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Plano de saúde deve cobrir o medicamento Asciminibe (Scemblix®) para o tratamento da Leucemia Mieloide Crônica (LMC)

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Sim, havendo expressa indicação do médico especialista que acompanha o paciente, o plano de saúde tem a obrigação legal de custear o Asciminibe (Scemblix®).

O entendimento do Poder Judiciário brasileiro é consolidado no sentido de que quem determina o tratamento mais adequado para o paciente é o médico, e não o plano de saúde. Se a Leucemia Mieloide Crônica é uma doença de cobertura obrigatória, o medicamento necessário para o seu combate também deve ser coberto.

O acesso a medicamentos de última geração é um direito fundamental do paciente, mas as operadoras de saúde frequentemente criam obstáculos financeiros para negar coberturas essenciais. O debate em torno do Asciminibe (Scemblix®) para o tratamento da Leucemia Mieloide Crônica (LMC) é o reflexo perfeito desse cenário na saúde suplementar.

Se você ou um familiar recebeu a indicação médica para o uso do Scemblix® e enfrenta a recusa do plano de saúde, entenda a seguir quais são os seus direitos e como a Justiça atua nesses casos.

O que é o medicamento Asciminibe (Scemblix®) e quando ele é indicado?

O Asciminibe (comercializado como Scemblix®) é um medicamento de alta tecnologia e o primeiro inibidor de tirosina quinase com mecanismo alostérico aprovado para o tratamento da Leucemia Mieloide Crônica (LMC).

Diferente dos tratamentos convencionais, ele atua de forma inovadora no combate às células tumorais, representando a principal esperança de melhora para:

  • Pacientes que já falharam em dois ou mais tratamentos anteriores (resistência medicamentosa).

  • Pacientes que apresentaram forte intolerância aos outros quimioterápicos disponíveis.

Estudos clínicos (como o ensaio ASCEMBL) demonstram que o medicamento dobra as chances de resposta molecular maior em comparação a outras terapias, proporcionando mais qualidade de vida e chances reais de sobrevida.

Por que os planos de saúde negam o custeio do Scemblix®?

A recusa das operadoras costuma ser fundamentada em fatores financeiros disfarçados de argumentos técnicos. Os principais motivos alegados são:

  • O alto custo do medicamento: O impacto orçamentário alegado pelas operadoras é alto, o que faz com que tentem barrar o acesso para proteger suas margens de lucro.

  • Ausência no Rol de Procedimentos da ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) impõe barreiras baseadas em análises de custo-efetividade econômica, muitas vezes ignorando a urgência humanitária e o parecer das sociedades médicas, como a Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH).

A ausência de um medicamento no Rol da ANS não significa que o paciente não tem direito a ele. O Rol é apenas uma lista de referência mínima, não taxativa ou limitadora do direito à vida.

Os critérios de obrigatoriedade para custeio de medicamentos pelo plano de saúde:

  1. Registro na ANVISA: O Scemblix® possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), inclusive com aprovações recentes expandindo seu uso.

  2. Prescrição médica justificada: O relatório médico deve detalhar o histórico do paciente, comprovando a falha ou intolerância às linhas anteriores de tratamento.

O que fazer em caso de recusa de cobertura pelo plano de saúde?

Se o plano de saúde negar o fornecimento do Asciminibe, o paciente não deve aceitar a negativa como palavra final. O tempo é um fator crítico no tratamento oncológico, e a busca pelos direitos deve ser imediata.

Recomenda-se seguir os seguintes passos:

  • Exija a negativa por escrito: O plano de saúde é obrigado a fornecer a recusa fundamentada por escrito (carta de negativa).

  • Reúna o relatório médico: Solicite ao hematologista um relatório detalhado explicando a gravidade do caso e a necessidade urgente do Scemblix®.

  • Consulte um advogado especialista em Direito à Saúde: Um profissional especializado poderá ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar.

Como funciona a liminar para concessão de medicamentos pelo plano de saúde?

A liminar é uma decisão emergencial proferida pelo juiz logo no início do processo. Em casos de tratamento de câncer, a liminar costuma ser avaliada em poucos dias (ou horas), obrigando o plano de saúde a fornecer o medicamento imediatamente, antes mesmo do fim do processo, garantindo que o tratamento não seja interrompido.

Se você recebeu uma negativa de cobertura, busque orientação jurídica especializada para garantir o seu direito ao tratamento integral.

Perguntas frequentes sobre o custei do Scemblix (Asciminibe)

O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Scemblix (Asciminibe)?
Sim, os planos de saúde são obrigados a custear o Scemblix® (Asciminibe) desde que haja prescrição médica fundamentada e o medicamento possua registro na ANVISA, mesmo que ele não esteja explicitamente listado no Rol da ANS.

O que fazer se o plano de saúde negar o Asciminibe?
Solicite a negativa por escrito à operadora, peça ao seu médico um relatório detalhado sobre a importância do remédio e guarde a receita. Com esses documentos, entre em contato com um advogado especializado em Direito à Saúde para ingressar com um pedido de liminar na Justiça.

Quanto tempo demora para conseguir o remédio pela Justiça?
Através de uma ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência), o juiz pode analisar o caso em caráter emergencial, emitindo uma ordem para que o plano forneça o medicamento em poucos dias.

Este artigo possui caráter estritamente informativo e educativo, com o objetivo de orientar o cidadão sobre seus direitos gerais. Ele não substitui a consulta jurídica individualizada nem uma análise pormenorizada do seu caso e do seu contrato por um profissional qualificado.

 

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 19/06/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

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A dupla judicialização na saúde: os impactos para médicos e clínicas

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O Direito Médico no Brasil apresenta uma particularidade que o distingue de outros ordenamentos: a coexistência de dois processos judiciais simultâneos e interdependentes, fenômeno denominado dupla judicialização.

De um lado, observamos o crescimento exponencial de ações de pacientes contra operadoras de planos de saúde e o Sistema Único de Saúde (SUS) para obtenção de cobertura de tratamentos. De outro, há um aumento expressivo de processos de responsabilização civil, penal e ética diretamente contra os profissionais de saúde e instituições.

Este cenário decorre da densidade constitucional do direito à saúde (Art. 196 da CF/88). Quando os mecanismos administrativos falham, o Judiciário é acionado. Paralelamente, qualquer alegação de evento adverso ou falha na prestação do serviço médico impulsiona a judicialização da conduta profissional.

 

Cenário estatístico: a magnitude da judicialização no brasil

Os dados mais recentes do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) evidenciam que o contencioso da saúde se tornou um dos gargalos do Judiciário brasileiro

  • Explosão de processos por danos em serviços de saúde: Entre os anos de 2023 e 2024, o número de ações judiciais por danos decorrentes de serviços de saúde saltou de 12.268 para 74.358 casos. Esse aumento representa um crescimento impressionante de 506% no período.

  • Aumento de demandas na saúde suplementar: O setor de planos de saúde também registrou uma forte alta. Entre 2020 e 2024, houve um crescimento de 112% nas demandas, alcançando a marca de 298.755 novos processos distribuídos.

  • Volume total de ações em tramitação: O reflexo desse fluxo contínuo é visível no estoque do Judiciário. Entre 2024 e 2025, o total de processos ativos em tramitação na área da saúde ultrapassou a marca de 895 mil ações.

  • Alta taxa de deferimento de liminares: Quando o assunto são os pedidos de urgência, o índice de concessão de liminares pelo Judiciário permanece elevado de forma geral. A taxa de deferimento chega a 73% no SUS e a 69,5% nos contratos de planos de saúde.

 

A multicanalidade da responsabilização profissional

A responsabilização do profissional de saúde no Brasil ocorre de forma concomitante em múltiplos canais, cada um com ritos, prazos e consequências jurídicas distintas.

  1. Responsabilidade Civil e o “erro de informação”

A responsabilidade civil médica, em regra, baseia-se na culpa estrita (negligência, imprudência ou imperícia). Contudo, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou uma virada de chave: a falha no dever de informar constitui, por si só, prestação de serviço defeituosa.

O chamado “erro de informação” independe do sucesso técnico do procedimento. Mesmo que a cirurgia tenha sido impecável, se o paciente não foi alertado adequadamente sobre os riscos e desdobramentos, gera-se o dever de indenizar por violação à autodeterminação.

  1. Responsabilidade Ético-Profissional (CRMs e CFM)

Os processos éticos tramitam perante os Conselhos Regionais de Medicina para apurar infrações ao Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018) e às recentes resoluções normativas.

  • Crescimento: registrou-se um aumento de aproximadamente 1.077% em processos éticos em um intervalo de 20 anos.
  • Especialidades mais demandadas: cirurgia plástica, ginecologia e obstetrícia, ortopedia e anestesiologia.
  • Penalidades: variam desde a advertência confidencial até a cassação definitiva do registro profissional.

  1. Responsabilidade penal

Aplicada em casos que configurem tipos penais específicos, como lesão corporal culposa ou homicídio culposo. Exige comprovação inequívoca do nexo causal e da culpa, com ônus probatório integral do Ministério Público. Embora menos frequente, possui impacto devastador na vida pessoal do profissional.

  1. Responsabilidade reputacional na era digital

Diferente das esferas formais, a responsabilidade reputacional opera no tribunal da internet. Campanhas de descredibilização em redes sociais e exposição de casos clínicos sem consentimento (violando a Resolução CFM nº 2.336/2023) geram danos financeiros e de imagem que, muitas vezes, superam os prejuízos de uma condenação judicial.

 

Blindagem jurídica preventiva: os pilares de defesa do médico

Para mitigar os riscos da dupla judicialização, a advocacia médica preventiva atua na estruturação técnica de dois documentos fundamentais:

O Termo de consentimento livre e esclarecido (tcle)

O TCLE não é uma mera formalidade ou “seguro contra processos”; ele materializa o princípio bioético da autonomia do paciente. Para ter validade jurídica perante o STJ, ele deve preencher requisitos rígidos:

  • Especificidade: termos genéricos com cláusulas ambíguas (ex: “estou ciente de todos os riscos”) são sistematicamente invalidados pelos tribunais. o TCLE deve ser customizado para o procedimento e para a realidade daquele paciente.
  • Linguagem acessível: proibição de jargão técnico excessivo. O paciente leigo precisa compreender os benefícios, riscos raros, complicações previsíveis e alternativas terapêuticas.
  • Manifestação livre: garantia de tempo hábil para reflexão, afastando qualquer indício de coação ou pressa.

 

O prontuário médico como ativo probatório

Em caso de litígio, o prontuário é a principal peça de defesa do profissional. A ausência de dados, ilegibilidade ou rasuras geram presunção desfavorável ao médico (inversão do ônus da prova na prática).

Um prontuário de excelência exige:

  1. Anamnese e exame físico minuciosos;
  2. Evolução diária detalhada e justificativa clínica para todas as prescrições;
  3. Uso preferencial de prontuário eletrônico com certificação digital, garantindo a inalterabilidade cronológica dos dados.

 

O erro da medicina defensiva vs. prática baseada em evidências

Pressionados pelo ambiente de alta litigiosidade, muitos profissionais recorrem à medicina defensiva, solicitando exames desnecessários ou realizando procedimentos excessivos puramente por precaução legal.

Essa prática é contraproducente: inflaciona os custos do sistema de saúde, expõe o paciente a riscos iatrogênicos desnecessários e não elimina o risco de processos. A melhor alternativa de blindagem continua sendo a medicina baseada em evidências combinada com uma comunicação transparente e documentação robusta.

A dupla judicialização na saúde é uma realidade consolidada no cenário brasileiro. A proteção de médicos, clínicas e hospitais não reside no distanciamento do paciente ou no excesso de burocracia defensiva, mas sim na conformidade técnica e jurídica (compliance médico).

A segurança do exercício profissional depende diretamente da qualidade da informação prestada, do respeito à autonomia do paciente e da excelência no registro documental de cada ato praticado.

Este artigo possui caráter meramente informativo e educativo, não constituindo consulta jurídica ou promessa de resultados.

 

Sérgio Meredyk Filho, advogado do Vilhena Silva Advogados

Sérgio Meredyk Filho

Conteúdo publicado e atualizado em: 18/06/2026
Autoria técnica: Sérgio Meredyk Filho, advogado e sócio do Vilhena Silva Advogados – OAB: 331.970
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

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62% das ações contra convênios são por falhas na cobertura obrigatória

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Veja Saúde

 

Setor está em declínio e negativas de cobertura para procedimentos obrigatórios forçam a judicialização, revelando falhas regulatórias

 

A crescente judicialização dos planos de saúde no Brasil expõe uma falha estrutural na garantia do direito à saúde.

Uma pesquisa realizada entre 2019 e 2022, envolvendo 11 mil processos contra operadoras, julgados no Tribunal de Justiça de São Paulo, já mostrava que a maior parte das ações decorria de negativas de coberturas.

Hoje, a maior parte dos embates entre beneficiários e operadoras continua concentrando-se na mesma questão.

E o mais preocupante é que muitos desses procedimentos negados não são de alto custo ou caráter experimental, mas sim intervenções corriqueiras, como cirurgias, terapias oncológicas e internações hospitalares.

Em outras palavras, referem-se a tratamentos que deveriam ser cobertos pelos planos de saúde, mas acabam sendo viabilizados apenas por decisão judicial.

Esse quadro é confirmado por dados da própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que apontam que 62% dos gastos das operadoras com judicialização referem-se a tratamentos já previstos como de cobertura obrigatória.

O dado é alarmante. Ele sugere que o problema não está na ampliação indevida de direitos pelo Judiciário, mas no descumprimento sistemático de obrigações já estabelecidas.

Diante disso, torna-se inevitável questionar o papel regulador da ANS. A agência, cuja missão é defender o interesse público na assistência suplementar, parece ter falhado em estabelecer diretrizes claras e eficazes, especialmente no que diz respeito ao seu Rol de Procedimentos.

Durante anos, a atualização dessa lista de exames e tratamentos obrigatórios ocorreu de maneira pouco transparente e sem critérios suficientemente objetivos, criando insegurança jurídica e alimentando o conflito entre operadoras e beneficiários.

Mais do que uma questão contratual, as reiteradas negativas de cobertura colocam em xeque o próprio papel e a sustentabilidade do setor de saúde suplementar no Brasil.

Quando planos privados deixam de cumprir sua função básica, transferem, na prática, a responsabilidade ao Sistema Único de Saúde (SUS), já sobrecarregado se levarmos em conta que ao menos sete em cada dez brasileiros dependem da rede pública.

Assim, o problema extrapola o âmbito individual e impacta todo o sistema de saúde, ampliando desigualdades e comprometendo a eficiência do atendimento público.

É certo que a cobertura assistencial é, por natureza, um campo de tensões. No entanto, é imprescindível fortalecer os mecanismos democráticos de regulação, c

Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde

Rafael Robba

om maior transparência, participação social e compromisso com os princípios constitucionais que regem o nosso sistema de saúde.

Sem isso, o acesso a tratamentos essenciais continuará dependendo, de forma recorrente, da intervenção do Poder Judiciário, um retrato preocupante de um sistema que deveria, antes de tudo, cuidar.

*Rafael Robba é advogado, sócio do Vilhena Silva Advogados, doutor em saúde coletiva pela USP e autor do livro Cobertura Assistencial dos Planos de Saúde (Lumen Juris)

 

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O plano de saúde cobre a Terapia CAR-T CELL? Uma questão de vida e esperança

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Sim, os planos de saúde são obrigados a cobrir a terapia CAR-T Cell no Brasil, desde que haja prescrição médica fundamentada. Embora seja um tratamento de alto custo e os planos frequentemente neguem a cobertura inicial, a Justiça brasileira considera a negativa abusiva por se tratar de um medicamento aprovado pela ANVISA para o tratamento de cânceres hematológicos refratários.

Quando recebemos um diagnóstico de câncer agressivo e refratário aos tratamentos convencionais, a busca por alternativas eficazes torna-se urgente. A terapia CAR-T Cells surge como uma revolução na oncologia — um tratamento que reprograma as próprias células de defesa do corpo para combater a doença de forma direcionada.

No entanto, o custo financeiro dessa tecnologia gera um grande obstáculo para os pacientes. Diante disso, surge a dúvida jurídica e prática: as operadoras de saúde são obrigadas a custear o tratamento CAR-T CELL?

 

O custo da Terapia CAR-T CELL e o contexto nacional

No cenário internacional, a terapia CAR-T possui um valor elevado, variando entre US$ 400 mil e US$ 500 mil. No Brasil, iniciativas como o projeto CARTHIAE, do Hospital Albert Einstein, buscam nacionalizar a produção para reduzir esses custos.

Ainda assim, o tratamento permanece inacessível para a esmagadora maioria da população de forma particular. É por essa razão que o papel da saúde suplementar e a cobertura pelos planos de saúde deixam de ser uma questão comercial e passam a ser uma garantia do direito à vida.

A terapia CAR-T cell não utiliza um medicamento químico tradicional, é um produto de terapia avançada feito com os próprios linfócitos T do paciente, que são geneticamente modificados em laboratório para atacar o câncer.

A obrigatoriedade de cobertura da terapia CAR-T CELL pelo plano de saúde

A recusa de cobertura de tratamentos oncológicos sob o argumento de “alto custo” ou por não estarem listados explicitamente no rol de procedimentos básicos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é uma das principais demandas do Direito à Saúde.

A jurisprudência brasileira é pacífica no sentido de que:

  • Indicação médica: quem define o melhor tratamento para o paciente é o médico especialista, e não a operadora do plano de saúde.
  • Registro na ANVISA: A terapia CAR-T CELL possui registro e aprovação da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Portanto, havendo indicação médica e cobertura contratual para a doença (câncer), o tratamento deve ser fornecido.

Os principais produtos aprovados pela Anvisa no Brasil são:

A recusa de fornecimento de tratamento essencial, que coloque em risco a vida ou a eficácia da cura do paciente com câncer, pode ser considerada prática abusiva pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98).

Eficácia clínica da terapia CAR-T Cell e a racionalidade econômica

Estudos clínicos internacionais apontam que a terapia CAR-T alcança taxas de remissão completa sustentada de até 80% em pacientes com leucemia linfoblástica aguda e linfomas não Hodgkin que não responderam a outros tratamentos (como quimioterapia ou transplante de medula).

Sob a ótica da gestão em saúde, a cobertura também se mostra racional a longo prazo. Um paciente em tratamento paliativo ou refratário exige múltiplas internações de urgência, UTIs e quimioterapias repetidas — processos que geram custos severos e contínuos para o sistema. A terapia CAR-T, ao oferecer uma chance real de remissão e cura em dose única, estabiliza o quadro de saúde do beneficiário, permitindo seu retorno à vida produtiva e familiar.

 

Perguntas frequentes sobre a cobertura do CAR-T CELL

O plano de saúde pode negar o CAR-T CELL alegando que é experimental?

Não. O tratamento CAR-T Cell possui aprovação da ANVISA e do FDA americano. Ele não é considerado experimental, mas sim uma terapia avançada e consolidada cientificamente.

O que fazer em caso de negativa de cobertura pelo plano?

O paciente ou seu responsável deve solicitar a negativa formalizada por escrito (direito garantido pela RN 395 da ANS). Com esse documento e o relatório médico detalhado em mãos, é recomendável buscar orientação jurídica especializada para avaliar a possibilidade de uma ação judicial com pedido de liminar.

 

Esclarecimento de direitos ao beneficiários de planos de saúde

O acesso às inovações da medicina biotecnológica deve ser garantido a todos os beneficiários de planos de saúde, respeitando o princípio da dignidade humana e a função social dos contratos de assistência médica. A consolidação da terapia CAR-T no Brasil representa um marco que exige das operadoras a devida adequação aos direitos dos pacientes.

Sobre este artigo: Este texto possui caráter puramente informativo e educativo, elaborado com base em evidências clínicas e na legislação de saúde vigente. Para orientações específicas sobre o seu contrato ou cobertura, consulte a sua operadora de saúde ou um profissional jurídico de sua confiança.

 

Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 15/09/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

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Aposentadorias negadas pelo INSS: o impacto da automação e a intervenção do TCU

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Decisão do Tribunal de Contas da União determina mudanças urgentes no sistema de concessão automática de benefícios previdenciários. Entenda seus direitos e saiba como agir diante de uma negativa.

Em junho de 2026, o TCU determinou que o INSS reformule seu sistema de concessão automática de aposentadorias em até 180 dias. A auditoria apontou que robôs negam mais de 10% dos pedidos indevidamente. Caso sua aposentadoria seja negada, o segurado pode recorrer administrativamente em até 30 dias ou buscar a via judicial através de um advogado especialista.

 

 A crise silenciosa na concessão de aposentadorias do INSS

Milhares de brasileiros enfrentam uma realidade desconfortável: ter seu pedido de aposentadoria negado automaticamente pelo INSS, sem qualquer intervenção humana. O que deveria ser um processo ágil para reconhecer direitos conquistados ao longo de uma vida de trabalho transformou-se em um gargalo burocrático que prejudica severamente os segurados.

A gravidade do cenário motivou uma auditoria detalhada do Tribunal de Contas da União (TCU), que identificou falhas estruturais e determinou prazos rigorosos para a correção dos sistemas digitais da autarquia. Neste artigo, analisamos os dados dessa crise, as descobertas do TCU e os caminhos legais disponíveis para defender seus direitos previdenciários.

 

Os números da crise: quando a automação do INSS falha

Uma taxa de erro inaceitável nos robôs do INSS

A auditoria do TCU, que analisou dados de 2023 até maio de 2024, revelou um cenário preocupante: 10,94% dos pedidos processados automaticamente pelo INSS foram negados de forma indevida. Esse percentual representa dezenas de milhares de brasileiros que tiveram seus direitos retirados injustamente por falhas de sistema.

Além disso, 28,64% das análises automáticas apresentavam inconsistências que poderiam resultar em negativas incorretas. Significa que quase um terço dos processos automáticos tinha potencial para gerar um erro grave contra o trabalhador.

 

Pressionados por metas, servidores também apresentam erros

Surpreendentemente, a análise manual realizada por servidores do INSS apresentou um índice de erro ainda maior: 13,2% dos indeferimentos em 2023 foram indevidos. Essa constatação evidencia que o problema não reside exclusivamente na tecnologia, mas também nas pressões por produtividade enfrentadas pelos funcionários.

A automação foi implementada para reduzir as filas de espera e acelerar a concessão de benefícios. Porém, a busca pela eficiência quantitativa comprometeu a qualidade das decisões, transformando a inteligência artificial em uma barreira de acesso.

 

Qual o destino dos pedidos de aposentadoria negados indevidamente?

Os dados da auditoria do TCU revelam o tortuoso caminho do segurado após um erro do sistema:

  • Conseguem a concessão por revisão administrativa: 27%;
  • Precisam iniciar um novo pedido de benefício: 37%;
  • Só conseguem a concessão após uma ação judicial: 13%;
  • Permanecem em situação indefinida/desistência: 23%.

 

Esse cenário resulta em retrabalho massivo e na judicialização excessiva. Em 2023, aproximadamente 16,2% das concessões do Regime Geral de Previdência Social (RGPS) ocorreram por via judicial, um índice alarmante para a máquina pública.

O que o TCU descobriu: falhas estruturais e sistêmicas no INSS

A lógica incompleta da análise automatizada

O principal achado do TCU refere-se à lógica de concessão automática. O sistema atual frequentemente nega benefícios baseando-se apenas em informações incompletas do CNIS (Cadastro Nacional de Informações Sociais), ignorando vínculos que possuem pequenas pendências.

O robô concede o benefício apenas se os dados estiverem 100% limpos. Se houver qualquer divergência que dependa de apresentação de documentos pelo segurado, o sistema simplesmente indefere o pedido em vez de abrir um prazo para cumprimento de exigência.

 

Infraestrutura tecnológica defasada (sistema prisma)

Um dos problemas mais graves identificados é a dependência de infraestrutura tecnológica obsoleta. O sistema Prisma, responsável pelo reconhecimento inicial de direitos da maioria dos benefícios, foi desenvolvido no início dos anos 1990. Essa plataforma não consegue processar adequadamente informações complexas sobre vínculos empregatícios nem se integrar com sistemas modernos.

 

A intervenção do TCU: 180 dias para mudar a concessão automática

Em resposta aos problemas identificados, o Tribunal de Contas da União emitiu um acórdão em junho de 2026 determinando medidas corretivas urgentes. O tribunal estabeleceu o prazo de 180 dias para que o INSS, a Dataprev e o Ministério da Previdência Social adaptem seus sistemas.

 

As 4 principais determinações do TCU para o INSS:

  1. Pagamento imediato do valor incontroverso: o sistema deve ser ajustado para liberar a parte do pagamento considerada certa e incontestável de forma imediata, sem reter todo o benefício por conta de uma pendência isolada.
  2. Notificação obrigatória de inconsistências: sempre que o sistema identificar vínculos empregatícios pendentes que possam aumentar o valor final do benefício, o segurado deve ser obrigatoriamente notificado para corrigir a informação.
  3. Garantia do melhor benefício: a automação não pode ser usada para aplicar o menor valor possível; o sistema deve buscar a opção mais vantajosa financeira e juridicamente para o trabalhador.
  4. Modernização do Sistema Prisma: Substituição gradual das ferramentas da década de 1990 por plataformas capazes de processar dados previdenciários complexos.

Tive a aposentadoria negada pelo INSS: o que fazer?

Se o INSS negou seu pedido de aposentadoria, essa decisão não é definitiva. Existem instrumentos administrativos e judiciais céleres para reverter o indeferimento.

O recurso administrativo no INSS

O recurso administrativo é a primeira opção de contestação, sem custos iniciais para o cidadão:

  • Prazo: Você tem até 30 dias após tomar ciência do indeferimento para protocolar o recurso.
  • Canal: Pode ser realizado diretamente pelo portal Meu INSS ou pelo telefone 135.
  • Julgamento: o recurso ordinário é avaliado pela Junta de Recursos da Previdência Social (JRPS), um órgão colegiado que possui composição independente do INSS, garantindo maior imparcialidade.

 

Solicitação de reabertura de tarefa

Prevista por normas internas da autarquia (como a Portaria Conjunta nº 2/2019), a reabertura de tarefa é um caminho mais rápido quando há um erro material evidente e flagrante cometido pelo INSS. Ela permite que a própria agência corrija o equívoco sem a necessidade de esperar a fila de um recurso.

 

Ação judicial previdenciária

Caso as vias administrativas falhem ou o tempo de espera se torne abusivo, a via judicial torna-se o caminho seguro. Vale destacar que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) exige o requerimento administrativo prévio antes de se ingressar em juízo.

Nesta etapa, o suporte de uma assessoria jurídica especializada em Direito Previdenciário é essencial para:

  • Realizar a análise técnica detalhada dos motivos da negativa;
  • Identificar erros materiais cometidos pelos robôs do INSS;
  • Reunir provas materiais, laudos e documentos do CNIS;
  • Garantir a aplicação da tese do Melhor Benefício.

 

A tecnologia deve ser facilitadora, não uma barreira

A tentativa do INSS de acelerar as análises por meio de robôs expôs fragilidades que custaram caro aos direitos dos segurados. A determinação do TCU em 2026 impõe limites importantes e devolve ao cidadão o direito à ampla defesa e ao recebimento do valor justo.

Diante de uma negativa do INSS, a recomendação primordial é não aceitar o erro do sistema de forma passiva. Analisar os motivos do indeferimento com o apoio técnico adequado é o primeiro passo para garantir a segurança financeira de uma vida inteira de trabalho.

 

Este artigo possui caráter puramente informativo e pedagógico, não configurando consulta ou aconselhamento jurídico direcionado. Para análise de casos concretos, busque a orientação de um profissional devidamente inscrito nos quadros da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB).

 

Daniela Castro, advogada e sócia do Vilhena Silva Advogados

Daniela Castro

Conteúdo publicado e atualizado em: 15/06/2026
Autoria técnica: Daniela Castro, advogada e sócia do Vilhena Silva Advogados– OAB: 417.573
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

 

STF derruba idade mínima para aposentadoria especial, aposentadoria especial, aposentadoria do médico, aposentadoria do profissional da saúde, idade mínima para aposentadoria

STF derruba idade mínima para aposentadoria especial: o que isso significa para você?

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Em 3 de junho de 2026, o Supremo Tribunal Federal (STF) tomou uma decisão histórica que altera diretamente a vida de milhões de trabalhadores brasileiros. Por 6 votos a 5, a Corte máxima do país decidiu que a exigência de uma idade mínima para a aposentadoria especial é inconstitucional.

Abaixo, explicamos de forma simples e direta o que muda na prática, quais são os seus direitos e como essa decisão impacta quem trabalha exposto a agentes nocivos à saúde.

O que era a idade mínima na aposentadoria especial?

Desde a aprovação da Reforma da Previdência, em novembro de 2019, o trabalhador sujeito a atividades prejudiciais à saúde ou à integridade física precisava cumprir duas exigências cumulativas para se aposentar:

  1. Tempo de trabalho em atividade especial: 15, 20 ou 25 anos (a depender do grau de risco do agente nocivo).
  2. Idade mínima: 55, 58 ou 60 anos de idade (também vinculada ao grau de risco).

O problema prático: Essa regra criava uma distorção grave. Um profissional que completasse 25 anos de tempo especial aos 45 anos de idade era obrigado a continuar trabalhando — e, portanto, continuando exposto aos agentes nocivos — por mais 15 anos apenas para atingir a idade mínima de 60 anos.

A Decisão do STF para aposentadoria especial: O que mudou?

O STF entendeu que a exigência de idade mínima desvirtua a própria natureza do benefício. A aposentadoria especial foi criada como uma medida de proteção social, visando retirar o trabalhador do ambiente nocivo (calor, ruído, radiação, agentes biológicos e químicos) antes que sua saúde fosse irreversivelmente afetada. Obrigá-lo a permanecer no risco para atingir uma idade mínima violaria o princípio constitucional de proteção à saúde do trabalhador.

O que muda agora?

Com a declaração de inconstitucionalidade, basta que o segurado comprove o tempo mínimo de contribuição na atividade especial para ter direito ao benefício, independentemente da sua idade.

  • Atividades de Baixo Risco (Exemplos: Médicos, Dentistas e Metalúrgicos)

    • Como era antes: O profissional precisava cumprir 25 anos de atividade de risco e ter pelo menos 60 anos de idade.

    • Como ficou (Regra Atual): A exigência de idade foi extinta. Agora, basta comprovar os 25 anos de atividade especial para ter direito ao benefício.

  • Atividades de Médio Risco (Exemplos: Trabalhadores em minas de superfície)

    • Como era antes: Era necessário acumular 20 anos de atividade de risco e atingir a idade mínima de 58 anos.

    • Como ficou (Regra Atual): O critério de idade mínima não é mais aplicado. O trabalhador precisa apenas comprovar os 20 anos de atividade especial.

  • Atividades de Alto Risco (Exemplos: Mineradores de subsolo)

    • Como era antes: O trabalhador precisava de 15 anos de atividade de risco e ter, no mínimo, 55 anos de idade.

    • Como ficou (Regra Atual): A exigência de idade foi removida. O benefício é concedido apenas com a comprovação dos 15 anos de atividade especial.

Quem pode se beneficiar  da aposentadoria especial com a nova regra?

A derrubada da idade mínima beneficia três grupos principais de segurados:

  • Pedidos Negados pelo INSS: Se você solicitou a aposentadoria especial após a Reforma de 2019 e teve o pedido indeferido pelo INSS exclusivamente por falta da idade mínima, o cenário mudou favoravelmente. A documentação técnica apresentada na época continua válida.
  • Trabalhadores em Transição: Segurados que já possuem o tempo necessário de exposição a agentes nocivos, mas permaneciam na atividade apenas para cumprir o requisito etário.
  • Profissionais Jovens em Carreiras de Risco: Trabalhadores que ingressaram cedo no mercado em profissões de alta exigência física e biológica e que agora recuperam o direito de se aposentar de forma precoce e protetiva.

O que NÃO mudou?

É fundamental esclarecer que o STF não invalidou a Reforma da Previdência por completo. Três critérios cruciais permanecem inalterados:

  1. A obrigatoriedade do tempo de contribuição especial

A comprovação do tempo efetivo de exposição permanece rigorosamente igual. É necessário demonstrar os 15, 20 ou 25 anos de atividade especial por meio de documentação técnica.

  1. A conversão de tempo especial em comum pós-2019

O tempo trabalhado em condições especiais após 13 de novembro de 2019 não pode ser convertido em tempo comum com acréscimo (o multiplicador de 1,4 para homens e 1,2 para mulheres). Essa proibição trazida pela Reforma continua válida.

  1. A regra de cálculo do benefício

O valor da aposentadoria especial permanece sob as diretrizes da Reforma. O cálculo da Renda Mensal Inicial (RMI) parte de 60% da média salarial (de todas as contribuições desde julho de 1994) e acresce 2% para cada ano que exceder o tempo mínimo (20 anos para homens e 15 anos para mulheres/atividades de alto risco).

Abaixo, demonstramos a aplicação matemática exata com base na regra vigente:

Exemplo Prático: Um profissional de saúde (médico ou dentista) com média salarial calculada em R$ 8.000,00 que decide se aposentar exatamente ao atingir os 25 anos de atividade especial:

$$RMI = R\$ 8.000,00 \times 70\% = R\$ 5.600,00$$

(Os 70% representam os 60% base mais 10% pelos 5 anos que excederam o tempo mínimo de 20 anos de contribuição comum).

 

Como comprovar o direito à Aposentadoria Especial?

Para usufruir da decisão do STF, o segurado deve comprovar a efetiva exposição aos agentes nocivos (físicos, químicos ou biológicos) de forma permanente. Os documentos fundamentais são:

  • PPP (Perfil Profissiográfico Previdenciário): Formulário histórico-laboral emitido pela empresa (ou preenchido pelo próprio profissional autônomo/médico com base em laudos), obrigatório para períodos trabalhados a partir de 2004.
  • LTCAT (Laudo Técnico das Condições Ambientais do Trabalho): Documento emitido por médico do trabalho ou engenheiro de segurança, que serve de base para o preenchimento do PPP.
  • Registros Anteriores a 2004: Carteira de Trabalho (CTPS) com anotações de profissões que tinham enquadramento por categoria profissional até 1995, além de formulários antigos como SB-40 e DSS-8030.

Profissões altamente impactadas pela decisão

Historicamente, o julgamento possui reflexo direto sobre categorias que lidam com forte desgaste físico ou exposição microbiológica e química, incluindo:

  • Profissionais da Saúde: Médicos, dentistas, enfermeiros e técnicos expostos a vírus, bactérias e radiações ionizantes.
  • Área Industrial e Metalurgia: Soldadores, fundidores, mecânicos e operadores de caldeira expostos a ruído elevado e fumos metálicos.
  • Setor Elétrico: Eletricistas que trabalham sob condições de periculosidade em alta tensão.
  • Operações Especiais: Mineradores de subsolo e mergulhadores profissionais.

 

Próximos passos e recomendações

Embora a decisão do STF represente uma pacificação do tema constitucional, o trâmite administrativo e a modulação de efeitos jurídicos exigem cautela. Recomenda-se:

  1. Organização documental: reunir todos os PPPs e laudos técnicos das empresas em que trabalhou, verificando se estão devidamente assinados e com os códigos de agentes nocivos corretos.
  2. Análise de viabilidade: avaliar se a aposentadoria especial imediata é a opção financeiramente mais vantajosa para o seu histórico contributivo, ou se o planejamento previdenciário aponta para outra regra de transição com melhor fator de cálculo.
  3. Avaliação especializada: consultar um advogado especialista em Direito Previdenciário para mapear a consistência das provas técnicas antes de ingressar com novos requerimentos junto à autarquia previdenciária.

Este artigo possui caráter puramente informativo e pedagógico, não configurando consulta ou aconselhamento jurídico direcionado. Para análise de casos concretos, busque a orientação de um profissional devidamente inscrito nos quadros da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB).

 

Daniela Castro, advogada e sócia do Vilhena Silva Advogados– OAB: 417.573

Daniela Castro

Conteúdo publicado e atualizado em: 15/06/2026
Autoria técnica: Daniela Castro, advogada e sócia do Vilhena Silva Advogados– OAB: 417.573
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

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Reajuste de 5,11% dos planos individuais em 2026: A limitação regulatória da ANS e os reflexos nas ações envolvendo planos coletivos

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Migalhas | Por  Caio Henrique Fernandes e Letícia Fernandes Caboatan 

 

Reajuste expõe falhas regulatórias da ANS e reforça a judicialização contra aumentos abusivos em planos coletivos.

A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar aprovou o índice máximo de 5,11% para o reajuste anual dos planos de saúde individuais e familiares em 2026. Embora o percentual represente o menor reajuste positivo da história, a discussão central não se limita ao índice em si, mas à evidente insuficiência do modelo regulatório atualmente adotado pela agência.

O reajuste autorizado alcança aproximadamente 7,7 milhões de beneficiários vinculados a contratos individuais ou familiares regulamentados pela lei 9.656/98. Contudo, esses consumidores representam parcela cada vez menor do mercado de saúde suplementar, justamente porque as próprias operadoras, ao longo dos últimos anos, reduziram significativamente a oferta de planos individuais, migrando o mercado para contratos coletivos menos regulados e mais lucrativos.

Nesse cenário, a ANS passou a exercer controle efetivo apenas sobre uma fração reduzida dos beneficiários, enquanto a ampla maioria dos consumidores permanece submetida a reajustes de contratos coletivos sem qualquer teto regulatório previamente estabelecido.

Os contratos coletivos, empresariais ou por adesão, atualmente representam a principal modalidade da saúde suplementar no país. Ainda assim, a ANS opta por não estabelecer limites objetivos para os reajustes aplicados nesses contratos, permitindo que operadoras imponham percentuais frequentemente muito superiores ao índice autorizado para os planos individuais, muitas vezes em patamares de dois dígitos anuais.

Na prática, criou-se um modelo regulatório assimétrico: enquanto o consumidor do plano individual possui proteção mínima formal, os beneficiários dos planos coletivos permanecem submetidos a índices definidos unilateralmente pelas operadoras, quase sempre desacompanhados de memória de cálculo clara, demonstração atuarial adequada ou efetiva transparência sobre os critérios utilizados.

Essa postura regulatória contribuiu diretamente para o crescimento exponencial da judicialização da saúde suplementar no Brasil. A ausência de fiscalização mais rigorosa da ANS fez com que o Poder Judiciário passasse a assumir papel central na contenção de reajustes abusivos e na proteção do equilíbrio contratual.

O TJ/SP possui entendimento consolidado no sentido de que reajustes desarrazoados, sem demonstração técnica adequada da sinistralidade ou sem transparência atuarial mínima, podem ser reconhecidos como abusivos à luz do CDC.

Ainda que o índice de 5,11% não seja juridicamente vinculante aos contratos coletivos, ele vem sendo utilizado pelo Poder Judiciário como importante parâmetro comparativo de razoabilidade e proporcionalidade. Isso ocorre justamente porque, diante da fragilidade regulatória da ANS, os tribunais passaram a suprir lacunas de proteção ao consumidor deixadas pela própria agência reguladora.

O STJ também já reconheceu a necessidade de transparência e demonstração concreta dos critérios utilizados para reajustes por sinistralidade, especialmente quando os aumentos inviabilizam a permanência do consumidor no contrato ou comprometem o próprio acesso ao tratamento de saúde.

O cenário atual evidencia uma contradição estrutural da saúde suplementar brasileira: enquanto a ANS sustenta a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro das operadoras, milhões de consumidores enfrentam reajustes sucessivos e incompatíveis com sua capacidade financeira, sem mecanismos regulatórios efetivamente capazes de impedir abusos.

Mais do que uma discussão matemática ou atuarial, o debate sobre reajustes abusivos envolve acesso à saúde, proteção do consumidor e efetividade do direito fundamental à dignidade humana. A crescente judicialização do tema não decorre apenas da insatisfação dos beneficiários, mas da percepção cada vez mais evidente de insuficiência regulatória por parte da ANS diante das práticas adotadas pelas operadoras.

 

O medicamento de alto custo Camzyos (Mavacanteno), medicamento plano de saúde, cobertura de medicamentos pelo plano de saúde, liminar contra plano de saúde

O medicamento de alto custo Camzyos (Mavacanteno) pode ser fornecido pelo plano de saúde?

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Sim, o plano de saúde é obrigado a custear o medicamento Camzyos (mavacanteno). Embora ele ainda não conste explicitamente no Rol de Procedimentos da ANS, a Lei nº 14.454/2022 garante a cobertura de tratamentos fora da lista regulamentar, desde que possuam registro na ANVISA, eficácia comprovada por evidências científicas e prescrição médica devidamente fundamentada.

Entenda o cenário regulatório atual e os caminhos jurídicos disponíveis diante de uma negativa de cobertura

A cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMHO) é uma doença cardíaca complexa que afeta a estrutura do miocárdio, comprometendo a qualidade de vida e a capacidade funcional do paciente. Recentemente, a medicina cardiovascular ganhou um aliado inovador: o Camzyos (mavacanteno). Contudo, sendo um medicamento de alto custo recém-chegado ao mercado brasileiro, uma dúvida frequente surge nos consultórios: o plano de saúde é obrigado a custear este tratamento?


O que é o medicameto camzyos (mavacanteno) ?

O Camzyos, cujo princípio ativo é o mavacanteno, representa a primeira classe de inibidores seletivos da miosina cardíaca. Diferente dos tratamentos convencionais — como betabloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio, que apenas gerenciam os sintomas —, o mavacanteno atua diretamente na causa fisiopatológica da doença.

Ao reduzir a hipercontratilidade do músculo cardíaco e aliviar a obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, o medicamento demonstrou, em estudos clínicos robustos (como o EXPLORER-HCM), melhorias significativas na capacidade de exercício e na qualidade de vida dos pacientes com CMHO sintomática (classes II e III da New York Heart Association – NYHA).

Aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) em 2023, o Camzyos possui registro sanitário válido no Brasil, atestando sua segurança e eficácia. No entanto, o seu custo mensal elevado (aproximadamente R$ 4.000,00) torna o acesso particular inviável para a maioria das famílias brasileiras.

 

A negativa dos planos de saúde: qual é a justificativa?

Quando o cardiologista prescreve o Camzyos, é comum que os planos de saúde neguem o fornecimento administrativamente. A justificativa padrão das operadoras baseia-se na ausência do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

As operadoras argumentam que, por não constar na lista oficial de coberturas obrigatórias da agência reguladora, não há dever contratual ou legal de custear a medicação. Mas será que essa justificativa se sustenta perante a lei?

O direito à cobertura: o que diz a lei 14.454/2022

A resposta curta é: sim, o plano de saúde pode ser obrigado a fornecer o Camzyos, mesmo que ele não esteja no rol da ANS.

A base legal para essa obrigatoriedade encontra-se na Lei nº 14.454/2022. Esta legislação alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) para estabelecer que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, e não taxativo. Isso significa que a lista da agência representa a cobertura mínima obrigatória, mas não exclui o direito a outros tratamentos essenciais.

De acordo com a lei, a operadora de plano de saúde deve cobrir tratamentos não previstos no rol da ANS desde que sejam preenchidos critérios específicos:

  1. Registro na ANVISA: o medicamento deve possuir registro válido na agência reguladora brasileira (o Camzyos atende a este requisito desde 2023).
  2. Prescrição médica fundamentada: o médico assistente (cardiologista) deve elaborar um relatório detalhado justificando a necessidade clínica daquele paciente específico.
  3. Comprovação de eficácia e aprovação internacional: deve existir comprovação da eficácia do tratamento baseada em evidências científicas e plano terapêutico. O mavacanteno atende plenamente a este critério, respaldado por recomendações e aprovações de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, como a FDA (Food and Drug Administration nos EUA) e a EMA (European Medicines Agency na Europa).

 

Além disso, é fundamental que o relatório médico demonstre que não existe alternativa terapêutica igualmente eficaz e segura disponível no rol da ANS para o quadro clínico daquele paciente, ou que as alternativas existentes já foram esgotadas sem sucesso.

 

O papel de definição do relatório médico

Para buscar a cobertura do Camzyos — seja administrativamente ou pela via judicial —, o documento mais importante é o relatório médico. Uma simples receita não é suficiente.

O cardiologista deve elaborar um laudo circunstanciado que inclua:

  • O diagnóstico preciso (CMHO) com a classificação NYHA (II ou III).
  • O histórico clínico do paciente e a evolução dos sintomas.
  • A descrição dos tratamentos anteriores (como betabloqueadores) e os motivos pelos quais falharam ou foram insuficientes.
  • A fundamentação científica de que o Camzyos é a única ou a melhor alternativa terapêutica para preservar a vida e a saúde do paciente.
  • A urgência do tratamento, se houver risco de agravamento severo ou danos irreversíveis.

 

Como agir diante da negativa?

Se o seu plano de saúde negou o fornecimento do Camzyos, o primeiro passo é exigir a negativa por escrito. A operadora tem a obrigação de fornecer um documento formal justificando o motivo da recusa em linguagem clara.

Com a negativa em mãos e o relatório médico detalhado, o paciente pode buscar o amparo do Poder Judiciário. A jurisprudência brasileira tem se mostrado favorável aos consumidores em casos de medicamentos de alto custo com registro na ANVISA e prescrição médica fundamentada.

Muitas vezes, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar). Se o juiz entender que os requisitos legais estão preenchidos e que há risco à saúde do paciente pela demora, ele pode determinar que o plano de saúde forneça o medicamento imediatamente, logo no início do processo.

O diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva exige tratamentos modernos e eficazes. O fato de o Camzyos (mavacanteno) ser um medicamento de alto custo e não constar no rol da ANS não retira o direito do paciente à saúde e ao tratamento adequado.

A Lei 14.454/2022 protege o consumidor contra negativas abusivas das operadoras. Com o respaldo de um relatório médico robusto e a orientação de profissionais especializados em Direito da Saúde, é perfeitamente possível assegurar o fornecimento deste tratamento inovador pelo plano de saúde, garantindo qualidade de vida e dignidade ao paciente.

O conteúdo deste artigo possui caráter puramente informativo e educativo, buscando esclarecer os direitos dos consumidores de planos de saúde à luz da legislação vigente e das atualizações normativas da ANS.

 

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 08/06/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

 

 

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Juiz manda plano de saúde custear remédio para câncer de próstata metastático

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Migalhas

Magistrado considerou abusiva negativa baseada apenas em diretrizes administrativas da ANS diante de prescrição médica e registro na Anvisa.

A Justiça de São Paulo determinou que uma operadora de plano de saúde forneça e custeie medicamento indicado para tratamento de câncer de próstata metastático a beneficiário de 89 anos. O juiz de Direito Douglas Iecco Ravacci, da 33ª vara Cível do Foro Central Cível de SP, entendeu que a negativa baseada exclusivamente em diretrizes administrativas da ANS foi, em princípio, abusiva diante da existência de prescrição médica específica e do registro do medicamento na Anvisa.

Segundo o processo, o beneficiário ajuizou ação após o plano de saúde negar cobertura ao medicamento Darolutamida (NUBEQA), prescrito para tratamento oncológico associado à medicação de castração parenteral. Ele alegou sofrer de neoplasia de próstata metastática e sustentou que o remédio possui registro na Anvisa.

A operadora recusou a cobertura sob o fundamento de ausência de enquadramento nas Diretrizes de Utilização Técnica da ANS.

Ao analisar o pedido de tutela de urgência, Douglas Iecco Ravacci afirmou que os documentos médicos apresentados demonstraram a gravidade do quadro clínico e a necessidade do tratamento indicado pelo médico assistente.

O magistrado também destacou a idade do beneficiário e o risco de agravamento do estado de saúde em caso de demora no início do tratamento oncológico.

Na decisão, o juiz afirmou que “o medicamento prescrito possui registro na Anvisa, sendo, em princípio, abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente em diretrizes administrativas da ANS, sobretudo quando há indicação médica específica para o caso concreto”.

Com isso, determinou que a operadora forneça e custeie integralmente o tratamento prescrito, incluindo o medicamento Darolutamida (NUBEQA), além de insumos e medicamentos correlatos necessários ao tratamento, no prazo de cinco dias.

Em caso de descumprimento, foi fixada multa diária de R$ 1 mil, limitada inicialmente a R$ 30 mil.

O escritório Vilhena Silva Advogados atua no caso.

Processo: 4062889-05.2026.8.26.0100
Confira a decisão.

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EBGLYSS® (Lebriquizumabe) no Rol da ANS: plano de saúde deve cobrir o tratamento

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A incorporação do EBGLYSS® (Lebriquizumabe) ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa nº 667, representa um marco fundamental para pacientes com dermatite atópica grave no Brasil.

Apesar da clareza da norma, muitas operadoras de planos de saúde ainda apresentam negativas de cobertura para este medicamento de alto custo. Diante disso, surge a dúvida: o plano de saúde é obrigado a custear o EBGLYSS®?

A resposta é sim. Desde que preenchidos os critérios médicos e legais, a cobertura é um direito do beneficiário. Abaixo, esclarecemos como funciona a obrigação legal e o que fazer em caso de negativa.

O Fundamento legal para a cobertura do EBGLYSS®

A obrigatoriedade de custeio de medicamentos biológicos e de alto custo pelos planos de saúde está respaldada na Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde). A legislação determina que as operadoras devem garantir o tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), desde que preenchidos três requisitos básicos:

  1. Cobertura contratual da doença: a dermatite atópica é uma doença de cobertura obrigatória.
  2. Registro na ANVISA: O EBGLYSS® possui registro sanitário regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária desde 2024.
  3. Prescrição médica fundamentada: havendo relatório médico justificando a necessidade do fármaco, a escolha terapêutica cabe ao profissional assistente, não ao plano.

Portanto, a recusa baseada apenas no alto custo do medicamento carece de fundamento jurídico.

 

O que mudou com a inclusão no Rol da ANS?

A partir da vigência da Resolução Normativa nº 667, o EBGLYSS® passou a integrar oficialmente o Rol da ANS. Na prática, essa incorporação traz duas grandes vantagens para o paciente:

  • Fim da discussão sobre eficácia: A operadora não pode mais alegar falta de evidência científica ou caráter experimental (off-label). A própria agência reguladora já atestou a segurança e a essencialidade do medicamento.
  • Agilidade no cumprimento: o Rol estabelece a cobertura obrigatória mínima que as operadoras devem oferecer, vinculando a atuação das empresas de saúde suplementar.

Critérios de Diretriz de Utilização (DUT) para o Lebriquizumabe

É importante destacar que a cobertura obrigatória pelo Rol da ANS está atrelada ao cumprimento de critérios técnicos específicos (Diretrizes de Utilização). O plano é obrigado a cobrir o tratamento quando o paciente atende aos seguintes requisitos:

  • Gravidade da condição: diagnóstico confirmado de dermatite atópica grave (adultos);
  • Falha terapêutica: histórico de refratariedade, intolerância ou contraindicação aos tratamentos sistêmicos convencionais (como ciclosporina ou corticoides);
  • Prescrição especializada: Relatório detalhado emitido por médico dermatologista ou alergista justificando a indicação do biológico.

Se o paciente preenche os requisitos da DUT e, ainda assim, a operadora nega o fornecimento, a conduta do plano de saúde é considerada abusiva.

Justificativas comuns das operadoras que não têm respardo legal

Ao emitirem a negativa de cobertura, as operadoras costumam utilizar argumentos que contrariam a jurisprudência dos Tribunais:

  • “O medicamento é de uso domiciliar”: o superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o entendimento de que a exclusão de medicamento domiciliar não se aplica a tratamentos antineoplásicos ou biológicos de uso subcutâneo/intravenoso que exijam supervisão ou que sejam desdobramentos de tratamento hospitalar/ambulatorial.
  • “Existem alternativas mais baratas na rede”: a definição do melhor tratamento para a saúde do paciente compete exclusivamente ao médico especialista que o acompanha, e não à auditoria do plano de saúde.

 

O que fazer diante da negativa de cobertura do EBGLYSS®?

Caso o beneficiário receba uma resposta negativa do plano de saúde, existem passos administrativos e legais recomendados para a salvaguarda de seus direitos:

  1. Exija a negativa por escrito

É direito do consumidor receber a recusa formalizada por escrito, contendo a justificativa clara e o dispositivo legal ou contratual que a fundamente, conforme exigido pela Resolução Normativa nº 623 da ANS.

  1. Solicite um relatório médico detalhado

O médico assistente deve elaborar um laudo completo contendo:

  • O histórico clínico detalhado e tratamentos anteriores realizados sem sucesso;
  • A justificativa técnica do porquê o EBGLYSS® é a alternativa necessária;
  • O caráter de urgência, se aplicável ao quadro clínico de dor, lesões graves ou risco de infecção.

  1. Avalie a assistência jurídica especializada

Com a negativa formal e o relatório médico em mãos, o paciente pode buscar a orientação de um profissional especializado em Direito à Saúde. Em muitos casos, a negativa abusiva pode ser revertida por meio de uma ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência), visando o fornecimento imediato do medicamento devido ao risco de progressão da doença.

O conteúdo deste artigo possui caráter puramente informativo e educativo, buscando esclarecer os direitos dos consumidores de planos de saúde à luz da legislação vigente e das atualizações normativas da ANS.

 

TATIANA KOTA

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 05/06/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados