Posted dezembro 17th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Abraxane (Paclitaxel Ligado à Albumina): indicações e cobertura pelos planos de saúde

O acesso a medicamentos oncológicos modernos é parte essencial do direito à saúde. Quando um tratamento como o Abraxane (paclitaxel ligado à albumina – nab-paclitaxel) é prescrito pelo médico, a negativa de cobertura pelo plano de saúde pode representar risco concreto à continuidade terapêutica e à própria vida do paciente.

Abraxane: Indicações aprovadas no Brasil

O Abraxane possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, nas seguintes situações:

para o câncer de mama metastático, quando indicado após falha de quimioterapia combinada para doença metastática ou nos casos de recidiva ocorrida em até seis meses após a quimioterapia adjuvante;
para o câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC), como tratamento de primeira linha, em associação com carboplatina;
e para o adenocarcinoma de pâncreas metastático, também como tratamento de primeira linha, em associação com gencitabina.

Para pacientes que se enquadram nessas indicações, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória.

Por que o Abraxane é diferente do paclitaxel convencional?

O Abraxane representa uma evolução farmacológica do paclitaxel tradicional. Enquanto a formulação convencional utiliza solventes associados a maior risco de reações adversas, o Abraxane emprega a albumina, proteína naturalmente presente no organismo, como veículo do princípio ativo.

Essa tecnologia proporciona benefícios relevantes do ponto de vista clínico:

menor risco de reações alérgicas graves, dispensando, em muitos casos, pré-medicação intensiva;
melhor biodisponibilidade tumoral, favorecendo a entrega do fármaco às células cancerígenas.

Essas características explicam, em diversos cenários, a opção médica pelo Abraxane em substituição a outras quimioterapias.

Por que a negativa do plano de saúde foi considerada abusiva?

O medicamento possui registro ativo na Anvisa, o que garante cobertura obrigatória conforme a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98). Além disso, o uso das terapias indicadas pelo médico está previsto em bula, afastando qualquer discussão sobre uso off-label.

Ainda que a operadora tenha fundamentado a recusa na DUT da ANS, esse tipo de justificativa não é suficiente quando há:

Registro válido na Anvisa;
Indicação expressa em bula;
Evidências científicas de eficácia e segurança do tratamento.

A escolha da conduta terapêutica é responsabilidade do médico, não do plano de saúde.

Como requerer o Abraxane (Paclitaxel Ligado à Albumina): ao plano de saúde?

Mesmo constando no Rol da ANS, algumas operadoras ainda impõem obstáculos. O caminho correto para solicitar o medicamento inclui:

Obter relatório médico completo

O documento deve conter:

diagnóstico detalhado (CID);
histórico do tratamento;
justificativa clínica para o uso do Cabometyx;
riscos da interrupção;
dosagem e tempo de uso.

Enviar a solicitação formal ao plano

A solicitação deve incluir:

relatório médico;
prescrição atualizada;
exames que fundamentem a indicação;
número da carteirinha;
documento pessoal.

Preferencialmente, protocole por e-mail ou plataforma oficial da operadora.

Solicitar o número de protocolo

Ele é essencial caso seja necessário contestar uma negativa.

Aguardar a resposta no prazo regulamentar

Planos de saúde devem responder pedidos de cobertura dentro dos prazos estabelecidos pela ANS.

Em caso de negativa do plano de saúde

O paciente pode:

registrar reclamação na ANS;
solicitar nova análise à operadora;
buscar orientação jurídica para garantir o acesso ao tratamento.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Conteúdo publicado e atualizado em: 17/12/2025

Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323

Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados

Posted dezembro 5th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Mektovi e Braftovi: quando o plano de saúde deve custear o tratamento do melanoma

Cerca de 9 mil pessoas são diagnosticadas anualmente no Brasil com melanoma, o tipo mais agressivo de câncer de pele. A doença pode surgir em diferentes regiões do corpo e exige início rápido do tratamento, conforme orientação médica.

Estudos recentes têm demonstrado que a combinação dos medicamentos Mektovi (binimetinibe) e Braftovi (encorafenibe) apresenta bons resultados no combate ao melanoma, especialmente nos casos em que há mutação do gene BRAF.
A associação dos remédios atua bloqueando o crescimento do tumor e reduzindo sua progressão, oferecendo uma alternativa terapêutica relevante para pacientes diagnosticados com esse subtipo da doença.

O plano de saúde deve fornecer Mektovi e Braftovi?

O tratamento combinado pode ultrapassar R$ 30 mil por mês, o que inviabiliza o acesso para muitos pacientes. No entanto, quando existe prescrição médica, os planos de saúde devem fornecer os medicamentos.

Ambos os fármacos possuem registro na Anvisa, o que garante cobertura obrigatória conforme a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98).
Além disso, o uso conjunto está previsto nas bulas, o que afasta discussões sobre uso off-label.

Como o melanoma está listado na Classificação Internacional de Doenças (CID) da OMS, todo tratamento indicado para seu combate deve ser
disponibilizado pelo plano, desde que respaldado pelo médico assistente.

Por que a negativa do plano de saúde foi considerada abusiva?

Embora a operadora tenha se baseado na DUT da ANS, esse tipo de justificativa não é suficiente para recusar um tratamento médico.

Caso o medicamento possua:

registro válido na Anvisa,
indicação expressa em bula para leucemia mieloide aguda,
comprovação científica de eficácia e segurança.

A recusa é indevida, além disso, a escolha do tratamento cabe ao médico, não ao plano de saúde.

A recente decisão do STF, que definiu critérios para cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS, reforça esse entendimento. Segundo a Corte, o plano deve autorizar terapias não incluídas no Rol quando atendidos os seguintes critérios:

Prescrição médica fundamentada;
O tratamento não pode ter sido negado pela ANS nem estar aguardando avaliação;
Inexistência de alternativa terapêutica no Rol da ANS;
Eficácia e segurança comprovadas;
Registro ativo na Anvisa.

No caso em questão, todos esses requisitos estavam presentes.

É possível obter Mektovi e Braftovi pela Justiça?

Caso todas as tentativas administrativas sejam negadas, é possível recorrer ao Poder Judiciário.
Com o acompanhamento de um advogado especializado em Direito à Saúde, o paciente pode ingressar com uma ação para buscar o fornecimento dos medicamentos.

É importante reunir:

contrato e comprovantes de pagamento do plano;
relatório médico detalhado;
exames e prescrições;
documentos que justifiquem a urgência da terapia.

Dependendo do caso, pode ser solicitado um pedido liminar, que costuma ser analisado rapidamente. Se deferido, o plano deverá fornecer os medicamentos conforme determinação judicial.

A atuação judicial é uma alternativa legítima para garantir que o paciente tenha acesso ao tratamento indicado e que seus direitos previstos em contrato sejam respeitados.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted dezembro 4th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Plano de saúde nega medicamento Ilaris (Canaquinumabe) para paciente com pericardite aguda recidivante: entenda o caso

No momento em que mais necessitava, uma beneficiária de plano de saúde enfrentou a recusa do medicamento Ilaris (Canaquinumabe), prescrito para o tratamento prolongado de pericardite aguda recidivante. Mesmo apresentando melhora após uso inicial, o convênio negou a continuidade do tratamento.

Por que houve a negativa?

Embora o medicamento tenha registro na Anvisa, a operadora justificou a recusa afirmando que o tratamento não consta no Rol de Procedimentos da ANS. No entanto, a ausência no rol não impede, em determinadas situações, o custeio quando existe indicação médica fundamentada, tema amplamente discutido pelos tribunais.

Análise do caso

Sem condições de arcar com os custos e diante da urgência médica, a paciente buscou o Poder Judiciário. A juíza da 7ª Vara Cível do Foro Regional II – Santo Amaro/SP entendeu que a negativa contrariava:

o contrato do plano,
o Código de Defesa do Consumidor.

A magistrada citou ainda precedentes envolvendo o medicamento Ilaris (Canaquinumabe), reforçando a relevância da prescrição médica e do relatório técnico que descreve a necessidade do tratamento.

Meu plano de saúde negou o medicamento prescrito. E agora?

Quando há recusa de medicamento, procedimentos ou exames, o beneficiário pode avaliar — com orientação profissional — a possibilidade de buscar o Judiciário. Em algumas situações, pode ser solicitado pedido liminar, que pode permitir análise urgente do caso pelo juiz.

Documentos importantes:

Relatório médico detalhado e exames que justifiquem o tratamento;
Negativa formal do plano de saúde (protocolos, e-mails ou documento escrito);
Carteirinha do plano, RG e CPF;
Cópia do contrato do plano;
Comprovantes das últimas mensalidades.

O relatório médico é essencial: ele deve demonstrar o quadro clínico, a indicação terapêutica e a urgência do tratamento.

Após reunir os documentos, o beneficiário pode buscar orientação profissional especializada para avaliar os caminhos jurídicos adequados ao caso concreto.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted dezembro 4th, 2025 by Iara & filed under Tratamento Médico.

Plano de saúde deve fornecer Lorbrena (lorlatinibe) para câncer de pulmão: entenda seus direitos

Uma beneficiária de 61 anos, moradora de São Paulo, foi diagnosticada com adenocarcinoma de pulmão, um tipo de câncer agressivo que apresentou progressão para ossos, sistema nervoso central e linfonodos.

Diante do avanço da doença, a médica responsável prescreveu o Lorbrena (lorlatinibe), medicamento indicado para determinados tumores pulmonares e que apresenta eficácia comprovada para esse tipo de tratamento.

Mesmo assim, ao solicitar o remédio ao plano de saúde, a paciente recebeu uma negativa sob a justificativa de falta de cobertura contratual.

Negativa do plano de saúde: falta de cobertura contratual não se sustenta

A operadora argumentou que o Lorbrena não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e, por isso, não seria de cobertura obrigatória.
Entretanto, esse entendimento não está correto.

A jurisprudência e a própria legislação confirmam que o Rol da ANS é referencial mínimo, não uma lista taxativa. O fato de um medicamento não estar incluído não afasta automaticamente a responsabilidade da operadora.

O que diz a lei sobre medicamentos fora do Rol da ANS

A Lei 14.454/2022 estabeleceu dois critérios principais para fornecimento de medicamentos não listados no Rol:

Prescrição médica fundamentada
Eficácia comprovada, com respaldo técnico-científico

O Lorbrena (lorlatinibe) cumpre integralmente ambos os requisitos.
Além disso, o medicamento possui registro na Anvisa, o que reforça sua obrigatoriedade de cobertura.

A legislação dos planos de saúde (Lei 9.656/98) também determina a cobertura de tratamentos antineoplásicos orais, quando relacionados à continuidade da assistência necessária ao tratamento do câncer.

Entendimento dos tribunais sobre medicamentos antineoplásicos

Segundo decisão da Terceira Turma do STJ, é permitida a exclusão de medicamentos de uso domiciliar, exceto nos casos de:

Antineoplásicos orais (caso do Lorbrena)
Medicamentos correlacionados
Medicação assistida (home care)
Itens incluídos na ANS para esse fim

Portanto, cláusulas contratuais que excluem o fornecimento de remédios para uso em casa não se aplicam aos tratamentos contra o câncer.

Renata Vilhena, advogada e sócia do Vilhena Silva Advogados

A própria Lei 9.656/98 reforça que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ter cobertura. O adenocarcinoma pulmonar está contemplado pela CID, o que obriga o plano a custear terapias indicadas para sua abordagem.

O que fazer se o plano de saúde negar o Lorbrena (lorlatinibe)

Caso o plano de saúde se recuse a fornecer o medicamento, o beneficiário pode buscar seus direitos de forma individualizada.
As providências geralmente envolvem:

Reunir documentos pessoais
Apresentar a carteirinha do plano e comprovante de pagamento
Guardar a prescrição médica do Lorbrena
Solicitar um relatório clínico detalhado explicando a indicação do tratamento

Com esses documentos, é possível buscar orientação jurídica especializada para avaliar o caso. Em situações de urgência, o advogado pode ingressar com pedido de tutela de urgência (liminar), analisada com maior rapidez pelo Judiciário.

Em muitos casos, decisões judiciais têm determinado o fornecimento do medicamento quando há respaldo médico e necessidade clínica comprovada.

O Lorbrena é um medicamento eficaz e indicado para tipos específicos de câncer de pulmão, e a legislação brasileira dá amparo para que pacientes possam obtê-lo quando houver prescrição e justificativa médica.
Quando o plano de saúde nega o fornecimento, é possível buscar orientação para compreender quais medidas cabem ao caso concreto, sempre com base na lei e na avaliação profissional adequada.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted dezembro 3rd, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Carvykti (ciltacabtagene autoleucel): direitos do paciente com mieloma múltiplo e a cobertura pelo plano de saúde

O mieloma múltiplo é um câncer que afeta os plasmócitos, células da medula óssea responsáveis pela produção de anticorpos que protegem o organismo contra infecções. Embora represente cerca de 1% de todos os tipos de câncer, sua incidência tende a crescer, e estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS) indicam que o Brasil poderá registrar aproximadamente 9 mil casos em 2040, principalmente em pessoas acima de 70 anos.

Dor óssea, fadiga intensa, fraqueza, anemia e alterações nos níveis de cálcio no sangue estão entre os sintomas mais frequentes. A evolução dos tratamentos trouxe terapias inovadoras, como as células Car-T, que utilizam o próprio sistema imunológico do paciente para combater as células tumorais. Entre esses tratamentos está o Carvykti (ciltacabtagene autoleucel), indicado para pessoas com mieloma múltiplo que voltaram a apresentar a doença após três linhas de terapia prévia.

Por que o plano de saúde deve custear o Carvykti?

Quando um medicamento possui registro válido na Anvisa — como o Carvykti (ciltacabtagene autoleucel) — e sua indicação está de acordo com a bula, os planos de saúde têm obrigação de fornecer a cobertura necessária. Assim, se o médico responsável prescrever o medicamento para casos de mieloma múltiplo recidivado após três tratamentos anteriores, o plano deve custear a terapia.

A negativa de cobertura é considerada abusiva?

Algumas operadoras alegam que o Carvykti não integra o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. No entanto, esse argumento não se sustenta juridicamente.

A ANS incorpora ao Rol apenas medicamentos oncológicos de uso domiciliar. Já tratamentos como o Carvykti, que exigem administração em ambiente especializado, possuem cobertura obrigatória, desde que prescritos conforme a indicação aprovada pela Anvisa.

Por isso, negar o custeio com base exclusivamente na ausência do medicamento no Rol configura conduta abusiva.

O que dizem as leis e decisões judiciais?

A legislação brasileira e a jurisprudência asseguram proteção ao paciente:

Lei 9.656/98: determina que todos os planos devem cobrir as doenças listadas pela OMS, entre elas o mieloma múltiplo.
Artigo 12 da lei: garante a cobertura dos exames e medicamentos necessários ao controle da doença, conforme prescrição médica.
A mesma norma prevê cobertura de tratamentos antineoplásicos, inclusive para uso ambulatorial e domiciliar.
Não havendo exclusão contratual específica para tratamentos oncológicos, a recusa torna-se abusiva.
O STJ, ao julgar o Recurso Especial n.º 668.216, reforçou que o paciente não pode ser impedido de acessar o tratamento disponível à época do diagnóstico de doença coberta pelo plano.

Como buscar orientação jurídica?

Caso o plano de saúde se recuse a custear o Carvykti (ciltacabtagene autoleucel), é possível buscar orientação jurídica especializada na área da saúde para analisar o caso com base em documentos como:

relatórios e laudos médicos,
exames,
prescrição do medicamento,
comprovantes de pagamento ao plano,
contrato do plano de saúde.

Em situações de urgência, a depender do caso concreto, o profissional pode avaliar a viabilidade de medidas judiciais rápidas — como o pedido de tutela de urgência — para assegurar acesso ao tratamento necessário.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted novembro 26th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Plano de saúde nega medicamento Mylotarg para paciente com leucemia mieloide aguda (LMA)

Uma paciente idosa, diagnosticada com leucemia mieloide aguda refratária, recebeu prescrição urgente para iniciar tratamento com o medicamento Mylotarg (gentuzumabe ozogamicina). Segundo relatório médico, não havia alternativa terapêutica tão eficaz e segura para o seu caso.

Diante da gravidade do quadro, o médico responsável iniciou o primeiro ciclo imediatamente, programando as aplicações seguintes do medicamento antineoplásico endovenoso em ambiente hospitalar, com intervalos de 21 dias.

Com a prescrição e os documentos médicos em mãos, a paciente solicitou a cobertura do tratamento ao plano de saúde. No entanto, o pedido foi negado. A operadora afirmou que o medicamento não constava na Diretriz de Utilização da ANS (DUT-64) e, por isso, não seria de cobertura obrigatória.

Por que a negativa do plano de saúde foi considerada abusiva?

Embora a operadora tenha se baseado na DUT da ANS, esse tipo de justificativa não é suficiente para recusar um tratamento médico, especialmente em casos graves como o de LMA.

O medicamento Mylotarg possui:

registro válido na Anvisa,
indicação expressa em bula para leucemia mieloide aguda,
comprovação científica de eficácia e segurança.

Além disso, a escolha do tratamento cabe ao médico, não ao plano de saúde.

A recente decisão do STF, que definiu critérios para cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS, reforça esse entendimento. Segundo a Corte, o plano deve autorizar terapias não incluídas no Rol quando atendidos os seguintes critérios:

Prescrição médica fundamentada;
O tratamento não pode ter sido negado pela ANS nem estar aguardando avaliação;
Inexistência de alternativa terapêutica no Rol da ANS;
Eficácia e segurança comprovadas;
Registro ativo na Anvisa.

No caso em questão, todos esses requisitos estavam presentes.

Paciente busca seus direitos na Justiça

Sem condições de arcar com o alto custo do Mylotarg e diante do risco de progressão da doença, a paciente buscou apoio jurídico para garantir a continuidade do tratamento.

Por meio de um pedido de tutela de urgência elaborado por equipe especializada em direito à saúde, a beneficiária pôde demonstrar a urgência, a necessidade clínica e a ausência de alternativa terapêutica adequada.

A argumentação destacou o cumprimento integral dos critérios definidos pelo STF e a proteção estabelecida pela Lei 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor.

Liminar concedida: plano de saúde deve custear o tratamento com Mylotarg

Ao analisar o caso, o juiz da 6ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo determinou que a operadora custeasse imediatamente o medicamento Mylotarg durante todo o tratamento.

O magistrado observou que a simples ausência do medicamento no Rol da ANS não pode impedir o acesso à terapia essencial, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e evidências de eficácia.

A decisão determinou ainda que o plano de saúde assumisse as despesas já realizadas no início da terapia.

Se o seu plano de saúde negou medicamentos, tratamentos ou procedimentos necessários para sua saúde, procure orientação qualificada. Negativas baseadas apenas no Rol da ANS podem ser consideradas abusivas, principalmente quando o paciente cumpre os critérios definidos pelo STF.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted novembro 25th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Cobranças indevidas e negativa de cobertura dificultam tratamento oncológico

Uma paciente idosa precisou ser internada para exames após fortes dores no braço e nas costas. Após a investigação clínica, recebeu o diagnóstico de Adenocarcinoma de Pulmão com metástase, o que demandou início imediato do tratamento quimioterápico e, posteriormente, cirurgia no quadril com implante protético devido à progressão da doença para os ossos.

Apesar de todos os procedimentos terem ocorrido em hospital credenciado, a beneficiária passou a receber cobranças de valores superiores a R$ 20 mil. Além disso, enfrentou nova negativa: o plano recusou o fornecimento do medicamento Tepotinibe (Tepmetko), prescrito de forma urgente para controle da evolução do câncer.

Negativa do medicamento Tepotinibe (Tepmetko)

Diante do agravamento do quadro clínico, a equipe médica prescreveu o uso contínuo do Tepotinibe 500 mg. Mesmo com indicação expressa e relatório médico detalhado, o convênio recusou o fornecimento sob o argumento de que o medicamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Para a paciente, já fragilizada pela doença e pela sequência de cobranças, a recusa representou um grave prejuízo ao tratamento e à continuidade do cuidado adequado.

Rol da ANS e negativa de cobertura: quando a recusa é considerada abusiva

O Rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. No entanto, a ausência de determinado medicamento na lista não autoriza automaticamente a negativa, especialmente quando:

o medicamento tem registro válido na Anvisa, como no caso do Tepotinibe;
há indicação médica fundamentada;
o tratamento é essencial para a preservação da saúde e da vida;
há cobertura contratual da doença (câncer de pulmão metastático).

A jurisprudência consolidada entende que não cabe ao plano de saúde substituir o médico na escolha terapêutica, sobretudo em doenças graves. O relatório médico é elemento determinante para demonstrar a necessidade clínica.

Liminar determina o fornecimento do Tepotinibe pelo plano de saúde

Diante das recusas e cobranças indevidas, a paciente buscou o Poder Judiciário. Após análise dos documentos apresentados, a 20ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo concedeu tutela de urgência determinando que o plano de saúde fornecesse o Tepotinibe até alta médica.

Na decisão, a magistrada destacou o entendimento já pacificado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, especialmente a Súmula 95, que dispõe:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Com a liminar, a paciente pôde dar continuidade ao tratamento oncológico, assegurando o acesso ao medicamento indicado pela equipe médica.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted novembro 24th, 2025 by vilhena_silva & filed under Tratamento Médico.

Quando o plano de saúde deve custear o Xeljanz® e quais são os direitos do paciente

Embora o medicamento Xeljanz® (tofacitinibe) tenha aprovação da Anvisa, muitos planos de saúde ainda negam a cobertura. As operadoras costumam alegar que o medicamento não está incluído no Rol de Procedimentos da ANS, utilizando esse argumento para recusar o fornecimento.

Contudo, o fato de o medicamento não constar no Rol não significa automaticamente que o plano esteja isento de custeá-lo. Cada caso deve ser analisado conforme a prescrição médica, as diretrizes do contrato e a legislação aplicável, considerando o entendimento de que a escolha do tratamento adequado é uma atribuição do médico, e não da operadora de plano de saúde.

Assim, diante de uma negativa considerada indevida, o beneficiário pode buscar orientação jurídica para avaliar a possibilidade de contestar a recusa.

Como agir após a negativa de cobertura do Xeljanz®

Se o plano de saúde se recusar a fornecer o medicamento prescrito, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, a fim de tentar garantir o tratamento com urgência.

Documentos normalmente necessários para ajuizar a ação:

Relatório médico detalhado, laudos e exames que comprovem a necessidade do medicamento;
Recusa formal do plano (protocolo, e-mail, carta ou negativa por escrito);
Carteirinha do plano, RG e CPF;
Cópia do contrato do plano de saúde;
Três últimos comprovantes de pagamento da mensalidade.

Com essa documentação, um advogado poderá analisar a situação, identificar as melhores estratégias e preparar o pedido judicial, caso seja cabível.

Xeljanz® pelo SUS: fornecimento e requisitos

O Xeljanz® foi incorporado ao SUS para tratamento de artrite reumatoide, artrite psoriásica e colite ulcerosa, desde que o paciente atenda aos critérios do protocolo clínico correspondente.

Se houver demora ou negativa na entrega, o paciente deve apresentar um requerimento administrativo na Secretaria de Saúde de seu estado, anexando a indicação médica. Caso o pedido não seja atendido, pode ser avaliada a possibilidade de uma ação judicial, desde que o processo administrativo tenha sido iniciado.

Sobre o medicamento Xeljanz® (tofacitinibe)

O Xeljanz® é indicado para o tratamento de:

Artrite reumatoide;
Artrite psoriásica;
Colite ulcerosa.

Seu mecanismo de ação envolve o bloqueio das enzimas janus quinases (JAK), responsáveis por processos inflamatórios nessas doenças.

A Anvisa aprovou o medicamento inicialmente em 2014, ampliando suas indicações em 2018 e 2019 após novas evidências de eficácia e segurança.

Seja na rede privada ou no SUS, o paciente tem direito de buscar esclarecimentos e contestar decisões que considere indevidas. Havendo dúvidas sobre negativas de cobertura, é recomendável consultar profissionais especializados para avaliar o caso concreto e indicar os caminhos adequados.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted novembro 12th, 2025 by Iara & filed under Tratamento Médico.

Justiça reconhece a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Nintedanibe (Ofev) para tratamento de Fibrose Pulmonar, mesmo fora do Rol da ANS

A Fibrose Pulmonar é uma doença crônica e progressiva que reduz gradualmente a capacidade respiratória do paciente. O tratamento adequado, quando indicado por profissional médico, tem o objetivo de desacelerar a evolução do quadro e preservar a qualidade de vida. Entre os medicamentos utilizados está o Nintedanibe (Ofev), aprovado pela Anvisa para essa finalidade.

Recentemente, o Judiciário determinou que uma operadora de plano de saúde fornecesse o medicamento prescrito a uma paciente diagnosticada com Fibrose Pulmonar. A decisão reconheceu que a cobertura é obrigatória quando há indicação médica fundamentada e quando o medicamento possui registro sanitário no Brasil.

Por que a decisão é importante

O caso reforça um entendimento consolidado nos tribunais: o médico responsável pelo acompanhamento do paciente é quem define o tratamento mais adequado, e não a operadora do plano de saúde.

Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados

Assim, ainda que o medicamento não conste expressamente no Rol de Procedimentos da ANS, a cobertura pode ser reconhecida quando:

há laudo médico indicando a necessidade do medicamento;
o medicamento possui registro válido na Anvisa;
o tratamento tem finalidade terapêutica compatível com o quadro clínico.

Consequências da negativa de cobertura

A recusa imotivada pode gerar consequências relevantes para o paciente, como:

agravamento do quadro clínico devido à interrupção ou atraso no tratamento;
impacto emocional decorrente da insegurança sobre a continuidade terapêutica;
custos elevados quando o paciente precisa arcar com o medicamento por conta própria.

Por essa razão, quando há divergência sobre a cobertura, é possível solicitar a análise do caso no âmbito administrativo ou judicial, sempre mediante documentação médica completa.

O Papel da documentação médica

Para avaliar situações semelhantes, é essencial reunir:

relatório médico detalhado;
cópia da prescrição;
exame que comprove o diagnóstico;
resposta formal do plano de saúde (quando houver).

Esses documentos permitem analisar com precisão o enquadramento legal e contratual da cobertura.

A decisão judicial comentada reforça a importância da observância do direito à saúde e da preservação da autonomia médica na definição de tratamentos. Cada caso, no entanto, deve ser analisado individualmente, considerando o contrato, o histórico clínico e a documentação disponível.

Em situações que envolvem negativa de cobertura de medicamento para Fibrose Pulmonar, é recomendável buscar orientação jurídica especializada para compreender os caminhos possíveis e identificar a medida adequada para o caso concreto — sempre com foco na proteção da saúde e da continuidade do tratamento.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Posted novembro 7th, 2025 by Iara & filed under Tratamento Médico.

O avanço da oncologia e o papel do direito à saúde, medicamento TRUQAP® (Capivasertibe) deve ser coberto pelo plano de saúde?

Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados

O tratamento oncológico avança a passos largos, e a aprovação de novas terapias-alvo, como o TRUQAP® (Capivasertibe), representa uma esperança renovada para pacientes com câncer de mama. No entanto, a chegada desses medicamentos inovadores ao mercado frequentemente levanta questões sobre o acesso e a cobertura pelos planos de saúde.

O que é TRUQAP® (Capivasertibe) e como ele funciona?

O TRUQAP® é o nome comercial do medicamento cujo princípio ativo é o Capivasertibe. Ele pertence a uma classe de medicamentos conhecidos como inibidores de quinase, atuando de forma direcionada contra o câncer.

O Capivasertibe é um inibidor potente e seletivo da atividade quinase das três isoformas da serina/treonina quinase AKT (AKT1, AKT2 e AKT3). A via de sinalização PI3K/AKT/PTEN é uma das mais frequentemente alteradas em diversos tipos de câncer, incluindo o de mama. Ao inibir a AKT, o Capivasertibe bloqueia a proliferação celular e induz a morte (apoptose) das células cancerosas que dependem dessa via para sobreviver.

Para que serve o TRUQAP®? Indicação aprovada no Brasil

O TRUQAP® foi aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) em maio de 2024. Sua indicação, em combinação com o medicamento fulvestranto, é para o tratamento de:

Pacientes adultos com câncer de mama localmente avançado ou metastático.
Câncer de mama com Receptor Hormonal (RH) positivo e HER2-negativo.
Pacientes que apresentam alterações específicas nos genes PIK3CA, AKT1 ou PTEN.
Pacientes cuja doença progrediu após terem recebido pelo menos um regime terapêutico baseado em hormonioterapia.

Essa terapia-alvo é um avanço significativo, pois se dirige a um subgrupo específico de tumores que possuem essas alterações genéticas, oferecendo uma opção mais eficaz e personalizada.

Cobertura do TRUQAP® pelo plano de saúde: seus direitos

A aprovação de um medicamento pela ANVISA é o primeiro e mais importante passo para garantir o acesso. No Brasil, a legislação e a jurisprudência são claras: medicamentos registrados na ANVISA e essenciais para o tratamento da doença do paciente devem ser cobertos pelos planos de saúde.

O Rol da ANS e a cobertura obrigatória

Embora o Capivasertibe seja um medicamento de aprovação recente e possa ainda não estar formalmente incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a ausência no Rol não é justificativa legal para a negativa de cobertura.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou o entendimento de que o Rol da ANS é meramente exemplificativo, e não taxativo. Isso significa que, se o médico prescrever um tratamento com um medicamento registrado na ANVISA e que seja o mais adequado para o paciente, o plano de saúde tem o dever de fornecê-lo.

A decisão sobre o tratamento mais adequado é de exclusiva responsabilidade do médico. Se o oncologista prescrever o TRUQAP® (Capivasertibe) em combinação com fulvestranto, justificando a necessidade para o seu caso específico, o plano de saúde deve acatar a indicação.
Em setembro deste ano, o STF criou cinco critérios para cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS.

Os critérios cumulativos para que os planos de saúde sejam obrigados a custear um tratamento fora da lista do Rol são:

Que seja prescrito por médico ou dentista assistente;
Que não tenha sido expressamente negado pela ANS nem esteja pendente a análise de sua inclusão no rol;
Que não haja alternativa terapêutica adequada no rol da ANS;
Que o tratamento tenha comprovação científica de eficácia e segurança;
Que seja registrado na Anvisa.

Em caso de negativa de cobertura do medicamento pelo plano de saúde: o que fazer?

É comum que, mesmo diante da aprovação da ANVISA e da prescrição médica, os planos de saúde apresentem negativas de cobertura, alegando:

1. Ausência no Rol da ANS: Como explicado, essa alegação é enfraquecida pela jurisprudência do STJ.

2. Caráter Experimental ou Off-Label: O TRUQAP® possui indicação em bula para o câncer de mama metastático RH+/HER2- com as alterações genéticas. Portanto, a negativa por ser “experimental” ou “off-label” (fora da bula) é, na maioria dos casos, indevida, desde que a prescrição siga a indicação da bula.

Se você receber uma negativa do seu plano de saúde é importante que você:

Solicite a negativa por escrito, com a justificativa detalhada;
Reúna o relatório médico completo, com a justificativa clínica;
Procure um advogado especializado em Direito à Saúde.

O TRUQAP® (Capivasertibe) é um marco no tratamento do câncer de mama, mas o acesso a essa inovação não pode ser um obstáculo intransponível.

Este artigo tem caráter meramente informativo e educacional, não configurando consulta jurídica ou médica.