com a devida correção monetária e juros de mora.

 

Conclusão

A decisão da 9ª turma recursal de São Paulo reforça uma visão humanizada e justa do Direito Militar. Mais do que uma discussão sobre datas, essa decisão reafirma um princípio fundamental: a burocracia não pode prevalecer sobre a realidade dos fatos. Se a incapacidade e a necessidade de cuidados permanentes já existiam, o direito ao auxílio-invalidez também já existia.

Ao assegurar o pagamento retroativo desde a efetiva ocorrência da invalidez, a Justiça reconhece que o militar não pode ser penalizado pela demora administrativa na análise de seu caso. Trata-se de um importante precedente em favor da proteção, da dignidade e do respeito àqueles que dedicaram parte significativa de suas vidas à defesa do país.

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Plano de saúde negou o Tysabri (Natalizumabe): o que você deve fazer?

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Para garantir o acesso ao Tysabri (Natalizumabe) pelo plano de saúde, exija a negativa por escrito da operadora e solicite ao seu médico um relatório detalhado sobre a urgência do tratamento. Com esses documentos, registre uma reclamação na ANS e busque suporte jurídico especializado para ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar. Essa medida permite obter uma decisão rápida que obriga o plano de saúde a fornecer o medicamento imediatamente.

Entenda seus direitos no fornecimento do medicamento Tysabri (Natalizumabe) pelo plano de saúde

Receber uma negativa de cobertura do plano de saúde para o medicamento Tysabri (natalizumabe) é uma situação delicada e urgente. Pacientes com Esclerose Múltipla Recorrente-Remitente (EMRR) dependem desse tratamento de alta eficácia para conter a progressão da doença.

Muitas operadoras justificam a recusa alegando que o medicamento não cumpre as diretrizes de utilização ou que o tratamento possui alto custo. No entanto, o consumidor está amparado por três pilares jurídicos:

  • Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde): estabelece cobertura obrigatória para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID). A Esclerose Múltipla possui CID específico, logo, seu tratamento deve ser coberto.
  • Rol de Procedimentos da ANS: o Natalizumabe está incluso no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Se o paciente cumpre os critérios médicos, a cobertura é mandatória.
  • Jurisprudência do STJ (Superior Tribunal de Justiça): o entendimento consolidado do Judiciário dita que quem define a terapêutica adequada para o paciente é o médico, e não o plano de saúde.

O que fazer se o pedido de fornecimento do medicamento for negado:

Se você teve o pedido negado, siga estas etapas para fundamentar o pedido de fornecimento:

1.Exija a negativa por escrito

Não aceite apenas a recusa verbal ou por ligação telefônica. Solicite formalmente que a operadora forneça a carta de negativa por escrito, detalhando o motivo exato da recusa, a justificativa contratual e o número do protocolo de atendimento. Este documento é a prova central do descumprimento contratual.

2.Reúna a documentação médica detalhada

Solicite ao seu médico um relatório clínico robusto. O documento deve conter o diagnóstico da EMRR, o histórico de surtos, a comprovação de falha terapêutica anterior (se outros medicamentos falharam), exames de Ressonância Magnética (RMN) que comprovem a atividade inflamatória e a justificativa de urgência, alertando sobre os riscos de sequelas caso o tratamento com Tysabri seja atrasado.

3.Tente a reconsideração administrativa

Envie uma notificação formal ou carta de reconsideração à ouvidoria do plano de saúde, anexando o relatório do médico e citando a abusividade da conduta face à legislação de consumo. Embora opcional, demonstrar que houve tentativa de conciliação amigável fortalece a boa-fé do consumidor perante o juiz.

4.Registre uma reclamação na ANS

Abra um protocolo de reclamação nos canais oficiais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A agência iniciará uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), instando o plano a se manifestar. Em alguns casos, o medo de multas administrativas faz a operadora rever o posicionamento.

Caso o plano mantenha a recusa, busque suporte de uma assessoria jurídica especializada em Direito da Saúde. Um profissional com experiência na área estruturará a melhor estratégia para o seu caso.

Pedido de liminar para fornecimento de medicamento: a necessidade da urgência para o início imediato do tratamento

O advogado acionará o Poder Judiciário por meio de uma ação com pedido de Tutela de Urgência (liminar). Diante do risco à saúde e da robustez das provas, o juiz pode conceder uma decisão provisória em caráter de urgência (frequentemente entre 24h e 72h), determinando que o plano forneça o Tysabri (Natalizumabe) imediatamente, sob pena de multa diária.

A concessão da liminar garante o início imediato ou a continuidade do seu tratamento. O processo judicial continuará tramitando até a sentença final, mas você permanecerá recebendo o medicamento enquanto a decisão provisória estiver vigente.

A negativa de cobertura para medicamentos de alto custo não deve ser aceita de forma passiva. Reunir evidências sólidas e buscar o amparo legal correto são as ferramentas mais eficazes para garantir que o seu direito à saúde seja respeitado.

 

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

 

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 03/06/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados