Se você é idoso ou tem familiares em faixa etária mais avançada já deve ter encontrado dificuldades na hora de contratar um plano de saúde ou mudar de operadora.
Muitas empresas não aceitam clientes a partir de determinada idade. O “veto” costuma acontecer a partir dos 60 anos e, às vezes, depois dos 70.
Lei defende idosos
Seja qual for a idade do beneficiário, a recusa é uma prática ilegal, segundo a Lei 9656/98, que rege os planos de saúde. A legislação é clara em relação a restrições por idade.
Em seu artigo 14, ela estabelece que: “Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa com deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde”.
ANS proíbe recusa por conta de doença prévia
Os entraves também costumam surgir quando a pessoa que pretende contratar um plano de saúde tem uma doença pré-existente, como câncer, ou crônica. Dificilmente elas são aceitas pelas operadoras no mercado.
A recusa é tão recorrente que levou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a publicar a Súmula 27/2015, que proíbe a “seleção de risco”, ou seja, que os beneficiários sejam recusados de acordo com seu perfil, sendo deixados de lado os idosos, com doenças pré-existentes ou alguma deficiência.
O Código de Defesa do Consumidor também protege os beneficiários, já que veta“ recusar a venda de bens ou a prestação de serviços, diretamente a quem se disponha a adquiri-los mediante pronto pagamento”.
Saiba o que as operadoras de planos de saúde podem exigir
Advogado Rafael Robba, sócio do Vilhena Silva Advogados
O advogado Rafael Robba, sócio do Vilhena Silva Advogados, explica que, no caso de planos novos, ou seja, aqueles que o beneficiário contrata pela primeira vez, as operadoras não podem recusar ninguém por idade. O caso de doenças pré-existentes é diferente. As operadoras têm direito a exigir o cumprimento de carência, ou seja, que o usuário só tenha direito a utilizar os serviços após determinado tempo.
Esses tempos são variáveis. Para situações de urgência e emergência, o prazo é de apenas 24 horas. Para doenças pré-existentes é de no máximo 24 meses.
Mas, atenção, essas carências só valem para planos novos. Em caso de portabilidade (migração de uma operadora para outra), não pode ser feita nenhuma exigência e nem mesmo pedida declaração de saúde, um documento que, nos planos novos, solicita informações sobre as condições de saúde dos beneficiários.
Recusa não é explícita
Rafael Robba explica que a recusa de beneficiários em função da idade ou doença é frequente, mas não explícita. Por saberem que não podem negar a entrada de beneficiários idosos ou com doenças prévias, pois contrariariam a legislação, as operadoras usam subterfúgios.
“Elas criam regras próprias, algumas aceitam beneficiários até os 60 anos, outras até os 70. É uma prática consolidada e até mesmo os corretores de planos alertam os clientes que eles não serão aceitos em função da idade ou de doença prévia. Mas, na prática, as operadoras não são explícitas. Dizem apenas que não têm interesse comercial em aceitar determinado beneficiário”, diz Robba.
O sócio do Vilhena Silva ainda lembra que, em planos empresariais pequenos ou familiares, algumas operadoras também cancelam contratos sem justificativa quando há muitos idosos ou pessoas com doenças no grupo.
Onde reclamar
O advogado diz que é possível reverter a situação. A primeira providência é registrar uma queixa nos canais oficiais da ANS, que precisam dar uma resposta em dez dias úteis.
É possível procurar atendimento via telefone pelo Disque-ANS: 0800-7019656
Outra alternativa é abrir uma solicitação eletrônica junto à agência, pedindo análise do caso por meio de um formulário
Caso a ANS não resolva o problema, o caminho é recorrer à Justiça. Um advogado especialista em Direito à Saúde poderá ajudar a entrar com uma ação para que o beneficiário consiga realizar o contrato.
Se esse for seu caso, ou de algum conhecido, se informe e lute pelos seus direitos.
Para relatora, ministra Nancy Andrighi, devolução de valores afronta segurança jurídica.
Beneficiária de plano de saúde não deve reembolsar operadora que forneceu medicamentos em cumprimento de liminar posteriormente revogada. Assim entendeu, por unanimidade, a 3ª turma do STJ.
No caso, a Cassi – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, buscava o ressarcimento por valores gastos com os remédios Solvadi e Olysio, utilizados no tratamento de hepatite C crônica.
A beneficiária havia ingressado com ação para obrigar o plano a custear os medicamentos. A liminar foi concedida e, posteriormente, confirmada por sentença de procedência, decisão mantida pelo TJ/SP. A Cassi, então, forneceu os remédios conforme determinado judicialmente.
Contudo, ao julgar recurso especial da operadora, o STJ reformou a decisão e reconheceu a improcedência do pedido inicial, sob o fundamento de que os medicamentos não possuíam registro na Anvisa à época do fornecimento.
Diante da mudança no desfecho do processo, a Cassi buscou o ressarcimento dos valores pagos, promovendo o cumprimento de sentença nos próprios autos.
A 18ª vara Cível de São Paulo, entretanto, extinguiu a execução, com base na tese da irrepetibilidade de valores relativos a medicamentos, por analogia à regra aplicável aos alimentos.
A magistrada também ponderou que os medicamentos obtiveram registro posterior na Anvisa, afastando a necessidade de devolução.
O TJ/SP reformou a sentença e autorizou o prosseguimento da execução para reembolso.
No entanto, ao analisar o novo recurso, o STJ restabeleceu a decisão de 1º grau. Para a relatora, ministra Nancy Andrighi, “a irrepetibilidade de valores pagos por força de decisão judicial posteriormente revogada deve ser observada, especialmente em se tratando de medicamentos fornecidos para tratamento de saúde”.
A ministra afirmou ainda que, embora os medicamentos não tivessem registro na Anvisa na época do fornecimento, “a operadora deu cumprimento a uma ordem judicial vigente, de modo que não pode ser ressarcida dos valores despendidos, sob pena de violação à segurança jurídica”.
Com a decisão unânime da turma, ficou mantida a impossibilidade de reembolso à operadora.
Uma terapia celular chamada fotoferese extracorpórea tem sido a esperança para muitos pacientes. O tratamento tem se mostrado eficaz para doenças autoimunes, linfomas de células T, Síndrome de Sézary e doença enxerto-contra-hospedeiro, uma complicação que acontece após transplante de células-tronco hematopoiéticas. Tem sido empregado, ainda, para induzir tolerância em transplantes de órgãos sólidos.
A fotoferese extracorpórea consiste na retirada de células sanguíneas do doente, que são reinfundidas após receberem uma substância chamada 8-metoxipsoraleno e radiação ultravioleta A.
Por se tratar de um procedimento caro, que pode ultrapassar os R$ 60 mil mensais, muitos pacientes que recebem a recomendação médica de fazer fotoferese procuram o plano de saúde do qual são beneficiários em busca do tratamento.
Recusa de custeio por fotoferese não estar no Rol da ANS
Mas, normalmente, os pacientes são surpreendidos por uma negativa. As operadoras de saúde costumam negar o custeio da fotoferese extracorpórea. Elas alegam que o procedimento não está no Rol da ANS e que, por isso, não são obrigadas a fornecer a terapia celular.
advogada Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados
Mas não é bem assim. Várias leis protegem o usuário do plano de saúde de situações como essa. A advogada Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados, explica que as operadoras precisam, sim, custear o tratamento para doenças cobertas pelo plano sempre que houver indicação médica. E isso inclui a fotoferese.
Veja aqui por que plano de saúde deve custear a fotoferese
A advogada enumerou uma série de motivos que obrigam os planos a custear a fotoferese extracorpórea. Vamos conhecê-los:
O Rol da ANS é apenas exemplificativo, e não taxativo. Isso significa que procedimentos não previstos na listagem devem se cobertos se cumprirem os requisitos da Lei 14.454/2022 .
Essa lei exige que os tratamentos não previstos no rol sejam cobertos pelas operadoras desde que sejam prescritos por médico ou odontólogo e tenham comprovação científica de sua eficácia ou recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.
Não há dúvidas sobre a eficácia da fotoferese. Um artigo científico publicado na Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia em 2007 esclarece os benefícios do tratamento para diversas doenças.
Um outro artigo, do Asian Journal of Transfusion Science, afirma que “Esta terapia oferece grande esperança aos pacientes que não respondem ao padrão de tratamento e, portanto, tornou-se uma parte essencial de qualquer centro de atendimento terciário”.
Portanto, como se vê, existe comprovação da eficácia da fotoferese e ela deve ser custeada mesmo estando fora do Rol da ANS.
A Lei 9656/98 determina a obrigatoriedade de cobertura de todas as doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças (CID). As que se beneficiam da fotoferese fazem parte desta listagem. Esse é mais um argumento para obrigar os planos a pagarem pelo tratamento.
A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo diz que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no Rol de procedimentos da ANS.
O Código de Defesa do Consumidor também protege os usuários dos planos de saúde. Ele prevê que são nulas as cláusulas contratuais, no oferecimento de produtos ou serviços, que deixem o consumidor em desvantagem exagerada. Negar o custeio de um tratamento imprescindível ao paciente é exatamente isso, uma desvantagem que pode custar uma vida.
Como devo proceder para obter a fotoferese
Diante de uma negativa, a primeira providência é recorrer junto ao plano de saúde. Conheça bem seus direitos para poder argumentar.
Caso não tenha resultado, procure um advogado especialista em Direito à Saúde levando seu laudo médico, a prescrição da fotoferese, seus documentos pessoais, comprovantes do pagamento do plano de saúde. Ele poderá analisar seu caso e orientá-lo sobre como proceder.
Um paciente com doença enxerto-contra-hospedeiro, morador de São Paulo, fez exatamente isso. Após inúmeras tentativas infrutíferas com o plano de saúde, ele procurou a Justiça e conseguiu uma liminar para que a operadora pagasse seu tratamento.
Se seu caso for parecido, não hesite em buscar seus direitos. Ponha sempre sua saúde em primeiro lugar!
Após o falecimento de um ente querido, a organização dos bens e a condução do inventário ficam sob responsabilidade do inventariante. Seu papel vai muito além de apenas reunir os bens para a partilha, exigindo cuidado, transparência e cumprimento das obrigações legais.
Cônjuge ou companheiro sobrevivente que convivia com o falecido na época do óbito.
Herdeiro na posse e administração do espólio, caso não haja cônjuge ou companheiro.
Qualquer herdeiro, quando nenhum estiver administrando os bens.
Herdeiro menor, representado pelo responsável legal.
Testamenteiro, se tiver sido confiado a ele o espólio.
Cessionário do herdeiro ou legatário.
Inventariante judicial ou pessoa idônea quando não houver herdeiros disponíveis.
Atualmente, os herdeiros podem escolher um inventariante por consenso, independentemente da ordem acima, principalmente em inventários extrajudiciais feitos em cartório.
Quais são as responsabilidades do inventariante?
O inventariante representa o espólio até a conclusão do inventário. Entre suas funções, estão:
Representar o espólio em juízo ou fora dele
Administrar e conservar os bens com zelo e transparência.
Prestar contas de sua gestão sempre que necessário.
Obter autorização judicial para:
Vender bens do espólio;
Realizar acordos em juízo ou fora dele;
Pagar dívidas do falecido;
Fazer despesas para manutenção dos bens.
Caso o inventariante não cumpra suas obrigações, ele pode ser destituído e até responder judicialmente. Exemplos de irregularidades incluem:
Ocultar bens do inventário, podendo configurar apropriação indébita. Negligenciar a administração do espólio, causando prejuízos financeiros aos herdeiros. Descumprir determinações judiciais, podendo responder por litigância de má-fé.
A importância do suporte jurídico no inventário
Para que o inventário transcorra de forma organizada e sem riscos, é essencial contar com um inventariante qualificado e a assessoria de um advogado especializado em Direito das Sucessões.
Se precisar de orientação sobre inventários judiciais ou extrajudiciais, busque ajuda profissional para garantir um processo mais ágil e seguro.
Reajuste das grandes operadoras superou inflação setor
Os planos de saúde registraram lucro líquido de R$ 11,1 bilhões em 2024, um aumento de 271% na comparação com 2023. Este resultado também é superior ao que foi obtido nos três anos anteriores somados.
De acordo com os dados divulgados nesta terça-feira (18) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a parcela equivale a aproximadamente 3,16% da receita total das operadoras, que foi de aproximadamente R$ 350 bilhões. Isso significa que para cada R$ 100 gerados, as empresas obtiveram cerca de R$ 3,16 de lucro.
O Painel Econômico-Financeiro da Saúde Suplementar mostra ainda que a sinistralidade registrada no último trimestre do ano passado foi a menor para este período desde 2018: 82,2%. Esse calculo mede qual a proporção da receita recebida com as mensalidades é utilizada em despesas assistenciais. Isso significa que os planos utilizaram cerca de 82,2% do que receberam dos clientes para custear os serviços e insumos utilizados por eles.
A maior parte do lucro total do setor ficou com as operadoras médico-hospitalares de grande porte: R$ 9,2 bilhões. Considerando apenas essas empresas, a diferença entre as receitas e as despesas diretamente relacionadas às operações de assistência foi positiva em R$ 4 bilhões.
A vacina da dengue começou a ser aplicada pelo Sistema Único de Saúde em fevereiro de 2024. Após um ano do início da campanha, o Ministério da Saúde informou que nos dois primeiros meses de 2025, os casos caíram em quase 70% ante o mesmo período do ano anterior.
O painel de monitoramento da pasta aponta que houve 493 mil casos prováveis da doença desde 29 de dezembro de 2024, 217 óbitos confirmados e 477 mortes em investigação.
Com o aumento expressivo dos casos de dengue, a vacinação se tornou uma das principais estratégias para conter a doença. O Brasil foi o primeiro país do mundo a incorporar o imunizante contra a dengue ao sistema público de saúde, ampliando gradativamente a imunização em municípios com maior incidência do vírus.
Quem pode tomar a vacina da dengue?
A vacina Qdenga, utilizada no Brasil, está aprovada para pessoas de 4 a 60 anos. No SUS, a imunização é prioritária para jovens de 10 a 14 anos, em municípios com alta transmissão da doença e predominância do sorotipo DENV-2.
Em fevereiro de 2025, o Ministério da Saúde publicou uma nota técnica permitindo a ampliação temporária do público-alvo. Segundo a orientação:
Vacina da dengue: quem pode tomar e quais planos de saúde cobrem?
Imunizante passou a fazer parte do esquema vacinal do SUS ano passado
A vacina da dengue começou a ser aplicada pelo Sistema Único de Saúde em fevereiro de 2024. Após um ano do início da campanha, o Ministério da Saúde informou que nos dois primeiros meses de 2025, os casos caíram em quase 70% ante o mesmo período do ano anterior.
O painel de monitoramento da pasta aponta que houve 493 mil casos prováveis da doença desde 29 de dezembro de 2024, 217 óbitos confirmados e 477 mortes em investigação.Com o aumento expressivo dos casos de dengue, a vacinação se tornou uma das principais estratégias para conter a doença. O Brasil foi o primeiro país do mundo a incorporar o imunizante contra a dengue ao sistema público de saúde, ampliando gradativamente a imunização em municípios com maior incidência do vírus.
Quem pode tomar a vacina da dengue?
A vacina Qdenga, utilizada no Brasil, está aprovada para pessoas de 4 a 60 anos. No SUS, a imunização é prioritária para jovens de 10 a 14 anos, em municípios com alta transmissão da doença e predominância do sorotipo DENV-2.
Em fevereiro de 2025, o Ministério da Saúde publicou uma nota técnica permitindo a ampliação temporária do público-alvo. Segundo a orientação:
Doses com até dois meses para o vencimento podem ser enviadas para novos municípios ou aplicadas em pessoas de 6 a 16 anos;
Doses com um mês de validade restante podem ser administradas em pessoas de 4 a 59 anos, conforme especificado na bula da vacina.
O imunizante não é indicado para gestantes, lactantes, pessoas com alergia a seus componentes ou indivíduos imunossuprimidos.
Podem receber a vacina tanto pessoas que já tiveram dengue quanto aquelas que nunca foram infectadas.
Baixa adesão à vacinação
Em 2024, o Ministério da Saúde enviou 6,5 milhões de doses aos estados e municípios, mas apenas 3,3 milhões foram aplicadas. Entre os adolescentes, 1,3 milhão iniciou o esquema vacinal, mas não retornou para a segunda dose, reduzindo a eficácia da proteção.
Para aumentar a adesão, o governo orientou estados e municípios a intensificarem a busca ativa, identificando e mobilizando aqueles que ainda não completaram a imunização.
Planos de saúde cobrem a vacina da dengue?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) esclarece que os planos de saúde não são obrigados a cobrir a vacina contra a dengue. Entretanto, alguns contratos incluem imunizações como benefício adicional.
Caio Henrique Fernandes, sócio do Vilhena Silva Advogados
“Os planos não são obrigados a cobrir a vacina da dengue. Existem alguns planos que dependem das condições gerais, com aditivos de cobertura de serviços de vacina. Então, cada beneficiário tem que verificar se tem esse adicional, mas, em regra, não é obrigado a cobrir”, explica Caio Henrique Fernandes, sócio do Vilhena Silva Advogados.
Na rede privada, há duas opções de vacina disponíveis:
Qdenga, que protege contra os quatro sorotipos do vírus;
Dengvaxia, do laboratório Sanofi, indicada apenas para quem já teve dengue.
O custo da imunização varia entre R$ 400 e R$ 500 por dose. Beneficiários de planos de saúde devem verificar com suas operadoras a possibilidade de reembolso total ou parcial.
UOL | Felipe de Souza Colaboração para o UOL, em Campinas–SP
Os usuários do plano de saúde da Golden Cross tem menos de dois meses para pedir à operadora a portabilidade especial para um novo plano. Essa é uma determinação da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), após decisão de que a empresa, uma das primeiras a oferecer planos de saúde no Brasil, deve vender a carteira de clientes.
Advogados especializados em direito do consumidor, ouvidos pelo UOL, afirmam que os segurados tem direito de escolha a um novo plano, mas se optar por não fazer o processo junto à Golden Cross podem ter que enfrentar novo período de carência. Orientação principal é ficar atento às condições da operadora escolhida.
O que aconteceu
ANS determinou prazo de 60 dias para que Golden Cross faça a portabilidade especial para os segurados, permitindo a migração para outro plano sem cumprir carência. A operadora enfrenta dificuldades financeiras e já não comercializa novos produtos desde julho de 2024. A agência reguladora determinou que a empresa venda sua carteira de clientes, dado o risco à continuidade do atendimento. Decisão começou a contar no dia 12 de março.
Portabilidade especial permite essa mudança sem as exigências de rede compatível ou preço semelhante, como acontece na portabilidade comum. Porém, a decisão de migrar deve ser do próprio beneficiário. Caso a portabilidade não seja feita dentro do prazo, o cliente precisará cumprir as regras da portabilidade convencional, o que pode resultar em períodos de carência ou opções de planos inadequados.
Advogado Caio Henrique Fernandes
Para pacientes em tratamento contínuo, como oncológicos, a escolha de um novo plano deve ser cuidadosa. Se não houver compatibilidade de cobertura, o beneficiário pode buscar judicialmente o custeio do tratamento pela Golden Cross até a alta médica. “Se o plano escolhido não cobrir o tratamento, a operadora original pode ser responsabilizada”, afirma o advogado Caio Henrique Fernandes.
Se o beneficiário não optar pela portabilidade, ele pode ficar sem atendimento médico, já que a Golden Cross pode ter a rede credenciada reduzida ou descredenciada. “A portabilidade especial é mais vantajosa, pois garante a continuidade do atendimento”, alerta Fernandes.
Para fazer a portabilidade, beneficiário deve estar com as mensalidades em dia e escolher um plano compatível. Mesmo se não houver planos equivalentes, a ANS assegura a possibilidade de escolha. “É importante agir dentro do prazo de 60 dias e buscar alternativas que atendam às necessidades”, recomenda Daniel Blanck, advogado especializado em Direito do Consumidor. O Guia ANS traz.
Golden Cross informou ao UOL que presta todo o atendimento aos segurados. Apesar de não concordar com a decisão da ANS e estudar meios legais para tentar reverter a decisão, operadora está cumprindo a determinação e faz a portabilidade dos usuários que oficializaram o desejo.
Usuários de planos de saúde, ao serem internados, seja em casos de emergência, seja para cirurgias agendadas, têm a expectativa de que todos os custos serão cobertos pela operadora. Mas, muitas vezes, nem sempre isso acontece.
Tem sido cada vez mais comum que meses, ou até mesmo anos após a internação, o paciente receba uma cobrança judicial do hospital. Em alguns casos, a conta chega para a família de pessoas que já faleceram.
Mas será que é preciso realmente pagar essa despesa inesperada? A operadora de saúde não deve se responsabilizar por toda a conta? O usuário é obrigado a pagar “por fora” quando recebe a cobrança judicial, se já conta com plano de saúde?
Advogada Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados
Para esclarecer essas dúvidas, conversamos com a advogada Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados. Ela explicou que os planos de saúde costumam não pagar algumas despesas. Vamos entender melhor por que isso pode acontecer?
Você sabe o que é glosa?
Quando o plano de saúde se recusa a pagar alguma conta apresentada pelo hospital, esse procedimento se chama glosa. Há três motivos mais comuns para a glosa:
Recusas administrativas: causadas por preenchimento incorreto das guias de autorização;
Recusa técnica: ocorre quando há inconsistência entre os dados informados pelo médico e o que foi realmente aplicado no atendimento ao paciente;
Glosa Linear: consiste em recusa de pagamento quando a operadora entende que não há justificativa para uso de determinados medicamentos ou procedimentos lançados na conta hospitalar.
Há também casos em que a cobrança chega porque o plano alega, depois de já ter autorizado a internação, que não havia cobertura contratual para determinado procedimento.
Quando o plano de saúde se nega a pagar o hospital, a unidade de saúde normalmente contesta, mas, quando não tem sucesso, procura não ficar no prejuízo. Para isso, diz Tatiana, o hospital reverte a conta hospitalar para o particular e inicia os trâmites para cobrança das despesas em aberto do paciente. Você deve estar se perguntando se o usuário do plano de saúde é obrigado a pagar a cobrança judicial. Vamos esclarecer!
Usuário é obrigado a pagar despesas da internação?
Se o contrato com o plano de saúde prever internação hospitalar e o paciente estiver numa unidade da rede credenciada, todas as despesas devem ser cobertas. O plano de saúde deve garantir que todos os custos do hospital sejam quitados.
A cobertura dos insumos, medicamentos e procedimentos inerentes à internação hospitalar está garantida na Lei 9.656/98, dos Planos de Saúde. O artigo 12 desta lei também estabelece a obrigatoriedade de cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados.
Além disso, lembra Tatiana, o usuário está protegido pelo Código de Defesa do Consumidor. Se o plano se recusar a custear o procedimento indicado pelo médico, vai de encontro à natureza do contrato firmado, deixando o paciente em exagerada desvantagem. Isso sem falar que a recusa é incompatível com a boa-fé, afinal, o paciente contratou o plano na expectativa de ter as despesas cobertas.
No artigo 51, o CDC deixa claro que são nulas, dentre outras, as cláusulas contratuais que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”, presumindo exagerada a vantagem que “restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual” (§ 1º, II)
Como o beneficiário pode se resguardar para evitar o pagamento dessas despesas inesperadas?
Quando o contrato prevê o atendimento hospitalar, o beneficiário está, em geral, protegido. Algumas medidas, contudo, podem dar mais segurança ao paciente, como se certificar de que há um pedido de autorização de internação realizado pelo hospital ao plano de saúde.
Outro cuidado, explica Tatiana, é ficar atento ao documento que o hospital normalmente pede para ser assinado, de responsabilidade financeira. No texto, o paciente ou seu responsável muitas vezes se compromete a pagar despesas que o plano não honrar. Antes de assinar, é preciso saber detalhadamente que despesas extras podem não ser cobertas.
É bom saber também que a conduta do hospital ao exigir caução contraria a Resolução Normativa n.º 496, de 30/03/2022, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ela veda, em qualquer situação, a exigência de caução, depósito de qualquer natureza, nota promissória ou quaisquer outros títulos de crédito, no ato ou anteriormente à prestação do serviço (art. 1º).
Logo após a internação, o paciente também precisa verificar se ficaram contas pendentes e exigir uma solução do plano de saúde. Afinal, se a operadora se recusar a pagar algum procedimento de cobertura obrigatória, a cobrança acabará, mais cedo ou mais tarde, chegando ao paciente. E com juros!
O que fazer se as despesas forem cobradas judicialmente?
A primeira providência é procurar o plano e tentar resolver amigavelmente. Mas, no caso das cobranças judiciais, o procedimento é mais complexo, é preciso contratar um advogado para apresentar a defesa. Se ele provar que o procedimento tinha cobertura obrigatória, o usuário não terá que pagar nada.
Não deixe o caso para resolver depois, pois existe um prazo processual a ser cumprido.
No caso de pacientes que faleceram, cabe ao espólio contratar ajuda jurídica para fazer a defesa. Se o inventário já tiver sido realizado, os herdeiros podem ser responsabilizados até o limite da herança. Ou seja, quem herdou R$ 200 mil e receba uma conta de R$ 300 mil, terá que pagar os R$ 200 mil.
Caso esteja passando por um problema semelhante, procure ajuda de uma equipe jurídica especializada em Direito à saúde. Ela poderá ajudar na luta por seus direitos.
Usuários poderão contratar qualquer opção disponível no mercado sem cumprir novos períodos de carência
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) concedeu portabilidade especial para todos os clientes da Golden Crosspor conta de “graves anormalidades administrativas e econômico-financeiras da operadora e de sua incapacidade de regularizar essas questões”. Os usuários têm até o dia 11 de maio para migrar para outros planos de saúde ou odontológicos.
Segundo dados da ANS, em janeiro deste ano, a Golden Cross contava com 192.205 beneficiários em planos de assistência médica e 102.187 em planos odontológicos. A empresa afirma que, até o momento, todos os clientes estão com suas “coberturas contratuais ativas e sendo atendidos normalmente”.
“A resolução determina uma portabilidade especial. Ela difere da portabilidade comum por não exigir o cumprimento dos requisitos habituais. Ou seja, não tem um tempo mínimo de permanência no plano e não existe necessidade de uma equidade financeira do plano de origem e de destino”, contextualiza Caio Henrique Fernandes, sócio do Vilhena Silva Advogados.
Depois do dia 11 de maio, a operadora terá o registro da ANS cancelado e as atividades serão encerradas. “Isso significa que a Golden Cross não poderá mais comercializar planos de saúde. É quase como se parasse de funcionar. Não significa, no entanto, que a empresa vai deixar de existir. Caso alguém entre com uma ação judicial para continuar um tratamento específico, por exemplo, ela vai ter de custear. Não é como se ela estivesse declarando falência”, explica Fernandes.
Em nota, a ANS reforça que “os clientes poderão contratar qualquer plano disponível no mercado sem cumprir novos períodos de carência ou cobertura parcial temporária. Caso ainda estejam em carência no plano atual, o período remanescente poderá ser cumprido na nova operadora. Na portabilidade especial de carências os beneficiários podem escolher qualquer plano em comercialização, independentemente do seu preço, em qualquer outra operadora”.
O que diz a Golden Cross?
A Golden Cross afirma que, apesar da decisão, “segue no curso normal dos seus negócios, sendo que todos os seus beneficiários, até a presente data, estão com suas coberturas contratuais ativas e sendo atendidos normalmente”.
A empresa destaca que, em 3 de fevereiro, apresentou um recurso administrativo para contestar outra decisão da ANS, que determinava a alienação compulsória da carteira de planos de saúde e odontológicos da operadora.
Sobre a portabilidade, a Golden Cross afirma que só teve acesso à decisão na última quarta-feira, dia 19. “Ressaltamos que a decisão para adesão à portabilidade especial é individual e deve ser adotada por cada um dos seus beneficiários. A operadora não pode intervir nessa decisão”, acrescenta.
Como encontrar um plano de saúde?
Os clientes devem se dirigir à operadora escolhida com os seguintes documentos:
RG;
CPF;
Comprovante de residência;
Cópias de pelo menos três boletos pagos na operadora de origem referentes aos últimos seis meses.
A ANS não participa diretamente na contratação de planos de saúde. As regras gerais para o exercício da portabilidade de carências estão disponíveis na Resolução Normativa 438/2018. No portal da agência, há uma cartilha explicativa sobre as portabilidades.
De acordo com Fernandes, caso o cliente tenha dificuldades na contratação de um novo plano, o primeiro passo é entrar em contato com a ANS e, se o problema persistir, a alternativa passa a ser procurar a justiça. Caso a portabilidade não seja viável para pacientes em tratamento contínuo, como os oncológicos, o advogado recomenda que o cliente solicite à Golden Cross a manutenção do custeio do tratamento.
Para auxiliar na escolha de uma nova operadora, a ANS também disponibiliza o Guia ANS de Planos de Saúde. Para dúvidas ou problemas na portabilidade, os clientes têm os seguintes canais de atendimento à disposição:
Disque ANS (0800 701 9656): atendimento telefônico gratuito, de 2ª a 6ª feira, das 9h às 17h, exceto feriados nacionais;
Clientes de planos de saúde têm sido orientados a apresentar uma série de documentos para conseguir reembolsos médicos, entre eles laudos diários, extratos bancários e fatura completa de cartão de crédito. Saiba como evitar negativa de reembolso do plano de saúde.
Nos últimos seis anos, a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar) e suas associadas registraram 4.502 notícias-crime e ações cíveis relacionadas a fraudes, com aumento de 66% nos últimos dois anos.
Do lado do associado, o volume de comprovações adia e, muitas vezes, impede o acesso ao ressarcimento, razão pela qual explodiu o número de reclamações sobre reembolsos na ANS (A
Rafael Robba, do escritório Vilhena Silva Advogados
gência Nacional de Saúde Suplementar).
Os pedidos afetam diretamente quem lida com doenças crônicas, tratamentos caros e uma rede credenciada cada vez menor.
“Há uma redução no credenciamento de profissionais nas operadoras. Muitas vezes o consumidor tem direito ao hospital, mas não ao médico, por exemplo. E isso vai gerar pedidos de reembolso, não tem jeito. O beneficiário fica sem opção”, diz Rafael Robba, do escritório Vilhena Silva Advogados.
Setor reclama de notas frias e fraude
O diretor-executivo da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), Marcos Novais, afirma que a entidade, junto aos planos de saúde, tem denunciado esquemas de fraude milionários envolvendo notas de serviços inexistentes ou superfaturados.
A SulAmérica, por exemplo, calcula ter sido lesada em mais de R$ 27 milhões apenas em um processo, envolvendo uma rede de clínicas.
Além de notas frias, a polícia civil de várias partes do país investiga diagnósticos falsos, clínicas-fantasmas, cobrança por procedimentos de estética (não cobertos pelos planos) e internações não realizadas.
Decisão judicial virou praxe
Em novembro de 2022, o STJ (Superior Tribunal de Justiça) definiu, em um caso específico, a exigência de apresentação de um comprovante de pagamento, junto à nota fiscal, para acesso ao reembolso.
O julgamento, que não tinha repercussão geral, virou praxe. A partir disso, as operadoras passaram a usar a decisão para aumentar o número de documentos exigidos.
“Exigir fatura do cartão de crédito ou o extrato bancário é abusivo. Fere o direito à privacidade. É oportunismo para adiar ou negar o reembolso”, diz.
A ANS afirma em nota que “as operadoras devem observar a LGPD (Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais) no que se refere a dados particulares, de modo a não se configurar uma prática abusiva”.
Marcos Novais, no entanto, sustenta as condições impostas pelas operadoras até em situações nas quais a ANS já se manifestou contrária —como no caso da exigência do CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde) pelo prestador de serviço.
Quando a negativa do reembolso impacta a saúde
Em muitos casos, a negativa do reembolso pode significar a interrupção de um tratamento, com risco à saúde do paciente
É o caso de Davi Ferreira, 6 anos e 17 kg, diagnosticado com seletividade alimentar severa.
“Ele só come pão puro, bolacha, bolo e, às vezes, banana e pera. Ele precisa de vitaminas para complementar a dieta”, conta a mãe, a policial penal Ivania de Andrade.
Ela luta para que a Unimed Nacional pague quatro sessões mensais de terapia, no valor de R$ 200 cada uma, com a única nutricionista especialista no caso de Davi na região do Vale do Paraíba, onde moram.
A operadora não dispõe do serviço e, desde junho de 2024, suspendeu o reembolso integral do tratamento, alegando que os atendimentos haviam extrapolado o limite contratual.
Procurada, a operadora informou que foram autorizadas sessões com um prestador não vinculado à rede contratada e que já entrou em contato com a família para explicar os termos e requisitos.
Mas Ivania afirmou que a promessa não se confirmou. Pela segunda vez, a Unimed orientou a família a passar com uma nutricionista não especializada no caso, e Davi segue sem o atendimento que precisa.
Reembolso é obrigatório quando não há rede
Em 2024, a Unimed informou ter atendido 70% dos pedidos de reembolso recebidos, após comprovação documental adequada.
Amil, SulAmérica, Hapvida e Bradesco Saúde não forneceram estatísticas a respeito.
Segundo a Lei dos Planos de Saúde, o reembolso é obrigatório em casos de urgência e emergência e quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou referenciados pelas operadoras.
“O consumidor deve usar a rede credenciada do plano contratado. Quando isso não é possível, a legislação assegura o atendimento particular e com reembolso integral.”
O volume reembolsado pelos planos passou de R$ 6 bilhões, em 2019, para R$ 11,9 bilhões, em 2023, de acordo com a Abramge.
A entidade, que responde por 35% do setor (Amil, Notredame, Hapvida, SulAmérica e Alice), estima que metade dessa alta seja resultado de fraudes.
Isso porque, segundo a associação, não houve uma alta proporcional no registro de atendimentos de saúde no período.
“Os produtos ficaram totalmente insustentáveis. Tivemos de implementar uma série de procedimentos para tentar filtrar o que é fraude”, diz Novais.
Apesar disso, o setor lucrou R$ 10,2 bilhões em 2024 segundo a ANS —alta de 429,2% na comparação com 2023 (R$ 1,9 bilhão). Foi o melhor resultado para o segmento desde a pandemia.
Pedido de laudos médicos diários
A fisioterapeuta Louise Degrande passou a atender só no particular porque a maioria das operadoras pagam apenas R$ 30 por sessão e ainda limitam o tempo de atendimento para, no máximo, 30 minutos.
Ainda assim, é solicitada por pacientes para fornecer relatórios de reembolso.
“E eles são bem detalhados. Contêm resultados da anamnese [a entrevista médica durante a consulta] e dos exames físicos realizados, além dos objetivos almejados e condutas fisioterapêuticas”, explica.
O fornecimento de laudos especializados como esse virou demanda quase obrigatória entre pacientes autistas.
A médica Fabiana Feijão Nogueira enfrenta há quatro anos uma via-crúcis para conseguir manter seu filho, Davi Feijão, 23, internado em uma moradia assistida especializada.
Diagnosticado com a forma mais severa de autismo, o jovem requer atenção 24 horas por dia.
A família, que paga mais de R$ 15 mil mensais por mês à SulAmérica pelo seguro-saúde de quatro pessoas, incluindo Davi, não consegue receber de forma regular o reembolso assegurado pela Justiça.
O plano pede os mais diversos documentos para protelar o pagamento de cerca de R$ 8.000.
A dívida atual, segundo a família, está em R$ 662 mil, levando-se em conta também valores relativos a multas.
A operadora afirmou em nota que tem cumprido integralmente a determinação judicial referente ao custeio mensal de metade do tratamento de Davi, desde outubro de 2014.
“O valor adicional referente a serviços prestados no passado ainda está em discussão judicial, motivo pelo qual não há débito lançado”, completou.
O caso, no entanto, já tem decisão transitada em julgado, ou seja, sem possibilidade de novos recursos.
Operadoras ignoram ordem judicial
O caso de Davi está longe de ser isolado —isso porque a judicialização não significa mais garantia de acesso à saúde. Nem em urgências.
Regina Próspero, 58, aguardou por dois meses que a Bradesco Saúde cumprisse decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo para tratar um câncer na região pélvica com metástases nos pulmões, na coluna e no rim direito.
Nesse período, o plano de saúde se recusou até mesmo a reembolsar sessões de acupuntura semanais para aliviar as dores de Regina. “O tumor está esmagando o meu nervo ciático”, diz.
Regina conta que a operadora chegou a sugerir que ela comprasse o remédio necessário para o início da quimioterapia, no valor de R$ 44 mil a cada 21 dias, e depois pedisse o reembolso.
“Quem tem esse dinheiro? E se não reembolsam a acupuntura, como vou acreditar que reembolsariam o quimioterápico?”, questiona. A primeira dose foi entregue no dia 12, e após segunda ordem judicial.
A Bradesco afirmou que não comenta casos levados à Justiça e que não reembolsa tratamentos feitos em casa, como as sessões de acupuntura solicitadas pela consumidora.
