Seus direitos | Reembolso Plano de Saúde
Saiba como obter Medicamento Skyrizi (risanquizumabe) pelo plano de saúde: quando se fala em psoríase, muita gente associa a doença apenas à vermelhidão e coceira na pele ou couro cabeludo. Mas o problema vai muito além disso. Ele pode evoluir e provocar danos aos ossos e às articulações, provocando a chamada artrite psoriática.
A artrite psoriática acomete cerca de 30% das pessoas diagnosticadas com psoríase e é mais comum surgir em adultos entre 30 e 50 anos. A doença impacta a qualidade de vida dos pacientes afetados, já que eles passam a sentir muita dor nas articulações, que ficam também inchadas, dificultando a movimentação. Em muitos casos, as mãos chegam a sofrer deformações.
A ciência descobriu recentemente um novo medicamento, capaz de diminuir os efeitos da artrite psoriática. Trata-se do Skyrizi (risanquizumabe), uma injeção que precisa ser ministrada quatro vezes ao ano para reduzir os efeitos da doença.
Quando um médico receita o Skyrizi para um paciente com artrite psoriática, não é possível, no entanto, que ele rume em direção à farmácia mais próxima para comprar a injeção e dar início ao tratamento. Afinal, o Skyrizi é um medicamento de alto custo, o que impossibilita sua aquisição pela maioria dos doentes. Cada ampola sai por cerca de R$ 25 mil.
Mas o custo não deve ser motivo para desânimo de quem sofre com a doença. É perfeitamente possível obter o Skyrizi pelo plano de saúde! Para isso, reúna um laudo sobre sua condição e a prescrição médica do remédio e peça para a operadora fornecê-lo. É obrigação dela!
Entenda como proceder se a operadora se negar a custear o Skyrizi
Embora não haja dúvida sobre o dever das operadoras de fornecer o tratamento, elas tentam se esquivar da responsabilidade. Caso o plano se recuse (a maioria não quer ter o gasto alto), saiba que ainda assim é possível obter o Skyrizi! Basta procurar a Justiça.
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O advogado especializado em saúde de sua preferência poderá entrar com um pedido de liminar, que normalmente é analisado em poucos dias. Com ele deferido, você terá acesso imediato ao seu tratamento.
As chances de ganhar são muito altas, já que o advogado conseguirá provar facilmente que a operadora tem o dever de fornecer o Skyrizi.
Conheça quais serão os argumentos para que você consiga seu tratamento.
1) A artrite psoriática faz parte da Classificação Internacional de Doenças. E todas as enfermidades que constam desta lista devem ser cobertas pelos planos de saúde.
2) O Skyrizii possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Isso significa que se trata de uma droga aprovada para uso no Brasil. Na bula, ele é recomendado para a artrite psoriática.
3) O fato de o Skyrizi não constar ainda no Rol da ANS não é um impeditivo para o paciente recebê-lo, como costumam alegar as operadoras, uma vez que a listagem é meramente exemplificativa. A Lei 14.454/2022 estabelece que medicamentos que não constam no Rol da ANS devem ser, sim, custeados pelos planos de saúde, desde que obedeçam a três critérios. Saibas quais são eles:
- O medicamento precisa ter sido prescrito por um médico.
- Deve ter sua eficácia científica comprovada ou ter a recomendação de alguma agência internacional, ou pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).
4) É o médico quem decide o melhor tratamento para os pacientes. As operadoras não podem contestar o que foi prescrito. Se o profissional de saúde receitar Skyrizi, as injeções precisam ser custeadas, como prevê a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Não deixe que as dificuldades impostas pelo plano de saúde atrapalhem a sua saúde. Se for preciso, procure a Justiça em busca de seus direitos!
Plano de saúde deverá custear prótese peniana inflável
O paciente foi diagnosticado com disfunção erétil de etiologia arterial e doença de Peyronie. Diante do grave quadro clínico, o médico indicou o procedimento cirúrgico para implante de prótese peniana inflável, volume 3, modelo AMS 700, de modo a evitar a evolução da enfermidade.
Um paciente com 54 anos, diagnosticado com disfunção erétil de etiologia arterial e doença de Peyronie, obtém o fornecimento da prótese peniana inflável, por intermédio de decisão judicial.
Diante do grave quadro clínico e sem resposta ao tratamento medicamentoso, o médico indicou o procedimento cirúrgico para implante de prótese peniana inflável, volume 3, modelo AMS 700, de modo a evitar a evolução da enfermidade.
Porém, o plano de saúde não liberou a cobertura do material indicado pelo cirurgião, mesmo comprovada a inexistência de modelos similares de prótese no mercado.
Ao analisar a demanda judicial, a Juíza ponderou que as partes travaram relação de consumo, devendo ser aplicadas as disposições de proteção do consumidor previstas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na Lei dos Planos de Saúde.
A conduta do plano de saúde se mostra abusiva, pois a cirurgia possui cobertura contratual e não cabe ao convênio escolher o material mais adequado, mas sim ao cirurgião com perícia no assunto.
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Ademais, o contrato entabulado entre as partes visa resguardar a saúde do beneficiário, de forma que qualquer restrição no tratamento indicado pelo médico, embasada em cláusula limitativa, coloca em risco o próprio objeto contratual.
Nesse sentido dispõe a Súmula 102 editada pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Assim, se o convênio médico recusar a cobertura do procedimento cirúrgico com os materiais mais modernos, os consumidores devem buscar seus direitos, por meio de medidas judiciais, pois o Poder Judiciário tem considerado abusivas tais condutas dos planos de saúde.
*Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV, pós-graduada em Direito Contratual pela Pontífica Universidade Católica – PUC SP e advogada no escritório Vilhena Silva Advogados. OAB: 238.323 tatiana@vilhenasilva.com.br
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No momento em que mais necessitava, a beneficiária se viu abandonada pelo plano de saúde. Com a prescrição médica em mãos para tratamento prolongado com o medicamento Ilaris (Canaquinumabe), a paciente recorreu ao plano de saúde. Porém, foi surpreendida com a recusa de cobertura do tratamento. Entenda o caso.
PLANO DE SAÚDE NEGA MEDICAMENTO ILARIS PARA PACIENTE COM PERICARDITE AGUDA RECIDIVANTE
Após episódios recorrentes de pericardite aguda recidivante, acompanhados de intensa dor, o médico que acompanhava a paciente prescreveu o uso do medicamento Ilaris (Canaquinumabe). A paciente, que já havia sido tratada com outros medicamentos sem sucesso, apresentou melhora significativa com a administração de Ilaris. Nesse caso, o médico determinou, com máxima urgência, o prolongamento do tratamento durante o período de 1 ano sem interrupção.
Embora o medicamento esteja devidamente registrado na Anvisa, o plano de saúde se recusou a fornecê-lo, sob alegação de que não está incluso no Rol da ANS. O Rol da ANS é uma listagem, na qual constam os procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Contudo, o fato de o procedimento não constar no Rol, não quer dizer que operadora esteja isenta de cobrir o medicamento. A negativa é considerada abusiva.
Sem condições de suportar com os custos elevados do medicamento e preocupada com o avanço da doença, não restou alternativa a paciente senão recorrer ao Poder Judiciário para obter cobertura do tratamento.
LIMINAR DEFERIDA: PACIENTE OBTÉM COBERTURA DO MEDICAMENTO ILARIS (CANAQUINUMABE)
“A postura da requerida em recusar à cobertura pretendida viola o contrato, o Código de Defesa do Consumidor e a Súmula 102 do E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo”. Nesse sentido, a juíza da 7ª Vara Cível do Foro Regional II – Santo Amaro da Comarca de São Paulo, analisou o caso e deferiu a tutela obrigando o convênio a garantir o medicamento Ilaris (Canaquinumabe), conforme prescrição médica.
A magistrada destacou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Inclusive, a juíza citou que o Tribunal de Justiça de São Paulo tem apresentado entendimento favorável a respeito do medicamento Ilaris (canaquinumabe) em outras decisões:
PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER NEGATIVA DE COBERTURA Indicação médica para realização do tratamento com a medicação “ILARIS” (canaquinumabe) – Autor portador de “Síndrome Periódica Associada à Criopirina”, doença de origem genética Necessidade de realização do tratamento com a medicação prescrita em razão de a utilização prolongada do medicamento corticosteroide atualmente em uso (prednisona) causar graves problemas de saúde (diabetes, dislipidemia, hipertensão, glaucoma dentre outros), conforme relatório médico (fls. 15) – Recusa de cobertura sob a justificativa de que o medicamento solicitado não preenche as Diretrizes de Utilização da RN 387/2015 da ANS.
Recusa indevida – Rol da ANS que é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde – Aplicação da Súmula 102 do TJ/SP – Definição do tratamento e orientação terapêutica que é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente, não cabendo às operadoras de saúde e nem as resoluções da ANS negarem ou limitarem a cobertura, sob pena de por em risco a saúde do paciente – Limitação que importaria na violação às normas de proteção e defesa do consumidor, por atingir obrigação fundamental da operadora, inerente à natureza do contrato, que é de prestar assistência à saúde – Sentença mantida integralmente Honorários recursais indevidos Autor que deixou de apresentar resposta ao recurso da ré – RECURSO DESPROVIDO. Apelação Cível n.º 1012464 79.2018.8.26.0011. 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo. São Paulo, 22 de abril de 2019.
Portanto, se há prescrição do médico especialista e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.
MEU PLANO DE SAÚDE NEGOU O MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. COMO INGRESSAR COM UMA AÇÃO JUDICIAL?
Caso o beneficiário receba uma negativa de medicamento do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde através de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:
- Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
- Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186
Um paciente, com 72 anos, recebeu o grave diagnóstico de esclerose múltipla de forma progressiva (CID 10 G35), uma doença autoimune degenerativa do sistema nervoso central (SNC).
O beneficiário iniciou o tratamento no ano de 2013, mas as terapias anteriores não alcançaram o efeito esperado e o medicamento anterior (Natalizumabe) causou reações adversas.
Diante da grave moléstia, o médico que acompanha o paciente prescreveu o medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe), devidamente registrado na ANVISA.
Entretanto, a cobertura do medicamento não foi autorizada pelo plano de saúde, sob a justificativa de que não atende a diretriz de utilização (DUT) do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Os advogados do escritório Vilhena Silva destacaram que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, porém, não podem limitar a terapêutica, pois cabe ao médico assistente avaliar a necessidade do tratamento.
Diante da recusa abusiva, o Juiz da 1ª Vara do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo determinou o custeio do fármaco, sob alegação de que o art. 12 da Lei 9.656/98 resguarda expressamente que os medicamentos ou tratamentos necessários devem ser fornecidos exatamente conforme prescritos pelo médico assistente.
Decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: “(…) Dessa forma, presentes os requisitos legais, DEFIRO a antecipação de tutela pleiteada para DETERMINAR à ré que dê cobertura integral ao tratamento de esclerose múltipla indicado no relatório de fls. 34/35, especialmente o medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe), durante todo o período em que se fizer necessário, cujo início deve ocorrer no prazo máximo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a 90 (noventa) dias por ora. (…)”
Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: existindo “expressa previsão médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323
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Ofev (Nintedanibe) é um medicamento indicado para o tratamento e retardo da progressão da Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI), uma doença grave na qual os tecidos dos pulmões são substituídos por fibroses (cicatrizes), prejudicando a oxigenação do sangue. Conforme descrição em bula, o medicamento atua inibindo a proliferação, migração e transformação de fibroblastos.
Sem o tratamento adequado, a estimativa de sobrevida dos pacientes com Fibrose Pulmonar Idiopática pode ser curta. Por isso, o medicamento é imprescindível para impedir a progressão da doença e garantir a sobrevivência do paciente.
Embora o medicamento Ofev (Nintedanibe) esteja devidamente aprovado pela Anvisa, muitos planos de saúde se recusam a fornecê-lo, sob alegação de que o fármaco não está incluído no Rol da ANS. Entenda o porquê a recusa do plano de saúde é abusiva e saiba quais são os direitos de cobertura ao tratamento.
PLANO DE SAÚDE NEGA MEDICAMENTO OFEV PARA PACIENTE COM FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA
Um paciente idoso, diagnosticado em 2017 com fibrose pulmonar idiopática (FPI), estava em tratamento para controle da doença, contudo, houve rápida e severa progressão das fibroses. Diante da gravidade, o médico prescreveu, em caráter imediato, o medicamento Ofev (Nintenanibe), sendo o tratamento necessário para frear o avanço da doença.
Considerando que a doença possui cobertura contratual, imediatamente o paciente acionou o plano de saúde para obter o medicamento e iniciar o tratamento quanto antes. Entretanto, o convênio negou a cobertura, sob alegação de que o tratamento não atende às Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol da ANS.
A NEGATIVA DE COBERTURA É CONSIDERADA ABUSIVA
1) Não cabe ao plano de saúde estabelecer qual tratamento deve ser fornecido ao paciente. A única pessoa responsável para decidir o melhor para a saúde do paciente é seu médico. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.
2) O medicamento Ofev (Nintedanibe) possui aprovação da Anvisa. Além disso, é expressamente indicado em bula para tratamento da Fibrose Pulmonar Idiopática.
3) A negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, o Código Civil, bem como as Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
PACIENTE DECIDE QUESTIONAR SEUS DIREITOS E BUSCA AMPARO NO PODER JUDICIÁRIO
Sem condições de suportar com os custos elevados do medicamento e preocupado com o avanço da doença, não restou uma alternativa ao paciente senão recorrer ao Poder Judiciário para obter a cobertura integral do tratamento.
Desse modo, por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, o paciente pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.
Primeiramente, ele reuniu todos os documentos necessários:
- Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
- Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o paciente buscou um advogado que foi seu representante perante o Poder Judiciário. Nesse momento, ele selecionou um profissional especialista na área de direito à saúde, que tinha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. Definitivamente, o paciente corria contra o tempo e o pedido de liminar precisava ser eficaz.
Posteriormente, o advogado analisou toda a documentação, estudou com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso da paciente, preparou a ação judicial e deu início ao processo junto a Justiça. Nesse caso, através do pedido de liminar, a equipe de advogados exigiu que o plano de saúde custeasse a cobertura integral do tratamento de Fibrose Pulmonar Idiopática com o medicamento Ofev (Nintedanibe), até alta médica definitiva.
LIMINAR CONCEDIDA: PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A CUSTEAR MEDICAMENTO OFEV (NINTEDANIBE)
Ao analisar o caso, o juiz da 1ª Vara Cível do Foro de São José dos Campos determinou o fornecimento do medicamento Ofev (Nintedanibe), de acordo com a recomendação médica. Inclusive, o magistrado citou na decisão um caso semelhante com entendimento favorável a respeito do fornecimento do medicamento.
“PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Irresignação da ré. Autor portador de “Fibrose Pulmonar Idiopática”. Negativa de custeio de tratamento com o medicamento “Nintedanibe (Ofev)“. Alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Recusa indevida. Plano de autogestão. Cobertura ao tratamento prescrito ao autor que se impõe. Inaplicabilidade do CDC ao caso concreto (Súmula n.º 608 do STJ). Irrelevância. Abusividade nos termos do próprio Código Civil (arts. 421 a 424) e da jurisprudência desta Corte. Incidência da Súmula n.º 102 do TJSP na espécie. Medicamento registrado na ANVISA. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO”. (TJSP; Apelação Cível 1004407-91.2021.8.26.0100; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 9ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/07/2021; Data de Registro: 22/07/2021).
Desse modo, amparado pela liminar concedida, o paciente teve seus direitos assegurados e pôde dar continuidade ao tratamento. É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
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Liminar contra plano de saúde assegura direito ao paciente
Medicamento Esbriet (Pirfenidona) tem cobertura pelo plano de saúde
Mylotarg (Gentuzumabe Ozogamicina) tem cobertura pelo plano de saúde: ao analisar o caso, o juiz determinou que o plano de saúde deveria autorizar o custeio imediato do medicamento Mylotarg (gentuzumabe ozogamicina), conforme prescrição médica. Entenda o caso.
Plano de saúde nega medicamento Mylotarg (Gentuzumabe Ozogamicina) para paciente com leucemia mieloide aguda (LMA)
Uma senhora idosa, diagnosticada com leucemia mieloide aguda refratária, recebeu prescrição, em caráter de urgência, para iniciar tratamento com o medicamento Mylotarg. Conforme relatório médico, não há outra medicação que seja tão segura e eficiente quanto essa.
Devido à gravidade do quadro clínico, o médico iniciou o primeiro ciclo do tratamento imediatamente e programou as demais aplicações do medicamento antineoplásico endovenoso em ambiente hospitalar com ciclos a cada 21 dias.
Assim, com a prescrição em mãos, a paciente solicitou a cobertura de seu tratamento pelo plano de saúde. Porém, o medicamento foi NEGADO. Veja a seguir a resposta do convênio médico: “… cumpre informar a impossibilidade em atender à cobertura pleiteada, uma vez que o tratamento para o uso do medicamento Mylotarg não foi autorizado por se tratar de medicamento não contemplado na diretriz de utilização da ANS (DUT-64).”
Negativa de cobertura do medicamento é considerada abusiva
Sem dúvida, o argumento usado pela operadora é insuficiente, além de ser abusivo. Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, seja ele previsto no Rol da ANS ou não. Aliás, o medicamento Mylotarg está devidamente registrado na Anvisa e possui indicação expressa em bula para tratamento de pacientes com leucemia mieloide aguda (LMA).
Acima de tudo, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Se houver um relatório médico justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde.
Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento pacificado nesse sentido, conforme a Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Paciente decide questionar seus direitos e busca amparo no Poder Judiciário
Sem condições financeiras de arcar com a continuidade do tratamento, visto que o medicamento é considerado de alto custo, não restou outra alternativa à paciente, senão buscar amparo nos braços do Poder Judiciário.
Desse modo, por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, a beneficiária pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.
A equipe de advogados do escritório Vilhena Silva destacou que a negativa afronta a Lei 9656/98, o Código de Defesa do Consumidor, bem como as Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Liminar concedida: Paciente obtém cobertura do Medicamento Mylotarg (Gentuzumabe Ozogamicina)
Ao analisar o caso, o Juiz da 6ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo determinou que o plano de saúde deveria custear o medicamento Mylotarg (gentuzumabe ozogamicina), enquanto durar o tratamento. Inclusive, o convênio deverá assumir as despesas já incorridas no início do tratamento.
Na decisão, o magistrado ressaltou que a alegação de que o procedimento não constava no rol de procedimentos da ANS não é suficiente para impedir o tratamento da beneficiária: “… negar cobertura à técnica mais avançada, que ainda não foi incorporada no rol administrativo, representaria, em tese, quebra da boa-fé e do equilíbrio contratual”.
Fique atento aos seus direitos. Se houver qualquer negativa abusiva por parte do seu plano de saúde, não deixe de buscar informações sobre direito à saúde.
Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186
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Direito ao medicamento Venclexta (Venetoclax) pelo plano de saúde
Se há uma prescrição do médico especialista e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento Venclexta deve ser coberto pelo plano de saúde. Entretanto, tenha em mente que você pode ser surpreendido pelo plano de saúde com uma negativa de cobertura do medicamento.
Isso porque o convênio alega que o medicamento ainda *não consta no Rol de Procedimentos da ANS. O Rol da ANS é uma listagem, na qual constam os procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Saiba que esse argumento usado pelas operadoras de planos de saúde não é suficiente, além de ser abusivo.
Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo já tem entendimento condenando este tipo de abusividade, a Súmula 102: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
A escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Esse tem sido o entendimento do Poder Judiciário frente aos abusos estabelecidos pelos planos de saúde. Portanto, o plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.
INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE
Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde através de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos.
SOBRE O MEDICAMENTO VENCLEXTA (VENETOCLAX)
Tratamentos mais específicos, menos invasivos e alternativos à quimioterapia são considerados o futuro no tratamento da leucemia. Um dos tratamentos apontados como terapia alvo, que são medicamentos específicos que atacam as células cancerígenas, é o Venclexta® (venetoclax).
O medicamento foi aprovado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para tratamento das leucemias mais frequentes em adultos, a Mieloide Aguda (LMA) e a Mieloide Crônica (LCC). Juntas, elas representam 66% dos 12 tipos de leucemias existentes e ambas são prevalentes em idosos. O tratamento com o medicamento oral Venclexta® tem duração fixa de 24 meses, sendo indicado principalmente para pessoas acima de 60 anos, quando o tratamento quimioterápico pode não ser tolerado.
Por ser mais específico, o medicamento venetoclax age de forma diferente e causa menos efeitos colaterais, quando comparado à quimioterapia. A droga possui um mecanismo único de ação, inibindo seletivamente a função da proteína BCL-2, levando as células tumorais à apoptose (morte celular programada).
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
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