plano de saúde; ANS; cancelamento de contrato; reajuste abusivo; coparticipação; portabilidade; direito à saúde; negativa de cobertura; saúde suplementar; rescisão unilateral

Com tantos problemas, qual é a solução para os planos de saúde?

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Veja Saúde | Por Renata Vilhena e Tatiana Kota

Convênio que recusa exame? Tratamento que não chega ao SUS? O que pode ou não pode pela lei? As advogadas experts em direito na saúde Renata Vilhena Silva e Tatiana Kota esclarecem

Ter um plano de saúde é um bom negócio, especialmente para empresas. Já para os consumidores, um plano de saúde nem sempre representa segurança e garantia de cuidado. De acordo com dados divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em maio deste ano, houve um aumento de 843.601 beneficiários de planos médico-hospitalares em comparação ao mesmo período do ano anterior.

Em um mercado que cresceu exponencialmente, totalizando 51.081.551 usuários em assistência médica privada, os problemas crescem no mesmo ritmo. Ou melhor: nunca deixaram de existir. Recentemente, cerca de 30 mil beneficiários foram surpreendidos com uma notificação prévia de 30 dias, informando sobre o cancelamento de seus planos de saúde. Entre esses usuários, estavam predominantemente pessoas com doenças graves, em tratamento e idosos.

Nos últimos anos, beneficiários de operadoras de planos de saúde sofreram com as mudanças no setor de saúde suplementar. As operadoras ajustaram suas carteiras de clientes, resultando em rescisões em massa de contratos considerados não lucrativos.

Dra. Renata Vilhena Silva – advogada especialista em Direito à Saúde

A questão virou uma bola de neve. O curto prazo de aviso prévio dificultou o acesso a outros planos no mercado, pois muitos exigem um CNPJ com mais de seis meses de existência. Além disso, o setor de saúde privada fechou as portas para consumidores idosos, deficientes, com doenças graves ou com transtorno do espectro autista (TEA). Devido ao aumento das reclamações registradas pelos beneficiários, o presidente da Câmara dos Deputados, Arthur Lira, firmou um acordo com entidades do setor para suspender a rescisão de contratos de pacientes com enfermidades graves ou TEA.

A saúde privada tem regras próprias, reguladas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Trata-se de uma instituição que deveria priorizar a boa relação de consumo entre as empresas e os consumidores, mas não é bem assim que acontece.

Para evitar o abandono de pacientes em tratamento médico e prevenir um colapso do sistema, o art. 14 da Lei n.º 9.656/98 proíbe a seleção de risco. Isso significa que é ilegal discriminar consumidores com base em sua condição de saúde ou idade. Para reforçar essa proteção, a Agência editou a Súmula Normativa n.º 27/2015, garantindo a proteção de todos os membros de planos coletivos empresariais ou por adesão.

Contudo, essas medidas não são suficientes para coibir práticas abusivas das operadoras de planos de saúde, que muitas vezes impedem a adesão de beneficiários, negando a eles o acesso à saúde privada. A ANS e o Poder Judiciário rechaçam essas barreiras injustificadas impostas pelas operadoras de planos de saúde, porém, a primeira praticamente não age para conter esses abusos.

Para entender essa afirmação, temos que compreender como funciona o mercado. O sistema de planos de saúde oferece três modalidades principais de contratos, cada uma com características distintas: individuais/familiares, empresariais e coletivos por adesão.

A ANS oferece proteção aos convênios individuais ou familiares ao limitar o índice de reajuste anual e proibir a rescisão unilateral, exceto em casos de fraude ou falta de pagamento. No entanto, devido a um histórico de suspensão de serviços de saúde, especialmente cancelamentos unilaterais sem notificação adequada de inadimplência, uma nova regra entrará em vigor em 1 de setembro de 2024 (Resolução Normativa n.º 593/2023), permitindo o cancelamento do plano por inadimplência de no mínimo duas mensalidades não pagas, consecutivas ou não, dentro de um período de 12 meses, com aviso prévio.

A rescisão é proibida se o usuário, seja titular ou dependente, estiver internado. No entanto, após a alta hospitalar, a operadora está autorizada a prosseguir com o cancelamento do contrato se o consumidor não quitar as mensalidades devidas.

TATIANA KOTA

Tatiana Kota – advogada especialista em Direito à Saúde

No caso dos planos empresariais, que representam mais de 70% do mercado, e os coletivos por adesão, os contratos podem ser rescindidos unilateralmente, a qualquer momento e sem justificativa. Em 2014, devido à evidente falha regulatória sobre o assunto, o Procon Estadual do Rio de Janeiro ingressou com uma ação judicial contra a ANS, que resultou em uma decisão que anulou o parágrafo único do art. 17, que permitia a rescisão imotivada de contratos empresariais ou coletivos por adesão após 12 meses de vigência e com aviso prévio de 60 dias. Em resposta, a ANS editou a Resolução Normativa n.º 557/2022, para estabelecer que a regra de rescisão deve constar claramente no contrato.

Outra estratégia das operadoras de planos de saúde é focar na venda de produtos com mensalidades mais baixas, mas com cobrança de coparticipação. Nessa modalidade, o beneficiário paga um adicional fixo ou uma porcentagem pelo uso dos serviços médicos, sob a justificativa de um atendimento mais sustentável. O aumento desse modelo de plano impulsionou novos abusos das operadoras, que passaram a cobrar a divisão das despesas médicas sem qualquer limitação de percentual.

A ANS já havia estabelecido um limite máximo de coparticipação de 40% pela Resolução Normativa n.º 433/2018, mas essa regra foi revogada posteriormente. Recentemente, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconheceu a abusividade dessa cobrança em um caso envolvendo uma criança com paralisia cerebral, determinando que a coparticipação não pode exceder 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o prestador de serviço. Atualmente, a regra permite a cobrança de coparticipação de 50% em internações psiquiátricas após 30 dias.

A portabilidade de carências na troca de plano é um outro mecanismo relevante no sistema de saúde suplementar. Isso permite que o usuário mude, sem o cumprimento de novos períodos de carência e sem enfrentar restrições para doenças preexistentes, desde que o plano de destino seja compatível. Em uma contratação nova, os períodos de carência são de 30 dias para consultas e exames, 6 meses para internações hospitalares e 24 meses para procedimentos de alta complexidade relacionados a doenças preexistentes.

A compatibilidade de planos pode ser verificada no site da ANS, através do Guia ANS de Planos de Saúde. No entanto, há falhas evidentes nesse sistema, pois a tabela disponível não corresponde aos valores reais e nem todas as opções estão disponíveis para contratação ou adesão.

A lista de problemas não para por aí. Os aumentos nos preços dos planos de saúde também tiram o sono do consumidor. A ANS estabelece um teto de aumento apenas para planos individuais ou familiares, que representam 17% do total de usuários de planos privados de assistência à saúde. Neste ano, o índice de reajuste para esses produtos foi de 6,91%. Para as demais modalidades, os índices anuais são negociados livremente, resultando em aumentos que às vezes chegam a 80%, sem qualquer justificativa da operadora. Reajustes como esses têm um único objetivo: expulsar o consumidor do convênio.

Após sucessivos excessos, uma solução parece surgir: o Projeto de Lei n.º 1174/2024, em tramitação no Congresso Nacional, propõe obrigar as operadoras a oferecer e comercializar planos individuais, visando garantir proteção aos consumidores contra cancelamentos unilaterais em momentos de maior necessidade de serviços médicos. Outro projeto, o n.º 7419/2006, proposto pelo deputado Duarte Júnior (PSB-MA), busca alterar a Lei n.º 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, para proibir a rescisão unilateral de planos privados.

Afinal, qual é a solução da ANS para o tema? Com efeito, não há mecanismos adequados para garantir a proteção dos beneficiários de planos de saúde, e muitas questões importantes permanecem sem solução.

Neste cenário de desamparo, a vulnerabilidade dos consumidores é evidente. Resta ao beneficiário buscar o acolhimento do Poder Judiciário para garantia dos seus direitos e o aumento das demandas judiciais é um claro reflexo de que o setor necessita de uma maior intervenção da ANS.

 

 

ANS; revisão técnica; planos individuais; reajuste; consumidores; saúde suplementar

ANS diz que reajuste extraordinário está previsto em lei e abre consulta pública

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Infomoney | Gilmara Santos

Especialistas consideram que o reajuste será prejudicial para o consumidor de planos individuais

A possibilidade de reajuste extraordinário para os planos de saúde individuais tem sido motivo de debates e preocupação de órgãos ligados aos consumidores. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), no entanto, tenta minimizar o impacto da medida no bolso dos usuários. Em nota enviada ao InfoMoney, a agência esclarece que, especificamente sobre a revisão técnica, trata-se de uma medida prevista em lei.

“Uma vez normatizada, poderá ocorrer em situações consideradas excepcionais, em casos de desequilíbrio econômico-financeiro que ameacem a continuidade da prestação do serviço pela operadora. Ou seja, neste momento, o objetivo da ANS é receber contribuições e/ou propostas para que sejam estabelecidos critérios claros e objetivos para que uma operadora tenha direito a um reajuste excepcional para o conjunto da carteira de plano individual”, diz a nota.

A agência destaca ainda que, entre as medidas que podem vir a ser adotadas, estão a definição de indicadores que caracterizem ameaças ao equilíbrio econômico-financeiro da operadora e da participação efetiva da carteira individual no âmbito da carteira total da operadora, além de prazos para que esse tipo de ajuste seja concedido. “Vale esclarecer que a revisão técnica é uma medida que diz respeito apenas às carteiras de planos individuais, não se aplicando aos contratos de planos coletivos.”

Quando questionada se o consumidor teria algum tipo de desconto quando a operadora não tiver nenhum problema extraordinário ou houver redução de despesas, a ANS é enfática: “Sendo uma medida excepcional para casos que ameacem a continuidade do serviço da operadora. Então, tal tipo de ajuste não aconteceria de forma corriqueira e não caberia prever concessão de descontos”.

Importante lembrar que nesta quarta-feira (16), a ANS abriu uma Tomada Pública de Subsídios para receber propostas sobre este e outros temas que integram seu projeto de reformulação da política de preços e reajustes dos planos de saúde privados. As sugestões poderão ser enviadas até o dia 31 de outubro.

Caio Henrique Fernandes – advogado especialista em direito à saúde.

“As recomendações técnicas quanto às ações a serem implementadas no âmbito da Política de Preços e Reajustes de Planos de Saúde têm o objetivo de gerar valor público e contribuir para o funcionamento do setor. Nossa expectativa é que haja aumento da concorrência entre as operadoras, com mais e melhores ofertas aos consumidores. Esse aquecimento também é fundamental para a sustentabilidade econômico-financeira do setor, de forma que consumidores, prestadores de serviços de saúde, operadoras e administradoras de benefícios tenham capacidade de se manter na saúde suplementar”, diz a agência reguladora.

Outro lado
Maria Feitosa, supervisora da diretoria de assuntos jurídicos do Procon-SP, mostra preocupação com o reajuste de revisão técnica dos planos de saúde defendido pela ANS.

“A revisão prestigia a ineficiência da operadora, que não busca outros meios para garantir melhor eficiência dos serviços porque sabe que pode repassar para o consumidor”, avalia Maria.

Ela lembra ainda que a ANS prevê que a cada 5 anos a operadora pode pedir um novo reequilíbrio, o que deixa o consumidor ficará vulnerável à previsibilidade do reajuste do plano individual, colocando esse cliente na mesma situação que os planos coletivos.

“Um dos pontos positivos do plano individual é a segurança e a previsibilidade para o orçamento e vai ficar na mesma situação do plano coletivo. Essa mudança vai onerar o consumidor e não sabe em quanto”, diz.

Para o advogado Caio Henrique Fernandes, sócio do Vilhena Silva Advogados, escritório especializado em direito à saúde, a ANS está tentando replicar nos planos individuais uma fórmula que já se mostrou perigosa nos planos coletivos, uma vez que os altos valores das mensalidades se tornaram um dos principais motivos de judicialização no setor.

“Aplicar reajustes excepcionais para os planos individuais fere o Código de Defesa do Consumidor, pois não pode haver alteração unilateral no preço do convênio. As operadoras, hoje, já falham ao não conseguirem comprovar o motivo real dos reajustes que são aplicados nos contratos, pois não há um critério definido. Isso é o que vemos nos planos coletivos e vamos ver nos planos individuais, se a ANS autorizar essa mudança”, diz o advogado.

Para ele, é importante lembrar, ainda, que os planos individuais estão cada vez mais escassos no mercado, tendo o seu grande público composto por usuários idosos. “Se tomada essa decisão por parte da ANS, é crucial que as operadoras demonstrem, de forma clara e transparente, todos os critérios embasados para os reajustes técnicos”, finaliza Fernandes.

herança; planejamento sucessório; testamento; briga por herança; herdeiros; direito sucessório; doação em vida; advogado de herança

Briga por herança de Tarsila do Amaral, 50 anos após sua morte, serve de alerta para as famílias

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Inteligência Financeira | Por: Sophia Camargo

 

Você nem precisa deixar uma fortuna para que sua família entre na Justiça; saiba como evitar conflitos

A herança da pintora Tarsila do Amaral, autora do quadro Abaporu, virou disputa judicial mais de 50 anos após a sua morte. De acordo com o programa Fantástico do domingo (13), quando a pintora morreu, em 1973, seus pais, marido, filha e neta já haviam falecido. Com isso, os cinco irmãos da pintora passaram a dividir o direito aos seus bens.

Na época, porém, Tarsila do Amaral não deixou nenhuma fortuna. Mas, com o passar dos anos, sua popularidade foi aumentando e o valor da sua obra também. Em 2019, o MASP (Museu de Arte de São Paulo) fez uma exposição em sua homenagem que bateu todos os recordes de público. No mesmo ano, seu quadro “Lua” (foto abaixo) foi arrematado por US$ 20 milhões (cerca de R$ 112 milhões) pelo Museu de Arte Moderna de Nova York (MoMA).

Já o Abaporu está no Museu de Arte Latino-Americana de Buenos Aires (Malba) desde 2001.

Briga por herança de Tarsila do Amaral, 50 anos após sua morte, serve de alerta para as famílias

O quadro “Lua”, de Tarsila do Amaral. (Foto: Wikiart)

Agora, os 56 herdeiros, descendentes dos irmãos de Tarsila, disputam o direito aos lucros da exploração das obras da pintora. Tal briga, porém, acabou levando ao congelamento dos bens. O que significa que, enquanto não chegam a um acordo, ninguém mais recebe nada.

 

Outros casos de famosos cuja fortuna foi motivo de briga

 

Mas a disputa envolvendo a herança da pintora Tarsila do Amaral está longe de ser exceção. Aliás, é bastante comum que a fortuna seja disputada pelos herdeiros, causando brigas e rompimentos familiares.

O caso mais recente é o do apresentador Cid Moreira, cujos filhos questionaram o testamento do pai, que os excluiu da herança. O apresentador faleceu no dia 3 de outubro.

O apresentador Augusto Liberato, o Gugu, foi outro famoso cuja disposição dos bens causou tremenda polêmica após a morte, já que ele excluiu a mãe de seus filhos da divisão de sua fortuna.

Além deles, Pelé, Zagallo e Mussum são exemplos de famosos cujo patrimônio foi motivo de disputas familiares.

Mas é possível evitar que uma briga por herança e fortuna dure anos – e até mesmo décadas como no caso da família de Tarsila do Amaral?

Briga por herança de Tarsila do Amaral, 50 anos após sua morte, serve de alerta para as famílias

Adriana Maia – advogada especialista em direito sucessório

De acordo com a advogada especializada em Direito Sucessório Adriana Maia, do escritório Vilhena Silva Advogados, a resposta é: sim. Ela explica, a seguir, como fazer isso:

O que diz a lei sobre herança

Antes, vamos entender o que acontece com os bens de uma pessoa assim que ela morre.

Pela lei, quando uma pessoa morre e também deixa bens, seja um só ou uma fortuna, 50% de todo o seu patrimônio deve ir, obrigatoriamente, para os seus herdeiros necessários. São eles:

  • os descendentes (filhos, netos)
  • os ascendentes (pais, avós)
  • o cônjuge (ou companheiro)

Porém, se não houver herdeiro necessário, então a herança passa aos herdeiros facultativos: irmãos, sobrinhos e primos. Foi o que aconteceu com os bens deixados pela pintora Tarsila do Amaral. Na ausência de herdeiros necessários, seus bens passaram aos seus irmãos, e depois, aos filhos destes, sucessivamente.

Mas se não houver nem herdeiros necessários, nem facultativos, então a herança se torna vacante, e passa ao domínio do poder público.

Como evitar brigas por herança?

Para evitar brigas por herança que podem resultar no congelamento dos bens e em um processo tumultuado entre os herdeiros, como no caso da família da pintora Tarsila do Amaral, a solução é que o dono dos bens faça, ainda em vida, um planejamento sucessório, explica a advogada.

Este planejamento consiste em já estabelecer para quem o dono do bem-quer deixar a parte disponível dos bens, ou seja, os 50% que não são obrigatoriamente destinados aos herdeiros necessários.

Ainda que estes sejam os destinatários dos bens, também é possível já fazer a distribuição em vida, para evitar futuros problemas. “Afinal, existem herdeiros que não querem ter de dividir bens, como ficar com um terço de uma casa, por exemplo”, diz Adriana.

Como fazer um planejamento sucessório?
De acordo com a advogada, para fazer um planejamento sucessório é preciso procurar um advogado, além de estar de plena posse da capacidade para decidir o destino de seus bens.

A partir daí, este planejamento pode ser feito por diversos meios, como testamento, adiantamento de herança em vida por meio de doações, criação de holdings familiares ou seguro de vida, por exemplo. Saiba mais como transferir herança em vida.

“São vários tipos de planejamento sucessório, e cada um vai atender as necessidades de cada família”, diz Adriana.

Revolade Eltrombopag; plano de saúde medicamento; cobertura de medicamento; negativa do plano de saúde; rol da ANS; judicialização da saúde

Revolade (Eltrombopag): plano de saúde deve custear medicamento

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Revolade (Eltrombopag): e a cobertura pelos planos de saúde

O Revolade (Eltrombopag) é um medicamento utilizado no tratamento de determinadas condições hematológicas, especialmente plaquetopenia, caracterizada pela redução significativa do número de plaquetas no sangue. A prescrição pode ocorrer em casos específicos, como púrpura trombocitopênica imune (PTI), em adultos e crianças acima de seis anos, bem como em pacientes adultos com anemia aplásica severa, conforme indicação médica especializada.

Por se tratar de medicamento de uso contínuo e alto custo, é comum que beneficiários de planos de saúde enfrentem dúvidas ou negativas quanto à cobertura contratual, o que torna relevante compreender os critérios jurídicos aplicáveis a essas situações.

Prescrição médica e negativa de cobertura pelo plano de saúde

Em determinados casos clínicos, o médico responsável pode indicar o uso do Revolade (Eltrombopag) como parte essencial do tratamento, com base nas condições específicas do paciente, histórico clínico e risco associado à baixa contagem de plaquetas.

Mesmo diante da prescrição médica, alguns planos de saúde negam a cobertura do medicamento, alegando, por exemplo, ausência no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou exclusões contratuais. Essas negativas, contudo, devem ser analisadas de forma individualizada, considerando o conteúdo do contrato, a indicação clínica fundamentada e a legislação aplicável à saúde suplementar.

Importante destacar que o Revolade possui registro sanitário na Anvisa, fator que costuma ser considerado relevante nas discussões judiciais envolvendo fornecimento de medicamentos.

Entendimento dos tribunais sobre a cobertura de medicamentos

A jurisprudência brasileira, especialmente no âmbito do Superior Tribunal de Justiça (STJ), tem analisado casos envolvendo a recusa de cobertura de medicamentos prescritos pelo médico. De forma geral, os tribunais avaliam se a negativa impõe desequilíbrio contratual ou onerosidade excessiva ao consumidor, à luz do Código de Defesa do Consumidor e da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98).

O entendimento atualmente consolidado reconhece que o rol da ANS possui caráter taxativo mitigado, permitindo a discussão judicial da cobertura quando preenchidos determinados requisitos, como a inexistência de alternativa terapêutica eficaz e a comprovação da necessidade clínica.

Cada situação, contudo, é examinada de forma indivudualizada.

Quando a discussão judicial pode ser avaliada

Diante de uma negativa de cobertura, o beneficiário pode avaliar, com apoio jurídico especializado, a possibilidade de questionamento judicial, especialmente quando:

  • há prescrição médica fundamentada;

  • o medicamento possui registro na Anvisa;

  • a doença é coberta pelo contrato;

  • a recusa não apresenta justificativa técnica clara.

A análise prévia da documentação e do contrato é essencial para verificar a viabilidade jurídica do caso.

Documentos normalmente analisados em demandas dessa natureza

Em discussões judiciais envolvendo medicamentos, costumam ser avaliados, entre outros:

  • relatório médico detalhado, com justificativa da prescrição;

  • exames e laudos que demonstrem a necessidade do tratamento;

  • negativa formal do plano de saúde;

  • contrato do plano e comprovantes de pagamento;

  • documentos pessoais do beneficiário.

A reunião adequada desses documentos contribui para uma análise técnica mais precisa da situação.

As controvérsias envolvendo a cobertura do Revolade (Eltrombopag) pelos planos de saúde exigem avaliação jurídica individualizada, considerando aspectos médicos, contratuais e jurisprudenciais.

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MitraClip: Solução para pessoas com insuficiência mitral grave

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Mitra Clip Solução para pessoas com insuficiência mitral grave. A partir dos 60 anos, aumentam os riscos de surgir uma doença cardíaca chamada regurgitação mitral. Esse problema ocorre na válvula mitral do coração, responsável por controlar a passagem do sangue oxigenado do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo, permitindo, dessa forma, que ele seja bombeado para o resto do corpo. Estima-se que uma em cada dez pessoas com 75 anos ou mais sofra com o problema.

Essa deficiência no bombeamento do sangue oxigenado pode causar complicações como acidente vascular cerebral (AVC), batimentos cardíacos irregulares e insuficiência cardíaca (quando o coração deixa de ser capaz de distribuir todo o sangue oxigenado que o corpo precisa para funcionar corretamente). Além disso, a insuficiência mitral de grau avançado pode ocasionar dilatação de todo o coração, sobrecarga nos pulmões, desencadeando uma série de sinais e sintomas como sopro cardíaco, falta de ar, palpitações, desmaio e até mesmo a morte.

Um dos tratamentos mais usados para essa condição é a realização de cirurgia para ajustar o funcionamento da válvula mitral. Este tipo de procedimento é bastante invasivo, e, em muitos casos, não é recomendado para pessoas com idade avançada devido ao risco de morte durante sua realização.

Pensando em resolver essa questão, a medicina desenvolveu o Mitra clip. Um dispositivo moderno, minimamente invasivo que repara a válvula mitral sem a necessidade de um procedimento cirúrgico convencional.

Sobre o procedimento

O procedimento consiste na colocação de pequenos clipes ou grampos na válvula mitral por meio de um cateter inserido por uma pequena incisão na veia femoral, um vaso sanguíneo na perna. Uma vez que o dispositivo esteja implantado, permite que o coração bombeie sangue de maneira mais eficiente, aliviando os sintomas como fadiga, falta de ar e exaustão, melhorando assim a qualidade de vida do paciente.

Mitra Clip: Solução para pessoas com insuficiência mitral grave – para quem é indicado?

Este tratamento é indicado para pessoas com insuficiência mitral avançada que apresentam risco muito elevado para a cirurgia convencional.

Infelizmente muitos planos de saúde negam a cobertura desse procedimento, diminuindo consequentemente as possibilidades de melhoria dos idosos ou pessoas em estágio de insuficiência mitral avançada.

O Vilhena Silva Advogados é especialista na área de Direito à Saúde, em defesa dos direitos dos consumidores, pessoas físicas ou jurídicas.

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