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IA nos planos de saúde: como algoritmos decidem (e negam) cobertura

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Veja Saúde por Tatiana Kota

 

Enquanto operadoras registram lucros recordes, sistemas automatizados de triagem podem responder por parte significativa das negativas de cobertura no país

A inteligência artificial (IA) consolidou-se como uma ferramenta estratégica no mercado de saúde suplementar.

Operadoras de planos de saúde implementaram sistemas automatizados para analisar pedidos de cobertura com a promessa de aumentar a eficiência, reduzir custos e acelerar processos.

No entanto, essa transformação tecnológica traz impactos profundos que afetam diretamente o acesso dos pacientes a tratamentos essenciais.

Do ponto de vista corporativo, a automação oferece ganhos significativos de escala. Sistemas baseados em algoritmos processam milhares de solicitações em tempo real, eliminando gargalos administrativo…

Investigações internacionais servem de alerta para a dimensão dessa velocidade. Nos Estados Unidos, dados indicaram que a operadora Cigna negou mais de 300 mil pedidos em apenas dois meses, com cada análise levando, em média, 1,2 segundos. Em termos comparativos, uma auditoria médica tradicional demanda entre 5 e 15 minutos por caso.

A IA permite mapear padrões de sinistralidade com precisão, aplicando critérios de triagem que muitas vezes resultam em negativas em massa, sob a justificativa de “incompatibilidade técnica” entre o diagnóstico e o procedimento solicitado.

Um reflexo relevante dessa sistemática é que 80,8% das reclamações na ANS envolvem negativa de cobertura.

Em março de 2026, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou os dados alarmantes do setor. Em relação ao de 2024, o lucro líquido teve um aumento de 120,6%, passando para R$ 24,4 bilhões no ano seguinte. Em contrapartida, o índice de sinistralidade (percentual da receita utilizado para cobrir despesas assistenciais) reduziu 2,1 pontos percentuais.

Em junho de 2026, novos números foram publicados pela ANS e refletem um mercado vantajoso, acumulando um lucro líquido, do primeiro trimestre de 2026, no patamar de R$ 6.3 bilhões.

 

Quando o algoritmo ignora as particularidades do paciente

Outro ponto importante é que os algoritmos eliminam a subjetividade humana, desconsiderando faixa etária, tratamentos prévios e resposta clínica, análise pormenorizada para abordagem distinta, em razão de comorbidades do paciente.

Enquanto a auditoria médica tradicional avalia as particularidades do prontuário, a IA atua de forma binária e padronizada. O resultado é a desconsideração de prescrições médicas legítimas que fogem ao padrão estatístico programado no sistema.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) já alertou para o risco do “etarismo algorítmico”, em que sistemas são programados para priorizar o custo-benefício de tratamentos voltados a pacientes mais jovens, restringindo terapias complexas para a população idosa.

Da mesma forma, patologias com diagnósticos historicamente subnotificados ou tratamentos específicos de saúde da mulher correm o risco de sofrer maiores taxas de rejeição automatizada.

A delegação de decisões de cobertura a sistemas automatizados altera a relação médico-paciente e afasta a dimensão humanitária do ato médico. A concessão ou recusa de um tratamento deixa de basear-se no prognóstico de saúde e passa a seguir uma lógica de otimização de fluxo financeiro.

O panorama jurídico e regulatório no Brasil

O uso de inteligência artificial na saúde suplementar opera em um ambiente de intensa evolução jurisprudencial e normativa no país.

O ordenamento jurídico brasileiro dispõe de mecanismos que limitam o poder de decisão exclusivo das máquinas.

O Conselho Federal de Medicina regulamentou de forma direta a governança e o uso da inteligência artificial na prática médica. A Resolução CFM nº 2.454/2026 estabelece balizas claras:

Fica expressamente proibida a emissão de pareceres de negativa de cobertura assistencial de forma 100% automatizada por sistemas de inteligência artificial. Toda decisão de recusa deve obrigatoriamente passar pela revisão, análise crítica e assinatura de um médico auditor responsável.

Essa norma visa garantir que o julgamento clínico humano prevaleça sobre os critérios estritamente estatísticos das ferramentas tecnológicas.

 

O que dizem as leis

A Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD — Lei nº 13.709/18) assegura ao titular o direito de solicitar a revisão de decisões tomadas unicamente com base em tratamento automatizado de dados que afetem seus interesses.

Isso se soma ao artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que nulifica cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que infrinjam o princípio da boa-fé.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) mantém o entendimento consolidado de que a recusa injustificada de cobertura de tratamento médico por parte do plano de saúde configura conduta abusiva.

Para coibir abusos e garantir a segurança jurídica no setor, a atuação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e dos órgãos de defesa do consumidor deve convergir para transparência. O beneficiário precisa ser informado sobre a ferramenta no processamento de sua solicitação, bem como receber uma resposta com fundamentação clara, técnica sobre o motivo da recusa.

A busca por eficiência e redução de custos operacionais encontra limite intransponível na preservação da vida e no cumprimento dos contratos de assistência à saúde.

O controle judicial e a fiscalização regulatória rigorosa mostram-se indispensáveis para reequilibrar a relação de consumo, assegurando que as inovações tecnológicas sirvam como ferramentas de aprimoramento da gestão e do suporte clínico, e nunca como mecanismos automatizados de exclusão assistencial.

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A cobertura do medicamento Elovie (Bevacizumabe) pelo plano de saúde no câncer colorretal metastático

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O plano de saúde é obrigado a cobrir o Elovie (bevacizumabe) sempre que houver prescrição médica fundamentada para o tratamento do câncer colorretal metastático. Como a doença tem cobertura obrigatória por lei e o fármaco possui registro na ANVISA, qualquer negativa baseada na ausência do Rol da ANS ou em uso ambulatorial/off-label é considerada abusiva pela Justiça.

Se você ou um familiar recebeu o diagnóstico de câncer colorretal metastático, o foco total deve estar no tratamento. Diante da prescrição do medicamento Elovie (bevacizumabe), muitos pacientes esbarram em um obstáculo inesperado: a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

Como o custo desse tratamento é alto, as operadoras frequentemente criam barreiras burocráticas para recusar o fornecimento. No entanto, a lei brasileira protege o paciente. Entenda abaixo como funciona a ação judicial para liberação do Elovie e quais são os seus direitos.

 

O que é o medicamento Elovie e para que serve?

O Elovie é um medicamento biológico que tem o bevacizumabe como princípio ativo. Ele funciona como um biossimilar do Avastin® e atua como um inibidor de angiogênese. Na prática, o remédio bloqueia o crescimento de novos vasos sanguíneos que alimentam o tumor. Sem esse suprimento de oxigênio e nutrientes, o desenvolvimento do câncer colorretal metastático é desacelerado, ajudando a conter a metástase.

O medicamento possui registro regular na ANVISA desde 2022 e é amplamente respaldado pela comunidade médica, sendo frequentemente combinado com esquemas de quimioterapia.

 

O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Elovie (bevacizumabe)?

Resposta rápida: Sim. Se o seu plano de saúde contratado possui cobertura para a doença base (o câncer), a operadora é legalmente obrigada a custear o tratamento prescrito pelo médico assistente, incluindo o medicamento Elovie.

Abaixo, explicamos por que as três principais desculpas usadas pelos planos de saúde para negar o Elovie são consideradas abusivas pela Justiça:

  1. “O medicamento não está no Rol da ANS”

Esta é a negativa mais comum. Porém, desde a promulgação da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou a ter natureza exemplificativa. Isso significa que, se o médico fundamentou a escolha do Elovie com base em evidências científicas de eficácia, a ausência na lista da ANS não justifica a recusa do plano.

  1. “O uso é Off-Label (fora da bula)”

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o entendimento de que quem define a melhor abordagem terapêutica para o paciente é o médico, não a operadora de saúde. Se há respaldo científico para a indicação do bevacizumabe no seu caso, o plano não pode intervir na conduta médica.

  1. “É um medicamento de uso ambulatorial”

O Elovie é aplicado por via intravenosa e faz parte de um plano oncológico global. A Justiça entende que negar o tratamento com base apenas no local de administração (fora da internação hospitalar) desnatura o próprio objetivo do contrato de assistência à saúde.

 

O plano de saúde negou o Elovie: o que fazer?

Como o tratamento oncológico não pode sofrer atrasos, o paciente deve agir rapidamente para reverter a negativa. Siga este passo a passo:

1.Exija a negativa por escrito: Direito garantido por lei.

Solicite à operadora do plano de saúde o documento formal de recusa, contendo a justificativa detalhada e a fundamentação jurídica do porquê o Elovie foi negado. Guarde também todos os números de protocolo.

2.Solicite um relatório médico robusto: Peça ao seu oncologista.

O médico deve emitir um laudo detalhado constando o diagnóstico completo (com CID), o histórico clínico, a indicação expressa do Elovie (bevacizumabe) e a justificativa técnica de urgência, demonstrando por que o remédio é insubstituível.

3.Busque suporte jurídico especializado: com a negativa por escrito e o relatório médico em mãos, consulte um advogado especialista em Direito da Saúde. O profissional avaliará os documentos para ingressar com a medida judicial cabível o quanto antes.

 

Como funciona a liminar para fornecimento do Elovie?

Na Justiça, o advogado especializado ingressa com um pedido de tutela de urgência, conhecida popularmente como liminar. Como o câncer exige intervenção imediata, o juiz costuma analisar esse pedido em caráter de urgência (frequentemente em poucas horas ou dias).

Apresentando a urgência médica e o registro do medicamento na ANVISA, o magistrado pode emitir uma ordem judicial obrigando o plano de saúde a fornecer e custear o Elovie imediatamente, sob pena de multas diárias severas em caso de descumprimento.

Se você está enfrentando dificuldades para conseguir a liberação do seu tratamento oncológico, saiba que a lei está do seu lado. A indicação médica é soberana e a recusa do plano de saúde pode ser revertida judicialmente.

 

Perguntas Frequentes sobre a cobertura do Elovie (Bevacizumabe)

  1. O plano de saúde pode negar o Elovie alegando que ele não está no Rol da ANS?

Não. Desde a Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS tem caráter exemplificativa. Se o oncologista prescreveu o Elovie (bevacizumabe) com base em evidências científicas e o remédio tem registro na ANVISA, a ausência no rol não justifica a negativa do plano de saúde.

  1. O que fazer se o plano de saúde recusar o fornecimento do medicamento?

Você deve exigir que a operadora forneça a negativa por escrito com a justificativa técnica. Em seguida, peça ao seu médico um relatório detalhado explicando a urgência do tratamento e procure um advogado especialista em Direito da Saúde para ingressar com uma ação judicial.

  1. Quanto tempo demora para conseguir o Elovie pela Justiça?

O pedido é feito por meio de uma liminar (tutela de urgência). Como o tratamento oncológico não pode esperar, os juízes costumam analisar e decidir sobre esses pedidos de forma muito rápida, frequentemente em um prazo de 24 a 72 horas.

  1. O plano de saúde pode recusar o Elovie sob a alegação de ser uso “off-label”?

Não. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o entendimento de que a escolha do tratamento mais adequado cabe exclusivamente ao médico assistente, e não à operadora de saúde. Se há respaldo científico para o uso do bevacizumabe no seu caso, a recusa é abusiva.

  1. O fato de o Elovie ser um medicamento de aplicação ambulatorial/intravenosa muda a obrigação do plano?

De forma alguma. O Elovie faz parte do tratamento oncológico global. A Justiça entende que o plano de saúde, ao cobrir a doença (o câncer), deve cobrir todos os meios necessários para o tratamento, independentemente de ser administrado em ambiente hospitalar ou ambulatorial.

 

Este artigo possui caráter estritamente informativo e educativo, com o objetivo de orientar o cidadão sobre seus direitos gerais. Ele não substitui a consulta jurídica individualizada.

 

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 01/07/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

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Plano deve custear terapia CAR-T a paciente com linfoma não Hodgkin

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Migalhas

Médico indicou a terapia como única alternativa com potencial curativo a paciente com câncer.

A Justiça de São Paulo determinou, liminarmente, que a Amil autorize e custeie integralmente o tratamento com terapia gênica CAR-T a paciente diagnosticado com linfoma não Hodgkin difuso de grandes células B, após considerar abusiva a negativa de cobertura baseada na ausência do procedimento no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A decisão é da juíza de Direito Andrea Ferraz Musa, da 2ª vara Cível da Regional de Pinheiros/SP.

O que é a terapia CAR-T?

A terapia CAR-T é um tratamento de imunoterapia avançada que utiliza as próprias células de defesa do paciente para combater o câncer. Nesse procedimento, linfócitos T são coletados, modificados em laboratório para reconhecer e atacar as células tumorais e, depois, reinfundidos no organismo. No Brasil, o custo da terapia é um dos principais obstáculos ao acesso: o tratamento pode ultrapassar R$ 3 milhões por paciente, razão pela qual muitos casos acabam sendo judicializados.

O caso

No caso, o beneficiário foi diagnosticado em 2019 com linfoma folicular grau 2, em estágio clínico III, tendo sido submetido inicialmente a tratamento com Obinutuzumabe associado ao esquema CVP, seguido de terapia de manutenção.

Pouco tempo depois, houve evolução da doença para linfoma não Hodgkin difuso de grandes células B, o que exigiu novo protocolo terapêutico e transplante de medula óssea, realizado em 2021.

Embora tenha permanecido em remissão por alguns anos, voltou a apresentar recidiva em 2025, sem resposta satisfatória às novas linhas de tratamento.

Diante da refratariedade do quadro, o médico assistente indicou a terapia celular CAR-T com o medicamento Yescarta como única alternativa com potencial curativo. A operadora, no entanto, recusou a cobertura sob o argumento de que o procedimento não integra o rol da ANS.

Ao analisar o pedido, a magistrada reconheceu a existência de relação de consumo e observou que os documentos médicos demonstram a gravidade do estado clínico do paciente, bem como a ausência de alternativas terapêuticas eficazes.

A juíza destacou que, após a edição da lei 14.454/22, o rol de procedimentos da ANS passou a ter caráter exemplificativo, afastando a justificativa utilizada pela operadora para negar a cobertura.

Ressaltou ainda que o medicamento possui registro na Anvisa, indicação em bula para a enfermidade apresentada pelo paciente e parecer técnico favorável do NatJus.

Segundo a magistrada, estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, uma vez que a demora no tratamento poderia provocar agravamento irreversível da doença ou até mesmo o óbito do paciente.

Com isso, determinou que a Amil autorize e custeie integralmente a terapia CAR-T em hospital integrante da rede credenciada até o julgamento definitivo do processo.

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Fim do CPP para medicamentos importados: o impacto nos planos de saúde com a Lei 15.440/2026

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A promulgação da Lei nº 15.440/2026 mudou as regras do jogo para o registro de remédios importados no Brasil. Ao derrubar a antiga exigência do Certificado de Registro no País de Origem (CPP), a nova legislação desata um nó burocrático histórico. A partir de agora, o acesso a tratamentos de ponta tende a ser muito mais rápido.

Mas o que muda, na prática, para o paciente e para a obrigação de cobertura pelas operadoras de planos de saúde? Entenda o impacto jurídico dessa virada regulatória.

O que muda na Lei nº 6.360/1976?

Até então, registrar um fármaco importado na Anvisa exigia que ele já estivesse registrado e comercializado no seu país de fabricação. Essa regra (artigo 18 da Lei 6.360/1976) prendia a agência brasileira a trâmites estrangeiros, atrasando em anos a chegada de terapias inovadoras para oncologia, doenças raras e autoimunes.

A Lei nº 15.440/2026 cortou essa amarra. O foco agora é puramente técnico: o laboratório precisa comprovar as Boas Práticas de Fabricação (BPF).

 

O que muda com a Nova Lei 15.440/2026? Comparativo de regras

A recente Lei 15.440/2026 trouxe uma modernização fundamental para o setor da saúde, impactando a forma como inovações e insumos chegam às clínicas e aos profissionais. A legislação substitui um modelo engessado por diretrizes focadas na segurança real e na eficiência.

Abaixo, detalhamos as principais transformações em relação à regra anterior:

  • Exigência central: da burocracia documental para a qualidade do processo

    • Regra anterior: O processo era condicionado à apresentação do Certificado de Registro no País de Origem (CPP).

    • Nova regra: A exigência principal passa a ser a Certificação de Boas Práticas de Fabricação (BPF), garantindo que o padrão de qualidade do fabricante atenda aos requisitos sanitários.

  • Foco da análise: do modelo estrangeiro para o controle técnico-sanitário

    • Regra anterior: A análise possuía um caráter altamente burocrático e dependia da validação de órgãos estrangeiros para avançar.

    • Nova regra: A avaliação torna-se técnico-sanitária, concentrando-se na segurança e na excelência do processo produtivo.

  • Tempo de espera: do atraso para a previsibilidade

    • Regra anterior: O setor enfrentava longas filas de espera, o que gerava atrasos significativos para a chegada de inovações tecnológicas aos consultórios e hospitais.

    • Nova regra: O fluxo de aprovação torna-se mais ágil e previsível, permitindo que médicos, dentistas e gestores de clínicas planejem suas atualizações com muito mais segurança.

Essa mudança representa um marco para o Direito à Saúde e para a gestão de clínicas. Ao deslocar o foco da burocracia de documentos estrangeiros (CPP) para a certificação de qualidade (BPF), o legislador facilita o acesso à tecnologia e à inovação, mantendo o rigor sanitário. Para o setor médico e odontológico, isso significa modernização mais rápida com total segurança jurídica e regulatória.

A agilidade da Anvisa mexe direto no bolso e nas obrigações das operadoras de saúde suplementar. No Brasil, o dever do plano de custear um tratamento está atrelado ao aval da agência reguladora.

 

Inovações chegam antes ao paciente

Sem a barreira do CPP, o Brasil entra na rota dos lançamentos globais simultâneos. Medicamentos biológicos e imunoterápicos modernos tendem a conseguir o registro nacional muito mais cedo. Uma vez aprovados pela Anvisa e prescritos pelo médico, eles entram imediatamente na mira dos pedidos de cobertura.

Registro na Anvisa gera dever de custeio

A jurisprudência dos tribunais superiores é pacífica:

Se o remédio tem registro na Anvisa e foi prescrito com fundamentação clínica pelo médico assistente, o plano de saúde tem a obrigação de custeá-lo.

Vale lembrar que a ausência do medicamento no Rol da ANS não justifica a negativa de cobertura. A Lei nº 14.454/2022 superou o caráter taxativo do rol. Se há eficácia científica comprovada e o registro na Anvisa está ativo, a recusa da operadora é considerada abusiva pela Justiça.

Mudança no perfil da judicialização

Historicamente, os pacientes recorriam à Justiça para obrigar os planos (ou o Estado) a importar remédios sem registro no Brasil, baseando-se apenas em aprovações do FDA (EUA) ou da EMA (Europa).

Com a nova lei, essa “judicialização por falta de registro” deve cair. O debate jurídico deixa de ser sobre a importação excepcional e passa a seguir o rito padrão de cobertura de medicamentos nacionais. Para o mercado, isso traz mais previsibilidade; para o paciente, menos tempo de espera em litígios desgastantes.

 

Nova realidade do direito à saúde

A Lei nº 15.440/2026 corrige uma distorção burocrática e injeta racionalidade no sistema de saúde. Ao priorizar a qualidade de fabricação em vez de carimbos consulares, o Brasil acelera o relógio para quem tem pressa — o paciente.

Se por um lado as operadoras enfrentarão uma demanda antecipada por remédios de alto custo, por outro, o cenário ganha segurança jurídica, balizado por critérios técnicos claros da Anvisa.

 

Este artigo possui caráter estritamente informativo e educativo, com o objetivo de orientar o cidadão sobre seus direitos gerais. Ele não substitui a consulta jurídica individualizada.

 

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 01/07/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

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Negativa de prótese ou material em cirurgia ortopédica pelo plano de saúde é legal?

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Não, a negativa é ilegal e abusiva. A Justiça entende que o plano de saúde deve cobrir integralmente as próteses e materiais indispensáveis ao sucesso da cirurgia recomendada pelo médico.

A negativa de cobertura por planos de saúde para cirurgias ortopédicas, especialmente as de quadril e coluna, é uma realidade enfrentada por muitos beneficiários no Brasil.
Essa situação, que impõe um fardo emocional e físico a pacientes já fragilizados, muitas vezes se baseia em justificativas consideradas abusivas e ilegais pela legislação e pela jurisprudência.
Este artigo explica as principais causas dessas negativas, os direitos dos pacientes e as estratégias eficazes para contestá-las.

 

Causas comuns de negativa de cobertura pelos planos de saúde

Os planos de saúde costumam apresentar diferentes motivos para negar cirurgias de quadril e coluna. As mais frequentes incluem:

  • Procedimento fora do Rol da ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que representa as coberturas mínimas obrigatórias.
    A jurisprudência tem reiterado que esse rol é exemplificativo, e não taxativo, o que significa que procedimentos com indicação médica e eficácia comprovada podem ter cobertura mesmo que não constem na lista da ANS.
  • Caráter estético do procedimento: Cirurgias ortopédicas indicadas para doenças ou lesões, como artroplastias de quadril ou intervenções na coluna por hérnia de disco, possuem caráter reparador e funcional, e não estético.
  • Falta de cobertura contratual: Cláusulas contratuais que excluem procedimentos essenciais à saúde e à vida do paciente são frequentemente consideradas abusivas e nulas pelos tribunais.
  • Negativa de materiais e próteses: Muitos planos alegam cobrir apenas o ato cirúrgico, excluindo materiais, próteses e órteses. Entretanto, o entendimento majoritário da Justiça é de que a cobertura deve incluir todos os itens indispensáveis para o sucesso do tratamento.
  • Condições pré-existentes: A negativa com base em condição pré-existente pode ser contestada, especialmente quando não há má-fé do paciente ou quando o prazo de carência já foi cumprido.

 

Direitos e obrigações dos planos de saúde

Conforme a legislação brasileira e as normas da ANS, os planos de saúde são obrigados a cobrir cirurgias ortopédicas indicadas pelo médico para o tratamento de doenças e lesões que afetam ossos, articulações, ligamentos, tendões e músculos.
Isso inclui procedimentos como artroplastias (prótese de quadril e joelho) e cirurgias de coluna para hérnia de disco ou estenose.
O Rol da ANS serve como referência para as coberturas mínimas, mas não limita o direito do paciente à assistência integral.

 

Cobertura de materiais e próteses pelo plano de saúde é direito do paciente

É direito do paciente que o plano de saúde cubra os custos de próteses, órteses e materiais especiais necessários à cirurgia.
A autorização da cirurgia sem o fornecimento desses itens é prática considerada abusiva, pois compromete a efetividade do tratamento e a recuperação do paciente.

 

Como contestar a negativa de cirurgia

Em caso de negativa de cobertura, o paciente pode adotar as seguintes medidas:

  1. Solicitar a negativa por escrito:
    O plano de saúde deve fornecer a negativa formalmente, informando o motivo da recusa. Esse documento é essencial para qualquer contestação posterior.
  2. Reunir toda a documentação médica:
    O relatório médico deve conter diagnóstico, justificativa da cirurgia, quadro clínico, materiais indicados (se houver) e os riscos da não realização do procedimento.
  3. Consultar um advogado especializado em Direito da Saúde:
    Esse profissional pode orientar sobre os caminhos adequados para resguardar os direitos do paciente e auxiliar na análise da viabilidade jurídica do caso.
  4. Envio de notificação extrajudicial:
    Em alguns casos, uma notificação formal enviada por um advogado pode levar o plano a reavaliar a negativa.
  5. Ação judicial com pedido de liminar:
    Em situações urgentes, é possível ingressar com ação judicial para que o juiz determine, em caráter liminar, a cobertura imediata da cirurgia e dos materiais necessários.
    A Justiça tem priorizado o direito à saúde e à vida, reconhecendo a soberania da indicação médica.

 

Entendimentos dos tribunais

  • Rol da ANS é exemplificativo: O Superior Tribunal de Justiça (STJ) e diversos tribunais entendem que o rol é uma referência mínima de cobertura, e não uma lista exaustiva.
  • Cobertura integral: A negativa de materiais, próteses ou órteses indispensáveis é abusiva, pois inviabiliza o tratamento.
  • Prevalência da indicação médica: A escolha do tratamento e dos materiais compete ao médico assistente, e o plano de saúde não pode interferir nessa decisão, desde que exista justificativa técnica.
  • Dano moral: A recusa indevida de cobertura, quando causa agravamento do quadro clínico ou sofrimento adicional ao paciente, pode gerar indenização por danos morais.

A negativa de planos de saúde para cirurgias de quadril e coluna é uma prática recorrente, mas na maioria das vezes pode ser revertida.
Com conhecimento dos direitos, documentação médica adequada e orientação jurídica especializada, é possível buscar a garantia do tratamento prescrito.

 

Perguntas frequentes — Negativa de cirurgia ortopédica pelo plano de saúde

1. O plano de saúde pode negar o fornecimento de próteses ou materiais para a cirurgia?

Não. A negativa de próteses, órteses e materiais especiais (conhecidos como OPME) necessários para o sucesso da cirurgia é considerada abusiva. Os tribunais entendem que se o plano cobre a doença e o ato cirúrgico, ele é obrigado a cobrir também todos os insumos indispensáveis prescritos pelo médico.

2. O plano alega que o procedimento não está no Rol da ANS. A negativa é válida?

Na maioria das vezes, não. O Rol de Procedimentos da ANS representa apenas a cobertura mínima obrigatória. Se o médico especialista prescrever a cirurgia ortopédica com base em evidências científicas e justificativa clínica, o plano de saúde deve cobrir o tratamento, pois os tribunais aplicam o entendimento de que o rol é exemplificativo.

3. O plano de saúde pode questionar ou alterar o material solicitado pelo meu médico?

Não. A escolha do tratamento, da técnica cirúrgica e dos materiais necessários cabe exclusivamente ao médico assistente que acompanha o paciente. O plano de saúde não possui competência técnica para interferir na decisão clínica ou impor materiais de qualidade inferior que possam comprometer a saúde do paciente.

4. Cirurgia de coluna por hérnia de disco ou prótese de quadril podem ser consideradas estéticas?

Não. Cirurgias ortopédicas indicadas para tratar lesões, dores crônicas ou restrições de mobilidade possuem caráter puramente reparador e funcional. Elas visam restabelecer a saúde e a qualidade de vida do paciente, afastando qualquer alegação de finalidade puramente estética.

5. Recebi uma negativa do plano de saúde para minha cirurgia ortopédica. O que devo fazer?

O paciente deve adotar três passos imediatos:

  1. Solicitar a negativa por escrito: O plano de saúde é obrigado a fornecer a recusa formal detalhando os motivos.

  2. Reunir o relatório médico: Peça ao seu médico um laudo detalhado com o diagnóstico, a urgência da cirurgia e as consequências caso o procedimento não seja realizado.

  3. Buscar orientação especializada: Consulte um advogado em Direito da Saúde para analisar a abusividade do caso e avaliar o ingresso com uma ação judicial.

6. Quanto tempo demora para conseguir a liberação da cirurgia na Justiça?

Em casos de urgência ou risco de agravamento do quadro de saúde, o advogado pode ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar. A liminar é uma decisão provisória de caráter urgente que costuma ser analisada pelo juiz em poucos dias, podendo determinar que o plano libere a cirurgia e os materiais imediatamente.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Advogado Emerson Nepomuceno

Conteúdo publicado em: 21/10/2025
Conteúdo atualizado em: 01/07/2026
Autoria técnica: Emerson Nepomuceno, advogado do Vilhena Silva Advogados – OAB: 450.266
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

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Plano de saúde deve fornecer IDHIFA® (Enasidenib) para leucemia com mutação IDH2? Entenda os direitos de portadores de doenças raras.

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Sim, o plano de saúde deve fornecer o IDHIFA® (Enasidenib) se houver prescrição médica fundamentada para leucemia com mutação IDH2. Por se tratar de uma doença rara, a Justiça entende que a recusa baseada no Rol da ANS ou na falta de registro na ANVISA é abusiva, garantindo o direito à cobertura.

O diagnóstico de uma doença rara e complexa, como a Leucemia Mieloide Aguda (LMA) recidivada ou refratária com mutação patogênica no gene IDH2, traz consigo desafios imensos para o paciente e sua família. Quando o médico prescreve um tratamento inovador e específico, como o IDHIFA® (enasidenib), a esperança se renova.

No entanto, é comum que os pacientes esbarrem em um obstáculo burocrático frustrante: a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Muitas operadoras recusam o fornecimento deste medicamento de alto custo. Se você está enfrentando essa situação, entenda por que essa negativa é abusiva e saiba como a Justiça pode garantir o seu direito ao tratamento.

 

O que é o IDHIFA® (enasidenib) e para que serve?

O IDHIFA® (enasidenib) é um medicamento antineoplásico inovador oral, classificado como uma terapia-alvo. Ele atua como um inibidor específico da enzima IDH2 (isocitrato desidrogenase-2).

Diferente das quimioterapias tradicionais que destroem células de forma generalizada, o enasidenib atua “reabilitando” as células leucêmicas que possuem essa mutação genética, permitindo que elas amadureçam e se tornem células sanguíneas normais. Trata-se da principal alternativa viável para pacientes adultos com LMA que não responderam a outros tratamentos (LMA refratária ou recidivada).

 

Por que o plano de saúde nega o IDHIFA® (enasidenib)?

As operadoras de saúde frequentemente apresentam negativas baseadas em três argumentos padronizados:

  • Medicamento fora do Rol da ANS: Alegação de que o tratamento não consta na lista de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
  • Tratamento experimental ou off-label: Argumento de que o uso do medicamento não tem eficácia comprovada em diretrizes nacionais.
  • Medicamento importado sem registro na ANVISA: Uso do Tema 990 do STJ para desobrigar o fornecimento de fármacos sem registro na agência reguladora brasileira.

À luz do Direito da Saúde, a Justiça brasileira considera essas justificativas ilegais e abusivas quando há expressa indicação médica.

 

Por que a negativa de cobertura do IDHIFA® é injustificada?

1. O Rol da ANS é relativo (Lei 14.454/2022)

A Lei 9.656/98 determina a cobertura obrigatória das doenças listadas na CID (Classificação Internacional de Doenças). Se o plano cobre a Leucemia Mieloide Aguda, deve cobrir o tratamento necessário para combatê-la.

A aprovação da Lei 14.454/2022 estabeleceu expressamente que o Rol da ANS é apenas uma referência de cobertura mínima. Havendo indicação do médico assistente e comprovação de eficácia científica baseada em evidências (ou recomendações de órgãos internacionais renomados), o plano é obrigado a custear o fármaco, mesmo fora da lista da agência.

2. A prerrogativa da prescrição é do médico

O entendimento pacificado do Judiciário dita que a operadora de saúde pode delimitar quais doenças estão cobertas pelo contrato, mas jamais o tipo de tratamento ou medicamento que será utilizado para combatê-las. Quem detém o conhecimento técnico para decidir a melhor abordagem terapêutica para salvar a vida do paciente é o oncologista/hematologista assistente, e não a auditoria do plano de saúde.

3. Exceção para doenças raras e medicamento órfão

O IDHIFA® atende a uma mutação rara (LMA IDH2+), sendo considerado um “medicamento órfão” (sem interesse comercial imediato da indústria para registro na ANVISA). Contudo, o fármaco possui registro no FDA (órgão regulador dos EUA) desde 2017 e ampla resposta clínica documentada.

Nesses casos excepcionais de doenças graves e raras, o Judiciário aplica a técnica jurídica do distinguishing (distinção do caso concreto) em relação ao Tema 990 do STJ. Os juízes entendem que a falta de registro nacional, decorrente da raridade da patologia, não pode ser um obstáculo intransponível para o direito à vida, obrigando o plano a custear a importação do medicamento.

O que fazer diante da negativa do plano de saúde?

Se o seu plano de saúde negou o fornecimento do IDHIFA® (enasidenib), siga o passo a passo abaixo para reverter a decisão judicialmente:

  • Exija a negativa por escrito: o plano é obrigado a fornecer a recusa formal e fundamentada em até 24 horas;
  • Reúna o relatório médico: peça ao hematologista/oncologista um laudo detalhado com o diagnóstico da mutação IDH2, histórico de falhas terapêuticas e a urgência do IDHIFA®;
  • Ação judicial com liminar: busque um advogado especialista em Direito da Saúde para ingressar com uma ação de urgência.

 

Quanto tempo demora a resposta do juiz?

Como o tratamento oncológico não pode esperar, o pedido de liminar costuma ser analisado pelo juiz em um prazo de 48 a 72 horas. Caso concedida, a liminar obriga o plano de saúde a fornecer o IDHIFA® imediatamente, sob pena de multa diária.

 

Perguntas frequentes sobre o fornecimento do medicamento DHIFA® (enasidenib) pelo plano de saúde

 

O plano de saúde é obrigado a cobrir o IDHIFA® (enasidenib)?

Sim. A Justiça brasileira entende que, havendo prescrição médica fundamentada para o tratamento de Leucemia Mieloide Aguda com mutação IDH2, a recusa do plano de saúde é abusiva, mesmo que o remédio esteja fora do Rol da ANS ou precise ser importado.

 

O plano pode recusar o IDHIFA® porque ele não tem registro na ANVISA?

Não para este caso específico. Por se tratar de tratamento para uma mutação rara e com eficácia comprovada pelo FDA (EUA), o Judiciário abre exceção à regra geral, aplicando o direito à vida para obrigar o plano a custear a importação do medicamento.

 

O que é necessário para entrar com ação contra o plano de saúde por negativa de medicamento?

Você precisará da guia médica de prescrição do IDHIFA®, do relatório detalhado do oncologista justificando a necessidade da terapia-alvo, do teste genético comprovando a mutação IDH2, e do documento de negativa por escrito emitido pelo plano de saúde.

 

Este artigo possui caráter estritamente informativo e educativo, com o objetivo de orientar o cidadão sobre seus direitos gerais. Ele não substitui a consulta jurídica individualizada nem uma análise pormenorizada do seu caso e do seu contrato por um profissional qualificado.

 

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 26/06/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

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Transferência de titularidade para dependente em planos de saúde: o que é e como realizar

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A transferência de titularidade para dependente em planos de saúde é um procedimento administrativo e jurídico importante. Ele permite que um beneficiário, originalmente cadastrado como dependente, assuma a posição de titular do contrato de assistência médica.

Essa transição ocorre, em regra, quando o titular original se desvincula do plano por motivos como:

  • Falecimento do titular;
  • Divórcio ou separação judicial;
  • Desligamento de plano empresarial;
  • Impossibilidade financeira de arcar com os custos (conforme entendimento da jurisprudência).

O amparo legal para essa garantia encontra-se primordialmente na Lei nº 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil, e em resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como a Resolução Normativa nº 557/2022.

 

A importância da continuidade do plano de saúde

A importância desse instituto reside na proteção do direito fundamental à saúde e na garantia da continuidade assistencial. Em momentos de fragilidade familiar, como o luto ou a dissolução do vínculo conjugal, a interrupção abrupta do plano de saúde pode acarretar prejuízos irreparáveis. Isso é ainda mais grave para dependentes que se encontram em tratamento médico contínuo.

A legislação assegura que o novo titular herde o contrato em sua integralidade. Isso significa manter as mesmas condições de:

  • Cobertura assistencial;
  • Rede credenciada de hospitais e médicos;
  • Padrão de acomodação (enfermaria ou apartamento).

 

Atenção: É proibida a imposição de novos períodos de carência ou a exigência de uma nova declaração de saúde. Essa proteção evita que o dependente seja forçado a contratar um novo serviço no mercado, o que implicaria custos mais elevados e restrições para doenças preexistentes.

 

Como fazer a transferência de titularidade do plano de saúde

Para realizar a transferência de titularidade, o beneficiário deve seguir um procedimento formal junto à operadora do plano de saúde:

  1. Contato inicial: entre em contato com a empresa para informar o evento motivador (como o óbito do titular) e solicitar o formulário específico de transferência.
  2. Reunião de documentos: organize a documentação comprobatória necessária (veja a lista abaixo).
  3. Análise da operadora: após o preenchimento do formulário e envio das cópias, a operadora realizará a análise do pedido.
  4. Emissão do contrato: sendo aprovada, a empresa emitirá um novo contrato ou termo aditivo em nome do novo titular, que passará a assumir o pagamento integral das mensalidades.

 

Documentos necessários para a troca de titularidade do plano

  • Documentos de identificação pessoal do novo titular (RG e CPF);
  • Comprovante de residência atualizado;
  • Documento que justifica a mudança (Certidão de Óbito, Sentença de Divórcio ou Termo de Rescisão Contratual).

 

O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?

Em caso de negativa injustificada por parte da operadora, o beneficiário não deve aceitar a rescisão imediata. É possível recorrer aos órgãos de defesa do consumidor, registrar uma reclamação formal na ANS ou buscar o Poder Judiciário por meio de um advogado especialista em direito à saúde para assegurar a manutenção de seus direitos por meio de uma liminar.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Estela Tolezani

Estela do Amaral Alcântara Tolezani

Conteúdo publicado e atualizado em: 26/06/2026
Autoria técnica: Estela do Amaral Alcântara Tolezani, advogada e sócia do Vilhena Silva Advogados – OAB: 188.951
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Inluriyo, tosilato de inlunestranto, plano de saúde, negativa de cobertura, ANVISA, Rol da ANS, câncer de mama metastático, mutação ESR1m, quimioterapia oral, medicamento domiciliar, Direito da Saúde, liminar contra plano de saúde, Lei dos Planos de Saúde, advogado especialista em saúde, tratamento oncológico.

Plano de saúde é obrigado por lei a fornecer Inluriyo® (Inlunestranto)? Saiba como agir após a negativa

Posted by & filed under Tratamento Médico.

Sim, o plano de saúde é obrigado a fornecer o Inluriyo®, pois possui registro na ANVISA e indicação legal para quimioterapia oral domiciliar. Diante da negativa, exija a recusa por escrito e busque um advogado especializado em Direito da Saúde para ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar urgente.

Quando uma paciente recebe o diagnóstico de câncer de mama metastático ou localmente avançado com mutação no receptor de estrogênio (ESR1m), o tempo corre contra o relógio. Em junho de 2026, a ANVISA aprovou o Inluriyo® (tosilato de inlunestranto), um medicamento via oral que reduz em 38% o risco de progressão da doença se comparado aos tratamentos convencionais.

Apesar do avanço científico, muitas operadoras de saúde têm negado o fornecimento deste tratamento oncológico. Entenda abaixo por que essa negativa é abusiva e como garantir o seu direito à saúde.

O plano de saúde pode negar o Inluriyo® por não estar no Rol da ANS?

Não. O argumento de que o Inluriyo® não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar) é juridicamente insustentável.

A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), estabelece expressamente que o Rol da ANS é apenas uma referência básica de cobertura, e não uma lista taxativa. Os planos são obrigados a cobrir tratamentos fora do rol desde que cumpram requisitos de eficácia científica.

Critérios de obrigatoriedade: O Inluriyo® possui eficácia comprovada por estudos clínicos, aprovação pelo rigoroso FDA nos Estados Unidos e, fundamentalmente, possui o registro sanitário ativo na ANVISA.

O papel do registro na ANVISA na cobertura de medicamentos

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o entendimento de que o registro na ANVISA é a condição essencial que torna a cobertura obrigatória. Uma vez registrado, o medicamento deixa de ser considerado experimental.

A operadora de saúde não pode se sobrepor à indicação do médico assistente. Se há registro sanitário no Brasil e prescrição médica fundamentada, o fornecimento deve ser garantido, independentemente de atualizações administrativas da ANS.

 

Medicamento oral e domiciliar para câncer tem cobertura obrigatória?

Sim. Algumas operadoras tentam recusar a cobertura alegando que o Inluriyo® é um medicamento de uso domiciliar. Contudo, o artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 determina explicitamente a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar. A via de administração (oral) ou o local de uso (residência) não anulam o direito ao tratamento oncológico integral.

 

Direitos da paciente oncológica pelo Código de Defesa do Consumidor

Os contratos de planos de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). A jurisprudência brasileira considera nula qualquer cláusula contratual que restrinja direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato — neste caso, a preservação da vida e da saúde.

Adicionalmente, o artigo 35-F da Lei dos Planos de Saúde prevê a assistência integral, englobando todas as ações necessárias para a recuperação da saúde da paciente.

 

O que fazer em caso de negativa de cobertura do Inluriyo®?

Se o plano de saúde recusou o fornecimento do medicamento prescrito pelo seu oncologista, siga estes passos fundamentais:

1.Exija a negativa por escrito: direito garantido pela ANS.

Solicite à operadora de saúde que envie a justificativa da recusa formalmente, por escrito, detalhando o motivo legal ou contratual alegado.

2.Reúna o relatório médico detalhado: documentação clínica.

Peça ao seu oncologista um laudo médico robusto que explique a gravidade do câncer de mama avançado, a presença da mutação ESR1m e a urgência do uso do Inluriyo®.

3.Organize os documentos complementares: junte a cópia da carteirinha do plano, comprovantes de pagamento das mensalidades e exames que comprovem o diagnóstico.

4.Busque orientação jurídica especializada: medida judicial.

Consulte um advogado especializado em Direito da Saúde para avaliar o caso e, se necessário, ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar.

 

A urgência do tempo e a liminar na Justiça para o tratamento de câncer

O tratamento do câncer de mama metastático não pode esperar os prazos burocráticos das operadoras. Diante do risco de progressão da doença, o Poder Judiciário costuma analisar pedidos de liminar (tutela de urgência) em poucos dias. A liminar visa obrigar o plano de saúde a fornecer o Inluriyo® imediatamente enquanto o processo principal é discutido.

Se você ou um familiar está enfrentando dificuldades para acessar este medicamento, saiba que a legislação e os tribunais brasileiros resguardam o direito à vida e à continuidade do tratamento oncológico.

Resumo das principais dúvidas


O Inluriyo® é aprovado no Brasil?

Sim, o medicamento (tosilato de inlunestranto) foi aprovado pela ANVISA em junho de 2026 para o tratamento de câncer de mama avançado ou metastático com mutação ESR1m.

A falta de inclusão no Rol da ANS impede a cobertura?

Não. A Lei nº 14.454/2022 superou a taxatividade do rol, obrigando a cobertura de remédios registrados na ANVISA com respaldo científico.

 

Quanto tempo demora para conseguir o remédio judicialmente?

Em situações de urgência oncológica, advogados especialistas costumam requerer uma decisão liminar, que pode ser avaliada pelo juiz em caráter de urgência (frequentemente em 24 a 72 horas).

 

Este artigo possui caráter estritamente informativo e educativo, com o objetivo de orientar o cidadão sobre seus direitos gerais. Ele não substitui a consulta jurídica individualizada nem uma análise pormenorizada do seu caso e do seu contrato por um profissional qualificado.

 

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 25/06/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

Asciminibe, Scemblix, plano de saúde, cobertura de medicamento, Leucemia Mieloide Crônica, LMC, negativa do plano de saúde, Rol da ANS, direito à saúde, liminar médica, advogado especialista em saúde, custeio de medicamento oncológico, Scemblix ANVISA, direito do paciente com câncer

Plano de saúde deve cobrir o medicamento Asciminibe (Scemblix®) para o tratamento da Leucemia Mieloide Crônica (LMC)

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Sim, havendo expressa indicação do médico especialista que acompanha o paciente, o plano de saúde tem a obrigação legal de custear o Asciminibe (Scemblix®).

O entendimento do Poder Judiciário brasileiro é consolidado no sentido de que quem determina o tratamento mais adequado para o paciente é o médico, e não o plano de saúde. Se a Leucemia Mieloide Crônica é uma doença de cobertura obrigatória, o medicamento necessário para o seu combate também deve ser coberto.

O acesso a medicamentos de última geração é um direito fundamental do paciente, mas as operadoras de saúde frequentemente criam obstáculos financeiros para negar coberturas essenciais. O debate em torno do Asciminibe (Scemblix®) para o tratamento da Leucemia Mieloide Crônica (LMC) é o reflexo perfeito desse cenário na saúde suplementar.

Se você ou um familiar recebeu a indicação médica para o uso do Scemblix® e enfrenta a recusa do plano de saúde, entenda a seguir quais são os seus direitos e como a Justiça atua nesses casos.

O que é o medicamento Asciminibe (Scemblix®) e quando ele é indicado?

O Asciminibe (comercializado como Scemblix®) é um medicamento de alta tecnologia e o primeiro inibidor de tirosina quinase com mecanismo alostérico aprovado para o tratamento da Leucemia Mieloide Crônica (LMC).

Diferente dos tratamentos convencionais, ele atua de forma inovadora no combate às células tumorais, representando a principal esperança de melhora para:

  • Pacientes que já falharam em dois ou mais tratamentos anteriores (resistência medicamentosa).

  • Pacientes que apresentaram forte intolerância aos outros quimioterápicos disponíveis.

Estudos clínicos (como o ensaio ASCEMBL) demonstram que o medicamento dobra as chances de resposta molecular maior em comparação a outras terapias, proporcionando mais qualidade de vida e chances reais de sobrevida.

Por que os planos de saúde negam o custeio do Scemblix®?

A recusa das operadoras costuma ser fundamentada em fatores financeiros disfarçados de argumentos técnicos. Os principais motivos alegados são:

  • O alto custo do medicamento: O impacto orçamentário alegado pelas operadoras é alto, o que faz com que tentem barrar o acesso para proteger suas margens de lucro.

  • Ausência no Rol de Procedimentos da ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) impõe barreiras baseadas em análises de custo-efetividade econômica, muitas vezes ignorando a urgência humanitária e o parecer das sociedades médicas, como a Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH).

A ausência de um medicamento no Rol da ANS não significa que o paciente não tem direito a ele. O Rol é apenas uma lista de referência mínima, não taxativa ou limitadora do direito à vida.

Os critérios de obrigatoriedade para custeio de medicamentos pelo plano de saúde:

  1. Registro na ANVISA: O Scemblix® possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), inclusive com aprovações recentes expandindo seu uso.

  2. Prescrição médica justificada: O relatório médico deve detalhar o histórico do paciente, comprovando a falha ou intolerância às linhas anteriores de tratamento.

O que fazer em caso de recusa de cobertura pelo plano de saúde?

Se o plano de saúde negar o fornecimento do Asciminibe, o paciente não deve aceitar a negativa como palavra final. O tempo é um fator crítico no tratamento oncológico, e a busca pelos direitos deve ser imediata.

Recomenda-se seguir os seguintes passos:

  • Exija a negativa por escrito: O plano de saúde é obrigado a fornecer a recusa fundamentada por escrito (carta de negativa).

  • Reúna o relatório médico: Solicite ao hematologista um relatório detalhado explicando a gravidade do caso e a necessidade urgente do Scemblix®.

  • Consulte um advogado especialista em Direito à Saúde: Um profissional especializado poderá ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar.

Como funciona a liminar para concessão de medicamentos pelo plano de saúde?

A liminar é uma decisão emergencial proferida pelo juiz logo no início do processo. Em casos de tratamento de câncer, a liminar costuma ser avaliada em poucos dias (ou horas), obrigando o plano de saúde a fornecer o medicamento imediatamente, antes mesmo do fim do processo, garantindo que o tratamento não seja interrompido.

Se você recebeu uma negativa de cobertura, busque orientação jurídica especializada para garantir o seu direito ao tratamento integral.

Perguntas frequentes sobre o custei do Scemblix (Asciminibe)

O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Scemblix (Asciminibe)?
Sim, os planos de saúde são obrigados a custear o Scemblix® (Asciminibe) desde que haja prescrição médica fundamentada e o medicamento possua registro na ANVISA, mesmo que ele não esteja explicitamente listado no Rol da ANS.

O que fazer se o plano de saúde negar o Asciminibe?
Solicite a negativa por escrito à operadora, peça ao seu médico um relatório detalhado sobre a importância do remédio e guarde a receita. Com esses documentos, entre em contato com um advogado especializado em Direito à Saúde para ingressar com um pedido de liminar na Justiça.

Quanto tempo demora para conseguir o remédio pela Justiça?
Através de uma ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência), o juiz pode analisar o caso em caráter emergencial, emitindo uma ordem para que o plano forneça o medicamento em poucos dias.

Este artigo possui caráter estritamente informativo e educativo, com o objetivo de orientar o cidadão sobre seus direitos gerais. Ele não substitui a consulta jurídica individualizada nem uma análise pormenorizada do seu caso e do seu contrato por um profissional qualificado.

 

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 19/06/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

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A dupla judicialização na saúde: os impactos para médicos e clínicas

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O Direito Médico no Brasil apresenta uma particularidade que o distingue de outros ordenamentos: a coexistência de dois processos judiciais simultâneos e interdependentes, fenômeno denominado dupla judicialização.

De um lado, observamos o crescimento exponencial de ações de pacientes contra operadoras de planos de saúde e o Sistema Único de Saúde (SUS) para obtenção de cobertura de tratamentos. De outro, há um aumento expressivo de processos de responsabilização civil, penal e ética diretamente contra os profissionais de saúde e instituições.

Este cenário decorre da densidade constitucional do direito à saúde (Art. 196 da CF/88). Quando os mecanismos administrativos falham, o Judiciário é acionado. Paralelamente, qualquer alegação de evento adverso ou falha na prestação do serviço médico impulsiona a judicialização da conduta profissional.

 

Cenário estatístico: a magnitude da judicialização no brasil

Os dados mais recentes do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) evidenciam que o contencioso da saúde se tornou um dos gargalos do Judiciário brasileiro

  • Explosão de processos por danos em serviços de saúde: Entre os anos de 2023 e 2024, o número de ações judiciais por danos decorrentes de serviços de saúde saltou de 12.268 para 74.358 casos. Esse aumento representa um crescimento impressionante de 506% no período.

  • Aumento de demandas na saúde suplementar: O setor de planos de saúde também registrou uma forte alta. Entre 2020 e 2024, houve um crescimento de 112% nas demandas, alcançando a marca de 298.755 novos processos distribuídos.

  • Volume total de ações em tramitação: O reflexo desse fluxo contínuo é visível no estoque do Judiciário. Entre 2024 e 2025, o total de processos ativos em tramitação na área da saúde ultrapassou a marca de 895 mil ações.

  • Alta taxa de deferimento de liminares: Quando o assunto são os pedidos de urgência, o índice de concessão de liminares pelo Judiciário permanece elevado de forma geral. A taxa de deferimento chega a 73% no SUS e a 69,5% nos contratos de planos de saúde.

 

A multicanalidade da responsabilização profissional

A responsabilização do profissional de saúde no Brasil ocorre de forma concomitante em múltiplos canais, cada um com ritos, prazos e consequências jurídicas distintas.

  1. Responsabilidade Civil e o “erro de informação”

A responsabilidade civil médica, em regra, baseia-se na culpa estrita (negligência, imprudência ou imperícia). Contudo, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou uma virada de chave: a falha no dever de informar constitui, por si só, prestação de serviço defeituosa.

O chamado “erro de informação” independe do sucesso técnico do procedimento. Mesmo que a cirurgia tenha sido impecável, se o paciente não foi alertado adequadamente sobre os riscos e desdobramentos, gera-se o dever de indenizar por violação à autodeterminação.

  1. Responsabilidade Ético-Profissional (CRMs e CFM)

Os processos éticos tramitam perante os Conselhos Regionais de Medicina para apurar infrações ao Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018) e às recentes resoluções normativas.

  • Crescimento: registrou-se um aumento de aproximadamente 1.077% em processos éticos em um intervalo de 20 anos.
  • Especialidades mais demandadas: cirurgia plástica, ginecologia e obstetrícia, ortopedia e anestesiologia.
  • Penalidades: variam desde a advertência confidencial até a cassação definitiva do registro profissional.

  1. Responsabilidade penal

Aplicada em casos que configurem tipos penais específicos, como lesão corporal culposa ou homicídio culposo. Exige comprovação inequívoca do nexo causal e da culpa, com ônus probatório integral do Ministério Público. Embora menos frequente, possui impacto devastador na vida pessoal do profissional.

  1. Responsabilidade reputacional na era digital

Diferente das esferas formais, a responsabilidade reputacional opera no tribunal da internet. Campanhas de descredibilização em redes sociais e exposição de casos clínicos sem consentimento (violando a Resolução CFM nº 2.336/2023) geram danos financeiros e de imagem que, muitas vezes, superam os prejuízos de uma condenação judicial.

 

Blindagem jurídica preventiva: os pilares de defesa do médico

Para mitigar os riscos da dupla judicialização, a advocacia médica preventiva atua na estruturação técnica de dois documentos fundamentais:

O Termo de consentimento livre e esclarecido (tcle)

O TCLE não é uma mera formalidade ou “seguro contra processos”; ele materializa o princípio bioético da autonomia do paciente. Para ter validade jurídica perante o STJ, ele deve preencher requisitos rígidos:

  • Especificidade: termos genéricos com cláusulas ambíguas (ex: “estou ciente de todos os riscos”) são sistematicamente invalidados pelos tribunais. o TCLE deve ser customizado para o procedimento e para a realidade daquele paciente.
  • Linguagem acessível: proibição de jargão técnico excessivo. O paciente leigo precisa compreender os benefícios, riscos raros, complicações previsíveis e alternativas terapêuticas.
  • Manifestação livre: garantia de tempo hábil para reflexão, afastando qualquer indício de coação ou pressa.

 

O prontuário médico como ativo probatório

Em caso de litígio, o prontuário é a principal peça de defesa do profissional. A ausência de dados, ilegibilidade ou rasuras geram presunção desfavorável ao médico (inversão do ônus da prova na prática).

Um prontuário de excelência exige:

  1. Anamnese e exame físico minuciosos;
  2. Evolução diária detalhada e justificativa clínica para todas as prescrições;
  3. Uso preferencial de prontuário eletrônico com certificação digital, garantindo a inalterabilidade cronológica dos dados.

 

O erro da medicina defensiva vs. prática baseada em evidências

Pressionados pelo ambiente de alta litigiosidade, muitos profissionais recorrem à medicina defensiva, solicitando exames desnecessários ou realizando procedimentos excessivos puramente por precaução legal.

Essa prática é contraproducente: inflaciona os custos do sistema de saúde, expõe o paciente a riscos iatrogênicos desnecessários e não elimina o risco de processos. A melhor alternativa de blindagem continua sendo a medicina baseada em evidências combinada com uma comunicação transparente e documentação robusta.

A dupla judicialização na saúde é uma realidade consolidada no cenário brasileiro. A proteção de médicos, clínicas e hospitais não reside no distanciamento do paciente ou no excesso de burocracia defensiva, mas sim na conformidade técnica e jurídica (compliance médico).

A segurança do exercício profissional depende diretamente da qualidade da informação prestada, do respeito à autonomia do paciente e da excelência no registro documental de cada ato praticado.

Este artigo possui caráter meramente informativo e educativo, não constituindo consulta jurídica ou promessa de resultados.

 

Sérgio Meredyk Filho, advogado do Vilhena Silva Advogados

Sérgio Meredyk Filho

Conteúdo publicado e atualizado em: 18/06/2026
Autoria técnica: Sérgio Meredyk Filho, advogado e sócio do Vilhena Silva Advogados – OAB: 331.970
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados